HYPERKINETICKÉ SYNDROMY Definice: Zákl. projevem jsou abnormální mimovolní pohyby Klasifikace A/ ASPEKCÍ • 1. TREMOR – rytmický pohyb na podkl.střídavých stahů sval.agonistu a antagonistu • Zdroj – kmen + mozečkové dráhy • 2. CHOREA – nepravidelné,náhodné, rychlé pohyby různých části těla • Zdroj – striatum • 3. BALISMUS – varianta chorei, pohyby prudší většího rozsahu kořenov.svalů • Zdroj – ncl.subthalamicus Luysi • 4. DYSTONIE – pomalý, kroutivý sval. stah až do abnormity postavení končetiny • Zdroj – striatum • • 5. MYOKLONUS – synchronní sval. záškuby • Zdroj – cortex, kmen, mícha • 6. TIKY – klonické i tonické stereotypní pohyby či vokalizace předcházené nutkáním a následované uvolněním • Zdroj – putamen, F- striatální dráhy OBECNĚ PLATÍ • - volní pohybovou aktivitou či stresem se MD zhoršují (dif dg psychogenní) • - ve spánku mizí (vyjímka tiky) • - nelze vůlí potlačit (vyjímka tiky) • - BG nejen podíl na řízení motoriky ale i na kognitivních a afektivních funkcích KLASIFIKACE B/ ETIOLOGICKÁ • 1. GENETICKY vázané MD • - familiární nebo sporadický výskyt • (HD) • 2. SEKUNDÁRNÍ MD • - POLÉKOVÉ !!!! ( FA!!!...Neuroleptika) všechny typy MD • - vaskulární (hemibalismus) • - metabolické (Wilsonova n., thyreopatie,hepatopatie) • - autoimunitní (antifosfolipidový sy,chorea m. Sydenhami) • - psychogenní (náhlý vznik, náhlá remise, změny při odvedení pozornosti,při volním pohybu druhé končetiny ) TREMOR • DEFINICE • Mimovolní kontinuální rytmický pohyb působený střídavými stahy recipročně inervovaných svalů • Izolovaný nebo v kombinaci • Patofyziologie – deliberací fysiologicky existujících nebo vznikem patologických oscilátorů (zdroj rytmické aktivity) na kterékoli úrovni CNS • V každém věku chorobný příznak !! Klasifikace tremoru • 1. Dle POLOHY • Klidový • Akční - statický • - kinetický • 2. Dle LOKALIZACE • 3. Dle FREKVENCE • pomalý střední rychlý • 4. Dle AMPLITUDY • jemný střední hrubý ETIOLOGICKÁ Klasifikace 1. FYZIOLOGICKÝ Prochlazení febrilie, stres Kofein, Nikotin 2. POLÉKOVÝ bronchodilatancia, antidepresiva!, valproát - abstinenční sy (etanol,opiáty,BNZ) 3. METABOLICKÁ O. + ENDOKRINOPATIE hypoglykémie, hypertyreoza, hepatální či uremická encefalopatie ESENCIÁLNÍ TREMOR • - nejčastější MD !! (prevalence až 4%), nejčastější příčina patologického tremoru ! • - familiární u 1/2 až 2/3 AD (50% riziko přenosu) Gen ETM1 (chr.3) ETM2(chr.2) • - vznik dětství – senium • - monosymptomatické onemocnění, akční tremor HKK u 94%, hlava1/3, DKK 12%, hlasivky • - positivita etanolu, ale snížená tolerance včetně primidonu DG KRITÉRIA • HLAVNÍ • - oboustranný (v počáteč.st. i jednostr.) akční třes • - absence dalších neurol.příznaků (f. ozubeného kola) • VEDLEJŠÍ • - dlouhé trvání • - positivní RA • - positivní efekt alkoholu (intolerance vč primidonu ) DIF DG versus IPN • 28 z 164 pac. s dg ET na medikaci L-Dopa 750mg/d několik let!! (Veselá Ex py centrum Praha) • ET IPN • Dědičnost +++ • Tremor hlavy +++ • Tremor hlasu +++ • Klidový tremor + +++ • Akční tremor +++ + • Jednostranný + +++ • ERP + ++ • Bradykineza - +++ • Zlepšení L-Dopa - +++ • Zlepšení alkohol +++ - TERAPIE • 1. Barbituráty ( Liskantin) 