Astma bronchiale •MUDr. Vladimír Herout •Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, FNB a LFMU •. Logo%20FN • •Definice? ANd9GcRY6HS7BvXgEx-skUvAUWOyCzTrTfM_yuRKjRzsL6GCgJ_GG6RYRw ANd9GcQlLSeT-DPAKp0wmHqZcMyofl_qdcN_ieNs8L8h6n4JahXfKHwv ANd9GcSQhJ9SpS90BJ5ET8Bxej65Y4bVfiEu362nRSj-Aly6gT-00kk1_g 1268688278lukas-bauer Definice •Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené s jejich strukturálními změnami. Zánět je spojen s bronchiální hyperreaktivitou, obstrukcí a příznaky. Příznaky •opakující se epizody pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno • Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem léčby. Epidemiologie •Nejčastější chronické respirační onemocnění •Prevalence celosvětově 1-18% •Jedna z nejčastějších chronických nemocí zejména ve vyspělých zemích –Velká Británie 10% –ČR 8%, u dětí 12-15% Etiologie a patogeneze •dědičné faktory + vlivy vnějšího prostředí • •Nejzávažnější genetický predisponující faktor je atopie • Asthma_Bronchial-3 Klinický obraz •Opakované stavy dušnosti provázené pískoty na hrudníku, pocit sevření či tíhy na hrudi, dráždivý kašel. •Potíže se často objevují v noci, nebo nad ránem. • • Fenotyp druhy-postav Fenotyp astmatu •Vydechovaný oxid dusnatý (FeNO) •Kondenzát vydechovaného vzduchu (peroxid vodíku, leukotrieny) •Indukované sputum –vyšetření buněčného sedimentu •eosinofilní •neutrofilní •paucigranulocytární zánětlivý fenotyp astmatu • Fenotyp astmatu •Bronchoskopie –BAL –bronchiální biopsie »uvolňování epitelu, hyperplazie pohárkových buněk, ztluštělá lamina retikularis BM, eosinofilní a lymfocytární infiltrace v submukóze, proliferace myofibroblatů (při remodelaci dýchacích cest) prudusky Fenotypy astmatu (vzhledem k odpovědi na léčbu) • •Eosinofilní alergické • •Eosinofilní nealergické • •Noneosinofilní Diagnostika •Anamnéza •Funkční vyšetření plic –průkaz bronchiální obstrukce, její reverzibility a variability –normální spirometrie nevylučuje dg. astmatu • ANd9GcTl0joOfLIcupcXa5vrvBtFJTw1exYsE9v3f74u7NHgtjxJJxJj9Q •Vyšetření bronchiální hyperreaktivity –pomocí bronchokonstrikčního testu –metoda reflektující zvýšení citlivosti dýchacích cest na inhalační podněty –přímé bronchokonstrikční podněty (metacholin, histamin) –nepřímé podněty (AMP, hypertonický roztok soli, mannitol, fyzická námaha) Další doporučovaná vyšetření •Alergologické vyšetření •ORL vyšetření • Vyšetření znaků zánětu •KO+dif. (eosinofilie) •FeNO – koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu –u astmatiků koreluje s aktivitou eosinofilního zánětu •Bronchoskopické vyšetření – BAL, biopsie bronchiální sliznice a transbronchiální biopsie Léčba - historie •1969: beta2 sympatomimetika •1974: inhalační kortikosteroidy • Léčba nefarmakologická •Režimová opatření – zamezení expozice spouštěčům astmatu •Bronchiální termoplastika – radiofrekvenční a teplná energie – zmenšuje vrstvu hladké svaloviny u pacientů se specifickým fenotypem OLA Léčba farmakologická •úlevová antiastmatika – bronchodilatancia – •kontrolující antiastmatika –působí protizánětlivě a preventivně úlevová antiastmatika •RABA (s rychlým nástupem účinku, rapid-acting beta-2 