1 AKTUÁLNÍ POSTAVENÍ BRONCHOSKOPIE V DIAGNOSTICE PLICNÍCH ONEMOCNĚNÍ Jana Skřičková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, Bohunice 2 GUSTAV KILLIAN OTEC BRONCHOSKOPIE n1897 – odstranil králičí kost z pravého hlavního bronchu u dřevorubce z Černého lesa n n„… myslím, že jsem udělal důležitý objev a že bronchoskopie bude důležitá nejen pro odstraňování cizích těles a posuzování nemocí bronchů, ale bude přínosem pro diagnostiku a léčení nemocí plic…“ - kongres v Heidelbergu, 1898 n 3 JEDNA Z PRVNÍCH BRONCHOSKOPIÍ… h3 4 RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE 20100115090609900 5 Bez názvu 10 FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOP S VYSUNUTÝMI KLÍŠŤKAMI n 6 Bez názvu 9 kopie 3 Bez názvu 9 KONEC FLEXIBILNÍHO BRONCHOSKOPU S VYSUNUTÝM KARTÁČKEM n 7 Bez názvu 11 VIDEOBRONCHOSKOP n 8 Bez názvu 3 BRONCHIÁLNÍ VĚTVENÍ 9 VÝZNAM BRONCHOSKOPIE V DIAGNOSTICE nStanovení diagnózy primárních i sekundárních nádorů, rozhodování o léčebném postupu nDiagnostika infekčních komplikací nDiagnostika intersticiálních plicních procesů a sarkoidózy nDiagnostika komplikací způsobených léčbou nDiferenciální diagnostika CHOPN a bronchiálního astmatu (za určitých okolností) nPříznaky bez známé etiologie – kašel, dušnost, jednostranný poslechový nález, hemoptýza… nPodezření na poranění, komunikaci… 10 KONTRAINDIKACE PROVEDENÍ DIAGNOSTICKÉ BRONCHOSKOPIE nKritický stav nemocného – stanovení etiologie nepovede k zahájení správné léčby ani k oddálení úmrtí nKrvácivé projevy nezvládnutelné odpovídající léčbou nČerstvý infarkt myokardu nTěžké nebo čerstvě vzniklé poruchy srdečního rytmu nPřes přetrvávající inhalaci kyslíku přetrvávající hypoxémie pod 6 kPa n n n 11 RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE PROVEDENÍ BRONCHOSKOPIE nBronchiální obstrukce, bronchiální hyperreaktivita, nestabilní angina pectoris, urémie n nU polymorbidních nemocných potřebná návaznost na akutní laboratoře, kardiologii, JIP, možnosti inhalace, monitorace, vybavení pracoviště potřebnými léky a pomůckami 12 DOPORUČENÁ OPATŘENÍ PŘI BRONCHOSKOPICKÉM VYŠETŘENÍ nSledování srdečního rytmu pomocí kardiomonitoru n nKontinuální sledování nasycení krve kyslíkem pomocí pulzního oxymetru n nVyšetření koagulace – před terapeutickými výkony a biopsií n n n n 13 VOLBA BRONCHOSKOPU - rigidní, flexibilní nDiagnostická bronchoskopie – většinou flexibilní n nPovaha rentgenového nálezu (podezření na postižení uzlin) - rigidní bronchoskopie n nPotřeba odebrání většího vzorku - rigidní n nLékař, sestra, existence rigidního instrumentária, dostatek zkušeností (výkonů), přítomnost anestezeiologa, přítomost volného lůžka na JIP n n n n 14 VOLBA BRONCHOSKOPU - rigidní, flexibilní nTerapeutická bronchoskopie – rigidní n nRigidní bronchoskopie – vleže n nFlexibilní - vleže, vsedě ( dle zvyklostí a plánovaného výkonu) n nLékař, sestra, existence rigidního instrumentária, dostatek zkušeností s rigidní bronchoskopií, přítomnost anestezeiologa, přítomost volného lůžka na JIP n n n 15 ODBĚRY MATERIÁLU V PRŮBĚHU RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE nKlešťová biopsie – větší množství materiálu n