Revmatologie Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. II. Interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Systémové choroby pojiva Klasifikace revmatických chorob (Decker, 1983) I. celkové difuzní choroby pojivové tkáně A. revmatoidní artritida B. juvenilní idiopatická artritida C. systémový lupus erythematodes D. sklerodermie E. difuzní fasciitida s eosinofilií nebo bez ní F. polymyozitida/dermatomyozitida G. nekrotizující vaskulitidy a jiné formy vaskulopatií H. Sjögrenův syndrom I. překrývné (overlap) syndromy J. ostatní syndromy (PMR, panikulitida, polychondritida, erythema nodosu, lymfomatoidní granulomatosa) Revmatoidní artritida RA je komplexní onemocnění Genetické faktory Imunitní dysfunkce Faktory prostředí RA Genetické riziko RA Genetické Riziko RA Běžná populace 0,5 – 1% Prvostupňoví příbuzní 2 – 4 % (λs ~ 2-17) Jednovaječná dvojčata 12 – 15 % (λs ~ 12 – 62) Seldin MF et al. Arthritis Rheum 1999;42:1071-9 Indukce imunitní odpovědi Patologická zánětlivá reakce Geny Zevní prostředí Vyvolávající činitel Destrukce Bolest, zánět modifikováno z Klareskog L. 2008 Anémie (až 60 % pacientů) Kardiovaskulární horoby (až čtynásobné riziko) Nádory (až dvojnásobné riziko vzniku lymfomu) Osteoporóza Únava Současná představa vývoje RA Mortalita pacientů s RA • SMR 1,27; P<0,001; 95% CI, 1,13–1,41(populační studie Rochester, Minnesota 1955-1994, 600 pacientů) • ženy SMR 1,41 vs. muži 1,08 Gabriel SE et al. Arhritis Rheum 2005;52:722-32 Gabriel SE et al. Arthritis Rheum. 2003;48:54–58. KV mortalita pacientů s RA • 49,7 % (176 z 354) úmrtí z KV příčiny (Rochester RA) • KV mortalita o 50 % vyšší (metaanalýza 24 studií zahrnující 110 tis. pacientů s RA) • prospektivní kohorta 114 343 žen ve věku 30-50 roků bez RA a KV onemocnění, sledování 1976-1990 - 527 RA - 2296 IM, 1326 CMP - 2x vyšší riziko IM (3x vyšší pro ženy s RA nad 10 roků) - vyšší riziko němé ischemie a náhlé smrti Avina-Zubieta JA et al. Arthritis Rheum 2008;59:1690-7 Perzistující zánět vede k destrukci chrupavky a kostiProgreseonemocnění 0 Trvání nemoci (roky) 5 10 15 20 25 30 Zánět Disabilita RTG progrese © ACR Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886; Scott DL. Rheumatol. 2000;39:24-29 Význam včasné inhibice radiografické progrese RA 0 10 20 30 0 1 2 3 MTP kl. Celkově Kl. ruky roky %postiženýchkloubů - RTG progrese je rychlejší v průběhu prvního roku nemoci - v 1. roce signifikantně výraznější RTG progrese RA než ve 2. a 3. roce - až u 70 % pacientů vznikají v průběhu prvního roku nemoci ireverzibilní kostní eroze - až u 93 % pacientů RTG abnormality během prvních 2 roků van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995; 22:1792–1796 van der Heijde DM et al. Arthritis Rheum. 1992 Jan;35(1):26-34 Fuchs HA et al. J Rheumatol. 1989; 16:585–591 Klinický obraz časné (early) RA Klinický obraz etablované RA Koncept léčby revmatoidní artritidy • Time to treatment • Treat to target • Targeted treatment První symptomy Čas První RTG změny Nový přístup ve strategii léčby Progrese Ideální stav První návštěva revmatologa Upraveno podle Smolen JS, et al. Arthritis Res Ther. 2008;10:208. Poznání, že Destrukce narůstá v čase Terapie DMARD zpomaluje poškození Časné zahájení léčby DMARD zabraňuje progresi poškození Zahájení terapie DMARD před vývojem destrukcí zabraňuje jejich vývoji Start terapie