250mg/d NU • 2. Beta-adrenolytika ( Propranolol) 30mg/d NU • KI: astma,DM,kardiak • 3. BZD (Rivotril) • Invalidizující : • 1. LOKÁLNÍ CHEM.DENERVACE BTX • 2. DBS (stimulace VIM talamu) TAKTIKA • 1. Třes neobtěžující • 2. Třes obtěžující v některých situacích • 3. Třes obtěžující při většině činností • 4. Třes invalidizující (15% ID) Další typy tremoru • 1. Tremor u PNP dysimunních (monoklonální gamapatie, AIDP,CIDP) • Patogeneze: destabilizace refl. okruhů porušenou aferentací z periférie • 2. Mozečkový tremor sine terapie • 3. WILSONOVA NEMOC WILSONOVA NEMOC • – nutno vyloučit do 50 let věku u jakéhokoli tremoru!! • + dystonie, pa sy, anxiozně-depresivní sy • Autosomálně recesivně (chromosom 13) • Defektní vazba CU na bílk.nosič CERULOPLASMIN • (několikanásobně zvýšený Cu/U za 24 h, 80% snížený ceruloplasmin) • Játra….biopsie (dětský věk) • Rohovka…Kayser-Fleischerův prstenec • CNS…léze MRI mozku (palidum putamen, SN) • Léčba : Penicilamin, Zincum sulfuricum DYSTONIE • DEFINICE • Pomalá až trvalá mimovolní svalová kontrakce působící abnormální postavení KLASIFIKACE • Dle ETIOLOGIE: • - idiopatická • - familární • - symptomatická ( CBD, PSP, Wilsonova n. ) • Dle DISTRIBUCE • - fokální • - segmentální • - generalizovaná FOKÁLNÍ BLEFAROSPASMUS CERVIKÁLNÍ Torticollis Anterocollis Retrocollis Laterocollis PROFESIONÁLNÍ Grafospasmus SEGMENTÁLNÍ • Kraniocervikální (Meigův syndrom) GENERALIZOVANÁ • G. TORZNÍ D. • - familiární, AD • - školní věk • - 3/100 000 prevalence VYŠETŘENÍ • EMG – typicky trvalá mimovolní svalová aktivita TERAPIE Farmakologická • 1. BTX !! • - chemická denervace • - blokáda přenosu acetylcholinu na nervosvalové ploténce • BTX A ( Botox, Dysport ) • BTX B (Neuroblock ) • - 1x za 3 měsíce • 2. Medikamentozní • • Anticholinergika ( Akineton) subtoxické dávky • GABA agonisté ( Baclofen) TERAPIE CHirurgická • DBS ( globus palidum bilaterálně) CHOREA • DEFINICE – mimovolní, spontánní, kontinuální,nepravidelné rychlé sval.záškuby s motorickým efektem. Nereprodukovatelné, chaotické, nestereotypní. KLASIFIKACE A. HEREDITÁRNÍ HUNTINGTONOVA NEMOC B. SPORADICKÁ 1.POLÉKOVÁ Antiparkinsonika, fenytoin,CBM, neuroleptika,opiáty, KS,Litium, HAK 2. METABOLICKÁ Hypo nebo hyperglykémie,hypo nebo hypernatrémie, jaterní nebo renální encefalopatie 3. ENDOKRINNÍ Tyreotoxikoza, hypoparatyreoza Chorea gravidarum - 3. trimestr v rámci preeklampsie - patogeneze: hormonál. změny zvyšují citlivost DA receptorů striata 4. AUTOIMUNITNÍ Chorea minor Sydenhami (revmatická) - 6 měs. po infektu beta hemolytickým streptokokem , spont. ustup do 6 měs. - věk 20 a více o. vylučuje - terapie: neuroleptika, PNC depotně Antifosfolipidový sy + Lupus erytematodes -mladé ženy, positivní lupus antikoagulans, asymetrie - terapeuticky KS + neuroleptika 5. JINÉ Vaskulární (jednostranné,HK) Senilní (orofaciální, bruxismus, zubní protéza) HUNTINGTONOVA NEMOC • - AD dědičné (riziko u potomka 50%), spontánní mutace do 3% • - neuropsychiatrické o. ( + poruchy chování a demence) • - nejčastěji ve stř. věku • - neléčitelné, 100% letalita doba přežití 10-15 let • - prevalence 4 -10:100 000 ETIOPATOGENEZE • - Defektní gen na 