Intersticiální plicní procesy Martina Doubková I P F RTG Definice Heterogenní skupina (popsáno bylo okolo 160 nozologických jednotek) převážně chronických chorob, které jsou charakterizovány různým stupněm zánětu na úrovni respiračních bronchiolů, alveolárních duktů, alveolů, plicních kapilár, plicního intersticia a různým stupněm fibrózy plicní tkáně. V terminálním stádiu dochází k progresivní akumulaci pojivové tkáně nahrazující normální funkční parenchym. (Plicním intersticiem rozumíme prostor ohraničený endotelovými buňkami kapilár a alveolárním epitelem, perilymfatické a perivaskulární interseptální prostory a centrálně uložené peribronchiální prostory.) Patologicko-anatomické dělení DPLD üprocesy granulomatózní: sarkoidóza, silikóza, plicní vaskulitidy, exogenní alergická alveolitida üprocesy s výslednou plicní fibrózou: idiopatická plicní fibróza (IPF), postiradiační postižení, záněty infekční, difuzní choroby pojiva ü procesy s přítomností granulomů i vaziva: chronická forma exogenní alergické alveolitidy Dělení DPLD podle etiologie Známé příčiny üinfekční postižení plic (viry, bakterie, mykózy, paraziti) üpostiradiační (poškození zářením, hyperoxií) üinhalace org. a anorg. prachů (pneumokoniózy, EAA (HP) - např. farmářská plíce) üporuchy hemodynamiky (kardiální a ledvinné selhávání) ünádorové postižení plic (lymfomy, leukemie...) üvrozené vady (neurofibromatóza, tuberózní skleróza) üpolékové postižení (busulfan, amiodaron…) ümetabolické poruchy (m. Gaucher, m. Crohn...) Neznámé příčiny (idiopatická plicní fibróza, sarkoidóza, kolagenózy) Dělení DPLD podle četnosti výskytu Ørelativně četná (IPF, sarkoidóza) Ørelativně méně četná (poléková, EAA) Øvzácná (lymfangioleiomyomatóza, granulomatoza z Langerhansových buněk…) Klasifikace DPLD Skupina Klinické jednotky Idiopatická intersticiální pneumonie IPF, NSIP, BOOP, DIP, AIP, LIP, RBILD Intersticiální plicní procesy ze známých příčin Pneumokoniózy (silikóza..) EAA Polékové poškození (Amiodaron!) Postiradiační poškození Poruchy hemodynamiky Granulomatózní procesy Sarkoidóza Vaskulitidy s plicní manifestací Histiocytóza X Jiné vzácné IPP Lymfangioleiomyomatoza Alveolární proteinóza Základní diagnostická vyšetření u DPLD Anamnéza – pátrání po etiologii, symptomy, trvání příznaků Klinické vyšetření – dušnost, kašel, únava, poslechově typický inspirační krepitus nad plicními bázemi, kožní změny, splenomegalie, paličkovité prsty, cyanóza…a jiné Laboratorní vyšetření jsou převážně nespecifická RTG hrudníku, HRCT hrudníku – viz níže + další zobrazovací techniky (izotopové vyšetřovací techniky, magnetická rezonance) Funkční vyšetření plic - restrikce, obstrukce, smíšená ventilační porucha, hypoxémie – zátěž, porucha difuze Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž (cytologické a imunocytochemické vyš.) Plicní biopsie – transbronchiální, torakotomie, videotorakoskopie Zobrazovací metody RTG hrudníku – retikulární či retikulonodulární zastínění s maximem v dolních a středních plicních polích, zastření typu mléčného skla – tzn. mlhovitá zastínění u alveolitidy, voštinovité struktury, bilaterální hilová lymfadenopatie a jiné změny HRCT hrudníku – retikulární denzity, mikronodulární denzity, voštinovité struktury, denzity typu mléčného skla, nepravidelné pleurální a subpleurální denzity, bronchiektázie Sarkoidóza Definice Deskriptivní definice: Sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé příčiny. Obvykle postihuje dospělé pacienty mladého a středního věku a často se projevuje jako oboustranná hilová lymfadenopatie (prohlášení expertů ATS, ERS, WASOG o sarkoidóze z r. 1999) Morfologická definice: Nemoc je charakterizována granulomy z epiteloidních buněk v různých orgánech a tkáních, které vznikají akumulací T- lymfocytů a transformovaných makrofágů. V granulomech nedochází ke kaseifikaci, ačkoliv fibrinoidní nekróza může být v jejich centru přítomna. Granulomy vedou k úplné rezoluci nebo k hyalinní fibróze Imunopatogeneze sarkoidózy Imunopatogeneze sarkoidózy üPodle rozsahu projevů (asymptomatická, oligosymptomatická, generalizovaná) üPodle počáteční fáze nemoci a jejího trvání (akutní, chronická) üPodle postižení jednotlivých orgánů Klinické formy sarkoidózy Formy sarkoidózy ve vztahu k počáteční fázi nemoci a jejímu trvání Akutní sarkoidóza üLöfgrenův syndrom – oboustranná hilová lymfadenopatie, nodózní erytém,, artralgie event. polyartritický syndrom