DMARD Doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Nam J, Ramiro S, Winthrop K, de Wit M, Aletaha D, Betteridge N, Bijlsma JW, Boers M, Buttgereit F, Combe B, Cutolo M, Damjanov N, Hazes JM, Kouloumas M, Kvien TK, Mariette X, Pavelka K, van Riel PL, Rubbert-Roth A, ScholteVoshaar M, Scott DL, Sokka-Isler T, Wong JB, van der Heijde D Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Návrh nové nomenklatury DMARD • Syntetické (chemické) (sDMARD) - konvenční syntetické (csDMARD) - cílené syntetické (tsDMARD) • Biologický (bDMARD) - biologický originální (boDMARD) - biologické biosimilární (bsDMARD) Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2014 Jan;73(1):3-5. Doporučení č. 1 • Léčba DMARD by měla být zahájena okamžitě jakmile je stanovena diagnóza revmatoidní artritidy. [1a; A] Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Emery et al, Ann Rheum Dis 2002; 61(4): 290-297. Doporučení pro včasné odeslání pacienta na revmatologii Varovné signály • 3 oteklé klouby • MTP/MCP postižení (pozitivní Squeeze Test) • Ranní ztuhlost 30 minut ARA (ACR) klasifikační kritéria pro revmatoidní artritidu (1987) 1. Ranní ztuhlost kloubů trvající nejméně 1 hodinu 2. Artritida tří nebo více kloubů (PIP, MCP, RC, lokty, kolena, kotníky, MTP) 3. Artritida kloubů rukou (PIP, MCP, RC) 4. Symetrická artritida 5. Revmatoidní uzly 6. Pozitivita revmatoidního faktoru (metodou, jejíž výsledky nejsou pozitivní ve více než 5 % populace) 7. Rentgenové změny (na snímku ruky a zápěstí, který musí obsahovat eroze nebo dekalcinace v postižených kloubech nebo blízko nich) Kritéria 1 – 4 musí být přítomna nejméně 6 týdnů Diagnóza RA při splnění alespoň 4 ze 7 kritérií Arnett FC at al. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24. Cílová populace (kdo by měl být testován?): Pacient: 1) s alespoň 1 kloubem s prokazatelnou synovitidou (otok)* 2) se synovitidou dobře nevysvětlenou přítomností jiné choroby† (skórovací algoritmus: součet skóre kategorie A-D; skóre ≥ 6/10 je potřebné ke klasifikaci RA)‡ skóre A. Postižení kloubů synovitidou 1 velký kloub 2 - 10 velkých kloubů 1 - 3 malé klouby (s nebo bez postižení velkých kloubů) 4 – 10 malých kloubů (s nebo bez postižení velkých kloubů) > 10 kloubů (alespoň jeden malý kloub) 0 1 2 3 5 B. Serologie negativní RF, negativní ACPA nízce pozitivní RF nebo nízce pozitivní ACPA vysoce pozitivní RF nebo vysoce pozitivní ACPA 0 2 3 C. Reaktanty akutní fáze normální FW, normální CRP zvýšená FW, zvýšený CRP 0 1 D. Trvání symptomů < 6 týdnů > 6 týdnů 0 1 Klasifikační kritéria ACR/EULAR pro RA (2010) *Kritéria slouží ke klasifikaci nových pacientů. Navíc pacienti s erozivní artritidou typickou pro RA a s anamnézou splňující tato kritéria mohou být klasifikování jako nemocní s RA. Pacienti s dlouhotrvajícím onemocněním i inaktivním (s nebo bez terapie), kteří na základě retrospektivních dat splnili tato kritéria, mohou být klasifikování jako pacienti s RA. †Diferenciální diagnostika může zahrnovat SLE, PsA a dnavou artritidu. Při nejasnostech by měl být konzultován revmatolog. ‡Pacienti, kteří nedosáhnou skóre 6/10 mohou být v průběhu dalšího sledování překlasifikováni, pokud splní tato kritéria. Doporučení č. 2 • Léčba by měla být cílená tak, aby bylo dosaženo remise nebo stavu nízké aktivity onemocnění u každého pacienta. [1a; A] Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Hodnocení aktivity RA (DAS 28) DAS28 (FW) = 0,56x (TJC 28)+0,28x (SJC 28)+0,70x(FW)+0,014xPt Global* DAS28 (CRP) = 0,56 x  (TJC 28)+0,28x (SJC 28)+0,36xln(CRP+1)+0,014xPt Global*+0,96 Aktivita onemocněníSkóre 2,6 5,1 Remise Nízká Vysoká Střední Wells G, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:954–960.