4. chromozomu • - podkladem mutace je zmnožení, expanze tripletu CAG (cytosin-adenin-guanin) • - 35 tripletů vylučuje onemocnění (90% populace má méně než 30) • - 36 až 39 jisté riziko onemocnění • - od 40 onemocnění zcela jisté (čím více, tím dříve) • - horní hranice normy 27 až 35 jisté riziko pro potomky (zejm. otce vzhledem k anticipaci přenosu při paternální hereditě) • - genovým produktem mutace je ABERANTNÍ protein huntingtin obsahující polyglutamin (fyziologický huntingtin má vitální nepoznanou fci..) Genetické testování • 1. Presymptomatický test • - osoby v riziku (potomci) starší 18 let • 2. Prenatální test • Amniocentéza nebo biopsie choriových klků • Závažný etický problém - protokolární postup (3 měsíce) • - genetik, neurolog, psychiatr, psycholog, genetik (řada žadatelů předčasně ustoupí) KLINIKA • Chorea (až do generalizace, taneční chůze, v terminál. stadiu chybí) • Dystonie • Rigidita , brady až akineze (juvenilní forma nebo terminál.stadium) • Bulbární sy (dysartrie typu cerebelární skandované řeči, dysfagie) • Kachexie (degenerace laterál.jader hypotalamu) • Pyramidový sy • Převrácený spánkový rytmus • Poruchy chování, osobnosti • - deprese, anxieta, iritabilita, agresivita, kriminalita, alkoholismus, apatie, žárlivecké bludy • Poruchy kognitivních fcí • - exekutivní dysfce, porucha vizuomotorických dovedností, paměť dlouho zachována • - demence postihne 100% pacientů • KLASIFIKACE • 1. Klasická ADULTNÍ forma • - 35.- 50.rok • - 90% • 2. JUVENILNÍ forma (Westhpalova varianta) • • 3. S POZDNÍM počátkem • - po 60.roku • - 5% • - izolovaná chorea bez demence • - pomalý průběh POMOCNÁ ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ • CT resp MRI mozku• Atrofie caput ncl caudati s balonovitým rozšířením F rohů postranních komor • T2 obrazy hyperintenzní striatum • PET mozku• Hypometabolismus ncl. caudatus TERAPIE symptomatická • CHOREA: neuroleptika ( Tiapridal až 6tbl, Haloperidol, Rispen, Rivotril) • KACHEXIE + DYSFAGIE: vysokokalorická strava • CHUZE + DYSARTRIE: chybí RHB či logopedická zkušenost • DEPRESE + IRITABILITA: SSRI • PSYCHOZA: neuroleptika • DEMENCE: sine (HEMI)BALISMUS • DEFINICE – mimovolní pohyb končetiny s maximem kořenově, značné intenzity, uniformního charakteru (odlišení od chorei) • - prevalence 1:500 000 (nejvzácnější MD) • - etiologie: léze ncl subtalmaicus Luysi • CÉVNÍ, poléková, hyper či hypoglykémie, KCT • - Terapie: neuroleptika • valproát • parenterálně BZD TIKY • DEFINICE – náhlé, nepravidelné ale stereotypní pohyby nebo zvuky. • - předchází nutkání následované uvolněním. • - lze dočasně potlačit vůlí • - i ve spánku • - zlepšování a zhoršování v čase,remise • - zlepšení při odvedení pozornosti • - napodobitelnost KLASIFIKACE • 1. POHYBOVÉ • - prosté klonické (mrkání,záškuby hlavou) či tonické (svírání víček,stáčení hlavy) • - komplexní složitější (grimasování, plivání,poskoky, doteky) • 2. VOKÁLNÍ • - prosté (frkání, odkašlávání, krkání) • - komplexní (slova,věty, koprolálie, echolálie) TOURETTEUV SYNDROM • DG KRITERIA • - mnohotné pohybové a minim.1 zvukový tik v průběhu (ne nutně zaráz) • - mnohokrát denně více než rok • - typ, frekvence, tíže