nejčastěji talokrurálních kloubů, negativní tuberkulinový kožní test üsarkoid v jizvě Chronická sarkoidóza üonemocnění trvá-li aspoň 2 roky üpostupně nastupující respirační a jiné orgánové příznaky üprognóza je závažnější Formy sarkoidózy ve vztahu k orgánovému postižení Sarkoidóza dýchacího ústrojí üK projevům sarkoidózy respiračního traktu dochází u více než 90 % případů üPostižení plic, hilových a mediastinálních uzlin, pleury, horních cest dýchacích üDušnost námahová i klidová, kašel, tupé bolesti za sternem, hemoptýza Formy sarkoidózy ve vztahu k orgánovému postižení üSarkoidóza lymfatických uzlin a sleziny üOční sarkoidóza – iridocyklitida, konjuktivitida, uveitida üSarkoidóza kůže – nodózní erytém, lupus pernio üSarkoidóza pohybového ústrojí – artritida, kostní změny üSarkoidóza nervové soustavy – obrna n. VII üSarkoidóza srdce üSarkoidóza jiných orgánů Diagnostický algoritmus u sarkoidózy üanamnéza, fyzikální vyšetření, klinika ülaboratorní vyšetření - FW, CRP, KO, biochemie (urea, CK, ALP), SACE, metabolismus kalcia, sIL- 2R üimunologické testy – Ig, CIK, tuberkulinový kožní test (PPD – Mantoux II), imunoregulační index v krvi ( IRI, CD4+/CD8+), Kveimův test üzobrazovací metody - RTG hrudníku, CT a HRCT hrudníku, rtg kostí prstů HKK, DKK, galiová a thaliová scinti, MR, PET, UZ, LEP test üfunkční vyšetření plic – difuzní kapacita plic, plicní ventilace, plicní compliance, krevní plyny übronchoskopie s BAL - průkaz lymfocytární alveolitidy, IRI (CD4+/CD8+) = 3,5 až 10, TNF alfa übioptické metody – plicní biopsie (transbronchiálně, torakoskopicky), lymfatické uzliny, kůže, bukální sliznice üVyšetření postižených orgánů - oční vyšetření, ekg Rentgenologická stádia nitrohrudní sarkoidózy 0 … normální skiagram hrudníku I … BHL – bilaterální hilová lymfadenopatie II … BHL + plicní infiltrace III … plicní infiltrace IV … plicní fibróza Diferenciální diagnostika granulomatózních procesů Infekční granulomy Houby – aspergilóza, kryptokokóza, histoplazmóza Protozoa – toxoplazmóza Metazoa – toxokaróza Mykobakterie – TBC, lepra, mykobakteriózy Bakterie – brucelóza, tularémie, aktinomykóza Viry – lymphogranuloma venereum Nádorová onemocnění karcinom plic, žaludku, ovaria, štítné žlázy, seminom Reakce na chemikálie a organické prachy berylióza, silikóza, EAA (farmářská plíce, nemoc chovatelů ptáků, plíce sladovníků, nemoc zpracovatelů papriky, hub, kávových bobů) Imunologické aberace sarkoidóza, Crohnova nemoc, Wegenerova granulomatóza, systémový lupus erythematodes, granulomatóza z Langerhansových buněk, primární biliární cirhóza, granulomatózní hepatitidy Jiné panikulitidy, dermoidní cysta, lokální sarkoidní reakce, následky radioterapie a chemoterapie, píchnutí mořským ježkem Algoritmus léčby sarkoidózy Léčba sarkoidózy ütendence ke spontánní remisi ülékem volby – kortikoidy. üprednison 0,5 mg/kg per os ütrvání léčby od 6 do 24 měsíců ülokální terapie kortikosteroidy, u plicních forem i inhalační podání kortikoidů üindividualizovaná léčba – prednison 60 mg pos (intravenózně metylprednisolon) Léčba sarkoidózy üléky 2. linie – antimalarika (Delagil), imunosu- presiva a cytostatika (metotrexát, cyklofosfamid, azatioprin, cyclosporin) ünové léčebné trendy – inhibitory TNF alfa (infliximab), leflunomid, mofetil mykofenolát ükontroly po 3 až 6měsíčních intervalech üdispenzarizace po dobu 2 let od začátku onemocnění, které se vyléčilo spontánně; po dobu 3 let od ukončení léčby üprognóza – 50 % až 60 % se zhojí spontánně ad integrum, u 10 % - 20 % přechod do chronicity Shrnutí DPLD = IPP ü Jsou širokou skupinou onemocnění zahrnující postižení plic různorodé etiologie a patogeneze od zánětlivé, přes fibrotizující procesy až po primární a sekundární nádory. ü IPP mohou být projevem plicního postižení u systémových onemocnění, jindy se vyskytují samostatně. ü V diagnostice a dif. dg. využíváme kliniku, laboratorní a instrumentální vyšetření (funkční vyšetření plic, bronchoskopii, CT, plicní biopsie). ü Shrnutí DPLD = IPP üLéčba IPP, zvláště idiopatických, je do značné míry empirická, až v poslední době se prosazují i léky kauzální zasahující do patogenetických pochodů IPP. ü V léčbě jsou standardně využívány kortikoidy, imunosupresiva a v rámci studií i léky biologické a antioxidační. ü Standardní léčebnou metodou pro pacienty v terminálních fázích IPP je dlouhodobá domácí oxygenoterapie a transplantace plic. Děkuji za pozornost.