Ošetření stálého chrupu
Dětské zubní lékařství VI
Zuby s nedokončeným vývojem
 Anatomické rozdíly
 širší dřeň - korunka
 kořen
 slabší vrstva dentinu
 kratší kořen
 široké foramen apikale
 nižší klinická korunka
 Histologické rozdíly
 jiná mineralizace skloviny,mění
se během posteruptivní
maturace
 bohaté cévní zásobení
 v apexu - tvar mezenchymální
papily
 dřeň buněčná, kolagenní vlákna
neuspořádaná
 Biologické vlastnosti
 příznivé
 rychle odstraňuje škodliviny
 není městnání - široký apex
 snadná diferenciace buněk
 rychlá tvorba obranného dentinu
Od prořezání do úst - do uzavření hrotu ( 3 roky)
VÝVOJOVÁ STADIA KOŘENE
 Rozeznáváme 7 vývojových stadií kořene. Pro klinické účely však používáme 4
stadia, od okamžiku, kdy se zub objeví v dutině ústní. Předchozí, intraosseální,
nemají pro ošetřování zubů význam.
 První vývojové stadium – kořen je kratší než korunka, poměr korunka-kořen je
maximálně 1:1. Vrstva dentinu je velmi tenká, dřeňová dutina je široká,
dentinové stěny se apikálně rozšiřují (jsou divergentní), foramen apicale je velmi
široké (otevřený apex) – tvar mesenchymální papily
 Druhé vývojové stadium – kořen je delší než korunka, dřeňová dutina je široká,
stěny kořenového kanálku se rozšiřují apikálně, foramen apicale je široké,
vrstva dentinu je velmi tenká.(stadium trvá dlouho – kořen se prodlužuje)
 Třetí vývojové stadium – kořen téměř dosáhl očekávané délky, dentinová vrstva
je silnější než u předchozích stadií, stěny kořenového kanálku jsou v apikální
části paralelní, vrstva dentinu je však stále tenká.
 Čtvrté vývojové stadium - kořen dosáhl očekávané délky (2:1), foramen apicale
je uzavřené (fyziologická konstrikce), vrstva dentinu je silnější, dřeňová dutina
zůstává široká – vysoké rohy, někdy až k dentinosklovinné hranici.
I. II. III. IV.
Vývojová stádia kořene
Kaz dentinu D3 a více
 1. a 2. stadium
 Diagnostikujeme pouze okluzálně, v bukálních rýhách
 U frontálních zubů - aproximálně
 Moláry, premoláry - aproximální kaz = caries pulpae proxima
 3. a 4.stadium
 Podobně jako u dospělých
Terapie - výplněmi
Moláry, premoláry
Nezapomeň - preventivní extense
horní moláry dolní 6 dolní 7
1 2 3
Kaz dentinu D3 a více
preparace - co nejmenší rozsah
minimální preparace v dentinu
kaz v dentinu = caries pulpae proxima (1. a 2. vývojové stadium - i ve 3. stad.)
výplně
 stříbrný amalgam
dnes výjjmečně, pouze dózovaný + alkalický cement
+ alkalický cement + ZnO fosfátový cement
 glassionomerní cement
 kompomer
 kompozitní pryskyřice (i u zubů s nedokončeným vývojem kořene)
Frontální zuby
Preparace - stejné jako u dospělých
Výplně
 glassionomerní cement + podložka (Dycal)
 kompomer
 kompozitní pryskyřice + podložka (Dycal, ZnO fosf. cement) - dnes se používá i u zubů s
nedokončeným vývojem kořene. Podložka není vždy nutná – dentinová adhesiva
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
DIAGNÓZA
zubní kaz
terciární dentin
zubní dřeň
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
Subjektivně
 pacient cítí kavitu
 krvácení z dásní (iritace stravou – zánět)
 ztráta bodu kontaktu
 ostré hrany zraňují jazyk
 mesiální posun v důsledku ztráty bodu kontaktu
 u 1. molárů se však často objeví až na rtg (není kavitace)
Bolest
při kousání (tenká vrstva dentinu)
termické podněty
chemické podněty
Charakter bolesti
není spontánní
krátká
mizí s vyvolávajícím podnětem
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
Při vyšetření
 rozsáhlá kavita (podminovaná) – kavitace však často není patrná
 aproximální kaz
 změklá tkáň (dentin)
RTG
 radiolucentní oblast v blízkosti zubní dřeně
 tvorba terciárního dentinu
VITALITA ZUBU JE OHROŽENA
Postupy – snažící se zachránit vitalitu zubní dřeně
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
Nepřímé překrytí zubní dřeně
úplné (jednorázová metoda)
 Odstranění kazivého dentinu
ne zcela úplné (více návštěv)
Exkavace
