Mgr. Martin Krobot Mgr. Kamila Jančeková Mgr. Sylva Šmídová Ústav ochrany a podpory zdraví Ochrana a podpora zdraví II – jaro 2018 HYGIENA DĚTÍ • podpora kojení • výživa kojenců a batolat • • růstové grafy • sociální pediatrie • Podpora kojení Kojení není jen pití mléka! •výlučné kojení: •prevence obezity u dítěte i v dospělosti •snížení kojenecké úmrtnosti •nižší výskyt onemocnění – atopický ekzém, otitis media, infekce HCD, infekce GIT •pro matku nižší riziko poporodních depresí, ca prsu a vaječníků, DM II. typu, osteoporózy, revmatoidní artritidy •antikoncepční účinky •vztahová vazba Hygiena dětí •Podpora kojení Vzájemný pohled Dítě cítí vůni matky Dítě cítí chuť mléka Dotýká se matčiny pokožky Zezadu cítí matčin dotyk Pohybuje se spolu s matkou Poslouchá matčin hlas Autor: Nils Bergman Je v kontaktu kůže na kůži Zepředu ho matka ohřívá Podněty stimulující mozek dítěte Hygiena dětí •Podpora kojení Složení mateřského mléka •složení specifické pro živočišný druh •odpovídá životnímu stylu, genetické výbavě, potřebám mláděte •netopýří mléko málo vody, mořských savců více tuku, primátů více sacharidů •složení se mění v průběhu času dle potřeb dítěte •během kojení předání informací o potřebách matce • •vzhledem k variabilitě neexistuje standardní vzorek MM Hygiena dětí 6 •Podpora kojení Složení mateřského mléka •mlezivo •nažloutlá tekutina •# B (zejm. Ig), # minerálních látek (zejm. Mg – peristaltika) •$ sacharidů, tuků •přechodné mléko •zralé mléko • •složení mléka není stálé – dle potřeb dítěte Hygiena dětí 7 •Podpora kojení Složení mateřského mléka •energie: 280–290 kJ/100 ml •B : T : S = 7–10 : 50 : 40 •bílkoviny: 0,9–1,3 g/100 ml •poměr syrovátka/kasein – stravitelnost •tuky: 4 g/100 ml •lipáza – snadnější trávení, bohaté na PUFA (DHA), cholesterol •sacharidy: 7 g/100 ml •Lac (vstřebatelnost Ca, Fe), Fru, Gal (galaktolipidy pro vývoj CNS) •oligosacharidy – podpora mikrobioty Hygiena dětí 8 •Podpora kojení Složení mateřského mléka •minerální látky •celkově méně než kravské mléko (ledviny), vhodný poměr •Ca:P = 2:1 •Fe vstřebatelnost až 70 %, Zn, Cu, Co, Se dobře vstřebatelné •Fe a Zn nízký obsah – prenatální zásoby •ochranné faktory •Ig, laktoferin, lysozym, makrofágy, komplement, interferony aj. •látky poškozující zdraví •snižování hmotnosti v průběhu kojení – lipofilní xenobiotika (PCB aj.) •léčiva, alkohol, drogy aj. Hygiena dětí 9 •Podpora kojení Bílkoviny v mateřském mléce Hygiena dětí 10 25 % N B N 8 % 2 % 8 % Mateřské mléko Kravské mléko 67 % Syrovátka 8 % 8 % Kasein 90 % 25 % NBN 2 % •Podpora kojení Tuky v mateřském mléce •ve zralém mléce ve formě malých kapiček •obsahuje lipázu – lepší trávení •SFA : UFA = 42–48 : 52–57 •bohaté na PUFA (kys. linolová, linolenová, arachidonová, DHA – růst a vývoj CNS a oční sítnice) •cholesterol (5x více než v kravském mléce, tvorba buněčných membrán v celém těle) • Hygiena dětí 11 •Podpora kojení Nenutritivní složky MM Hygiena dětí 12 •Podpora kojení Imunologicky aktivní složky MM Hygiena dětí 13 •Podpora kojení DHA cholesterol látky podporující mikrobiotu Doporučení WHO •do ukončeného 6. měsíce výlučné kojení • • •do 2 let věku dítěte i déle zavádění místní výživné stravy za současného kojení Hygiena dětí 15 •Podpora kojení Další doporučení •Evropský kodex proti rakovině (2014) •Kojení snižuje riziko výskytu rakoviny u matky. Je-li to možné, kojte své dítě. •WHO •Kojení je nejefektivnější metodou pro ochranu a podporu zdraví dětí. •názor alergologů* •Nejúčinnější prevencí potravinových alergií je výlučné kojení 4–6 měsíců. Hygiena dětí 17 •Podpora kojení *Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy. Doporučení pracovní skupiny gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Česko-slovenská pediatrie. 2014, roč. 69, č. S1, s. 12-13. ISSN 0069-2328. Zvýšení rizik při nekojení •dítě •zánět středního ucha •gastroenteritida •atopický ekzém •závažné infekce DCD •nekrotizující enterokolitida •SIDS •obezita •diabetes mellitus I. a II. typu •astma •leukemie Hygiena dětí 18 • •matka •poporodní deprese •diabetes mellitus II. typu •ca prsu a vaječníků Zdroj: Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka •Podpora kojení 19 vyšší náklady na zdravotnickou péči negativní ekologický dopad Zdroj: Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka Podpora kojení „černá na bílém“ •WHO, UNICEF: •1981 – Mezinárodní kodex marketingu náhrad MM •1991 – Baby-friendly hospital initiative •1991 – Deset kroků pro úspěšné kojení (WHO, UNICEF) • •ČR: •2007 – Standardní praktické pokyny pro kojení v ČR (akt. 2015) Hygiena dětí 20 •Podpora kojení Mezinárodní kodex marketingu náhrad MM Hygiena dětí 21 „(...) jestliže se rozhodnete krmit z lahve, budete mít proti kojícím maminkám dvě hlavní výhody. Za prvé nemusíte krmit vždy sama (…) za druhé budete vědět, kolik mléka vaše dítě vypije.