Poruchy spánku, spánková
medicína
MUDr. Zdeněk Kundrata
Poruchy spánku, spánková medicína
SPÁNEK
• je aktivním procesem
• je nevyhnutný (neexistuje náhrada)
• zasahuje všechny části těla
• snížení reaktivity na vnitřní a vnější podněty
• spánek se vyskytuje cyklicky spánek lze okamžitě ukončit (přirozený
opakující se stav změny vědomí, útlumu vnímání a pohybu s
charakteristickými neurofyziologickými projevy)
Význam spánku
• restaurace funkceschopnosti mozku paměť (REM spánek) anabolické
a somatické reparativní procesy (menší energetická potřeba), správná
činnost imunitního systému endokrinní a vegetativní řízení – tělo není
připraveno na trvalý 24hodinový provoz
• NREM -umožňuje metabolickou a strukturální regeneraci
• REM -umožňuje vytváření paměti, rušení nepodstatných informaci,
umožňuje kontrolu regenerace probíhající v NREM
Trvání spánku
• Optimálně 7-8,5hod. denně
• kardiovaskulární morbidita
• kratší délka života
• výskyt obezity
• Noční doba, pravidelný režim
• S věkem se struktura spánku přirozeně zhoršuje
• Zdravotní, sociální, ekonomické důsledky (dopravní nehodovost)
Kapitoly – skupiny nemocí,
Mezinárodní klasifikace poruch spánku ICSD-3, 2014
• 1. Nespavost (30-40%)
• 2. Poruchy dýchání vázané na spánek (20%)
• 3. Centrální poruchy s hypersomnolencí (15%)
• 4. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění (20%)
• 5. Parasomnie (30-40%)
• 6. Poruchy pohybu spojené se spánkem (4%)
• 7. Apendix A: Somatické a neurologické nemoci spojené se spánkem
• 8. Apendix B: Kódování poruch spánku navozených návykovými látkami dle MKN
10
Nový koncept insomnie
• Def.: porucha usínání, přerušovaný spánek, časté (a)nebo časné
probouzení → nedostatečné množství spánku, neodpočatost a únava
• Insomnie - přetrvávající obtíže se spánkem (usínání, trvání, kontinuita,
kvalita)
• Krátkodobé onemocnění nespavostí (stresová situace, zkoušky, změna
prostředí, emocionální událost, bolesti )
• Chronické onemocnění nespavostí (10% populace, ženy častěji, disponovaí
jedinci se soustřeďují na nespavost)
• efektivita spánku pod 85%
• Latence usnutí delší jak 30 min., nemožnost usnout po probuzení v noci,
předčasné probouzení 30min před plánovaným probuzením
• TERAPIE: farmakologická !!, psychoterapie KBT
Poruchy dýchání vázané na spánek
• Nemoci s OSA
• Syndromy s centrální spánkovou apnoí
• Nemoci s hypoventilací vázané na spánek
OSA
• 4.-5. dekáda věku (M 21%, Ž 9%)
• Nemocní s OSA mají prokazatelně vyšší mortalitu a morbiditu (Marin et al.,
2005)
• Opakované epizody úplné či částečné obstrukce HCD→apnoe,
hypopnoe→ pokles spO2→probouzecí reakce
• Klinika: apnoe, hypopnoe, nekvalitní noční spánek, probouzení, denní
spavost, nevýkonnost, únava, bolesti hlavy
• OSA→HN, SS, IM, arytmie, CMP, DM 2. typu
• Trapie: konzervativní (trvalý přetlak v dýchacích cestách- PAP)
chirurgická (UPPP, LAUP, RF ablace kořene jazyka, TE, AT)
Syndromy s CSA
• CSA s Cheyne-Stokesovým dýcháním (CSA x prodloužené hyperpnoe),
při městnavé srdeční slabosti, v ak. stádiu CMP, instabilita řízení
dýchání při přechodu z bdělosti do spánku
• CSA vyvolaná periodickým dýcháním ve vysoké nadmořské výšce
(5000-7600m n.m., hypoxie-hyperventilace-alkalóza z hypokapnie-
apnoe/hypopnoe-hypoxie)
Nemoci s hypoventilací vázané na spánek
• Syndrom obezita hypoventilace (BMI nad 40, více u žen)
• Kongenitální centrální syndrom alveolární hypoventilace
• Centrální hypoventilace s hypotalamickou dysfunkcí s pozdním začátkem
• Idiopatická centrální alveolární hypoventilace (snížená ventilace ve spánku)
• Hypoventilace z léků a chemických látek vázaná na spánek
• Hypoventilace ze somatické nemoci vázaná na spánek (neuromuskulání,
hrudní stěna-kyfoskolióza)
Základní příznak - insuficientní ventilace při spánku, která vede k
abnormálně zvýšenému PaCO2 během spánku.