nTransbronchiální punkce uzlin a patologického procesu, který naléhá na bronchy n nVýplach n n n 16 Bez názvu 4 PRŮCHOD RIGIDNÍHO BRONCHOSKOPU OBLASTÍ HLASIVEK n 17 ODBĚRY MATERIÁLU V PRŮBĚHU FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE qKlíšťková biopsie (excize) – endobronchiálně rostoucí nádor, slizniční infiltrace qTransbronchiální plicní biopsie – z periferie bronchiálního stromu, pod skiaskopickou kontrolou, více odběrů qKryobiopsie qKartáčová biopsie (brushing, abraze) qTransbronchiální punkce – extramurální tlak – uzliny, jiný patologický proces q qDostatku akcesorií, C rameno, aktuální rentgenová dokumentace v elektornické podobě…. 18 ODDBĚRY MATERIÁLU V PRŮBĚHU FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE qPunkce nádoru qAspirace umělohmotnou cévkou qBronchiální výplach (10 - 20 ml) – event. po kartáčové abrazi qBronchoalveolární laváž – event. po kartáčové abrazi (150 a více ml) q qAkcesoria, návaznost na laboratoře, seznámení s provedením, významem a interpretací n n 19 Bez názvu 1 kopie Bez názvu 1 kopie 5 Bez názvu 1 kopie 3 MOŽNOSTI ODBĚRU V PRŮBĚHU FLEXIBINÍ BRONCHOSKOPIE PŘI PODEZŘENÍ NA NÁDOR n 20 Bez názvu 8 KONCE FLEXIBILNÍHO BRONCHOSKOPU S AKCESÓRII (KLÍŠŤKY, SMYČKA) n 21 INDIKACE PROVEDENÍ DIAGNOSTICKÉ BRONCHOSKOPIE PŘI PODEZŘENÍ NA NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PLIC nPřetrvávající kašel, změna charakteru kašle nStridor nNeobjasnění jednostranný poslechový nález nPatologický nález na skiagramu hrudníku nPřetrvávající pneumotorax n nSpolupracující pneumolog, praktický lékař, internista, chirurg, intenzivista…. 22 INDIKACE PROVEDENÍ DIAGNOSTICKÉ BRONCHOSKOPIE PŘI PODEZŘENÍ NA NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PLIC nVyšší postavení bránice nHemoptýza nNález maligních buněk ve sputu při negativní rentgenovém nálezu nRecidivující pneumonie ve stejné lokalizaci n nSpolupracující pneumolog, praktický lékař, internista, chirurg, intenzivista…. n 23 INDIKACE PROVEDENÍ DIAGNOSTICKÉ BRONCHOSKOPIE PŘI PODEZŘENÍ NA NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PLIC nSyndrom horní duté žíly nPřetrvávající chrapot nPřetrvávající bolesti vystřelující do horní končetiny a do krku nNová plicní symptomatologie v průběhu léčby n nSpolupracující pneumolog, praktický lékař, internista, chirurg, intenzivista…. n n n 24 P2120013 spikulace do okolí MALIGNITA PERIFERNĚ ULOŽENÝ NÁDOR n 25 Bez názvu 5 kopie POHLED DO BRONCHIÁLNÍ VĚTVENÍ - NORMÁLNÍ NÁLEZ n 26 ODBĚRY MATERIÁLU V PŘÍPADĚ NORMÁLNÍHO ENDOSKOPICKÉHO NÁLEZU PŘI NALÉHAVÉM PODEZŘENÍ NA NÁDOR NA ZÁKLADĚ RENTGENOVÉHO NÁLEZU nKartáčová abraze z postižené oblasti dle skiagramu hrudníku (boční skiagram nutný, CT) nAspirace nVýplach nBAL nTransbronchiální plicní biopsie pod skiaskopickou kontrolou nTransbrochiální kryobiopsie nEBUS nRadiální EBUS nMožnost akutního radiodiagnostického vyšetření, C rameno.. 