Patologie trávicího ústrojí II. Tenké a tlusté střevo. Patologie peritonea. MARKÉTA HERMANOVÁ Kongenitální abnormity střeva -Atrézie, stenóza (porucha luminizace) - -Malrotatace (způsobuje obstrukci) - -Duplikace, divertikly - -Mekoniový ileus u cystické fibrózy - -Hirschsprungova nemoc - aganglionóza tlustého střeva=megacolon congenitum (dilatace střeva nad neinervovaným úsekem) -výskyt familiární i sporadický -chybění gangliových buněk submukózního a myenterického plexu různého rozsahu, vždy postižení rekta; bioptické vyšetření součástí diagnostiky -porucha vyprazdňování mekonia u novorozenců, zácpa, zvracení, někdy průjmy, život ohrožující enterokolitida a toxické megacolon - Komplikace: Perforace, absces, peritonitida, sepse Komplikace: Fistula do močového měchýře, vaginy, tenkého střeva Získané nepravé divertikly = herniace sliznice do stěny střevní Kongenitální divertikly – výchlipka tvořená všemi vrstvami stěny Predilekčně v sigmoideu Neprůchodnost střeva - ileus Klinicky: náhlá příhoda břišní, nutnost akutní, obvykle chirurgické léčby. Ileus mechanický - obturační (obstrukce zevnitř (paraziti, kámen,cizí těleso); zúžení nádorem či jizvením; komprese zvenčí) - strangulační (vazivovým pruhem (př. po zhojené peritonitidě), při herniaci/inkarceraci kýly, invaginaci a volvulu) Ileus dynamický - paralytický (při ochrnutí svaloviny: při hemoragické infarzaci střeva, u peritonitidy, po operacích,..) - spastický (při spasmu svaloviny, velmi vzácný, při některých otravách, poruchách CNS,…) /invaginace Kýly/hernie Hernie: kýlní branka – kýlní vak – obsah kýlního vaku (př. kličky střevní, omentum) Predispozice: snížená pevnost stěny břišní (anatomicky i získaná např. po operacích) Hernie: reponovatelná (obsah lze zpět do dutiny břišní) – nereponovatelná Hernie: - vnitřní (uvnitř břišní dutiny, pronikání kliček do peritoneálních recesů) - vnější (šikmá tříselná, skrotální, femorální, pupečníková) Uskřinutí hernie: zaškrcení kličky střevní s přívodnými cévami – ischémie střeva – infarzace střeva – ileus – perforace střeva - peritonitida Ischemické postižení střeva: tenkého a/nebo tlustého Hemoragická infarzace/hemoragický infarkt střeva = ischemická nekróza střeva Transmurální (obvykle v tenkém střevě), netransmurální (obvykle v colon, s postižením sliznice a submukózy) V důsledku: -trombózy přívodné arterie -trombembolie přívodné arterie -trombózy odvodné vény -neokluzivní ischémie (při šoku, srdečním selhání, dehydrataci,…) Hemorhagická infarzace tenkého střeva Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom (MAS): soubor příznaků, které vznikají u chorob, u nichž dochází k poruše trávení, vstřebávání, sekrece a motility tenkého střeva. Klinické projevy: průjmy, hubnutí, celková slabost a neprospívání, nechutenství, poruchy růstu, kožní eflorescence, ….. Primární MAS: příčina je v enterocytech Sekundární MAS: příčina je mimo enterocyty Digesce 1.Orální fáze: v dutině ústní škrob štěpen alfa amylázou 2.Gastrická fáze: HCl, pepsin – denaturace bílkovin a jejich štěpení na polypeptidové řetězce 3.Enterální fáze: trypsin, chymotrypsin, elastasa, karboxypeptidasa, lipáza, alfa-amyláza – bílkoviny, tuky a glycidy jsou odbourávány do asimilovatelných forem Tenké střevo: působení pankreatických enzymů a žlučových kyselin. 