• Samostatné syndromy a varianty normy
Catathrenia (groaning) mručení, hučení, explicitní zvuky
Ronchopatie (chrápání)
Centrální poruchy s hypersomnolencí
• Nadměrná denní spavost, nevzniká jako důsledek nekvalitního nočního
spánku
• Až 15% populace
• Narkolepsie typ 1
• Narkolepsie typ 2
• Idiopatická hypersomnie (zvýšená potřeba denního spánku, délka nočního spánku 10 hod.)
• Kleine Levinův syndrom rekurentní hypersomnie(intervaly dny až týdny, aspoň 1xza rok, v mezidobí bez
potíží)
• Hypersomnie způsobená somatickou nemocí (CMP, tumor, encefalitidy, neurodegenerace)
• Hypersomnie způsobená lékem nebo chemickou látkou
• Hypersomnie spojená s psychiatrickou nemocí
Narkolepsie – stavy imperativního spánku
• Několikrát během dne usnutí, po spánku odpočatí, ale po různé době
se opakuje…
• 0,02-0,05% populace
• Hypnagogické halucinace 80% (sluchové, zrakové, dotykové přeludy)
• Spánková obrna 40% (nepříjemný pocit neschopnosti jakéhokoliv
pohybu, dysregulace TF, DF, anxieta)
• Noční spánek neklidný, živé sny, SOREM, deficit N3
• Narkolepsie s kataplexií – kataplexie - stavy náhlé svalové atonie
spojené s ochabnutím obličejového, šíjového svalstva a s poklesem
DKK
Narkolepsie dg.
• Latence usnutí pod 8 min., (pod 5), alespoň 2x SOREM (PSG+MSLT)
• 95% je HLA-DQB1*0602 pozitivní
• Hladina hypokretinu v mozkomíšním moku pod 110pg/l
• Ztráta hypokretinových neuronů v laterálním hypothalamu
Terapie:
• methylphenidát (Ritalin®) psychostimulans, kortikální aktivace, stimulace RAS
• modafinil (Vigil®) centrální stimulans, zvýšení mozkové alfa1 adrenergní aktivity
• sodiumoxybát (Xyrem®) podpora spánku s pomalými delta vlnami,konsolidace
spánku
• TCA -clomipramin(Anafranil®), SSRI
Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění
• Nemoc s fázovým zpožděním spánku a bdění (DSP delayed sleep
phase) časový posun > 2 a více hod.(nemožnost usnutí, spánek trvá
do odpoledních hodin)
• Nemoc s fázovým předsunutím spánku a bdění (ASP-advanced sleep
phase), s věkem vzrůstá
• Nemoc s nepravidelným rytmem spánku a bdění (rozpad CR)
m.Alzheimer
• Nemoc ze směnného režimu (50-60%)
• Nemoc ze změny časových pásem (Jet Lag Disorder)
Parasomnie
• Parasomnie spojené s NREM
• Parasomnie spojené s REM
• Ostatní
• Izolované symptomy a varianty normy (Somnilokvie)
Parasomnie spojené s NREM
• Probuzení se zmateností (psych. Zmatenost, zmatečné chování, z
delta spánku v 1.pol. Noci, při ranním probuzení, zpomalení reakcí,
pláč, křik, u dtí pláč, pohyby- zranění)
• Somnabulismus (komplexní automatické chování s chůzí, posazení,
opuštění lůžka, návrat či usnutí jinde, chůze, mikce mimo toaletu,
nábytek, trauma)
• Noční děs - pavor nocturnus (náhlá epizoda děsu, pláče, výkřiku,
