Pleurální výpotek ž5 nejčastějších příčin výpotků (ČR): ž žAkutní srdeční selhání (45-65%) žParapneumonický výpotek (22-30%) žMaligní/paramaligní výpotek (17-24%) žVýpotek u embolizace do plicnice (cca 5-8%) žHemotorax (5-10%) ž žOstatní (cca 15%) ž (Marel et al. Chest 104: 1486-9) Diferenciální diagnostika pleurálního výpotku ž Biochemické vyšetření výpotku - Lightova kritéria ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž žHlavní kritéria žPomocná kritéria Parapneumonické výpotky žStav cca 30-40% pacientů s pneumonií se komplikuje rozvojem výpotku ž žCca 15% parapneumonických výpotků je komplikovaných (= pH pod 7.20) Komplikované parapneumonické výpotky / empyém hrudníku žZa posledních 20 let 2-násobný vzestup incidence žMorbidita: průměrná doba hospitalizace 14 dní žChirurgický výkon až u 35% pacientů žMortalita 20% do 1 roku (za posledních 20 let beze změn) žRozhodujícím prediktorem špatné prognózy je pH pod 7.20 Parapneumonický výpotek - klasifikace ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž ž Glukóza: 60mg/dL = 3.3 mmol/l; 35mg/dL = 1.9 mmol/l; LDH: 1000 IU/L = 16.6 ukat/l pH zánětlivého výpotku – rozhodující parametr pro zařazení invazivních procedur AJRCCM; 152: 1700-08 Septace může zkreslovat výsledky vyšetření žpH výpotku mění také: ž žČasová prodleva žVzduch ve zkumavce žLokální anestetikum žInfekce druhem Proteus Mikrobiologie žZáchyt agens jen u cca 50% parapn.výpotků (včetně empyému!) ž Inokulace na hemokultury (aerobní a anaerobní) zvyšuje záchyt agens o 20% Menzies et al, Thorax 2011; 66:658 ž ž Antibiotická terapie komplikovaného parapneumonického výpotku ž žWrightson et al, Chest 2015 1:148(3) ž žCílit na streptokoky, S.aureus, G- tyčky, (anaeroby) žAnaeroby jsou vzácnější žMycoplasma a Legionella vznik výpotku nevyvolává = není potřeba antibiotik cílených na „atypická“ agens RTG / CT / UZ hrudníku – objem výpotku a septace žAP RTG hrudníku „pozná“ výpotek od 200ml / septa ojediněle žBoční RTG projekce od 50ml… žCT hrudníku desítky mililitrů… / septa až silného kalibru – „vyzrálá“ žUZ hrudníku desítky mililitrů… / septa od časné fáze procesu lokulace … a bez radiace! ž Predikce komplikovaného průběhu a špatné prognózy u parapneumonického výpotku ž žUZ průkaz septace (Chen et al, 2001 J Ultrasound Med 19:837-43): ü Delší doba hospitalizace ü Vyšší četnost použití intrapleur. fibrinolýzy ü Vyšší frekvence chirurgické terapie ž žRAPID score RAPID score - studie MIST 1 a 2 žChest 2015; 145(4): 848 Intrapleurální terapie žMIST1: intrapleurální streptokináza neúčinná (NEJM; 352: 865-874) žMIST2: t-PA + DNáza zvyšuje drenáž pleurální tekutiny, zkracuje dobu hospitalizace a snižuje potřebu chirurgické péče (NEJM; 365: 518-526)…cena??? žIrigace 3x denně á 250ml 0.9%NaCl zvyšuje drenáž pleurálního výpotku a snižuje potřebu chirurgické péče (Hooper et al, ERJ 2015)… cena??? ž10/2017 zahájena studie MIST3: randomizovány jsou kohorty s časnou VATS vs t-PA + DNáza vs konzervativní terapie Další poznámky žTloušťka drénu nerozhoduje o úspěchu drenáže (Chest 2009) žPrognosticky není rozdíl mezi purulentním a nepurulentním výpotkem (o prognóze a úspěchu léčby rozhoduje pH pod 7.20) žNarůstající význam pleuroskopie – dle retrospektivní švýcarské práce úspěšnost primární intervence až 91%... u 49% ale následně podána i fibrinolytika (Brutsche et al, Chest 2005;128:5) žNadále neexistuje práce, která by stanovila ideální časování chirurgického výkonu Parapneumonický výpotek – management péče ØAntibiotická léčba – empiricky nebo cíleně ØPleurální punkce – nad 300-400ml ØDrenáž hrudníku – nad 500ml a pH pod 7.2 ØIntrapleurální antiseptická léčba – vždy u pH pod 7.2 ØIntrapleurální fibrinolýza? ØChirurgie – předejdi pozdním následkům! ØNutriční podpora ØPlicní rehabilitace ØDalší (O2, analgetika...) ž Co když neuspějeme s léčbou…? ž…vzniká fibrotorax a jeho důsledky: restrikce, RI, zhoršení mukociliární clearance, locus minoris resistentiae ž…nebo „trapped lung“: neexpandibilní plíce uvězněná ve fibrokortexu a výpotku Management péče u maligního/paramaligního výpotku lDiagnóza: ž- průkaz maligních buněk ve výpotku ž- nebo průkaz primární malignity/metastáz v pleurální dutině ž- biochemicky transsudát nebo exsudát ž- často potřeba chirurgických metod k diagnóze… pleuroskopie, VATS ž lTerapie: ž- onkologická léčba (CHT, RT, biologika) ž- pleurální punkce (i opakovaně) ž- drenáž hrudníku ž- pleurodéza chemická (talek, bleomycin, doxycycline) ž- pleurodéza chirurgická (VATS - abraze) ž- tunelizovaný hrudní drén Management péče u hemotoraxu lDiagnostika: ž - v anamnéze často úrazový děj ž - CAVE rychlý průběh s rozvojem anemického šoku! ž - při podezření neprodleně pleur.punkce! ž - makroskopicky výrazně krvavě zbarven ž - hematokrit výpotek/krev > 0.5 nebo hematokrit výpotku > 0.15 ž l Terapie: ž- akutně drenáž hrudníku, drén většího kalibru (28-32F)! ž- konzervativní postup na 1.místě, sledovat odpady z HD ž- Pokud odpady z drénu 2 hodiny větší než 200ml/hod., akutně chirurgická revize – nebezpečí z prodlení! Management péče TBC výpotku lCytologie: lymfocytární výpotek lPaucibacilární materiál, kult./BACTEC+ pouze 20-50% lHistologie: kaseifikující granulomy u 79% (biopsie pleury) až 100% (pleuroskopie)…biopsie = téměř jistá dg! lPCR Myco TB: senzitivita 60-90%, specificita 80-100% lADA, ADA-2: senzitivita 75-100%, specificita 80-95% l lNeléčená TBC pleuritida do 5 let progreduje do plicní formy až v 65% případů lDOTS-short course - 2 měs. HRZE + 4 měs. HR lPro použití kortikosteroidů není dostatek důkazů lKompletní evakuace výpotku není přínosem l ž ž Management péče u chylotoraxu l Diagnostika: ž - makroskopicky typický chylózní výpotek ž - biochemie výpotku: triacylglyceroly nad 1.2 mmol/l nebo 1.5-násobek hodnoty v séru ž - CT hrudníku l Častý u maligních nemocí! (lymfom, meta do uzlin) ž ž l Terapie: ž - drenáž hrudníku + plná parenterální výživa 14 dní ž - octreotid ž - chirurgická sanace (ligace ductus thoracicus)