 ruční nástroje
 rotační
nízké obrátky
kuličkový vrtáček
 Dentinová rána – kryta Ca(OH)2 - různé druhy, nejčastěji pasta
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
Jednorázová metoda - permanentní výplň
Očekáváme:
 zvýšená tvorba terciárního dentinu
 remineralizace změklého dentinu
 zničení mikroorganismů
KAZ BLÍZKÝ DŘENI (caries pulpae proxima)
Více návštěv - dočasná výplň
intermitentní exkavace
2 měsíce později
odstraníme:
 dočasnou výplň
 Ca (OH)2
 zbytky kazivého dentinu
aplikujeme:
novou vrstvu Ca (OH)2 , obvykle cement
cementovou podložku
permanentní výplň
 amalgam dnes výjimečně
 kompozit
 GIC
 korunku
NEPENETRUJÍCI HLUBOKÁ KAZIVÁ LÉZE
Zubní dřeň není otevřena
Odstranění veškerých kazivých hmot
permanentní výplň
dočasná výplň
(s Ca (OH)2 )
permanentní výplň
NEBEZPEČÍ PENETRACE
Odstranění periferního dentinu
veškerý kazivý dentin
zubní dřeň bez perforace
odstranění pouze periferního dentinu
(intermitentní exkavace)
perforace zubní dřeně
permanentní výplň
dočasná výplň
+
Ca (OH)2
2 měsíce
odstraníme zbytek
kazivých hmot
permanentní výplň
ve zdravém dentinu ve změklém dentinu
přímé překrytí dřeně
endodontické ošetření
dle situace
Caries pulpae proxima
Moláry, premoláry
Centrální kavita
zásady preparace stejné jako u dospělých
Aproximální kaz
Preparace - velmi šetrná
Vždy zaoblit všechny rohy (pulpoaxiální stěna, gingivo - axiální stěna)
Výplň - Kompozitní pryskyřice, GIC
- stříbrný amalgam dózovaný a podložka: jen výjimečně
Podložka - alkalický cement
- alkalický cement + ZnO fosfátový cement
matrice - u prořezávajících se zubů často není možné - kratší klinická
korunka: páska + klínek nebo speciální matrice ((T-matrice, sekční
matrice, auotofix-systém)
Caries pulpae proxima ( CPP I )
Frontální zuby
Preparace stejná, minimální preparace (kotvení na rybinu na orální straně, více cervikálně jen
u velmi rozsáhlé kavitě)
Výplň
- kompomerní výplň
- kompozitní výplň
- glassionomerní cementy + Dycal
Foramen caecurn
 opatrně, velmi blízko dřeni !!!
 Kompozitní výplň
 Kompomer
Podložka - Dycal
- Dycal + ZnO fosfátový cement
+ Dycal
CS
caries superficialis
CM
caries media
CPP I
caries pulpae proxima kaz zasahuje
do ½ dentinu změny ve dřeni
nejsou známky bolesti
CPP II
caries pulpae proxima
dentin – kontinuální ,
ale tenký
přítomnost bakterií
bolest na podněty, ne
spontánní
perforace dřeně
bolest – spontánní
Zánět zubní dřeně (pulpitis)
Přímé překrytí zubní dřeně
 Cíl – vytvoření dentinového
můstku
 Podmínka – zubní dřeň
musí být zdravá,bez zánětu
Ca (OH)2 – přímo na zubní
dřeň
 Účinek
 vrstva nekrózy
 tvorba tvrdé zubní tkáně
 tvorba tubulárního dentinu
Pracujeme za sterilních podmínek,
obvykle v lokální anestezii
obnažení (perforace)
zubní dřeně
 krvácení musí být zastaveno
 odstraníme krevní koagulum
(opatrně)
 Ca (OH)2, zatlačíme jemně na
obnaženou zubní dřeň
 převrstvíme cementem
1. ZnO – eugenolový
2. ZnO – fosfátový
3. hermetická výplň = permanentní výplň
nevhodná preparace správná preparace
překrytí
dentin
dřeň
v místě hlubšího kazu –
preparace pouze v rozsahu
kazu – jinde dno kavity
mírně pod hranici
sklovina - dentin
špatná
preparace
Caries pulpae proxima (CPPII )
Nejčastěji u aproximálního kazu
Rovněž u okluzálního kazu
1. a 2. vývojové stadium -
nejpravděpodobněji
Chráníme komplex dentin - zubní
dřeň
Ca (OH)2
Nepřímé překrytí dřeně
nebo
Intermitentní exkavace
Komplikace
Obnažení zubní dřeně
Náhodné otevření
ve zdravém dentinu
přímé překrytí (malý rozsah)
v kariézním dentinu
parciální pulpotomie
případně
koronální pulpotomie
Apexifikace
hydroxid
vápenatý
vata
cement
hermetická
výplň
A B
C D
A. tvrdá tkáň
B. tvrdá tkáň, dutina kratší
C. vazivová tkáň
D. vazivová tkáň, dutina kratší
Onemocnění dřeně stálých zubů s nedokončeným vývojem
Dělení zánětu: reversibilní x irreversibilí a patologiicko-anatomické (akutní, chronické) je stejné
jako u dospělých – viz endodoncie.
