Dětské zubní lékařství IV Endodoncie v dočasném chrupu I. II. III. IV. Vývojová stádia kořene Onemocnění zubní dřeně dočasných zubů hyperemie akutní pulpitis chronická parcielní totální otevřená zavřená ulcerózní polypózní nekróza gangrena apikální periodontitis ostitis periostitis flegmóna absces dif. diagnóza obtížná Hyperemie  reversibilní stav  bolest má krátké trvání  vzniká na podněty (studené, teplé, sladké, nákus) Zjistíme  caries pulpae proxima  čerstvá výplň  fyziologická resorpce Hyperemie Terapie odstranění kazivých hmot nepřímé překrytí - stálá výplň nebo intermitentní exkavace - dočasná výplň 4 - 8 týdnů - stálá výplň Pulpitis Pulpitis Akutní pulpitis – spontánní bolest – intervaly bez bolesti – zub není možno lokalizovat – bolest se šíří ( jiné zuby,ucho, oko, hlava) tzv. přenesená bolest (synalgie) – pulsující charakter – neuralgiformní charakter Pulpitis serózní pulpitida – studené zvyšuje bolest (nevyvolává) – teplé mírní bolest purulentní pulpitida – teplé zvyšuje bolest (nevyvolává) – studené mírní bolest Pulpitis Symptomy trvají déle než 24 hod ------ pulpitis totalis intenzita bolesti – rozdílná, individuální – u dětí často velmi rychlý průběh – někdy i bez příznaků – někdy citlivost na poklep ( známka, že se zánět šíří přes for. apikale - počínající periodontitis) – parcielní pulpitis - bolest je menší intenzity není citlivost na poklep nacházíme – caries pulpae proxima – výplň bez podložky – frakturu korunky – resorpci kořene - komunikace s dutinou ústní Pulpitis Diferenciální diagnóza – akutní exacerbace chronické pulpitidy – periodontitis (citlivost na poklep) – papilitis (sousední zub citlivý na poklep, bolest na skus) počínající • otitis media • tonsilitis • varicela • herpetická gingivostomatitida • afty terapie Nutno: odstranit nemocnou tkáň ošetřit mezenchymální ránu zaplnit kořenový kanálek Ošetření dřeně Metody pulpotomie parcielní pulpotomie exstirpace dřeně vitální mortální vitální vitální mortální Pulpotomie koronární (amputace dřeně) odstranění zubní dřeně z korunkové části - až do ústí kořenového kanálku Vitální pulpotomie metoda s hydroxidem vápenatým – zuby s nedokončeným vývojem kořene – moláry - nepříznivé anatomické poměry – pokročilá resorpce kořenů Pracovní postup: – anestesie – sterilní nástroje – odstranění kazivého dentinu – trepanace zubu – odstranění korunkové dřeně (kulatý vrtáček, exkavátor) – zastavení krvácení – aplikace hydroxidu vápenatého – ZnO eugenol, ZnO fosfát. cement – stálá výplň, popř. korunka komplikace: vnitřní resorpce (51 - 69%) Parcielní pulpotomie odstranění části dřeně (roh dřeně, asi 1 mm) Postup stejný indikace: – fraktura korunky – obnažení dřeně v kazivém ložisku 1. trepanace, snesení stropu 2. odstranění korunkové dřeně 3. hydroxid vápenatý na ústí kanálků 4. hydroxid vápenatý na bifurkaci, zinkoxideugenol, hermetická výplň Pulpotomie s hydroxidem vápenatým Formokresolová technika – netvoří se bariéra z dentinu – zóna fixace (různě silná, resistentní k autolýze, bakterie nejsou přítomny) – zóna vitálních reakcí (vitální tkáň, mírný zánět, buněčná proliferace) – není popsána vnitřní resorpce Složení Sol. formald.conc. 19,0 Tricresoli 35,0 Glyceroli 15,0 Aq.dest ad 100,0 m.f.sol. Tento zásobní roztok se ředí 1:5 Formokresolová technika Pracovní postup zóna fixace zóna koagulace vitální tkáň