“ „(…) láhev pro kojené děti. Udržuje naučený přirozený způsob sání stejně jako při kojení (…) usnadňuje dítěti přechod od prsu k lahvičce a zpět (…)“ „(…) první volba, co nejblíže přirozenému kojení.“ •Podpora kojení Situace před kodexem •děti se vždy v minulosti kojily – ty, které se nekojily, dlouho nepřežily •nekojila-li matka, najímala si kojnou •pro děti, které nebylo možno krmit mateřským mlékem, bylo náhradou mléko jiných savců •1867 – Henri Nestlé – „Farine Lactée“ – umělá výživa primárně pro děti, které nebylo možné kojit (rozmach až do 70. let) •díky podpoře kojení začalo ve vyspělých zemích kojených dětí opět přibývat •výrobci umělé výživy – rozvojové země, agresivní marketing (dárky pro zdravotníky, propagace zaměřená na matky, vzorky) Hygiena dětí •Podpora kojení Mezinárodní kodex marketingu náhrad MM •1979 – sjezd WHO, UNICEF, zástupců vlád a výrobců náhrad mateřského mléka – přijat 1981 •doporučeno zapracovat do legislativy jednotlivých států • •cíl – přispět k zajištění adekvátní a bezpečné výživy pro kojence prostřednictvím podpory a ochrany kojení před nevhodným marketingem náhrad mateřského mléka, lahví a dudlíků • •v ČR není právně závazný Hygiena dětí 23 •Podpora kojení Opatření kodexu •Žádná reklama těchto výrobků na veřejnosti •Žádné vzorky zdarma matkám •Žádná propagace produktů ve zdravotnických zařízeních •Žádné poradkyně, vyslané výrobci formule, které radí matkám •Žádné dárky ani vzorky zdarma zdravotníkům •Žádné věty či obrázky, které idealizují umělou výživu, včetně obrázků dětí na obalu výživy Hygiena dětí 24 •Podpora kojení Opatření kodexu •Informace pro zdravotníky by měly být prokazatelné a pravdivé •Všechny informace o umělé výživě, včetně značení, by měly vysvětlovat výhody kojení, náklady na umělou výživu a její rizika •Nevhodné produkty, jako např. slazené kondenzované mléko, by neměly být propagovány jako vhodné pro děti •Všechny produkty by měly mít vysokou kvalitu a brát v úvahu klimatické a skladovací podmínky dané země Hygiena dětí 26 •Podpora kojení Zapamatujte si: •Náhrada mateřského mléka by měla být využívána vždy až jako poslední možnost! • •Ideálně jen v případech indikovaných lékařem. Hygiena dětí 27 •Podpora kojení Baby-friendly hospital initiative (BFHI) •iniciativa WHO a UNICEF (1991) •celosvětová snaha o ochranu, podporu a propagaci kojení •v ČR má plaketu BFHI 65 z 96 porodnic •recertifikace po 5 letech • •k získání certifikátu splnit kritéria: •„Deset kroků k úspěšnému kojení“ Hygiena dětí 28 Seznam BFHI nemocnic v ČR: http://www.kojeni.cz/maminkam/bfh/seznam-bfh-nemocnic/ •Podpora kojení ! rev. 2017 ! Vývoj podílu výlučně kojených novorozenců při propuštění dle typu porodnice (BFH a ostatní porodnice), ČR Vývoj podílu kojených novorozenců a kojených s dokrmem při propuštění dle typu porodnice (BFH a ostatní porodnice), ČR Kojení do 6 měsíců Dlouhodobé kojení v ČR 2013 (v %) 6 týdnů 80,3 3 měsíce 63,7 6 měsíců 38,6 Plně – tzn. výlučné kojení 6 týdnů 27,5 3 měsíce 15,3 6 měsíců nesl. Hygiena dětí 31 •Podpora kojení 10 kroků k úspěšnému kojení •? Hygiena dětí 32 •Podpora kojení 10 kroků k úspěšnému kojení – 2017 •key clinical practices 1.Where facilities provide antenatal care, pregnant women and their families should be counselled about the benefits and management of breastfeeding. 2.Early and uninterrupted skin-to-skin contact between mothers and infants should be facilitated and encouraged as soon as possible after birth, and all mothers should be supported to initiate breastfeeding as soon as possible after birth, within the first hour after delivery. 3.Mothers should receive practical support to enable them to initiate and maintain breastfeeding and manage common breastfeeding difficulties. 4.Mothers should be discouraged from giving any food or fluids other than breast milk, unless medically indicated. 5.Facilities providing maternity and newborn services should enable mothers and their infants to remain together and to practise rooming-in throughout the day and night. 6.As part of protecting, promoting and supporting breastfeeding, discharge from facilities providing maternity and newborn services should be planned for and coordinated, so that parents and their infants receive the appropriate care and have access to supportive resources. Hygiena dětí 33 •Podpora kojení 10 kroků k úspěšnému kojení – 2017 •critical management procedures 7.Facilities providing maternity and newborn services should have a clearly written breastfeeding policy that is routinely communicated to staff and parents. 