1
KAZUISTIKY – VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ
https://el.lf1.cuni.cz/neurologieEva Vlčková, NK FN Brno
KAZUISTIKA 1
Muž, 30 let
3
ANAMNÉZA - NO
̶ Pacient přichází na NUP ve večer. hodinách pro bolesti v bederní oblasti zad
̶ NO: včera byl hrát s kamarády squash, asi se namohl a prochladil, dnes od ráda
bolesti v bedrech difuzně, má problém se pro ni narovnat, chodí v předklonu.
Bolest je lokalizována „dole nad zadkem“ (v dolním v bederním úseku), vyzařuje
lehce do břicha, ale bez propagace do DKK. Bolest se jasně zhoršuje
pohybem nebo polohou. V klidu vleže najde polohu, kdy žádné potíže nemá.
Stačí ale jen otočení na lůžku k vyprovokování silné bolesti (NRS až 8, totéž při
záklonu…). Většinu dne dnes ležel, protože potíže neodezněly, dostavil se k
ošetření. Hybnost DKK a močení v normě.
4
ANAMNÉZA - předchorobí
̶ OA: s ničím se dlouhodobě neléčí
̶ FA: pravidelně 0, na nynější obtíže zatím žádné léky neužil
(nechtěl zkreslit klinický obraz)
̶ AA: neguje
̶ Abus: nekuřák, alkohol občas (o víkendech 3-5 piv s kamarády)
̶ SA: pracuje jako IT technik, rekreační sportovec (spíše nárazově),
pravidelně necvičí
5
KLINICKÉ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
̶ Při vědomí, orientován, spolupracuje, bez poruchy fatických funkcí, bez dysartrie. MNN: norma.
̶ Na HKK rr. C5-8 sym., střední, svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez
pyramidové iritační symptomatiky, taxe a metrie správná.
̶ Na DKK rr. L2-S2 sym., střední, svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez
pyramidové iritační symptomatiky, taxe a metrie správná.
̶ Taktilní čití intaktní, polohocit a pohybocit v normě.
̶ Lasegue bilat.při dotažení provokuje bolest v zádech, bez bolesti v DKK, Patrick negativní
̶ Páteř poklepově nebol., bez závažných poruch statiky, těžší porucha dynamiky v L segmentu
(pohyb jen naznačí, Thomayer 40 cm)
̶ Stoj a chůze v mírném předklonu, nedokáže se narovnat, na paty i špice svede, dřep svede
6
OTÁZKY
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacienta
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření?
Pokud ano, jaká?
̶ Jaký terapeutický postup byste zvolili?
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacienta?
̶ Bylo u tohoto pacienta nezbytné neurologické vyšetření?
7
ODPOVĚDI
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacienta - LUMBAGO
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření? Pokud
ano, jaká? - ŽÁDNÁ (u prostých nekomplikovaných bolestí zad)
̶ Jaký terapeutický postup byste zvolili? KLIDOVÝ REŽIM, ANALGETIKA ev.
myorelaxancia, PO ODEZNĚNÍ BOLESTÍ CÍLENÁ RHB
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacienta? DOBRÁ (vysoká pravděpodobnost
plného odeznění obtíží, ale riziko rekurence)
̶ Bylo u tohoto pacienta nezbytné neurologické vyšetření? – NE (postačující je
péče praktického lékaře, ev. samoléčba)
KAZUISTIKA 2
Žena, 62 let
9
ANAMNÉZA - NO
̶ Pacientka přichází na NUP na doporučení PL pro bolest v bedrech
̶ Potíže trvají asi 1,5 měsíce, zpočátku byly spíše mírné, ale postupně se
zhoršují, v posledním týdnu skoro nesnesitelné (NRS 8). Bolest je
lokalizována v bedrech, mírně vyzařuje do obou hyždí a do břicha, pod
hyždě již ne. Potíže jsou zejména klidové, noční. Přes den během pohybu a
chůze nebo jiných činností na ně tolik nemyslí, v noci se jasně zhorší.
Pohybem se zásadně nezhoršují. Teploty neměla, s močením problémy
nemá, hybnost DKK v normě.
̶ Zkoušela užívat různá analgetika: Ibalgin, Paralen a Diclofenac téměř bez
efektu, Zaldiar s lepším efektem, ale max. 30% redukce bolesti, přechodná.