Formokresolová technika Pracovní postup – lokální anestesie (svodná) – odstranění kazivého dentinu – trepanace – odstranění zubní dřeně z korunkové části – zastavení krvácení – aplikace formokresolu na 5 minut – vysušení – aplikace zinkoxideugenolové pasty – cement – stálá výplň (korunka) ALTERNATIVA VITÁLNÍHO OŠETŘENÍ Princip ošetření amputační rány - zástava krvácení – síran železitý Fe2 (SO4)3 — 15,5% roztok (používá se v endodoncii dočasných zubů, retrakce gingivy před otiskem) – chemická reakce s krví - aglutinace železitých a sulfátových iontů s proteiny krve otevřené kapiláry se utěsní vytvořeným komplexem a krvácení se zastaví – aplikace 10-15 sekund – oplach vodou – osušení a překrytí – a) Ca (OH)2 následuje zinkoxideugenolóvý cement, poté fosfátový cement a definitivní výplň – b) MTA, (Biodentin) , podložka, výplň, popř. korunka – zubní dřeň v kořenovém kanálku zůstává vitální 1. nepřímé překrytí 2. intermitentní exkavace 3. přímé překrytí 4. Pulpotomie parcielní 5. Pulpotomie koronární Mortální pulpotomie dočasné moláry – klidové stadium, nepříznivé anatomické poměry – resorpce kořene pracovní postup – devitalizace: paraformaldehydová pasta – aplikace přímo na zubní dřeň + dočasná výplň – za 5-7 dní odstranění korunkové dřeně – vchod do kanálků překryjeme preparátem s obsahem paraformaldehydu nebo – některou z amputačních past - Walkhoffova, jodoform – cement + výplň (korunka) Kořenové výplňové materiály pro dočasnou dentici požadavky – resorbovatelnost - odpovídá resorpci kořene – inertní k periodonciu – inertní k zárodkům stálých zubů – antiseptické vlastnosti – snadná aplikovatelnost do kanálků – nemá kontrakci při tuhnutí – lze snadno odstranit z kanálků – dobře adheruje ke stěnám kanálků – rtg kontrastní – nezabarvuje zubní tkáně Ideální materiál v současné době neexistuje používáme – ZnO cementy – hydroxid vápenatý – materiály na bázi jodoformu 1. Zinkoxid-eugenol – nejčastěji používaný – aplikujeme rotačním plničem – lehce dotlačíme vatovým smotkem – často - kanálek není dokonale zaplněn – vhodnější - aplikace ve stříkačce – při přeplnění reakce kolem cizího tělesa – resorpce materiálu - pomalejší než resorpce kořene 2. Hydroxid vápenatý – samostatně vzácně – výplň jen dočasně – směs hydroxid vápenatý + jodoform (Vitapex), je to směs ve stříkačce – resorpce stejně rychlá jako resorpce kořene Téměř ideální kořenová výplň 3. Jodoform – Walkhoff 1928 – Jodoform, ZnO, thymol (kafr), fenol,(chlorfenol), trikresol, trikresolformalin – KRI pasta (Pharchemie) – různé typy past: jodoform, parachlorfenol, kafr, menthol, ZnO, thymol, lanolin Gutta-perča ??? – není resorbovatelná – v současné době se nemůže používat – je však naprosto inertní Exstirpace zubní dřeně Vitální – jednokořenové zuby – foramen apikale uzavřeno (klidové stadium) – pouze malá resorpce největší význam - špičáky (dlouhé klidové stadium) Postup stejný jako u vitální amputace – zubní dřeň odstraníme celou - exstirpační jehlou kořenová výplň - resorbovatelná – Walkhoffova pasta – jodoformová pasta – zinkoxideugenolový cement – hydroxid vápenatý – Vitapex (jodoform+hydroxid vápenatý) Exstirpace zubní dřeně Nikdy ne pastu pro stálé zuby kořenová výplň cementová podložka Amalgam (výjimečně) nebo: glassionomerní cement, kompozitní materiál, kompomerní materiál prefabrikovaná korunka Endodontická