8.Facilities providing maternity and newborn services should fully comply with the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes and relevant World Health Assembly resolutions. 9.Health-facility staff who provide infant feeding services, including breastfeeding, should have sufficient knowledge, competence and skills to support women to breastfeed. 10.Facilities providing maternity and newborn services should establish ongoing monitoring and data-management systems to monitor compliance with the clinical practices above. Hygiena dětí 34 •Podpora kojení Skin-to-skin •dítě ihned po narození do kontaktu kůže na kůži s matkou nejméně na hodinu •všem matkám po vaginálním porodu nebo sekci bez celkové anestezie (výjimka – lékařsky zdůvodněné případy) •dát matce a dítěti čas •podporovat matky, aby se naučily poznat, že je jejich dítě připravené na kojení a případně jim nabídnout pomoc •nenutit dítě na prs, ale pomoci mu, až je připravené Hygiena dětí •Podpora kojení •vztahová vazba •nejde o výsledek péče o dítě – instinktivní systém chování, který je dítětem očekáván •vyžaduje: •blízkost matky •nošení matkou •kojení •očekávanou reakci matky na pláč dítěte images 2 Hygiena dětí •Podpora kojení Skin-to-skin Z videa •miminko se nejlépe dokáže přisát samo, pokud na to má dostatek času (průměrně se děti přisávají v 55. minutě po porodu) •miminko se položí pouze osušené na břicho maminky •neotírají se ručičky a nedává se čepička •většinu vyšetření novorozence lze provést na těle matky •kontakt kůže na kůži je ideální pro udržení normální tělesné teploty, dále reguluje dýchání a srdeční činnost, dítě je klidné a většinou nepláče •nepřerušovaný kontakt matky a dítěte, tzv. rooming-in, začíná již na porodním sále Hygiena dětí •Podpora kojení Z videa •matky po sekci v celkové anestezii mohou být v kontaktu kůže na kůži s dítětem hned, jak se probudí •dítě může být zatím „skin-to-skin“ např. s otcem •i děti, které vyžadují mimořádnou péči, by měly mít možnost kontaktu kůže na kůži (pokud ne, nutno podat lékařské vysvětlení) •matčino tělo je lepší než inkubátor •děti po náročných porodech potřebují více času (jestliže samopřisátí nemohlo proběhnout bezprostředně po porodu, může se kompenzovat kdykoliv po porodu) • Hygiena dětí •Podpora kojení •pozornost matkám, které již měly problémy s kojením v minulosti •učit matky •polohu při kojení •jak dítě přisát (popsat, předvést) •ruční odstříkávání •pomoc s kojením během 6 hodin po porodu (poloha, přisátí, pití…) •pro tvorbu mléka je třeba kojit či odstříkávat min. 8x za 24 hodin • Hygiena dětí •Podpora kojení Podpora matek •učit matky, jak poznat, že se dítě chce kojit •matky znají alespoň 2 signály (otáčení hlavičky, otevírání úst, snaha sát ručičku, prst atp., sací pohyby, nespokojenost, grimasy směřující k pláči…) • •radit matkám, aby kojily dítě tak často a tak dlouho, jak dítě chce • Hygiena dětí •Podpora kojení Podpora matek Fyziologie laktace Základní jednotkou žlázové tkáně je alveoly tvořený lalůček (lobulus) – hroznovitá struktura tvořená vlastními sekrečními buňkami (alveoly) a mléčnými dukty. Alveoly vytváří mléko z živin přitékajících k nim krví matky. Jeden prs obsahuje cca 7–10 lobulů. Sekreční buňky jsou opleteny buňkami myoepiteliálními. Tyto buňky svojí schopností kontrahovat se umožňují pohyb mléka z alveolu do stromovitě rozvětveného vývodního systému směrem k bradavce, odkud je může dítě sát. Myoepiteliální buňky jsou přítomny i ve stěnách vývodů. Hygiena dětí •Podpora kojení Dráždění nervových zakončení v bradavce a dvorci efektivním sáním dítěte Stimulace hypofýzy Zadní lalok hypofýzy oxytocin Myoepitelilání buňky uvolnění mléka Přední lalok hypofýzy prolaktin Alveolární buňky tvorba mléka Nalitá prsa Hypotalamus – prolaktin inhibující hormon (PIH) Inhibice laktace Fyziologie laktace Hygiena dětí •Podpora kojení Co z předchozích informací vyplývá? Tvorba mléka je ovlivněna tím, kolik mléka dítě z prsu odebírá! Pokud není mléko z prsu odebíráno → pokles tvorby mléka • Je potřeba zajistit: 1. Efektivní sání – kontrola a úprava přisátí (poloha a polykání, tzn. pauza v bradě) 2. Neomezený přístup dítěte k prsu (délku ani frekvenci kojení = kojení dle potřeb dítěte) → zabezpečí se tak efektivní stimulace a vyprázdnění prsu → tvorba mléka → čím více mléka z prsu se odebírá, tím více mléka se v něm tvoří Každé dítě má jinou schopnost efektivního