27 zeman2 NSCLC (SPINOCELULÁRNÍ) HORNÍHO LALOKU PRAVÉ PLÍCE 28 novak1 NSCLC (SPINOCELULÁRNÍ) HORNÍHO LALOKU LEVÉ PLÍCE 29 svoboda1 MALOBUNĚČNÝ KARCINOM LEVÉ PLÍCE n 30 ZNÁMKY NÁDORU PATRNÉ BRONCHOSKOPICKIY nNádorový útvar – punkce, excize, brushing, aspirace, výplach nNádorové granulace – punkce, excize, brushing, aspirace, výplach nCirkulárně, trychtýřovitě nebo štěrbinovitě zúžené bronchy – punkce, pokus o excizi, brushing, aspirace, výplach nZnámky extramurálního tlaku – transbronchiální punkce nNormální bronchoskopický nález 31 Bez názvu 6 GRANULACE NÁDOROVÉHO PŮVODU n 32 Bez názvu 9 kopie 2 ODBĚR KLÍŠŤKAMI K HISTOLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ 33 Bez názvu 31 PŘEVAHA NEPŘÍMÝCH ZNÁMEK NÁDORU n 34 Bez ná1 PŘÍMÉ I NEPŘÍMÉ ZNÁMKY NÁDORU n 35 Bez názvu 3 PŘÍMÉ ZNÁMKY NÁDORU n 36 Bez názvu 1 PŘÍMÉ ZNÁMKY NÁDORU n 37 Bez názvu 2 PŘÍMÉ ZNÁMKY NÁDORU n 38 Bez názvu 41 KARCINOID n 39 Bez názvu 21 METASTÁZY MELANOMU V OBLASTI PRŮDUŠNICE n 40 Bez názvu 11 ZNÁMKY NÁDORU JEŠTĚ PŘED HLASIVKAMI n 41 Bez názvu 51 ŠICÍ MATERIÁL n 42 Bez názvu 6 ŠICÍ MATERIÁL n 43 MOŽNOSTI VYŠETŘENÍ BRONCHOSKOPICKY ZÍSKANÉHO MATERIÁLU PŘI PODEZŘENÍ NA NÁDOR nHistologické vyšetření – co největší vzorek, lépe více vzorků nCytologické vyšetření nMolekulárně genetické metody nKomplexní mikrobiologické vyšetření v případě infekčních komplikací n nAkcesoria, broncholog, časově dostupné laboratorní zázemí, klinický cytolog Další vyšetřovací metody k posouzení rozsahu tumoru, k určení morfologického typu nTransparietální punkční biopsie po CT kontrolou n nTorakoskopie (většinou VATS), mediastinoskopie, vyšetření pleurálního punktátu, otevřená operace n nCytologické vyšetření sputa – výše uvedené metody nereálné, potvrzení diagnózy tumoru má zásadní význam pro další postup – léčit? Neléčit? n 44 Další bronchoskopické vyšetřovací metody nEBUS –(Endobronchiální ultrazvuk) n nAutofluorescenční bronchoskopie n nNBI –(narrow band imaging) n nMultidimezionální vyšetření bronchoskopicky n nVideobronchoskop s Full HD rozlišením n nKonfokální mikroskopie (Cellvizio) n 45 EBUS Figure 2 Figure-6a 46 NBI NBI foto 6 NBI foto1 NBI foto2 NBI foto 5 47 Autofluorescenční bronchoskopie cancer 48 CT navigovamá bronchoskopie home3i 49 Nádorové markry u bronchogenního karcinomu a jejich význam nStanovení a sledování nádorových markerů má význam u léčených nemocných (sledujeme dynamiku) a zcela ojediněle v rámci diferenciální diagnostiky n nCEA – NSCLC nTPA – tkáňový polypeptidový antigen – NSCLC nCYFRA – 21 – 1 – NSCLC nSCC Ag – NSCLC nNSE – SCLC nPro GRP – SCLC 50 51 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ nMetoda umožňující získat bronchoalveolární tekutinu (BAT) a v ní buněčné i nebuněčné složky z dolních dýchacích cest a alveolů n nOdlišná od bronchiálního výplachu, který znamená zpětnou aspiraci instilovaného malého množství tekutiny do velkých dýchacích cest! n n 52 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ nCenná vyšetřovací metoda pro stanovení etiologie celé řady plicních onemocnění n nMetoda nenáročná, šetrná bezpečná a opakovatelná, vhodná při posouzení aktivity onemocnění a při posouzení odpovědi na léčbu n nNa základě včasného provedení BAL a na základě komplexního vyšetření BAT lze v mnoha případech zahájit správnou léčbu n 53 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ nJako všeobecné indikace jsou uváděny intersticiální procesy