terapie - kořenová výplň (exstirpace dřeně) – dočasné moláry pouze do 6 let (dle zubního věku) – dočasné řezáky pouze do 5 let (dle zubního věku) později - pulpotomie HROZÍ iritace periodoncia i mechanická zárodku stálého zubu chemická Exstirpace zubní dřeně mortální exstirpace – paraformaldehydová pasta 5-7 dní – odstraníme změklý dentin – odstraníme zubní dřeň - extirpační jehlou - kořenovým nástrojem – kořenová výplň (resorbovatelná) Obecně platí dočasné moláry: – exstirpaci není možno provést až k foramen apikale – nepříznivé anatomické poměry dlouhé, úzké, kanálky zakřivené kořeny četné ramifikace Proto mluvíme spíše o hluboké amputaci než o exstirpaci (tu ale chceme provést, avšak nemůžeme) důsledek neléčené pulpitidy nekróza + infekce = gangréna Klinické symptomy – chudé, pacient bez potíží gangréna – nepříjemný zápach, je-li zub otevřen – diagnóza obtížná, je-li zub zavřen podezřelé zuby – hluboký kaz, tmavá diskolorace – ztráta opacity – není žádná citlivost na poklep – zub nereaguje na teplo – zub nereaguje na chlad – při preparaci dítě nereaguje terapie 4 možné postupy – kořenová výplň – zub je ponechán volně – trvalá drenáž – extrakce Rozhodující faktory – stav kořene – anatomie kořenových kanálků – spolupráce dítěte – celkový zdravotní stav dítěte Nekroza a gangréna zubní dřeně dočasných zubů kořenová výplň za příznivých anatomických podmínek většinou u jednokořenových zubů – kořenové kanálky je možno endodonticky ošetřit – klidové stadium – resorpce není nebo jen malá v jedné návštěvě metoda ve více návštěvách kořenová výplň – jodoformová pasta – Vitapex – zinkoxideugenol – Gysi triopasta 1. návštěva – odstranění nekrotických (gangrenózních hmot) – mechanické opracování stěn kanálků (jemně) – irrigace antimikrobiální látkou (Chlorhexidin, NaOCl) – hydroxid vápenatý – hermetická výplň 2. návštěva – výplach kanálků, vysušení – plnění resorbovatelnou pastou – definitivní výplň ( popř. dočasná výplň a definitivní až ve 3. návštěvě) Kontraindikace endodontického ošetření v dočasném chrupu – zuby, které není možno restaurovat – nespolupracující pacient – celkové onemocnění dítěte – ortodontické důvody k extrakci Ponechání otevřeného zubu: výjimečně – korunka není destruována – zachovány body kontaktu (mesiodistální rozměr) – dobrý zdravotní stav – jediný gangrenózní zub v dentici Odstraníme veškerý kazivý dentin odstraníme gangrenózní hmoty vypláchneme kanálek desinfekčním roztokem (chlorhexidin) ponecháme volně Trvalá drenáž modifikace předchozí terapie indikace stejné zub musí být schopen rekonstrukce – odstraníme gangrenózní hmoty – dezinfekce kořenových kanálků – na dno dřeňové dutiny hydroxid vápenatý – překryjeme fosfátovým cementem – uzavřeme amalgamovou výplní – z vestibulární strany preparujeme širokou komunikaci s dřeňovou dutinou - při dásňovém okraji – vypláchneme hydroxid vápenatý – dutinu možno vyplachovat výhody oproti předchozí metodě – zlepšení hygieny – lepší žvýkací funkce – lepší funkce jako mezerník Pulpitis acuta partialis frontální i distální zuby stadium – nedokončený vývoj kořene (ošetření naprosto výjimečně – věk, většinou extrakce) – klidové stadium – resorpce Pulpotomie koronární nedokončený vývoj kořene vitální (zcela výjimečně) klidové stadium vitální moláry též mortální resorpce vitální moláry též mortální Pulpitis acuta