sání mléka a každá matka uvolňuje a produkuje mléko odlišně. Každá dvojice tedy potřebuje i jinou délku a frekvenci kojení! • Hygiena dětí •Podpora kojení Čtyři body pro podporu kojení •správná poloha •správné přisátí •pauza v bradě •stlačování prsu Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha •matka přitahuje dítě k prsu celým předloktím •matka se má cítit pohodlně – nebolí ji záda ani ramena •příčná poloha (poloha tanečníka) je pro většinu matek nejjednodušší a dítěti zajistí nejvíce mléka • Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha •matka tlačí svým předloktím zezadu na dítě (dítě je na předloktí) •dlaň ruky je pod tváří dítěte •matka přejede bradavkou po horním rtu dítěte, od jednoho koutku úst ke druhému (a nebo přejede horním rtem dítěte po bradavce) •počká na široké rozevření úst a přitáhne dítě přímo k prsu •dítě přikládá celou paží – jako na podnose •loktem tlačí na zadeček, zápěstím tlačí mezi lopatky dítěte, dítě tak provede mírný záklon hlavy (brada tlačí do prsu, nos se prsu nedotýká) •mezi matkou a dítětem není žádná překážka Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha •poloha vsedě •matka by měla být uvolněná, •neměla by sedět na kraji nemocniční postele – je příliš vysoká a není možné si podepřít nohy, ruce ani záda •sed s rovnými, dobře podepřenými zády •trup směřuje mírně dopředu, pánev je v rovině Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha •hlava a tělo dítěte je velmi těsně u matčina těla •celé tělo dítěte je podepřené a nohy dítěte jsou obtočené kolem těla matky •zadeček dítěte matka tlačí ke svému tělu předloktím - bradavka bude automaticky směřovat k hornímu rtu dítěte •poloha není úplně jako bříško na bříško, ale tak aby dítě směřovalo k prsu zdola a byl zde oční kontakt •tělo dítěte je v jedné linii (ucho, rameno, kyčel) Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha matky a dítěte •dlaň ruky pod tváří dítěte Hygiena dětí •Podpora kojení Správná poloha matky a dítěte •nachýlení směrem nahoru Hygiena dětí •Podpora kojení Správná příčná poloha - dítě na předloktí - nachýlené směrem nahoru - tělo v jedné linii - prsty matky pod tváří dítěte - matka tlačí loktem na zadeček - a zápěstím mezi lopatky Hygiena dětí •Podpora kojení Chybné polohy Hygiena dětí •Podpora kojení Správné přisátí když dítě bradavku pouze uchopí rty když se dítě správně přisaje Hygiena dětí •Podpora kojení Správné přisátí •ústa dítěte jsou otevřená doširoka •vrchní a spodní ret je vyhrnut ven •jazyk dosahuje alespoň ke spodnímu rtu •brada dítěte se dotýká prsu •nos dítěte se prsu nedotýká •dítě pokrývá víc dvorce spodním rtem než vrchním, proto je více dvorce vidět nad horním rtem •tváře při sání nevpadávají • Hygiena dětí •Podpora kojení Správné přisátí Hygiena dětí •Podpora kojení Chybné přisátí Hygiena dětí •Podpora kojení Pauza v bradě •pozorování sání •ověření zda dítě získává mléko •nutritivní a nenutritivní sání • •https://www.youtube.com/watch?v=-erpc0vLbm4 • • Hygiena dětí •Podpora kojení Jak velký je žaludek dítěte? Hygiena dětí •Podpora kojení Stlačení prsu •zabezpečuje, aby dítě dostávalo mléko a tím zabraňuje tomu, aby dítě usnulo – tok mléka je rychlý • Hygiena dětí •Podpora kojení Proč je to důležité? •pro matku – jako prevence bolavých bradavek •kojení nebolí – pokud ano, problém, nutné řešit • •v případě potíží •kontrola „čtyř bodů“ •zkontrolovat uzdičku •nedávat kloboučky •kontaktovat laktační poradkyni Hygiena dětí •Podpora kojení 4.Mothers should be discouraged from giving any food or fluids other than breast milk, unless medically indicated. •výlučné kojení či krmení mateřským mlékem (matky nebo z banky) od porodu do propuštění •nedistribuovat matkám materiály, které podporují krmení náhradami mateřského mléka • Hygiena dětí •Podpora kojení Pro připomenutí – opatření kodexu •Žádná reklama těchto výrobků na veřejnosti •Žádné vzorky zdarma matkám •Žádná propagace produktů ve zdravotnických zařízeních •Žádné poradkyně, vyslané výrobci formule, které radí matkám •Žádné dárky ani vzorky zdarma zdravotníkům •Žádné věty či obrázky, které idealizují umělou výživu, včetně obrázků dětí na obalu výživy Hygiena dětí 64 •Podpora kojení Pro připomenutí – opatření kodexu •Informace pro zdravotníky by měly být prokazatelné a pravdivé •Všechny informace o umělé výživě, včetně značení, by měly vysvětlovat výhody kojení, náklady na umělou výživu a její rizika •Nevhodné produkty, jako např. slazené kondenzované mléko, by neměly být propagovány jako vhodné pro děti •Všechny produkty by měly mít vysokou kvalitu a brát v úvahu klimatické a skladovací podmínky dané země Hygiena dětí 65 •Podpora kojení A co když dítě musí být dokrmované? Dítě se stále kojí. Děti se učí kojit kojením. Matky se učí kojit kojením. Dítě neodmítne prs. Kojení je pro dítě více než jen příjem mléka! Hygiena dětí •Podpora kojení •pokud se dítě nepřisává na prs, krmíme pohárkem •stačí obyčejná léková odměrka nebo malá sklenička A co když dítě musí být dokrmované? Hygiena dětí •Podpora kojení •dítě je s matkou na pokoji, v posteli •žádné oddělování (jinak musí být omluvitelný důvod) •„Matka potřebuje po porodu odpočívat.