strach, pohybová aktivita, minuty trvání, vegetat. doprovod)
• Porucha příjmu potravy spojená se spánkem
Parasomnie vázané na REM spánek
• Porucha chování v REM spánku (REM bez atonie)-RBD (abnormální
chování v průběhu REM spánku, souvislost s probíhajícím snem, motorické
projevy, trauma, prvky agresivity, vzácně chůze, oči zavřené)
• Rekurentní izolovaná spánková obrna hypnagogická x hypnopompická
spánková paralýza
Ztráta volní hybnosti (ne okohybné svaly a bránice), anxieta, vědomí
zachováno
• Nemoc s nočními můrami (opakované děsivé sny v REM s probuzením,
úzkostí, stachem, okamžitá bdělost, dětský věk)
Poruchy pohybu spojené se spánkem
1. RLS sy. neklidných nohou (nucení pohybovat DKK spojeno s
nepříjemnými pocity, horší v klidu, večer, TV, ), RI, nedostatek Fe,
těhotenství, polyneuropatie
2. PLMD sy. periodických pohybů končetinymi (repetitivně, vysoce
stereotypní. 0,5-5 sec., amplituda, série, porucha spánku, denní
únava)
3. Křeče dolních končetin spojené se spánkem (náhlá mimovolní
kontrakce svalů DKK)
4. Bruxismus spojený se spánkem cvakání, stiskání
Apendix A: somatické a neurologické nemoci
spojené se spánkem
• Epilepsie
• Bolest hlavy
• GE reflux
• Ischemie myokardu
• Laryngospasmus
• Fatální familiární insomnie (rychle progred. heredofamiliární,
degenerace jader thalamu, AD, farmakoresist. insomnie)
Metody spánkové medicíny
• Anamnéza doplněná o informace od osoby sdílející ložnici
• Subjektivní kvantifikace spavosti Epworthská škála spavosti
• Polysomnografie
• Limitovaná polygrafie
• Aktigrafie – záznam pohybů(grafické zobrazení), ve spánku – málo pohybů
• MSLT – průkaz nadměrné denní spavosti
EEG,EOG,EMG brady
5 měření ve 2hod. Intervalech (průměr. latence usnutí,
SOREM)
• MWT – test udržení bdělosti
Polysomnografie -indikace
• SRBD (sleep related breathing disorders)
o titrace PAP
o před operací HCD pro ronchopatii
o kontrolní k posouzení efektu terapie (chirurgie pro SAS, recidivy po
operacích)
o kontrola CPAP
o kardiovaskulární onem. (ICHS, srdeční selhání,CMP, brady / tachyarytmie)
• PLMS
• Narkolepsie (+ MSLT), (hypersomnie)
• Dif. dg. parasomnie x epileptické záchvaty (video, EMG, další kanály EEG,
zranění, atypický projev, forensní důvody)
Metodika PSG, (co monitorujeme)
• EEG (C3-M2,F3-M2, C4-M1, F4-M1)
• EOG (asymetricky zevní oční koutky)
• EKG (jeden kanál z hrudníku)
• EMG (m. mentalis, m. tibialis ant.)
• Air flow (termistor před nosem a ústy)
• Pohyby hrudníku (elastický pás s měřením odporu, indukční pletysmografie)
• Pohyby břicha
• Chrápání (miniaturní mikrofon, registrace vibrací)
• SAT O2 (pulzní oxymetrie)
• Poloha těla (videomonitoring, gravitační senzor)
• HYPNOGRAM - grafický záznam trvání a změn jednotlivých spánkových stadií během
sledovaného období
OSA, spO2
PLMS