totalis frontální zuby zuby s nedokončeným vývojem - extrakce apexifikace – většinou nelze - věk -klidové stadium exstirpace zubní dřeně -resorpce kořene - extrakce moláry exstirpace, pokud nelze provést, spokojíme se s hlubokou pulpotomií (nepříznivé anatomické podmínky) moláry terapie – nedokončený vývoj kořene extrakce – klidové stadium vitální exstirpace dřeně (hluboká pulpotomie) – resorpce kořene a. pulpotomie + devitazalizace+ mumifikace kořenové dřeně b. zub po mortální devitalizaci zůstává otevřen, ale mumifikujeme kořenovou dřeň c. mortální devitalizace, na výstupy kanálků jodoformová pasta, Walkhoffova pasta (apod) d. extrakce zubu Pulpitis chronica aperta a. ulcerózní pulpitida frontální zuby nedokončený vývoj klidové  extrakce exstirpace  moláry: nedokončený vývoj klidové  extrakce exstirpace stadium resorpce koronární pulpotomie zub po devitalizaci zůstává otevřený extrakce Pulpitis chronica aperta b. polypózní pulpitida – léčba není nutná (nejsou potíže) – vitální pulpotomie – extrakce Nekróza, gangréna 1. kořenová výplň - klidové stadium, příznivé podmínky 2. permanentní drenáž 3. zub zůstává otevřen 4. extrakce Příznivé podmínky 1. dítě spolupracuje 2. dobrý zdravotní stav 3. chrup v dobrém stavu 4. anatomické poměry kořenových kanálků příznivé 5. vývoj kořene dokončen 6. resorpce nenastala nebo jen mírná Periodontitis v dočasném chrupu Infekce překročila foramen apikale proces: akutní chronický akutně exacerbující akutní periodontitis – intenzivní bolest bez intervalů klidu – pacient je schopen určit postižený zub – citlivost na dotek, skus, poklep – bolest nelze tišit analgetiky – mírná pohyblivost – zub povystouplý z lůžka – mírná gingivitis Periodontitis v dočasném chrupu Kost u dětí - snadná penetrace infiltrátu zarudnutí v apikální oblasti ve vestibulu počínající periostitis Terapie - trepanace zubu extrakce jednokořenové zuby bez resorpce léčba kořenového kanálku moláry zřídka Extrakce - ihned, očekáváme-li, že bude snadná jinak trepanace zubu + ATB extrakce po odeznění akutních příznaků Chronická periodontitis pacient bez obtíží – RTG rozšíření periodontální štěrbiny, projasnění – přilehlé kosti, ostitis – v dočasné dentici se netvoří granulom ostitis: extrakce zubu- nebezpečí pro zárodky stálých zubů v dočasném chrupu poměrně často zánětlivý infiltrát rychle proniká spongiózní kostí Bolest: se zvyšuje, v důsledku tlaku uvnitř kosti mírný otok Nález – výrazná citlivost na poklep, – dotyk pohyblivost zubu – otok měkkých tkání – infiltrovaná tkáň je bolestivá – zvětšené a citlivé mízní uzliny – alterace celkového stavu při delším trvání – bolest vzrůstá – otok se zvětšuje – objevuje se fluktuace perforace periostu – submukózní absces (úleva) • pištěl do dutiny ústní • chronická periostitis – kolemčelistní zánět průběh – bez problémů (extraorální, intraorální pištěl) – závažná sepse nebezpečí – šíření do kolemčelistních prostorů, očnice, sinus cavernorus Periostitis v dočasném chrupu terapie – základní intervence = odtok exsudátu – trepanace zubu – incise – extrakce zub, který zánět zapříčinil, musí být extrahován korunka zubu zachována, očekáváme snadnou extrakci ihned+ ATB v jiném případě – odložená extrakce - po odeznění akutních příznaků – provedeme trepanaci zubu, incizi + ATB submukózní absces – extrakce ihned, incize není vždy třeba