“ •ano, ale může odpočívat s dítětem = odpočívá se jí lépe •není-li lékařský důvod, zahájit ihned po porodu • Hygiena dětí •Podpora kojení Rooming-in •před propuštěním informace, kde hledat pomoc (tištěné informace, kontakty na laktační poradkyně, podpůrné skupiny či podobné služby) •nemocnice podporuje zakládání takových skupin a koordinuje je •personál podporuje matky, aby jejich dítě brzy po propuštění viděla osoba zkušená v podpoře kojení, která umí kojení vyhodnotit a poskytnout pomoc Hygiena dětí •Podpora kojení Následná péče •postupy, jak uvést těchto 10 bodů do praxe (vnitřní předpisy, ošetřovatelské standardy apod.) •dostupné veškerému personálu (zdrav. i nezdrav.) Hygiena dětí •Podpora kojení Písemně vypracované postupy •nedávat dětem náhrady, lahve, šidítka •matku je nutno informovat o rizicích s nimi spojenými •„dítě zmatené dudlíkem“ „Děti se učí kojit kojením.“ „Dávat dítěti do úst umělou náhradu prsu není fyziologické! Jedná se o intervenční techniku!“ Dr. Jack Newman Hygiena dětí •Podpora kojení V souladu s MKMNMM •veškerý personál, který přichází do kontaktu s těhotnými, s matkami a dětmi, se má dostatečně orientovat v postupech týkajících se kojení a krmení kojenců ZDRAVOTNÍK & NEZDRAVOTNÍK Hygiena dětí •Podpora kojení Edukace personálu Kodex + BFHI •Problémem je nepřevedení Kodexu do právní legislativy ČR – vláda tak, dle zprávy IBFAN 2011 (International Food Baby Action Network), nepřijímá zodpovědnost za jeho prosazování a monitorování. • •Ideová podpora kojení je důležitá, ale sama o sobě nestačí. • •Důležité je, aby se podpora kojení uplatňovala v praxi. • •Téma BFHI by mělo být spojeno s výzvou směrem ke zdravotníkům – jak důležitou roli hrají v podpoře výlučného kojení – a tak budovat povědomí veřejnosti o významu výlučného kojení. • Hygiena dětí 73 •Podpora kojení •období před otěhotněním •kojení prezentovat široké veřejnosti jako přirozený způsob výživy dítěte a vytvořit prostředí, kde je kojení normálním a preferovaným způsobem výživy, který volí většina rodičů •období těhotenství •kurzy předporodní přípravy zaměřené na kojení, které absolvují všechny těhotné ženy i budoucí otcové •narození dítěte •ihned po porodu kontakt kůže na kůži, do procesu prvního přiložení by zdravotníci neměli nijak zasahovat, běžné novorozenecké procedury by měli odložit na dobu po prvním kojení •první dny života •rooming-in, kojit bez omezování délky a frekvence, kojit z obou prsů, novorozenec potřebuje nejméně 8 účinných kojení během 24 hodin •první až šestý měsíc života •kontrola zda výlučné kojení úspěšně pokračuje • •…a co dál, když se doporučuje kojit 2 roky a déle? (např. problematika zavádění příkrmů) Standardní praktické pokyny pro podporu kojení Hygiena dětí •Podpora kojení •rizika nekojení a nevýhody krmení formulí •pro dítě •riziko závažných infekčních onemocnění, neinfekčních a chronických onemocnění, syndrom náhlého úmrtí, vysokého krevního tlaku a některých forem nádorového onemocnění, riziko podvýživy (populace s ↑ příjmem) a nadváhy a obezity (populace s ↓ příjmem), riziko špatného zubního skusu, úmrtnost kojenců a malých dětí (populace s ↓ příjmem) a ponovorozenecká úmrtnost (populace s ↑ příjmem), horší kritéria vývoje mozku a horší výsledky kognitivního vývoje •pro matku •vyšší poporodní krvácení a pomalejší zavinování dělohy, kratší intervaly mezi porody a vyšší krevní ztráty menstruací, opožděný návrat k hmotnosti před otěhotněním, vyšší riziko nádorového onemocnění prsu a vaječníků, osteoporózy a zlomeniny krčku stehenní kosti po menopauz •pro ženu, rodinu, společnost •vyšší finanční výdaje, vyšší nároky na čas přípravy formulí, výdaje za energii a odpadky, možná kontaminace formule (není sterilní), zvýšené náklady na zdravotní a sociální služby pro rodinu atd. Standardní praktické pokyny pro podporu kojení Hygiena dětí •Podpora kojení Kontraindikace kojení •zdravotní důvody •galaktosemie •děti matek infikovaných HTLV I a HTLV II (human T-lymphotropic virus) •děti matek s HIV/AIDS •děti s fenylketonurii lze kojit