se mění v čase • - začátek do 21 let • - prevalence 50:100 000 • - muži : ženy 3,5 : 1 • - ETIO? • vyšší výskyt v rodině (východoevropští Židé a Italové) 7-36% nemocných • hypersenzitivita DA receptorů na podkladě vývojové hyperinervace ventrálního striata KLINIKA (neuropsychiatrické o.) • 1. TIKY (u 97% obličej,hlava,šíje + odkašlávání) • 2. PORUCHY CHOVÁNÍ • - ADHD (předchází tikům o 3-6 let) • - obscedantně-kompulsivní porucha OCD (až u 50% pacientů) • - anxieta,fobie,deprese • - nízká frustrační tolerance • - společensky nevhodné obscénní chování (20-30% pacientů slovní urážky, fyzické útoky) • - sebepoškozování • - agresivita • DIF DG : Autismus + Apergerův sy (mnohé spol. klinické rysy, u mnohých autistů později i rozvoj TS) PRUBĚH • Průměrný věk vzniku 7 let • Dg s latencí ( adolescence) • Spontánní remise 15-25% • S věkem ústup tiků a zhoršení poruch chování TERAPIE • - 25% bez farmakoterapie (informovat rodiče, školu) • - psychoterapie • - farmakologická léčba dostatečnou dobu v dostatečné dávce. • 1. TIKY • - typická neuroleptika: Haloperidol 4-6mg • - atypická neuroleptika: • Rispen 2-4mg • Tiapridal 300-400mg • Zyprexa 10-20mg • - Rivotril 1,5 - 6mg • - BTX • 2. OCD • - antidepresiva SSRI ve vyšší dávce Restless Legs Syndrom RLS • DEFINICE – v klidu zejména večer nucení k pohybu končetin (DKK) pro algodysestézie. Ulevou je pohyb • prevalence 4-15%, ženy více • poddiagnostikován • v kterémkoli věku (gravidita urychlí nástup) • chronické o. • poruchy spánku (obtížné usínání, zvýšená denní spavost) • přidružen PLMS (až u 80%) • občas positivní RA (AD) • fční MRI mozku: hyperaktivita talamu + cerebella • KLASIFIKACE • 1. PRIMÁRNÍ • - idiopatická, v 50% hereditární • - patogeneze : snížená dopaminergní transmise inhibicí tvorby dopaminu tyrosinhydroxylásou pro nedostatek Fe v CNS (v CSF snížen feritin, autopticky snížení transferinových receptorů v mozku) • 2. SEKUNDÁRNÍ • - PNP • - renální insuficience • - sideropenická anémie • - IPN • - ALS • - polékový (typická neuroleptika, Degan, Cerucal, Mirtazapin, Prothazin) TERAPIE primární RLS • L- Dopa (50mg) • DA agonisté: 0.25mg Ropinirol • 0,088/0,18 mg Mirapexin • Opiáty ( Targin) • • Antikonvulzíva (gabapentin), hypnotika MYOKLONUS • DEFINICE – nejjednodušší, rychlé svalové záškuby nepravidelné či rytmické • - fokální až generalizovaný • - spontánní akční reflexní • - postižen kterýkoli sval • - asterixis (negativní myoklonus) KLASIFIKACE • 1. KORTIKÁLNÍ (generátor v kortexu) • - epileptický • - neepileptický • 2. SUBKORTIKÁLNÍ (generátor mezi kortexem a kmenem) • -neepileptický • 3. SPINÁLNÍ (generátor v míše) • -neepileptický DG POSTUP • Dle EEG + EMG odlišení epi versus neepi myoklonu • EPILEPTICKÝ - EMG výboje 10-50ms + • EEG korelát • NEEPILEPTICKÝ - EMG výboje 50-300ms + • chybí EEG korelát EPILEPTICKÝ M. – progresivní myoklonická epilepsie • NEEPILEPTICKÝ M. • - fysiologický (singultus, usínání) • • - POSTHYPOXICKÝ (komplikace dif. mozkové hypoxie např po KPR ) • - HEPATÁLNÍ ČI UREMICKÁ encefalopatie • - POLÉKOVÝ (opiáty,SSRI,tricyklika,anticholinergika,Li, gabapentin) • - JCD • • - MSA, CBD • TERAPIE: AED – Rivotril, Valproát