10
ANAMNÉZA - PŘEDCHOROBÍ
̶ OA: Arteriální hypertenze, hyperlipidémie, snížená funkce štítné žlázy na
substituci. Systémový lupus erytematodes – revmatologicky dispenzarizována.
Před 2 lety léčena pro CA prsu (řešeno parciální mastektomií vpravo a následně
adjuvantní chemo- a radioterapií), nyní v remisi, sledována.
̶ FA: Prestarium Neo Forte, Betaloc Zok, Euthyrox, Sortis, Medrol 4 mg 1x denně,
Leflunomid, Caltrate. Nyní při bolesti na doporučení PL Zaldiar.
̶ AA: negativní
̶ Abus.: nekuřačka, abstinentka.
̶ SA: učitelka, žije sama, s rodinou se stýká
11
KLINICKÉ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
̶ Při vědomí, orientována, spolupracuje, bez poruchy fatických funkcí, bez dysartrie. MNN: norma.
̶ Na HKK rr. C5-8 sym., střední, svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez
pyramidové iritační symptomatiky, taxe a metrie správná.
̶ Na DKK rr. L2-S2 sym., nižší, svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez
pyramidové iritační symptomatiky, taxe a metrie správná.
̶ Taktilní čití intaktní, polohocit a pohybocit v normě.
̶ Lasegue bilat.při dotažení provokuje bolest v zádech, bez bolesti v DKK, Patrick negativní
̶ Poklepová bolestivost nad trny dolních bederních obratlů, aplanace bederní lordózy, lehke
sinistroskolioza, lehčí porucha dynamiky v L segmentu (pohyb jen naznačí, Thomayer 20 cm)
̶ Stoj a chůze bez závažných abnormit, na paty i špice svede, dřep svede
12
OTÁZKY
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacientky Je
tento případ identický s minulou kazuistikou?
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření?
Pokud ano, jaká?
̶ Jaký další terapeutický postup byste zvolili?
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacientky?
̶ Bylo u této pacientky nezbytné/vhodné neurologické či ortopedické vyšetření?
13
ODPOVĚDI
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacientky – LUMBAGO,
pravděpodobně sekundární při meta postižení páteře, ev. zánětu či fraktuře
̶ Je tento případ identický s minulou kazuistikou? NE!!!, řada rizikových faktorů
(RED FLAGS!!!! - klidové a noční bolesti, velmi silné, onkologická anamnéza, medikace
kortikoidy, systémové onemocnění v anam….), nutné došetření!
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření? Pokud ano,
jaká? ANO! Iniciálně RTG páteře, dle výsledku i MRI (případně CT), odběry,...
̶ Jaký další terap. postup byste zvolili? ANALGETIKA, léčba vyvolávající příčiny
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacientky? Horší než předchozí, závisí na příčině
̶ Bylo u této pacientky indikované neurol. či ortopedické vyšetření? ANO
ČERVENÉ VLAJKY
(RED FLAGS)
ÚBYTEK VÁHY (nádor)
Nevysvětlitelné HOREČKY (infekce).
VĚK NAD 50 NEBO POD 20 LET (nádor)
Věk nad 70 let (v případě podezření na fraktura).
KLIDOVÉ, ZEJMÉNA NOČNÍ bolesti, nehoršící se pohybem (infekce či nádor)
Bolesti MIMOŘÁDNĚ INTENZIVNÍ, trvání více než měsíc bez úlevy (infekce či nádor)
Výrazná lokální PALPAČNÍ ČI POKLEPOVÁ BOLESTIVOST obratle (infekce či nádor).
Rychlý rozvoj PARÉZ, SFINKTEROVÉ obtíže (riziko rozvoje trvalého neurologického deficitu).
¨Již dg. PRIMÁRNÍ EXTRAVERTEBRÁLNÍ NÁDOR (aktuální x v anam.) (nádor)
Známé CHRONICKÉ ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ (ledvin, kůže či plic) (infekce)
Známé JINÉ ZÁVAŽNÉ POSTIŽENÍ (např. diabetes) (infekce)
TRAUMA v anamnéze (fraktura). Chronická MEDIKACE KORTIKOIDY (infekce či fraktura)
Jiná IMUNOSUPRESE (HIV, cytostatika – infekce); intravenózní aplikace drog (infekce)
KAZUISTIKA 3
Muž, 24 let
https://el.lf1.cuni.cz/vertebrogennisyndromy/default/kazuistiky/kazuistika2.html
Podobně:
https://el.lf1.cuni.cz/vertebrogennisyndromy/default/video/video2.html
16
OTÁZKY
̶ Jaký by byl diagnostický závěr u tohoto pacienta?