Klinicky - málo výrazné subjektivní
příznaky
Pro terapii významný
 rozsah zánětu
 vývojové stadium
1. hyperémie
2. zánět částečný
3. zánět celkový
4. Přenesená bolest (synalgie je
jak ve stálém, tak i v dočasném
chrupu)
Hyperémie - bolesti krátkodobé
Zánět částečný
 bolest - individuální rozdíly
 není citlivost na poklep
 ne déle než 24 hod.
zánět celé dřeně
 reparace již není možná
 intensivní, déletrvající bolest
 poklepová citlivost
diferenciálně diagnosticky
 periodontitis
 pulpitis
 otitis media
 neuralgie n.V
 angina
 Varicella
 Afty
 Sinusitis maxillaris
 počínající herpetická gingivostomatitis
Hyperemie dřeně
frontální i distální zuby, všechna stadia
( I., II., III., IV.)
1. odstraníme kazivé hmoty
2. nepřímé překrytí + definitivní výplň
3. Intermitentní exkavace, definitivní výplň za 4-8 týdnů
Při náhodném otevření dřeně
Přímé překrytí dřeně (zdravý dentin)
Parcielní pulpotomie (kariézní dentin)
Pulpitis acuta partialis
frontální i distální zuby, všechna stadia
koronální pulpotomie – dnes i u zubů ve III. a IV stadiu
Pulpitis acuta totalis
frontální zuby
1. I. vývojové stadium - extrakce
2. II. vývojové stadium - hluboká pulpotomie opakované
plnění kanálku hydroxidem vápenatým (apexifikace),
za 6 - 12 měsíců se apex uzavře, po uzavření kanálek
zaplníme definitivně (metoda l čepu, kondenzační metody)
3. selže-li předchozí metoda - ošetříme zub chirurgicko -
konzervačně
4. III. a IV. vývojové stadium - vitální exstirpace, definitivní
kořenová výplň
Pulpitis acuta totalis
premoláry, moláry
1. I. a II. vývojové stadium – extrakce
premoláry ve II. stadiu výjimečně - opakované plnění
hydroxidem vápenatým
Selže-li metoda - H-premoláry ošetříme za příznivých
podmínek chirurgicko - konzervačně
2. III. a IV. vývojové stadium - exstirpace dřeně, definitivní
kořenová výplň.
Dáváme přednost vitální metodě před mortální
Ve III. stadiu možno použít i hydroxid vápenatý pro
kvalitnější uzávěr apikálního otvoru.
Onemocnění zubní dřeně
nekróza, gangréna, periodontitis acuta
frontální zuby
1. I. vývojové stadium - extrakce
2. II. vývojové stadium
 odstranění obsahu kanálku
 ošetření stěn kanálku
 opakované plnění Ca(OH)2
po uzavření apexu definitivní kořenová výplň selže-li metoda chirurgicko-konzervační
ošetření
3. III. a IV. vývojové stadium -jednorázová metoda ošetření kanálku
periodontitis acuta - postup ad 2. a 3, až po zvládnutí akutní fáze
Onemocnění zubní dřeně
nekróza, gangréna, periodontitis acuta
distální zuby
1. I. a II. vývojové stadium - extrakce
premoláry možno ve II. vývojovém stadiu ošetřit výjimečně jako
frontální zuby
selže-li metoda - ošetření chirurgicko konzervační v horní čelisti za
příznivých podmínek
2. III. a IV. vývojové stadium - jednorázová metoda ošetření kanálku
periodontitis acuta - postup až po zvládnutí akutní fáze, většinou
ošetření ve více návštěvách
Periodontitis chronica
frontální zuby
1. I. vývojové stadium - extrakce
2. II. vývojové stadium - chirurgicko - konzervační ošetření možno
ošetřovat i apexifikací
3. III. a IV. vývojové stadium - dáváme přednost jednorázovému ošetření
kanálku, možné ošetření i ve více návštěvách.
Je vhodné ošetření i metodou s Ca(OH)2, zejména u difusní formy
Periodontitis chronica
premoláry, moláry
1. I. a II. vývojové stadium – extrakce
u premolárů v horní čelisti výjimečně i chirurgicko - konzervační
ošetření, popř. apexifikace
2. III. a IV. vývojové stadium - ošetření kanálků ve více návštěvách.
Je vhodné ošetření i metodou s Ca(OH)2, zejména u difusní formy
Exsudace přetrvává - extrakce