*Zjištěno podle vizuální analogové škály pomocí měřítka 100mm • počet bolestivých kloubů (TJC, 1-28) • počet oteklých kloubů (SJC, 1-28) • reaktanty akutní fáze (FW nebo CRP) • globální hodnocení pacientem (VAS, 0-100) ACR/EULAR definice remise (2011) • DAS28 < 2,6 • Booleovská definice: počet bolestivých kloubů, oteklých kloubů, CRP (mg/dl) a pacientovo globální hodnocení aktivity choroby (0 – 10) ≤ 1. • Definice podle kompozitního indexu: SDAI ≤ 3,3. • USG/MRI remise? Felson DT at al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 404–413. Doporučení č. 4 • Metotrexát by měl být součástí první linie léčby u pacientů s aktivní RA. [1a; A] Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Doporučení č. 7 • Nízké dávky GK by měly být zváženy jako součást iniciální léčebné strategie v kombinaci s jedním nebo více csDMARD do 6 měsíců od zahájení léčby, ale měly by být snižovány tak rychle, jak je to klinicky možné. [1a-; A] Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Doporučení č. 9 • U pacientů, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu MTX a/nebo jiným scDMARD s nebo bez GK, by měla být zahájena léčba bDMARD (TNF inhibitorem, abataceptem nebo tocilizumabem a za určitých okolností rituximabem) v kombinaci s MTX. [1b; A] Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509 Současná farmakoterapie RA „Targeted treatment“ anti-TNFα anti-IL6R infliximab tocilizumab adalimumab etanercept certolizumab p. golimumab CT-P13 Anti-CD20 mAb rituximab CTLA4-Ig abatacept csDMARD metotrexát leflunomid sulfasalazin (antimalarika) glukokortikoidy Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) IgG1 Fc Fab Etanercept (Enbrel) IgG1 Fc Receptor Rekombinantní receptor/Fc fúzní protein (sTNF-RII/Ig) Fab Certolizumab pegol (Cimzia) PEG PEGylovaný Fab fragment 2 × 20 kDa PEG Anti-TNFα terapie Monoklonální protilátka IgG1 • SLE je autoimunitní zánětlivé onemocnění • Hyperaktivita B buněk a nadprodukce orgánově nespecifických autoprotilátek, které jsou namířeny proti nukleárním, cytoplasmatickým a povrchovým antigenům vlastního těla • Tkáňová a cévní depozita imunokomplexů vedou k zánětlivému postižení orgánů • vysoce heterogenní onemocnění Definice SLE Epidemiologie • celosvětově, nejčastěji v populaci žen afrického původu ve Velké Britanii • prevalence SLE 20-150 případů/100.000 • 10-20x častější u žen než u mužů • 15 až 40 roků • 10 – 15 % případů po 50 roku věku • 20 % případů před 18 rokem věku • SLE v ČR 6.000-10.000 nemocných SLE Vzhledem k mnohočetným příznakům si onemocnění vysloužilo název „ MAGNA SIMULATRIX“ „VELKÝ IMITÁTOR“ podobně jako syfilis (Osler W. J Med Sci 1904;127:1-23) Klinické projevy SLE • akutní vzplanutí - provázeno systémovými příznaky (horečka, únava, hubnutí) • střídání remisí a exacerbací choroby • nejčastější projevy: postižení kůže, kloubů, kardiovaskulární systém, plic, ledvin, CNS, krvetvorby • může vyústit do selhání postiženého orgánu • závažná forma choroby je spojena s významnou mortalitou Kožní projevy