̶ Jakou diagnostickou metodu bychom dnes pravděpodobně použili
(spíše než CT)?
̶ Jaký terapeutický postup bychom obvykle zvolili?
̶ Z čeho vychází doporučení operačního řešení?
̶ Jaká je prognóza takového postižení?
17
ODPOVĚDI
̶ Jaký by byl diagnostický závěr u tohoto pacienta? Lumboischialgický (a
lumbofemorální) syndrom při pluriradikulárním postižení PDK
̶ Jakou diagnostickou metodu bychom dnes pravděpodobně použili (spíše než CT)? MR
̶ Jaký terapeutický postup bychom obvykle zvolili? Analgetika, myorelaxancia, iniciálně
klidový režim (pouze cvičení paretické končetiny), postupně rehabilitace + vysoce
ke zvážení je operace (důvody – viz dále)
̶ Z čeho vychází doporučení operačního řešení? Paréza (zejména střední či těžší)
některého kořene, sfinkterové potíže (KAUDA!!! URGENTNĚ), ev. velmi vysoká
intenzita bolesti, bez efektu konzervativní terapie
̶ Jaká je prognóza takového postižení? Dlouhodobě většinou dobrá, možná i
spontánní regrese hernie – viz následující snímek
18
KLINICKY
IDENTICKÝ
PŘÍPAD -
DOKUMENTOVANÁ
SPONTÁNNÍ
REGRESE
HERNIE
V/2017
I/2018
KAZUISTIKA 4
Muž, 38 let
20
ANAMNÉZA - NO
̶ Pacient přivezen RZP NUP pro kruté bolesti zad a poruchu močení
̶ NO: dnes odpoledne pomáhal kamarádovi naložit do auta skříňku (nebyla moc
těžká, ale byl v pro něj nezvyklé poloze…), přitom ucítil „lupnutí“ v zádech a už se
nedokázal narovnat. Od té doby má velmi kruté bolesti v bedrech, vyzařující po
zadní straně do DKK až na plosky, které mu mravenčí. Bolest je velmi silná (NRS
10…), palčivá, stálá (i vleže), pohybem se dále trochu horší, vůbec se nedokáže
postavit. Špatně cítí nohy, uvědomuje si, že se mu špatně hýbe se špičkami bil.
̶ Má pocit nucení na močení, ale nedokáže se vymočit, cítí tlak v břiše, ale nejde to
(zkoušel na NUP jít na mísu…). Navíc si uvědomil, že špatně cítí v okolí
konečníku (když se tam chtěl poškrabat).
21
ANAMNÉZA - předchorobí
̶ OA: dlouhodobě jen arteriální hypertenze
̶ FA: Tonarssa (prerindopril/amlodipin), na NO zatím nic
̶ AA: neguje
̶ Abus: nekuřák, abstinent
̶ SA: stavbyvedoucí, ženatý, žije s rodinou, pravidelně intenzivně
sportuje (lyžuje, surfuje).
22
KLINICKÉ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
̶ Při vědomí, orientován, spolupracuje, bez poruchy fatických funkcí, bez dysartrie. MNN: norma.
̶ Na HKK rr. C5-8 sym., střední, svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez
pyramidové iritační symptomatiky, taxe a metrie správná.
̶ Na DKK rr. L2-5 sym., střední, areflexie L5-S2, těžká paréza PF nohy bilat. (MRC 2 vpravo, 3vlevo),
jinak svalová síla sym., vydatná (MRC 5), Mingazzini negativní, bez pyramidové iritační
symptomatiky.
̶ Taktilní hypestezie na zadní straně stehen a lýtek a na ploskách DKK+ perianogenitálně
(hráz…)
̶ Lasegue vysoce pozitivní bilat. (20 st. dx., 40 st. sin) – provokace bolesti v DKK
̶ Vyšetřen vleže
23
OTÁZKY
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacienta
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření?
Pokud ano, jaká a v jakém časovém horizontu?
̶ Jaký terapeutický postup byste zvolili?
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacienta?
̶ Bylo u tohoto pacienta nezbytné neurologické vyšetření?