agonists) –SABA (beta2 agonisté s krátkým účinkem) •fenoterol, salbutamol, terbutalin –formoterol (LABA) –SAMA (anticholinergika s krátkodobým účinkem) •bromid ipratropia –injekční teofylliny, systémové kortikosteroidy • kontrolující antiastmatika •IKS (inhalační kortikosteroidy) • •LABA (inhalační beta2 agonisté s dlouhým účinkem) •Antileukotrieny – montelukast, zafirlukast •Theofylliny s prodlouženým účinkem •Systémové kortikosteroidy •Anti-IgE (omalizumab) • •Lékem první volby ve farmakoterapii perzistujících forem astmatu jsou IKS. • •Pokud se nedosáhne kontroly nízkou dávkou IKS, pak jsou aditivními léky prvé volby LABA. Preferována je léčba fixní kombinací. Klasifikace •Podle klinické kontroly •Podle tíže (na základě nejnižšího stupně léčby, který je nutný k udržení nejlepší ŕovně kontroly) • • • • • • Klasifikace podle klinické kontroly Úroveň kontroly Denní příznaky Omezení aktivity Noční příznaky Potřeba úlevových léků Funkce plic (FEV1, PEF) exacerbace Astma pod kontrolou (všechny znaky) max.2 v týdnu žádné žádné max. 2x v týdnu normální žádné Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoli ze znaků) více než 2 x týdně jakékoli jakékoli více než 2 x týdně pod 80% NH 1 a více za rok Astma pod nedostatečnou kontrolou 3 a více znaků částečné kontroly v týdnu Klasifikace podle tíže •Intermitentní astma –RABA podle potřeby •Lehké perzistující astma –Nízká dávka IKS, nebo nízká dávka léčby (antileukotrieny, theofylliny) •Středně těžké perzistující astma –Nízká až střední dávka IKS plus LABA nebo další zvláštní léčba •Těžké perzistující astma –Vysoká intenzita léčby, tzn. vysoká dávka IKS + LABA a/nebo další zvláštní léčba • PTA = problematické těžké astma •OLA(obtížně léčitelné astma) –důvodem nedostatečné kontroly jsou komorbidity, noncompliance, trvající expozice spouštěči astmatu •TRA(těké refrakterní astma) –důvodem nedostatečné kontroly je tíže nemoci jako takové Národní centrum pro těžké astma •NCTA vzniklo 2006 •univerzitní a krajské nemocnice v ČR •http://www.tezke-astma.cz • Léčba exacerbace •U lehké exacerbace navýšení dávky úlevové medikace, použití perorálních kortikoidů (20-40mg Prednisonu). • •Pokud není odpověď na léčbu rychlá a nepřetrvává alespoň 3-4hod, není zlepšení za 2-6 hod po perorálních kortikoidech, pak vyhledat lékařskou pomoc. Postup v nemocnici •Podávání RABA v inhalacích/nebulizacích •Podání systémových kortikoidů •Intravenózní aplikace MgSO4 (u těžkých exacerbací) •Oxygenoterapie •Adrenalin – není indikován u astmatického záchvatu, jen v případě anafylaxe •Umělá plicní ventilace Dif. dg. •Akutní infekce •CHOPN •Bronchiektázie •CF •Endobronchiální nádor •Aspirace cizího tělesa •Onemocnění hlasových vazů •Plicní embolie •… Diferenciální diagnostika •CHOPN •Postižení horních DC –edém kořene jazyka, laryngu –paréza hlasivek –dysfunkce hlasových vazů –struma –karcinom hrtanu – •Onemocnění průdušnice –stenóza –cizí těleso •Tracheobronchomalacie •Onemocnění průdušek –akutní bronchitida –Bronchiolitida –… – • Prognóza •dobrá •až na 5 % OLA • •Astma je celoživotní, nevyléčitelnou, avšak poměrně dobře léčitelnou nemocí. Děkuji za pozornost • Praseci_chripka