Kůže (80 %) • akutní kožní LE (30 – 40 %): motýlový erytém a spalničky připomínající vyrážka • Fotosenzitivita • subakutní kožní LE (10 – 15 %): papulodeskvamační ložiska, nejizvící se • chronický kožní LE (1 – 20 %): diskoidní forma, jizvící se Motýlový exantém Ferdinand von Hebra (1816-1880) vídeňský dermatolog moravského původu Diskoidní lupus Slizniční projevy Postižení pohybového aparátu Revidovaná klasifikační kritéria SLE (1997) 4 a více z 11 kritérií současně nebo postupně, senzitivita, specificita > 96 % Prognóza SLE Přežívání nemocných s SLE se výrazně prodloužilo • 1950 5leté přežívání – 50 % nemocných • 1990 10leté přežívání 90 % nemocných • 1990 20leté přežívání 70 % nemocných Autoprotilátky u SLE • jeden z charakteristických nálezů u SLE a jeden z pilířů jeho diagnostiky • Identifikováno přes 100 autoprotilátek • diagnostický význam ANA • 95 % v signifikantním titru (1:160 či více), nepřímá IF na jádrech bb. Linií např. Hep2 buňky (human epithelial cells) • různý typ IF (homogenní, periferní, skvrnitý, nukleolární, centromerový a cytoplasmatický) koreluje s typem APL • typ IF ovlivněn množstvím APL • nemocní s negativními ANA mají někdy pozitivní anti-Ro/La a méně trpí GN anti-dsDNA • 40-90 % • souvislost s GN • IF, prvok Crithidia luciliae • radioaktivní imunoprecipitace, tzv. Farrův test. • ELISA - longitudinální sledování vývoje hladin Autoprotilátky u SLE anti-ENA • antigeny Ro, La, Sm, U1-RNP, U2-RNP, Ku • 30 – 50 % • anti-Ro, anti-La sek. Sjögrenův syndrom • anti-Ro s fotosenzitivitou, subakutní kožní formou LE a lupus neonatorum • anti-RNP s UCTD, MCTD • anti-Sm diagnostické pro SLE, ale pouze u malého počtu nemocných (5% u bílé rasy, 30% u černochů), převážně ELISA • protilátky proti histonům se vyskytují asi u 40 – 60 % SLE, téměř 100 % u léky indukovaného SLE • Lupus antikoagulans a ACLA význam v diagnostice APS Autoprotilátky u SLE Lupus neonatorum • Pasivně získáné autoimunitní onemocnění • Přechod anti-SSA/Ro 51 a 60 kDa a anti-SSB/La přes placentární bariéru v období 16 - 32. týdne • Příznaky 6 - 8 měsíců po porodu • Vyrážka obličeje, hepatopatie, trombocytopenie, neutropenie • Kongenitální AVB 2. a 3. stupně Idiopatické zánětlivé myopatie polymyozitida/dermatomyozitida • chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění příčně pruhovaných svalů (a kůže) • etiologie neznámá (geny, viry, léky, malignity) • překryvné syndromy se SLE, SSc, SjS, RA • 15 – 20 % je asociováno s malignitou Epidemiologie • incidence 2–10/milion obyvatel/rok • prevalence 20/100 000 • v ČR asi 2000 nemocných • maximální výskyt ve středním dospělém věku a v dětství • ženy 3x častěji postiženy než muži • mezi 50 - 60 rokem • DM na jihu (anti-Mi-2) • PM na severu Klinické příznaky • Progredující svalová slabost proximálních svalových skupin končetin, trupu a krku • Svalová bolest (<50 %) • Antisyntetázový syndrom (myozitida, Raynaudův fenomen, postižení plic, artritida, horečky, ruce mechanika) Klasifikační kritéria dle Bohana a Petera (1975) 1. proximální, symetrická svalová slabost progredující týdny až měsíce s nebo bez svalových bolestí 2. svalová biopsie - nekróza svalových vláken s regenerací, mononukleárního zánětlivý infiltrát (intrafascikulární nebo perivaskulární) s perifascikulární atrofií nebo bez ní 3. zvýšené sérové hladiny CK, myoglobinu, aldolázy 4. EMG změny - multifokální elektromyografické myopatické změny se zvýšenou inzerční aktivitou spontánními potenciály nebo bez nich 5. typická kožní vyrážka charakterizující dermatomyozitidu Diagnóza jistá 4 (vyrážka + 3), pravděpodobná 3 (vyrážka + 2) Senzitivita 70% při definitivní,20% při pravděpodobné diagnóze Dermatomyositida Polymyositida antisyntetázový syndrom Kůže Malignity anti-PL-12 anti-EIF3 anti-TIF1-γ anti-KS anti-OJ anti-PL-7 anti-EJ anti-Zo anti-YRS anti-Jo-1 anti-TIF1-β anti-SAE anti-NXP2 anti-Mi-1 kalcifikace Svalová slabostJuvenilní DM anti-TIF1-α svalová nekróza IMNM anti-SRP anti-HMGCR anti-43KDa anti-Mup44 IBM Sjögrenův syndrom • Chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující exokrinní žlázy (slinné, slzné, potní, slizniční, slinivka) • Chronická lymfocytární infiltrace – porucha sekrece • „suchý syndrom“ • etiologie neznámá (geny, viry) • Primární a sekundární (RA, SLE, PM/DM,SSc) • Variabilní výskyt mimožlázových projevů Epidemiologie • prevalence 3,9 / 100 000 • ½ případů sekundární forma • Mezi 40 – 60. rokem • 9 x častěji ženy • Mnoho mírnějších forem uniká diagnostice Klinické projevy • Bolesti kloubů a svalů, artritidy 60-70 % • Kožní projevy (suchost, vaskulitida, purpura) 5-10 % • GI projevy (poruchy hybnosti jícnu, pankreatitida, hepatitida) 25-60 % • Autoimunitní thyreoiditida 35-40 % • Zvětšení lymfatických uzlin, sleziny 15-20 % • Neurologické projevy (periferní a centrální neuropatie, postižení CNS, deprese, anxieta) 22-76 % • Plicní projevy (insterticiální plicní choroba) 10-20 % • Renální projevy (TIN, renální tubulární acidóza) 5-10 % • Lymfom 5-8 % Revidovaná mezinárodní klasifikační kritéria pro SS I. oční postižení II. xerostomie III. objektivní průkaz suché konjunktivitidy IV. histopatologický nález biopsie drobné slinné žlázy V. objektivní průkaz postižení slinných žláz VI. autoprotilátky Primární SS (bez asociovaného onemocnění) a) Přítomnost 4 ze 6 kritérií, pokud je pozitivní IV,VI b) Přítomnost 3 ze 4 (III,IV,V,IV) Sekundární SS (s potenciálně asociovaným onemocněním) Přítomnost I, II a některého z III,IV,V Autoprotilátky • Pozitivita ANA, RF, orgánově specifických APL • Anti-SSA/Ro 60 – 80 % • Anti-SSB/La 50 – 84 % • Pozitivta Ro/LA mladší věk, dlouhodobý průběh, komplikace (splenomegalie, lymfadenopatie, vaskulitida) u pSjS • Pozitivita Ro extragladnulární manifestace – vaskulitida, neurologické projevy, cytopenie, hyper Ig • Pozitivita La – leukopenie, vaskulitida,dysfunkce slinných žláz Systémová sklerodermie • Chronické autoimunitní onemocnění • nadměrná produkce vaziva v kůži a vnitřních orgánech (trávicím traktu, ledvinách a plicích, srdci) • remodelace všech tří vrstev cévní stěny arteriol a malých arterií (proliferace, sklerotizace), úbytek kapilár • etiologie neznámá - genetické faktory (HLA-DR, BANK1, PTPN22, STAT4, IRF5.) - zevní faktory (křemík a jeho sloučeniny, halogenovodíky, organická rozpouštědla, léky (bleomycin, L-5-tryptofan) Epidemiologie • incidence 3 - 19/milion • prevalence 120 – 250/milion • celosvětově cca 2,5 milionu • ženy 3 – 8 x častěji • věk 15 - 49 let, obvykle ve středním věku Autoprotilátky autoprotilátka prevalence klinický projev anti-DNA topoizomeráza I (anti-Scl70) 26 % dSSc, plicní fibróza, srdce, progrese kožního postižení anti-centromerové protilátky (ACA) 22 % lSSc, PAH anti-RNA polymeráza I/II 