24
ODPOVĚDI
̶ Stanovte nejpravděpodobnější diagnózu pacienta: SYNDROM KAUDY
̶ Považujete za vhodné/nutné doplnit nějaká paraklinická vyšetření? Pokud ano,
jaká a v jakém časovém horizontu? Urgentně MR L páteře (viz následující snímek –
korelující objemná mediální hernie L5/S1 prakticky vyplňující páteřní kanál)
̶ Jaký terapeutický postup byste zvolili? Urgentní operace (do 24 hodin)
̶ Jaká je pravděpodobná prognóza pacienta? Při urgentní operaci většinou
dobrá (regrese sfinkt.obtíží i paréz), bez ní špatná (ireverzibilní sfinkterová
dysfunkce, výrazně sociálně limitující pacienta)
̶ Bylo u tohoto pacienta nezbytné neurologické vyšetření? JEDNOZNAČNĚ ANO,
urgentně!
Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště25
Objemná
mediální
hernie L5/S1
prakticky
vyplňující
páteřní kanál
KAZUISTIKA 5
Muž, ročník 1957
https://el.lf1.cuni.cz/vertebrogennisyndromy/default/video/video3.html
27
OTÁZKY
̶ Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza pacienta?
̶ Co je typické pro neurogenní klaudikace (a odlišuje je to od
klaudikací cévních)?
̶ Jaký klinický nález lze u pacienta očekávat?
̶ Jaký je obvyklý terapeutický postup?
̶ Jaká je prognóza postižení?
28
ODPOVĚDI
̶ Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza pacienta? Lumbální stenóza (klinicky se
manifestující neurogenními klaudikacemi) – MR viz další snímek
̶ Co je typické pro neurogenní klaudikace (a odlišuje je to od klaudikací cévních)?
Rozvoj bolest je vázán na vzpřímenou polohu páteře: neobjeví se při jízdě na
kole (u cévních ano), je horší při chůzi z kopce než do kopce (u cévních je
horší do kopce), pro úlevu nestačí zastavení (což u cévních stačí), zde je nutný
předklon, posazení nebo dřep (vedoucí k flexi bederní páteře)
̶ Jaký klinický nález lze u pacienta očekávat? Pluriradikulární léze DKK, ale může
být i normální nález na DKK, porucha dynamiky s statiky páteře.
̶ Jaký je obvyklý terapeutický postup? Konzervativní (analgetika), při neúspěšnosti
operační dekomprese a stabilizace L páteře
̶ Jaká je prognóza postižení? Obvykle pozvolná progrese (zkracování
klaudikačního intervalu), po operaci často zlepšení
Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště29
MR vyšetření, transverzální obraz v T1 v úrovni L3/4,
kde je patrná pokročilá stenóza páteřního kanálu při
posunu ploténky, spondylotických a
spondylartrotických změnách. Předozadní rozměr
vaku plen zde činí pouhé 4 mm.
MR vyšetření L páteře (T1) v sagitální
rovině. Víceetážové kombinované
degenerativní změny.
KAZUISTIKA 6
Muž 65 let
https://el.lf1.cuni.cz/vertebrogennisyndromy/default/kazuistiky/kazuistika7.html
31
OTÁZKY
̶ Jak byste shrnuli popsaný klinický nález pacienta?
̶ Jaká je pravděpodobná diagnóza?
̶ Mohl by při zvažované diagnóze být klinický nález pacienta i jiný?
̶ Jakou diagnostickou metodu byste zvolili k potvrzení zvažované
diagnózy?
̶ Jaký je obvyklý terapeutický postup?
32
ODPOVĚDI
̶ Jak byste shrnuli popsaný klinický nález pacienta? SPASTICKÁ KVADRUPARÉZA
̶ Jaká je pravděpodobná diagnóza? SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE
̶ Mohl by při zvažované diagnóze být klinický nález pacienta i jiný? Na HKK může být
alespoň v některých segmentech paréza smíšená či chabá (atrofie, nižší
reflexy/tonus, ev. fascikulace) – záleží na úrovni a rozsahu komprese (vertikální a
horizontální míšní topice) a míře postižení centrálních drah/motoneuronů/kořenů
̶ Jakou diagnostickou metodu byste zvolili k potvrzení zvažované dg.? MR C míchy
̶ Jaký je obvyklý terapeutický postup? Při mírných symptomech a pomalé progresi
konzervativní (analgetika, rehabilitace), prevence traumat, dle efektu ev. operační
Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště33
SCM,
míšní
komprese
s
myelopatií
C5/6