nebo difúzní plicní procesy (jejich diagnostika, monitorování průběhu a léčby) n nZánětlivé postižení plic, periferní plicní léze nejasné etiologie, diagnostika plicního postižení u imunokompromitovaných nemocných (nemocní s AIDS, nemocní po orgánových transplantacích, nemocní po transplantacích krvetvorných buněk, dále nemocní léčení pro systémové onemocnění kortikoidy a imunosupresivy, nemocní léčení pro nádorové onemocnění intenzívní chemoterapií a radioterapií n 54 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ nZvláštní indikace představuje podezření na plicní postižení u imunokompromitovaných nemocných n nU těchto nemocných má velmi často stanovení etiologie plicního postižení a zahájení správné léčby zásadní význam pro záchranu života nemocného n 55 Bez názvu 9 kopie Instilace fyziologického roztoku (výplach, jedna z porcí bronchoalveolární laváže) n 56 INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍ FIBRÓZA I P F RTG 57 POSTRADIAČNÍ FIBRÓZA Obr_64_Levostranná_postradiační fibróza 58 ODBĚRY MATERIÁLU PŘI PODEZŘENÍ NA INFEKČNÍ KOMPLIKACE nBronchoalveolární laváž a komplexní mikrobiologické vyšetření bronchoalveolární tekutiny (bakterie, mykobakterie, kvasinky a plísně, viry, Pneumocystis jiroveci) nNeopomenout cytologické vyšetření BALT včetně diferenciálního rozpočtu nTransbronchiální plicní biopsie pod skiaskopickou kontrolou, transbronchiální kryobiopsie nMožnost včasného doručení do laboratoří, rozsah diagnostických metod (návaznost na možnost molekulární diagnostiky), znalost možností vyšetření, znalost interpretace výsledků 59 PNEUMOKOKOVÁ PNEMONIE 4 60 PC - Šebková - před léčbou PNEUMOCYSTOVÁ PNEUMONIE 61 LEGIONELOVÁ PNEUMONIE U IMUNOKOMPROMITOVANÉHO NEMOCNÉHO n PC - Peška 62 LEGIONELOVÁ PNEUMONIE n PC - Effenberger - před léčbou 63 Cíle endobronchiální léčby (Bartoň, Endobronchiální léčba laserem (v: Kolek a kol., 2002) nZlepšení ventilačních funkcí nZmírnění až odstranění dráždivého kašle nZástava recidivujícího krvácení nVytvoření možnosti provyužití jiných léčebných postupů nPředevším zlepšení kvality života nPokus o prodloužení života 64 Indikace k endobronchiální léčbě (příznaky) (Freitag et al., Interventional bronchoscopic procedures, ERS, 2001) nDušnost klidová nDušnost námahová nKašel nKrvácení nOpakované záněty n 65 Bez názvu 2 Endobronchiální nálezy a indikace jednotlivých typů výkonů (Freitag et al., Interventional bronchoscopic procedures, ERS, 2001) n 66 Bez názvu 1 Lokalizace endobronchiálních nálezů a procenta úspěšnosti po prvním výkonu (Cavaliere et al., CHEST, 1988) n 67 Možnosti provedení endobronchiálních výkonů nFibrobronchoskopem (v analgosedaci) nRigidním instrumentáriem (v celkové anestezii nebo velmi hluboké analgosedaci) nKombinací rigidního instrumentária fibrobchochoskopu (v celkové anestezii nebo velmi hluboké analgosedaci) n 68 Výhody provedení výkonu fibrobronchoskopem (Cavaliere et al., CHEST, 1988) nVelmi rozšířená technika („ovládá každý“) nAmbulantní provedení nLevnější metoda 69 Nevýhody provedení výkonu fibrobronchoskopem (Cavaliere et al., CHEST, 1988) nNepříjemné (nekomfortní) pro nemocného nVystavení kouři nNemožnost