TUBERKULÓZA A MYKOBAKTERIÓZY - DIAGNOSTIKA A ZÁSADY LÉČBY MUDr. K. Brat, Ph.D. Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno 1 C:\Users\Moje PC\Downloads\fn-brno-c-barva-pozitiv (2).jpg ›Tuberkulóza › ›Infekční onemocnění způsobené: ›M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M.BCG, M. microti, M. canetti , M. caprae a M. pinnipedii › ›Plíce - nejčastější orgánová lokalizace (80 - 90%) 2 › Mycobacterium tuberculosis › ›Původce onemocnění identifikoval 1882 R.Koch ›Zdroj nákazy - nemocný člověk ›Přenos - inhalační, kapénková cesta ›Plíce - brána vstupu a nejčastější orgánová lokalizace ›M. bovis - eradikováno v 60.letech ›Problém mykobakterióz (nejedná se o tuberkulózu) 3 ›Tuberkulóza - historie › ›První dokumenty o onemocnění tuberkulózou - archeologické vykopávky v Egyptě, v Německu a dalších zemích › ›8 000 let př.n.l.- TB nálezy na kostrách prehistorických lidí › 4 TBC v ČR a ve světě › ›Cca 10 milionů aktivních forem TBC na světě v r.2017 ›1,9 miliard osob infikováno (latentní forma TBC) ›1.6 milionu úmrtí ve světě r.2017 (0.23 mil.dětí) ›= nejčastější příčina úmrtí na jednotlivou infekční nemoc ve světě › ›ČR incidence 4.0/100 000 (rok 2018) = 444 případů v celé republice ›Dlouhodobě neléčená osoba může infikovat 10 - 15 jedinců, z nichž pouze 5-10% onemocní aktivní formou TBC 5 › Rizikové skupiny v české populaci › ›HIV pozitivní osoby ›I.V. narkomani ›Bezdomovci ›Imigranti ›Vězni ›Imunosuprimované osoby 6 › Kdy na tuberkulózu myslet ? › ›Tři a více týdnů trvající kašel ›Expektorace sputa, bolest na hrudníku ›Váhový úbytek, nechutenství ›Únava, malátnost, noční pocení ›Subfebrilní teploty ›Kontakt s nemocnou osobou v anamn. ›Rtg nález na snímku hrudníku - nejčastější 7 Primární tuberkulóza › ›= 1. kontakt hostitele s mykobakteriální infekcí › ›Kapénková infekce - plíce predilekčně › ›Šíření lymfatickými cestami - tvorba primárního tuberkulózního komplexu › ›Většinou záležitost dětského věku, průběh latentní, spontánní zhojení v 90% › ›Zvrat Mx II reakce v neočkované populaci = známka prodělané primoinfekce 8 Postprimární tuberkulóza › ›…vzniká u infikovaných osob řadu let po primoinfekci › ›Vznik: › 1/ další exogenní infekcí - inhalací Myco TBC při infekci › (superinfekce) › › nebo › › 2/ reaktivace primární tbc, tj. plicní nebo uzlinové › komponenty primárního komplexu › ›Podkladem reaktivace je perzistence a replikace M.TB 9 Klinická manifestace tuberkulózy ›Asymptomatičtí nemocní - náhodný nález při rtg vyšetření › ›Symptomy často nenápadné (…infekce je „pomalá“): › ›Únavnost, váhový úbytek, noční pocení, noční subfebrilie ›Postupně progredující kašel, vykašlávání ›Hemoptýza (vykašlávání krve) – spíše vzácná ›Dechové potíže – možné u rozsáhlého plicního nálezu či TBC pleurálního výpotku ›Miliární tbc - akutní začátek, dušnost, febrilie až hyperpyrexie ›Fyzikální nález – obvykle normální, občas chrůpky, výpotek 10 Diagnostika tuberkulózy › ›Vyhodnocení anamnestických a epidemiologických údajů ›Klinické vyšetření ›Rtg vyšetření plic – ne vždy je přítomen specifický nález ›Tuberkulinový test (MX II) - negativní výsledek nevylučuje onemocnění ›Bakteriologický průkaz!!! ›Pomocné vyšetřovací metody a laboratorní vyšetřovací metody 11 ›Radiologické vyšetření › ›RTG hrudníku - nezbytné vyšetření při podezření na TBC nebo monitorování vývoje TBC procesu › ›CT hrudníku – spíše v rámci dif dg jiných plicních nemocí (Ca plic, koniózy, vaskulitidy apod.) › 12 Pleuritis calcarea 13 48ok TBC pleuritida 14 x1 x4 TBC pleuritida + podklíčkový infiltrát 15 m11 m5 TBC pleuritida + rozpad ve středním poli 16 Pa010810 Pa010805 TBC pleuritida + miliární TBC plic 17 TBC v horních polích 18 22 12 Plicní TBC – méně typické nálezy 19 28 17 TBC plic – nejen horní pole 20 Obr Obr Komplikovaná TBC 21 29 24 CT nálezy 22 › › › ›Bakteriologický průkaz MTB › ›Indikace k vyšetření - epidemiologická nebo klinická › ›Sputum, výplach (lépe BAL) z bronchoskopie, punktát ›Mimoplicní TBC - menstruační krev, likvor, hnis, výtěr z píštělí, sekční materiál 23 ›Metody přímého průkazu MTB › › ›Mikroskopické vyšetření