8% dSSc, ledviny anti-Th/To 2,4 % lSSc, plicní fibróza, kalcinoza anti-PM/Scl 0,04 % překryvný syndrom PM/SSc, myositida, kalcinosa Klinické projevy PAH IPN Zažívací trakt Postižení srdce Raynaudův fenomén DU Renální krize Digitální ulcerace Gastroezofageální reflux Intersticiální plicní nemoc Plicní arteriální hypertenze Raynaudův fenomén • 96 % pacientů • předchází vývoji SSc - 2 roky dSSc - 5 let lSSc Klasifikace SSc 1. Difuzní kožní sklerodermie 2. Limitovaná kožní sklerodermie - sklerodakrylie - akroskleróza - CREST syndrom 3. SSc bez sklerózy kůže 4. Překryvné syndromy Diagnostika časné SSc • Raynaudův fenomén • otok prstů (puffy fingers) • autoprotilátky (ANA, ACA, anti-Scl70) • Videokapilaroskopie nehtových valů 70 % pacientů vyvine do 10 roků SSc !!! Videokapilaroskopie nehtových valů Cévní postižení - dominující projev SSc Digitální ulcerace Plicní arteriální hypertenze Renální krize DU jsou viditelným projevem cévního postižení Cévní postížení – patogeneze Normální ruka s normálním krevním oběhem Vývoj digitálních ulcerací Bledost a cyanóza prstů rukou jako příznak Raynaudova fenomenu Vývoj digitálních ulcerací Rovoj digitální ulcerace Vývoj digitálních ulcerací Nasedající infekce měkkých tkání se zhoršením ulcerace Vývoj digitálních ulcerací Ztráta měkkých tkání a postižení dalších prstů Vývoj digitálních ulcerací Zhojení, trvalý defekt měkkých tkání, změna tvaru bříška prstu Vývoj digitálních ulcerací Smíšené onemocnění pojiva (MCTD) • Autoiminitní onemocnění s rysy SLE, SSc a PM • Nespecifické příznaky, artritidy, polymyozitida, Raynaudův fenomén, plicní fibróza, PH • Ženy 16 x častěji • Prevalence neznámá • anti-U1-RNP • RF 70 % • anti-dsDNA 20-50 % Spondyloartritidy Obecná chrakteristika spondyloartritid • Kombinace zánětlivého postižení kloubů (artritida) a páteře (spondylitida, sakroiliitida) • Entezitida, daktylitida • Mimokloubní postižení (psoriáza, uveitida, střevní zánět) • RF neg. (seronegativita) • Účast infekce v patogenezi • Asociace s HLA-B27 Ankylozující spondylitida Psoriatická artritida Artritidy asociované se střevními záněty Reaktivní artritida Nediferencovaná SpA Spondyloartritidy (SpA) Juvenilní SpA Akutní přední uveitida Spondyloartritidy a HLA-B27 Onemocnění Prevalence AS Až 97 % ReA 40 – 80 % Juvenilní SpA 70 % Enteropatická SpA 35 – 75 % PsA 40 – 50 % Nediferencovaná SpA 70 % Akutní přední uveitida 50 % Prevalence HLA-B27 v populaci Khan MA. Current Opin Rheumatol 1995;7:263–69 Khan MA. Ann Intern Med 2002;136:896–907 50 40 25 30 24 19-34 40 0 0 0 16 98 <1 Prevalence AS (0.1) (6) (0.4) (1.8) (0.04) (0.2) (0.4) (0.9) Prevalence SpA Prevalence HLA- B27+ (2–3.4) (1.9) Extraskeletální projevy AS Periferní manifestace SpA • Artritida • Entezitida • Daktylitida • Uveitida • Psoriáza • IBD • Kardiální a plicní postižení Axiální spondyloartritida Bolest zad RTG sakroiliitida Bolest zad MRI sakroiliitida Bolest zad syndesmofyty Trvání symptomů (roky) Modifikovaná NY kritéria 1984 Nr-AxSpA stádium Ankylozující spondylitida 1.stádium 2.stádium 3.stádium Rudwaleit M et al. AR 2005 Nový koncept spondyloartritid Non- radiographic axial SpA Ankylozující spondylitida Preferenčně axiální SpA Reaktivní artritida Psoriatická artritida Artritida asociovaná s IBD Nediferencovaná SpA Preferenčně periferní SpA ASAS klasifikační kriteria axSpA Klinické příznaky SpA  