dilatace špicí bronchoskopu a užití větších kleští nMalý pracovní kanál pro řešení komplikací nObtížné zavádění stentu bez předchozí dilatace rigidním instrumentáriem n 70 Výhody tryskové ventilace (Studer et al., in: Interventional bronchoscopy, 2000) nVelmi dobrá viditelnost a prostor pro výkony nMalé riziko vzplanutí při užití laseru nDilatace dýchacích cest nEfektivní ventilace nPodpora mucociliární clearence n 71 Nevýhody tryskové ventilace (Studer et al., in: Interventional bronchoscopy, 2000) nObtížné odventilování CO2 nObtížná monitorace CO2 nObtížně předvídatelná výměna krevních plynů nRiziko barotraumatu nRiziko aspirace nNákladné n 72 Komplikace endobronchiální léčby (Studer et al., in: Interventional bronchoscopy, 2000) nHypoxémie (saturace O2 pod 90% nRetence CO2 (nad 6 kPa) nVelké krvácení nPneumotorax nÚmrtí (0.45-3.2 %) 73 Endobronchiální léčba (Klinika nemocí plicních a tuberkulózy (KNPT) LF MU a FN Brno, Bohunice) n13.8.2001 – 31.12.2008 n265 výkonů (elektrokauter, laser) nPočet ošetřených pacientů 211 n nElektrokauterem 110 (41.5%) nLaserem 155 (54.8%) nElektrokauterem + laserem 11 (3.7%) n nV analgosedaci 49 (18.5% z 265 výkonů) nV celkové anestezii při užití tryskové ventilace 216 (81.5% z 265 výkonů) 74 Endobronchiální léčba KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nNemalobuněčný karcinom plic - 216 (81.6%) nMalobuněčný karcinom – 20 (7.6%) n nMetastáza melanomu – 5 (1.9%) nMetastáza karcinomu laryngu – 6 (2.5%) nMetastáza karcinomu ledviny – 5 (1.9%) n nBez morfologické diagnózy - 12 (4.4%) 75 Endobronchiální léčba KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nV době stanovení diagnózy - 74 (27.8%) n nV průběhu onkologické léčby -19 (7%) n nPo ukončené onkologické léčbě –164 (62%) n nJediná léčebná modalita – 8 (3.2%) 76 Indikace endobronchiální léčby KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nKlidová dušnost – 119 (44.9%) n nNámahová dušnost – 146 (55%) n nKašel 151 (57%) n nHemoptýza –38 (12%) n nRetenční pneumonie 4 (1.3%) n 77 Komplikace endobronchiální léčby KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nHyposaturace pod 9O% - 73 (27.6%) nKrvácení (hodnoceno dle použití látek k zástavě krvácení) – 61 (23.0%) nSinusová tachykardie – 15 (5.5%) nFibrilace síní – 8 (3.2%) nProtrahovaná hypertenze – 12 (4.6%) nNakupení extrasystol – 4 (1.4%) nBradykardie – 3 (0.92%) 78 Komplikace endobronchiální léčby KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nPsychomotorický neklid bezprostředně po výkonu – 3 (0.92%) nProtrahované „buzení“ s nutností krátkodobé invazivní ventilace – 3 (0.92%) nÚmrtí v souvislosti s výkonem – 3 (0.92%) 79 Komplikace endobronchiální léčby KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nExtrakce zubu v souvislosti s výkonem rigidním bronchoskopem - 2 (0.76) n„Zapadnutí tumoru do kontralaterálního hlavního bronchu - 2 (0.76%) nVýkon bez komplikací - 106 (40.1%) 80 Bez názvu 3 Komplikace - zapadnutí tumoru do kontralaterálního bronchiálního větvení 81 Výsledek výkonu, který provázen komplikací (ZP skiagramy hrudníku) P1060058 P1060054 82 Výsledky endobronchiální léčby KNPT (265 výkonů, 211 nemocných) nDosaženo přechodné zlepšení alespoň jednoho z příznaků (hodnocen každý výkon zvlášť) – 210 (79.3%) n nNedosaženo zlepšení (hodnocen každý výkon zvlášť) – 55 (20.7%) 83 ZP skiagram hrudníku před a po opakovaných zákrocích laserem 84 LIMITY NOVÝCH DIAGNOSTICKÝCH BRONCHOSKOPICKÉ METODY qEndobronchiální vyšetření pomocí ultrazvuku (EBUS = Endobronchial Ultrasound) – především v diagnostice procesů v mediastinu, které naléhají na bronchy qAutofluorescenční bronchoskopie – k zachycení slizničních změn, které nejsou patrné při bronchoskopii „v bílém světle“ qNBI - stanovení místa odběru, dřívější zobrazení maligního procesu… qVirtulání bronchoskopie – radiodiagnostická metoda, provedení pomocí moderních výpočetních tomografů q qVybavení, znalost metody, znalost metody více lékaři (nemocnost, dovolené, služební cesty) 85 LIMITY LÉČEBNÝCH BRONCHOSKOPICKÝCH METOD nOdsávání sekretu nStavění krvácení – Remestyp, Exacyl, ledový fyziologický roztok nExtrakce cizího tělesa n nVybavení, každodenní provoz (nejlépe 24 hodin ihned k dispozici), dostatek lékařů, dostatek sester, dostatek bronchoskopů, dostatek spolupracujících pracovišť… n n 86 LIMITY LÉČEBNÝCH BRONCHOSKOPICKÝCH METOD nBrachyterpie – především tam, kde je bronchiální ústí zúženo extramurálně uloženým tumorem nDilatace balónkem, tubusem rigidního bronchoskopu nElektokauterizace nLaser nKryoterapie nFotodynamická léčba ? nStenty n nZnalost metody, dostupnost, vybavení, každodenní provoz (nejlépe 24 hodin ihned k dispozici), dostatek lékařů, dostatek sester, dostatek bronchoskopů, dostatek spolupracujících pracovišť… n n n n 87 ZÁVĚR nBronchoskopie má zásadní význam pro diagnostiku a rozhodnutí o léčbě nDiagnostická bronchoskopie má zásadní postavení v intenzivní medicíně, onkologii, diagnostice infekcí, intersticiálních plicních procesů a sarkoidózy nPro její výtěžnost a efektivitu je nutná rychlá dostupnost mezioborové spolupráce (patolog, cytolog, radiodiagnostik, ARO, mikrobiolog, molekulární genetika…..) nPodstatné je vzdělání a dostatek bronchoskopujících lékařů, dostatek informací a znalostí o používaných metodách n n n 88 DĚKUJI ZA POZORNOST TIGNES 2009 094 89 POUŽITÁ LITERATURA n1. Bolliger C.T., Mathur P.N.: Interventional Bronchoscopy. Basel, Karger, 2000, 297 s. n n2. Bolliger C.T., Mathur P.N. (chairmen): ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 19, 2002, 356-373. n n3. Kolek V. a kol.: Bronchologie pro zdravotní sestry. Brno, IDVPZ v Brně, 2002, 212 s. 90 POUŽITÁ LITERATURA n n4. Mayer J., Skřičková J., Vorlíček J.: Plicní postižení u imunokompromitovaných nemocných. Diferenciální diagnostika a využití bronchoalveolární laváže. Brno, IDVPZ Brno, 1995, 511 s. n n5. Prakash U.B.S (editor): Bronchoscopy. New York, Raven Press, 1994, 547 s. n n 91 POUŽITÁ LITERATURA n6. Strausz J.: Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. Sheffield. European Respiratory Society Journals ltd. Publications Office, 1998, 269 s. n n7. Zavala D.C.: Bronchoscopy, Lung Biopsy and Other Procedures. In: Murray J.F. and Nadel J.A.: Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders company, 1988, 562-596. n