alespoň částečně •dočasná kontraindikace (řešení: pravidelné odstříkávání) •lze podat odstříkané mléko, např. aktivní TBC •léčba radioaktivními izotopy – přerušit kojení na dobu odpovídající 5násobku t1/2 izotopu •chybná kontraindikace •hepatitida B a C matky, alergie dítěte, průjmové onemocnění dítěte, horečka a nachlazení matky, průjmová onemocnění matky •léky – téměř všechny zdravotní problémy lze léčit léky kompatibilními s kojením, je potřeba hledat Hygiena dětí •Podpora kojení Zamyšlení •co se vám líbí nebo nelíbí v materiálech před vámi? Hygiena dětí 77 •Podpora kojení •tři skupiny •management BFH •hospitalizované ženy 3. den po porodu •zdravotničtí pracovníci BFH Laktační poradenství z pohledu laické i odborné veřejnosti (Pokorná, Kameníková, Dvořáková, 2016) Hygiena dětí •Podpora kojení Význam informací o kojení z pohledu matek a zdravotníků (Likertova škála: 5 – nejvýznamnější, 1 – nejméně významné) •matky (celkový počet 241 matek) 4,75 – význam kojení 4,6 – jak poznat, že dítě správně a efektivně pije 4,5 – jak postupovat při bolestivých nalitých prsou, jak ošetřit bolestivé bradavky, jakou polohu po kojení zaujmout 4,4 – frekvence kojení, délka kojení 4,0 – sledování pauzy v bradě (20 žen nehodnotilo) 16,2 % matek nebylo edukováno ohledně způsobu poznání efektivity kojení 25,3 % nemělo po porodu kontakt kůže na kůži •zdravotníci (celkový počet 141 zdravotníků) 4,8 – péče o bolestivé bradavky 4,7 – frekvence kojení, péče o bolestivě nalitá prsa 4,4 – délka kojení nejnižší hodnocení - sledování pauzy v bradě (20 zdravotníků nehodnotilo) Nejčastěji řešené problémy: 65,8 % přisátí novorozence 43,9 % efektivní sání 24,6 % bolestivě nalitá prsa 21,9 % bolestivé bradavky •Doporučení 68,4 % frekvence kojení dle potřeb dítěte 46,5 % délka kojení dle individuálních potřeb dítěte Zdroj: Pediatrie pro praxi, 2016, 17(5) - http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-201605-0009_Moznosti_podpory_kojeni_laktacniho_poradenst vi_z_pohledu_laicke_i_odborne_verejnosti.php Hygiena dětí •Podpora kojení Co byste měli jako lékaři znát (vhodné k dostudování) •Jak řešit bolestivé bradavky? •Jak řešit neprospívající dítě? •Jak řešit zánět prsu či ucpané mlékovody? •Jak řešit kandidózu? •Jak řešit neprospívání po předchozím prospívání? •Jak překonat bojkot při kojení? • • POSTUPY: http://www.mamila.sk/pre-zdravotnikov/materialy/ Hygiena dětí •Podpora kojení Další informace •závěrečné práce: •Vendula Slámová: Co vědí matky o kojení – význam kojení pro matku •Monika Crhová: Dlouhodobé kojení – pohled zdravotníků a laiků •další práce: https://is.muni.cz/auth/vyhledavani/?search=kojen%C3%AD;ag=th •Standardní praktické pokyny •https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/standardni-prakticke-pokyny-pro-kojen i-308637 •krátký film Proč kojit své dítě •https://www.youtube.com/watch?v=ofEI-n36WQ8 •weby www.kojim.cz, www.mamila.sk, www.kojeni.cz • Hygiena dětí 83 •Podpora kojení PŘESTÁVKA 5 min 84 Obsah obrázku osoba, interiér, zeď, jezení Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Výživa kojenců a batolat Příkrmy • • • • Kdy nejdříve začít s příkrmy? • Je třeba ukončit kojení? • • • Hygiena dětí 86 •Výživa kojenců a batolat Doporučení WHO •do ukončeného 6. měsíce výlučné kojení • • •do 2 let věku dítěte i déle zavádění místní výživné stravy za současného kojení Hygiena dětí 87 •Výživa kojenců a batolat Kdy začít? •dítě je vývojově zralé pro příjem stravy •mateřské mléko již nepokrývá potřeby • •Prioritní je vždy doporučení WHO. • •pokud neprospívá před ukončeným 6. měsícem – nejdříve podpora laktace " nemléčný příkrm " náhrada mateřského mléka •ne dříve než po ukončeném 4. měsíci •předčasně narozené děti (před 35. týdnem) •ne dříve než po ukončeném 3. měsíci korigovaného věku dítěte Hygiena dětí 88 •Výživa kojenců a batolat Zavádění příkrmů •pestrost – postupně přidávat nové chutě •nechat brát do ruky, krmit „samo“, ale nenutit •postupně měkké kousky – spíše krájet než mačkat •hlubší těžší miska, učit pracovat se lžičkou •tekutiny po 10. měsíci ze šálku •návyk na pravidelný stravovací režim •samostatnost, ale ne bez dozoru •společné stolování – návyky • • • Hygiena dětí 89 •Výživa kojenců a batolat Zavádění potenciálních alergenů (MZ ČR) •u dětí s vysokým rizikem alergie vždy jen jedna nová potravina •zavádět postupně, sledovat reakci •zároveň s kojením, vyšší tolerance k antigenům •ne před ukončeným 6. měsícem – časný kontakt s potenciálním alergenem nepřevažuje výhody výlučného kojení •z hlediska alergie lepek nejpozději do 7. měsíce spolu s kojením •ESPGHAN – načasování ale