Zánětlivá bolest zad  Artritida  Entezitida (paty)  Uveitida  Daktylitida  Psoriáza  Crohn / kolitida  Dobrá odpověď na NSA  Rodinná anamnéza SpA  HLA-B27   CRP Sakroiliitida + 1 příznak SpA HLA-B27 + 2 příznaky SpA nebo Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 U pacientů s  3 měsíční bolestí zad mladších 45 let na začátku obtíží Sakroiliitida zobrazovacími metodami  aktivní (akutní) zánět na MRI vysoce suspektní ze SI-tídy asociované se SpA  definitivní RTG sakroiliitida podle modif. NY kriterií N = 649 pacientů s bolestí zad Senzitivita 82.9%, specificita 84.4% Zobraz.metoty - senzitivita 66.2%, specificita 97.3%  Věk na počátku < 40 let  Pozvolný začátek  Zlepšení po rozcvičení  Žádné zlepšení v klidu  Bolest v noci (zlepšení po opuštění lůžka) Sieper et al ARD 2009  4 z 5 kritérií Senzitivita 79.6%, Specificita 72.4% Zánětlivá bolest zad podle expertů ASAS U pacientů s chronickou bolestí zad trvající > 3 měsíce Ankylozující spondylitida (AS) • Epidemiologie - Prevalence 0,1 - 1,4 % - Poměr muži : ženy 2 - 3 :1 - Nejčastější vznik 17 - 35 let, začátek po 35 roce vzácný - Zpoždění dg. 5 - 9 let • Etiologie a patogeneze - infekce - 60 % pacientů s SpA má zánětlivé střevní léze - převaha CD8+ lymfocytů - asociace s HLA B 27, HLA B 60 - familiární výskyt (20 x vyšší riziko u přímých příbuzných) - primární léze (entezitida, spondylitis anterior) Modif. NY kritéria AS (1984) • Klinická kritéria – zánětlivá bolest zad – omezená hybnost bederní páteře ve frontální a sagitální rovině – omezená expanze hrudníku • RTG kritérium – Sakroiliitida stadia 2 oboustranně nebo 3-4 jednostranně Definitivní diagnóza AS: RTG kritérium + alespoň 1 klinické kritérium Van der Linden S et al. AR 1984 Klinické vyšetření BASMI (Bath AS Metrology Index) - Lateroflexe páteře - Schoberova distance - Tragus-zeď - Intermaleolární vzdálenost - Rotace C páteře Espanze hrudníku MASES (Maastricht AS Enthesitis score) Kloubní nález Daktylitida Diagnostika AS • Zobrazovací metody • RTG • MRI • USG • CT Terapie AS • Nefarmakologická (režimová opatření, nácvik vzpřímeného držení těla, cvičení, fyzikální terapie) • Balneoterapie • Farmakologická - NSAIDs, analgetika - Glukokortikoidy (intraartikulární, intralezionální) - sDMARDs (sulfasalazin) - bDMARDs (anti-TNF alfa) • Chirurgická léčba Psoriatická artritida • Artritida spojená s psoriazou • Prevalence PsA 0,1 % • Prevalence Ps 1 – 3 % • Prevalence artritidy u psoriazy 5 - 8 % • Klasifikace PsA dle Molla a Wrighta, 1973 - postižení DIP - Mutilující forma - Asymetrická oligoartritida - Symetrická polyartritida - axiální forma Ps před PsA 75 % Současně 11 - 15 % PsA před Ps 10 – 20 % KLASIFIKAČNÍ KRITÉRIA PRO PSA (CASPAR) ≥ 3 bodů z následujících charakteristik (Senzitivita 98,7 % specificita 91,4 %) • Průkaz psoriázy (2 body), OA nebo RA psoriázy (1 bod) • Typické postižení nehtů psoriázou zahrnující onycholýzu, dolíčkování a hyperkeratózu pozorované lékařem (1 bod) • Nepřítomnost revmatoidního faktoru (1 bod) • Průkaz daktylitidy nebo anamnéza daktylitdy pozorované revmatologem (1 bod) • RTG nález juxtaartikulární kostní novotvorba (mimo osteofyty) na RTG snímku rukou nebo nohou (1 bod) Diagnostika PsA • Anamnéza • Klinické vyšetření • Laboratorní (FW (50 %), CRP, KM, ANA, anti-CCP (7 %), HLA Cw6, B13,17, 38, 39, 27, MICA cytomorfologie synoviální tekutiny – zánětlivý typ) • Zobrazovací metody (RTG, USG, CT, MRI) Psoriatická artritida - terapie • Nefarmakologická (režimová opatření, nácvik vzpřímeného držení těla, cvičení, fyzikální terapie) • Balneoterapie • Farmakologická - NSAIDs, analgetika - Glukokortikoidy (intraartikulární, intralezionální) - sDMARDs (Metotrexát, Leflunomid, Cyklosporin A, Sulfasalazin) - bDMARDs (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, Certolizumab pegol) • Chirurgická léčba Reaktivní artritida • Artritida imunologický podmíněná, vznikající v návaznosti na vzdálenou infekci organismu (gastrointestinální, urogenitální, respirační, kožněslizniční) • Asociace s Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Shigella flexneri, Slamonella enteritidis, typhimurium, Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis, Campylobacer jejuni • Mimokloubní projevy - kožní a slizniční (keratoderma blenorrhagicum, circinátní balanitida) Reaktivní artritida • Postižení oka (uveitida, konjunktivitida) • Gastrointestinální (bolest, průjmy, nauzea, zvracení) • Kardiální (karditida) • Renální (proteinurie, mikrohematurie, IgA nefropatie) Terapie • Antibiotika • NSA • DMARDs (Sulfasalazin, metotrexát) • Glukokortikoidy (celkově, intraartikulárně) Osteoartroza Definice a epidemiologie OA • Převážně degenerativní kloubní onemocnění spojené s destrukcí kloubní chrupavky a reparačními snahami organismu v podobě osteosklerozy a tvorby osteofytů • Výskyt narůstá s věkem • Postihuje především váhonosné klouby a drobné klouby rukou a nohou • Častěji postihuje některé klouby (ruce,kolena, kyčle) než jiné loket, zápěstí, hlezno) • Heterogenní onemocnění • Prevalence 12,1 % , nad 65 let > 50 %, nad 75 let > 80 % • Incidence OA rukou 100/100 tis., kyčle 88/100 tis., kolena 240/100 tis. • Primární (Idiopatická) • Sekundární - metabolické choroby (dna, chondrokalcinoza, ochronoza, hemochromatoza) - anatomické (kongenitální dysplazie kyčle, hypermobilita) - traumatické (traumata, operace) - zánětlivé (RA, septická artritida) Rizikové faktory OA • Systémové - Dědičnost (OA dr.kl. Rukou u žen) - Obezita (gonartroza) - Hypermobilita - DM - Hypertenze - hyperurikemie • Lokální - Trauma - Tvar kloubu (kongenitální dysplázie) - Sport (kontaktní sporty) - Profese (kolena u horníků, dokařských dělníků, kyčle u pracovníků v zemědělství Manifestace OA • Subjektivní příznaky - Bolest námahová, startovací - Ztuhlost do 30 min - Ztráta hybnosti - Instabilita kloubu - Ztráta funkce a handicap • Objektivní - Zhrubění kloubní kresby a drásoty - Otok měkkých tkání a výpotek - Deformity - Omezení pasivní hybnosti Diagnostika OA • Anamnéza • Klinické vyšetření • Laboratorní (cytomorfologie a mikroskopie synoviální tekutiny) • Biochemické márkery degradace chrupavky(COMP – cartilage oligomeric protein) • Zobrazovací metody (RTG, USG, MRI, scinti 99mTc metylenbisfosfonát) Terapie OA • Nefarmakologická (edukace, režimová opatření, RHB, ergoterapie, fyzikální terapie • Farmakologická - symptomatická s krátkodobým účinkem (Analgetika, NSAIDs, i.a. glukokortikoidy) - symptomatická s dlouhodobým a perspektivně strukturu modifikujícím účinkem (DMOADs) (chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, k. hyaluronová, diacerhein) • Chirurgická - ochrana kloubního povrchu (abraze, laváž, debridement) - osteotomie - náhrady kloubů Děkuji za pozornost