materiálu: 1-2 dny ›Kultivační vyšetření materiálu: 6 týdnů › ›Metody urychleného průkazu: Bactec / MGIT - 9-14 dnů ›Molekulárně biologický průkaz DNA/RNA: PCR reakce (často falešně pozitivní - i neživé buňky) 24 HISTORIE LÉČBY TUBERKULÓZY ›Do roku 1882 léčba klimatická a dietetická › ›1882: pneumotorax, následovaly pokusy o chirurgickou léčbu › ›Do roku 1944 byla úmrtnost na tuberkulózu cca 50% › ›Posléze objevena antituberkulotika › 25 HLAVNÍ ZÁSADY LÉČBY TUBERKULÓZY › ›Kombinace antimykobakteriálních léků (AT) po předepsanou dobu = pojistka proti rozvoji lékové rezistence. › ›Plně kontrolované krátkodobé režimy › Directly Observed Treatment Short-Course = DOTS › › 26 ORGANIZACE PÉČE O PACIENTY S TBC › ›Povinná (zákonem nařízená) ústavní léčba (min. iniciální fáze léčby) za hospitalizace ›Léčbu pacientů řídí lékař specializace pneumologie/ftizeologie nebo infekční nemoci ›Síť odborných léčebných ústavů (OLÚ TRN) v ČR ›Nemoc podléhá povinnému hlášení nejen výskytu nemoci, ale i úspěšnosti léčby ›Léčbu rezistentních forem zajišťuje specializované Centrum pro léčbu multirezistentní TBC v Thomayerově nemoci (Praha 4, Krč) › › › › 27 LÉČBA TUBERKULÓZY › ›Antituberkulotika 1. řady: isoniazid, rifamicin, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin › ›Iniciální fáze = 2 měsíce INH, RMP, PZA, a EMB (ev. místo EMB - STM) › ›Pokračovací fáze = 4 měsíce INH a RMP denně nebo 4 měsíce INH a RMP intermitentně (3x týdně) nebo 6 měsíců INH a EMB denně 28 PODMÍNKY PROPUŠTĚNÍ Z LŮŽKOVÉHO ZAŘÍZENÍ ›Uspokojivý klinický stav a bakteriologická negativita (doporučení platné v České republice) › ›Uspokojivý klinický stav, schopnost nemocného spolupracovat, bakteriologická negativita není podmínkou (Nizozemsko, Spojené Království…) › 29 TBC ve světě ›Kumulativně 66% případů v 8 zemích světa: Indie, Čína, Indonézie, Filipíny, Pakistan, Bangladéš, JAR, Nigérie › ›Nejvyšší incidence na světě v r.2018: Lesotho a JAR ›Nejvyšší incidence v Evropě: Grónsko a Moldávie ›Nejvyšší incidence - ostatní kontinenty: Bolívie, Haiti, Mexiko, Marshallovy ostrovy, Filipíny 30 Terminologie rezistentních forem ›MDR-TB: rezistence na RMP+INH ›XDR-TB: rez.na RMP+INH+fluorochinolon+aminoglykosid ›TDR-TB: rezistence na všechna základní AT + na další AT z dalších řad › 31 Další poznámky ›Koincidence TBC a HIV ›40% úmrtí na HIV je kvůli TBC (0.3 milionu mrtvých ročně ve světě) ›Nárůst rezistentních forem ve světě: ›MDR v r.2017 >550tis. případů (od 2014 ročně nárůsty incidence o 20% případů) ›XDR v r.2017 cca 70tis. případů ›…budoucnost? › › › 32 Nová antituberkulotika ›Bedaquilin ›Linezolid ›Delamanid › ›= léky určené k léčbě rezistentních forem TBC (MDR/XDR) 33 Přehled doporučené léčby MDR › 34 Vymícení TBC v Evropě kolem roku 2030? › 35 MDR v posledních letech (svět) › 36 › 37 › 38 Problematika mykobakterióz ›Současná terminologie: netuberkulózní mykobakteriózy (NTM) › ›4 hlavní momenty ve vztahu k TBC: › 1/ u mykobakterióz není možná transmise z člověka › na člověka › 2/ vysoká přirozená míra rezistence k › antituberkulotikům › 3/ postihují pacienty imunokompromitované či › s poškozenou funkcí a/nebo strukturou plic › 4/ obecně delší doba léčba (ale převážně doma) 39 Epidemiologie NTM v ČR ›Incidence NTM v ČR nedosahuje ani čtvrtiny incidence TBC (0.84/100tis.) › ›Nejčastější typy: M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi, M. malmoense, M. marinum, M. abscessus 40 Diagnostika NTM ›Klinické symptomy (obvykle mírnější než u TBC): kašel, expektorace, subfebrilie, váhový úbytek; u mimoplicních forem závisí na org.lokalizaci › ›RTG nález u plicní formy není charakteristický ›Kultivační průkaz 1x z BAL nebo 2x ze sputa příp. jiný materiál (kožní excize + kultivace atd.) 41 Terapie NTM ›Mezi nejčastěji podávané léky patří makrolidy (klaritromycin, azitromycin), ethambutol, rifampicin, aminoglykosidy (amikacin, kanamycin), isoniazid, chinolony (ciprofloxacin, moxifloxacin) › ›Léčba probíhá ještě 12 měsíců od dosažení kultivační negativity - dle aktuálních doporučených schémat pro jednotlivá NTM 42 Díky za pozornost! › 43