nemá vliv na incidenci celiakie • •doporučení MZ ČR vs. názor alergologů •Nejúčinnější prevencí potravinových alergií je výlučné kojení 4–6 měsíců Hygiena dětí 90 •Výživa kojenců a batolat Na co si dát pozor? •nerozpustné malé kousky potravy •ne mléko jako nápoj, nehradit B jen z mléčných výrobků (Fe) •nezařazovat nízkotučné výrobky – potřeba malého objemu energeticky denzní stravy (tuky hradí až 45 % CEP) •sladkosti, pochutiny •nepřislazovat, nesolit • Hygiena dětí 91 •Výživa kojenců a batolat Úloha rodiče •dítě krmit pomalu a trpělivě •reagovat na známky hladu a sytosti •různé kombinace, chutě, struktury •pomáhat dítěti v učení – pozor na negativní příklady • •krmení – vztahová vazba Hygiena dětí 92 •Výživa kojenců a batolat Výživa po 2. roce Hygiena dětí 93 •Výživa kojenců a batolat Riziková živina – železo •často nedostatečný přívod (zásoby cca do uk. 6. měsíce) •neopomíjet i další zdroje bílkovin kromě mléčných výrobků (nahrazování zdrojů + i využitelnosti Fe) • •železo v různých potravinových skupinách •obiloviny – prostřednictvím kaší (zejm. oves) •maso – červené maso, vnitřnosti (játra) – meat factor (h využitelnost nehemového Fe) •pomletá semena, luštěniny v náležité úpravě •ovoce a zelenina – vitamin C (h využitelnost nehemového Fe) • • Hygiena dětí 94 •Výživa kojenců a batolat Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR •Výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte do 2 let i déle je třeba považovat za optimální výživový standard pro dítě, který je v souladu s doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO), Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) a Britské poradní vědecké komise pro výživu (SACN). •Komplementární výživu (příkrm) je třeba začít zavádět u kojených i nekojených dětí nejpozději po ukončeném 6. měsíci věku dítěte, 180 dní (v 26. týdnu), ale ne před ukončeným 4. měsícem věku (17 týdnů). Hygiena dětí 95 •Výživa kojenců a batolat Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR •Příkrm je zaváděn z důvodu, kdy samotné mateřské mléko či náhradní kojenecká mléčná výživa (formule) již přestává pokrývat výživové požadavky dítěte. Pokud kojené dítě neprospívá, doporučuje se nejprve podpořit matku v kojení a zavést nemléčný příkrm. Pokud se laktace nezlepší, zavede se k příkrmu náhradní mléčná výživa. •Pro zavádění příkrmu u nedonošených dětí (narozených před 37. týdnem těhotenství) je postupováno následovně: U dětí narozených po 35. dokončeném týdnu těhotenství je doporučeno postupovat jako u dětí donošených. U dětí narozených před 35. týdnem těhotenství lze zavádět příkrm 5-8 měsíců od data jejich narození, ne dříve než po ukončeném 3. měsíci (13. týdnu) korigovaného věku dítěte (od vypočteného termínu porodu). Zavádění příkrmu je u každého nedonošeného dítěte posuzováno individuálně, a to v závislosti na celkovém stavu dítěte (zdravotní stav, psychomotorická zralost, prospívání apod.). Hygiena dětí 96 •Výživa kojenců a batolat Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR •Pro zavádění příkrmu je důležitá vývojová zralost dítěte, tzn. schopnost udržet hlavu ve stabilní poloze, koordinovat oči, ruce a ústa při hledání potravy, jejím uchopení a vkládání do úst, polykat a tolerovat tuhou stravu. •Příkrm u kojených i nekojených dětí je zaváděn podle aktuálních doporučení. Strava s obsahem lepku by měla být zaváděna do jídelníčku nejpozději do ukončeného 7. měsíce věku dítěte, optimálně ještě v době, kdy je dítě zároveň kojeno. Hygiena dětí 97 •Výživa kojenců a batolat Doporučení k zavádění příkrmů MZ ČR •U dětí s vysokým rizikem alergie se postupuje při zavádění příkrmu obdobně jako u jiných dětí, vždy je však zaváděna pouze jedna potravina se sledováním možné alergické reakce. Zaváděním komplementární výživy současně s kojením se zvyšuje imunoprotektivní tolerance kojeneckého organismu k antigenům ve stravě. •Dosud nebylo prokázáno, že by včasná senzibilizace alergeny obsaženými ve stravě snižovala riziko vzniku alergických onemocnění či celiakie u dítěte. Není proto důvod, aby dětem, které prospívají, byl doporučován kontakt s potenciálními potravinovými alergeny a potravinami s lepkem před ukončeným 6. měsícem věku. Hygiena dětí 98 •Výživa kojenců a batolat Další informace •Doporučení k zavádění komplementární výživy (příkrmu) u kojenců (MZ ČR) •http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/doporuceni-k-zavadeni-komplementarni-vyzivyprikrmu-u-kojencu _7542_1154_3.html •Výživová doporučení pro obyvatelstvo ČR (SPV, 2012) •http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-vyzivovych-doporuceni.html •diplomová práce: •Jana Kráľová: Anémia z nedostatku železa u dojčiat a batoliat • • Hygiena dětí 99 •Výživa kojenců a batolat Růstové grafy K čemu slouží? •sledování růstu praktickým lékařem •klasifikace podváhy/nadváhy v dětském věku •upozorní, že se „něco děje“ • •dostupné grafy (SZÚ) •výška, hmotnost, hmotnost k výšce, BMI •obvody – boků, břicha, hlavy, paže •kožní řasy – nad bicepsem, nad tricepsem, na stehně, subskapulární, suprailiakální, podíl tukové složky z 2 řas, součet 4 řas Hygiena dětí 102 •Růstové grafy Jak jsou konstruovány? •celostátní antropometrický výzkum •CAV 2001 – nejnovější data •CAV 1991 – grafy obsahující hmotnost • • • • • Proč používáme hmotnost a BMI z roku 1991? Hygiena dětí 103 •Růstové grafy •podvýživa •celiakie •endokrinní porucha •nádorové onemocnění •… •familiárně menší vzrůst •konstituční opoždění růstu •a puberty (CDGA) •další minoritní poruchy Program RustCZ Hygiena dětí 106 •Růstové grafy Účinný nástroj, ne šablona! •při používání grafů je nutné přemýšlet • •dítě vysoké na svůj věk – hmotnost bude vyšší •hodnotit spíše hmotnost/výška nebo BMI (u starších) •dítě má malou výšku v rodině – bude menší •nevnímat hodnoty absolutně, sledovat další faktory • • • Jaká jsou specifika hodnocení růstu plně kojených dětí? • Hygiena dětí 107 •Růstové grafy Plně kojené děti •plně kojené děti v grafech „opožděny“ •fyziologicky pomalejší růst a nabývání hmotnosti •grafy konstruovány podle dat kojených + uměle živených dětí • • •Nezařazovat příkrmy nebo náhrady jen kvůli mírnému opoždění kojených dětí vůči růstovému grafu! Hygiena dětí 108 •Růstové grafy Hodnocení hmotnosti dítěte Percentilové pásmo Hodnocení > 97 obézní 90–97 nadměrná hmotnost 75–90 robustní 25–75 proporcionální 10–25 štíhlé < 10 hubené (underweight – podváha) Hygiena dětí 109 •Růstové grafy Cvičení •chlapec, 12 let, 38 kg •dívka, 10 let, 140 cm, 44 kg •dívka, 10 let, 156 cm, 44 kg •chlapec, 13 měsíců, 73 cm, 9 kg •chlapec, 13 měsíců, 79 cm, 10 kg • • Je povinností pediatra sledovat výšku a hmotnost? • Je povinností pediatra hodnotit je podle grafů? • Je-li dítě v normě, znamená to, že jeho strava je v pořádku? Hygiena dětí 110 •Růstové grafy Další informace •webové stránky SZÚ + RustCZ •http://www.szu.cz/publikace/data/program-rustove-grafy-ke-stazeni • •grafy ke stažení •http://www.szu.cz/publikace/data/seznam-rustovych-grafu-ke-stazeni Hygiena dětí 111 •Růstové grafy Obsah obrázku osoba, exteriér, strom, žena Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Úvod do sociální pediatrie Sociální pediatrie •sociální aspekty zdraví •zdravý vývoj, požadavky, potřeby dítěte •prosazování nejlepších zájmů a práv dítěte • •Úmluva o právech dítěte (1989) •Světová deklarace o přežití, ochraně a rozvoji dítěte (1990) Hygiena dětí 113 •Sociální pediatrie Zaměření sociální pediatrie •dlouhodobě nemocné děti •děti s handicapem •kvalita rodinného prostředí a vliv na zdraví dítěte •opuštěné, osiřelé děti, náhradní rodinná péče •toxikomanie, dětská kriminalita, sociálně maladaptivní děti •sociální důsledky nemoci a zdravotního postižení dítěte pro dítě, rodinu, společnost •ohrožené děti, CAN sy, trestná činnost páchaná na dětech Hygiena dětí 114 •Sociální pediatrie Rizikové skupiny dětí Hygiena dětí 115 •? •Sociální pediatrie Rizikové skupiny dětí •děti narozené předčasně, s VVV, s komplikacemi •děti nechtěné – nezájem, zanedbání, týrání, usmrcení •děti dispenzarizované – smyslové vady, chronická onemocnění •adolescenti – zejm. behaviorální potíže •děti ze sociokulturně znevýhodněného prostředí •prostředí neumožňující plnohodnotný rozvoj potenciálu dítěte, jeho schopností a dovedností Hygiena dětí 116 •Sociální pediatrie Rizikové skupiny dětí •sociokulturně znevýhodněné prostředí •příliš mladí rodiče (zejm. neplnoletá matka) •nedokončené základní vzdělání jednoho z rodičů •chronické či psychické onemocnění jednoho z rodičů •nedostatečná sociální integrace rodičů (jazyk, zázemí apod.) •domácí násilí •návykové látky v rodině •odůvodněné vyšetřování OSPOD Hygiena dětí 117 •Sociální pediatrie Proč rizikové? •faktory ovlivňující zdraví: •genetické aspekty •životní prostředí dětí a dospívajících •systém zdravotní péče •životní styl •sociální aspekty •sociální odlišnosti a nerovnosti ve zdraví •sociální znevýhodnění a kulturní odlišnosti •nezaměstnanost, chudoba • •Sociální aspekty mohou mít velmi výrazný vliv na zdraví dítěte! • Hygiena dětí 118 Zamyšlení Hygiena dětí 119 •jaká je role PLDD v sociální pediatrii? Mgr. Martin Krobot Mgr. Kamila Jančeková krobot@med.muni.cz jancekova@med.muni.cz Kontakt pro případ potřeby: