Chemické látky a medikamenty v endodoncii
I. Výplachové roztoky – irigancia
1. Chlornan sodný - natrium hypochlorid
Užívá se v koncentracích 1,5 – 6%, nejčastěji 2,5% -5,5%. Je to nestabilní látka, snadno se
rozkládá a působí na mikroorganismy na principu oxidace (uvolňuje se chlór i kyslík). Ničí
široké spektrum mikroorganismů, rozpouští organický materiál – např. zbytky zubní dřeně
nebo biofilm na stěnách infikovaného kořenového kanálku. Rozklad a tím i efekt lze urychlit
tzv. aktivací (nejčastěji ultrazvukem nebo endoaktivátorem pracujícím na principu vibrací
v rozsahu slyšitelného zvuku).Koncovka přístroje rozvibruje tekutinu a zahřeje ji.
2. Chlorhexidin
Je chemické antiseptikum. Jde o chlorhexidin glukonát (Chlorhexidini gluconas) Chlorhexidin
je bisbiguanid účinný proti širokému spektru grampozitivních i gramnegativních bakterií.
Působí i obalené viry, přesný mechanismus není znám. Pro výplachy kořenových kanálků se
používá 0,12% nebo 0,2% roztok. Nevýhodou je hořká chuť a hnědé zbarvení zubů, ke
kterému však dochází, je-li chlorhexidin používán k výplachům úst (je součástí některých
ústních vod a je antiseptikem pro sliznici dutiny ústní)
Přípravky nesmí přijít do kontaktu s očima, nízké koncentrace se však používají i pro
kontaktní čočky. Ochrana očí ošetřujících i pacientů je nutná.
Nesmí být kombinován s chlornanem sodným, vzniká precipitát s toxickými účinky.
3. EDTA
Etyléndiaminotetraoctová kyselina. EDTA patří mezi chelační činidla, což v praxi znamená, že
je schopná vytvářet komplexní sloučeniny s ionty kovů– je schopna rozrušit buněčné spoje
vyžadující přítomnost iontů vápníku. Nemá významný antimikrobiální účinek, ale na pirincipu
chelace „rozpouští“ anorganické části smear layer. Používá se tedy k čištění kořenového
kanálku jako výplachový roztok v 17% koncentraci a je součástí lubrikačních gelů pro
endodoncii. Vždy se kombinuje s jinými irigancii, nejčastěji s chlornanem sodným. Ochrana
očí a sliznice je nutná.
4. Kyselina citrónová
Používá se méně často, má podobný účinek jako EDTA – rozpouští anorganickou část smear
layer. Kombinuje se s jinými irigancii. Používá se v koncentraci 40%.
5. Fyziologický roztok
0,9% roztok chloridu sodného, je určen k výplachům ve speciálních situacích – tam kde hrozí
nebo již došlo ke komplikacím, kde záleží na tom, aby se tkáně kolem kořene (periodoncium)
nedostaly do styku s dráždivou látkou nebo již byly poškozeny. např. při velmi široce
otevřeném foramen apicale, při komplikacích vzniklých při výplachu chlornanem, při
chirurgických výkonech v endodoncii (např. při chirurgickém odstranění kořenového hrotu –
viz později klinická endodoncie). Nemá antiseptický účinek, je izotonický, nedráždí, popř. ředí
škodliviny.
II. Látky vkládané do kořenového kanálku za účinkem dezinfekce, popř. podpory hojení
periodontálních tkání
II.a Hydroxid vápenatý
Hydroxid vápenatý je hašené vápno (vzniká reakcí páleného vápna – oxid vápenatý- s vodou,
tedy hašením vápna). Hydroxid vápenatý zavedl do novodobé stomatologie Herrmann
v 19.století a ukázal jeho význam v léčebném ovlivnění zubní dřeně a ošetření kořenových
kanálků. Už dříve však byl hydroxid vápenatý používán např. k ošetření píštělí na sliznici
dutiny ústní.
Hydroxid vápenatý je silná alkálie – ve vodním prostření je téměř úplně disociován, pH
čistého kalciumhydroxidového preparátu je 12,5.
Jeho rozpustnost je však malá – rozpouští se cca z 1 %. Používá se v podobě suspenze nebo
tuhnoucích preparátů, cementů, které obsahují kromě hydroxidu vápenatého i salicylát.
Roztok hydroxidu vápenatého se nazývá vápenná voda, suspenze může být řídká – vápenná
voda, nebo hustá – vápenná kaše. Suspenzi lze připravit smícháním prášku hydroxidu
vápenatého s vodou nebo je k dispozici již hotová suspenze, která obsahuje kromě hydroxidu
vápenatého a vody také metylcelulózu nebo glycerin. Takové preparáty jsou k dispozici
v tubě nebo stříkačce.
Tuhnoucí preparáty se nazývají kalciumhydroxidové cementy. Kalciumhydroxidové cementy
se míchají ze dvou past. Pasta A obsahuje hydroxid vápenatý a plastifikátor Netyltoluénsulfonamid,
pasta B salicyláty, disalicyláty a plniva (síran barnatý, síran vápenatý,
dioxid titaničitý). Existují i jednosložkové světlem tuhnoucí kalciumhydroxidové preparáty,
které obsahují hydroxid vápenatý a pryskyřici polymerující světlem. Jejich efekt je však menší
v porovnání se suspenzemi a dvousložkovými cementy.
Účinek hydroxidu vápenatého na zubní dřeň:
1. podporuje tvorbu dentinu (dentinogenezu),
2. stimuluje diferenciaci nových odontoblastů (odontoblasty jsou buňky, které nejsou
schopny dělení, jsou vysoce specializované, zničené buňky se nemohou nahradit dělením
ostatních buněk. Mohou se však znovu vytvořit – diferencovat z jiných buněk, které
nazýváme multipotentní či pluripotentní nebo z buněk kmenových. Tyto buňky se mohou
v odontoblasty „přeměnit“. Jsou přítomny v zubní dřeni. Působení hydroxidu vápenatého
na zubní dřeň tedy spočívá v podpoře tvorby terciárního dentinu (u postupů, kdy není
dřeňová dutina otevřena: nepřímé překrytí zubní dřeně, odložená exkavace, tvoří se
terciární dentin) a v podpoře tvorby dentinového můstku (u přímého překrytí zubní
dřeně a pulpotomií, diferencují se nové odontoblasty a vzniká dentinový můstek).
Používá se hustá suspenze, u nepřímého překrytí lze úpoužít kalciumhydroxidový
cement. Tím lze také překrýt již nanesenou suspenzi u přímého překrytí a pulpotomie. U
odložené exkavace se používá jen suspenze.
Další účinky
1. má silný antimikrobiální účinek
2. podporuje tvorbu tvrdé tkáně podobné kosti, cementu či dentinu v periodonciu.
3. Zastavuje krvácení a má i účinek vysušující (vysýchavý)
Používá se proto jako provizorní kořenová výplň s následujícími cíli:
- Zastavení krvácení, zmírnění exsudace – 1 týden
- Dezinfekce – 1 týden
- Podpora hojení zánětu v periodonciu – několik měsíců (obnovuje se cca po měsíci)
- Uzávěru kořenového kanálku u zubů s nedokončeným vývojem (proces apexifikace) nebo
dokončení vývoje kořene (apikogeneze) – několik měsíců (obnovuje se cca po měsíci)
- U některých úrazů zubů – několik měsíců (obnovuje se cca po měsíci)
- U patologických resorpcí kořene, kdy kořen ubývá např. z důvodu poúrazového stavu (několik
měsíců s obnovováním).
Pro výše uvedené případy se používá výhradně suspenze a nanáší se rotačním plničem (Lentulo). Po
skončení léčby následuje zaplnění kořenového kanálku gutaperčou a sealerem.
II.b Bioaktivní (hydraulické) cementy
mají obdobný účineke jako hydroxid vápenatý, tuhnou v pevnou hmotu, jsou tedy trvalé nikoli
provizorní jako hydroxid vápenatý. Nejznámějším zástupcem je MTA cement, složení má identické
jako portlandský cement a tuhne v pevnou hmotu. Podporuje tvorbu dentinu i tvrdých tkání
podobých kosti. Užívají se v metodách vitálních (VPT) i při ošetření kořenového kanálku (RCT). U
vitálních postupů se přikládají přímo na dřeň. Při ošetření kořenových kanálků najdou uplatnění
zejména při zvládání komplikací nebo apexifikaci. Neodstraňují se, tuhnou v pevnou hmotu, pokud
vyplňují část kanálku, kombinují se také s plněním gutaperčou a sealerem. (Více v klinické
endodoncii.)
II.c Dezinfekční vložky
Jde o chemikálie ke vkládání do kořenového kanálku s cílem dezinfikovat. Jde většinou o fenolické
látky, které dráždí a dnes se již nepoužívají. Patří k nim Chlumského roztok (fenol, kafr a etanol),
trikresolformalin a chlorfenol. Vzhledem k tomu, že některé jsou ještě jsou na trhu, je dobré o nich
vědět.
III. Devitalizační (nekrotizační) prostředky
V některých případech je nutné před kompletním odstraněním zubní dřeně přiložit na dřeň
devitalizační (nekrotizační) vložku. Ta zubní dřeň umrtví a lze ji z kořenového kanálku bez bolesti
odstranit. Většinou se takový úkon provádí v lokální anestezii, nekrotizační prostředek použijeme
výjimečně, pouze, když nelze anestezii použít, (některé celkové onemocnění pacienta nebo
z vážných časových důvodů). V současné době se užívaji paraformaldehydové pasty. Ty obsahují
paraformaldehyd, lokální anestetikum lidocainhydrochlorid a další komponenty jako např.
chlorthymol, hřebíčkový olej, peruánsky balzám. Hlavní účinnou látkou je
paraformaldehyd. Lokální anestetikum zmírňuje bolest. Přikládá se na otevřenou zubní
dřeň na 10-15 dní. Paraformaldehyd je látka toxická, v malém množství je použití přípustné.
Je- li nekrotizační vložka přiložena nesprávně a dostane-li se účinná látka mimo místo
určení, hrozí vážné poškození dásně nebo kosti. Nekrotizační vložku je nutné pečlivě
hermeticky překrýt (např. provizorní materiál Cavit W, lze jej ještě převrstvit
zinkoxidfosfátovým cementem).
IV. Antibiotika
Používají se celkově při vážných komplikacích endodontického ošetření. (Více ve farmakologii
a klinických předmětech). Pro místní použití byla antibiotika spolu s kortikoidy (hormony
kůry nadledvin, syntetické, používané jako léčiva) doporučována jako součásti past do
kořenových kanálků nebo některých kořenových výplní. Mají však značná rizika. Antibiotika
v malém množství místně nemají v endodoncii smysl – není postižena veškerá mikroflóra,
může dojít ke vzniku rezistentních kmenů mikrobů a alergizaci pacienta. Kortikoidy tlumí
projevy zánětu, avšak oslabují obranyschopnost periodontálních tkání. V současné době již
nejsou na trhu v ČR a jejich použití se nedoporučuje.
V. Anestetika
používají se k zajištění bezbolestného průběhu ošetření, zejména při ošetření zubní dřeně.
Jde o injekční podání. Mohou být s přísadou vazokonstrikčních látek – látek způsobujících
stažení (konstrikci) cév. Zmírní se tak krvácení a prodlouží účinek anestezie. (Více
v chirurgické části preklinického zubního lékařství, farmakologii a klinických předmětech).
Injekční aplikace anestetika musí být šetrná s dobrou znalostí účinných látek, jejich
dávkování a je nutné mít na paměti možnost alergické příhody, celkového účinku
vazokonstrikčních přísad nebo intoxikace. (Více v chirurgické části preklinického zubního
lékařství, farmakologii a klinických předmětech.)
VI. Lubrikancia
Jde o látky, které mají usnadnit pohyb kořenového nástroje v kořenpvém kanálku a také
napomoci k jeho rozšíření. Standardně se skládají z EDTA, peroxidu močoviny a vehikula
(nosné látky – gelu), kterým je např. gelový základ carbopol. Nanášejí se na kořenový nástroj,
se kterým se pak pracuje v kořenovém kanálku. Dnes je jejich používání na ústupu, většinou
pracujeme v kořenovém kanálku pod clonou chlornanu sodného, který sám má dobrý
lubrikační efekt (tím, že rozpouští organické zbytky se stěna kanálku stává“kluzkou“).
Pro potřeby nekontaktní výuky zpracovala
Doc. MUDr.Lenka Roubalíková, Ph.D
15.3.2020