4. Terminální digesce a transepiteliální transport – tripeptidázy, dipeptidázy, disacharidázy - hydrolytické procesy peptidů a sacharidů v kartáčovém lemu enterocytů a transport živin, tekutin a elektrolytů transepiteliálně Primární MAS Vrozené nebo získané enzymatické defekty buněk sliznice tenkého střeva: - Deficity enzymů kartáčového lemu enterocytů (disacharidáz (nejčastěji laktázy) a enteropeptidáz) - Poruchy transportu glukózy, fruktózy, galaktózy a aminokyselin (bez možnosti morfologické diagnostiky) Abetalipoproteinémie (AR): porucha transportu tuků při chybění apoproteinu B Céliakie/celiakální sprue/glutenová enteropatie: nesnášenlivost lepku Céliakie/céliakální sprue/glutenová enteropatie: nesnášenlivost lepku, glutenu resp. jeho frakce gliadinu) Prevalence: až 1:200 Terapie: bezlepková dieta Klinika: MAS Komplikace: maligní lymfomy a karcinomy tenkého střeva Asociace s dermatitis herpetiformis Duhring Protilátky proti transglutamináze, endomysiu a deaminovanému gliadinu Častější výskyt HLA znaků II. třídy (vlivy genetické, imunitní, zevní faktory) Histopatologický nález: atrofie klků, hyperplazie krypt, zvýšený počet IEL Céliakální sprue 06-11-22-1-7 06-11-22-1-5 06-11-22-1-8 atrofie klků, hyperplazie krypt zvýšený počet intraepitelových lymfocytů (IEL, CD8+) 06-11-22-1-3 Normální sliznice 12 Deficit laktázy Deficit trehalázy Deficity laktázy, trehalázy a sacharázy u céliakie Normální aktivita laktázy, trehalázy a sacharázy Enzymová histochemie Sekundární MAS: příčiny Porušení normální kontinuity distálního žaludku a střeva při ektomiích Pankreatogenní příčiny MAS (záněty, nádory, cystická fibróza) Deficitní či neúčinné žlučové kyseliny (ŽK): - porucha tvorby ŽK při lézích hepatocytů/hepatopatiích - pomnožení bakteriální flóry z poruchy motility střeva (ŽK dekonjugovány nadbytkem bakterií) - syndrom slepé kličky - divertikulóza - poruchy motility z neuromuskulárních příčin - deficit ŽK při bypassu nebo resekci distálního ilea po chirurgických zákrocích pozn. podmínky pro adekvátní složení a množství ŽK nutných pro vstřebávání tuků (ŽK emulgují tuky): správná funkce hepatocytů neinhibovaný tok žlučovými cestami enterohepatická cirkulace ŽK (95 % recyklováno – nezablokované žlučové cesty, normální absorptivní funkci ilea, normální intestinální mikrofloru) Některé další příčiny MAS Tropické sprue (střední Amerika, východní Asie, střední Afrika) – předpokládá se infekční agens reagující na ATB Whippleova choroba (Tropheryma Whippeli – G+ aktinomyceta + lysosomální defekt; MAS v důsledku blokády lymfatik ) Kolagenní sprue (subepiteliálně depozita kolagenu) Infekční záněty střeva Bakteriální salmonelózy břišní tyfus (Salmonella typhi; nákaza alimentární s následnou bakteriémií, s infiltrací lymfatické tkáně střeva, nekrózou, ulceracemi; komplikace tyfové hnisání a bacilonosičství) bacilární dizentérie (Shigella, ulcerace – pablánový zánět) cholera (Vibrio cholerae, rychlá dehydratace) neonatální infekce (E. coli) stafylokoková enterokolitida („otravy jídlem“) tbc (primární i sekundární střevní tbc) pseudomembranózní enteritida (post ATB, Clostridium difficil),….) Virové Mykotické Parazitární (Giardiasis, Amébiasis, Cryptosporidióza, Balantidiasis,…) *Mykotické, parazitární a některé virové infekce časté u imunokompromitovaných pacientů. Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease – IBD) n CROHNOVA CHOROBA (CD) n ULCERÓZNÍ KOLITIDA (UC) n INDETERMINOVANÁ KOLITIDA (IC) – 10-15% IBD Etiopatogeneze IBD Abnormální imunitní odpověď na přítomnost intestinální mikroflóry u geneticky predisponovaných jedinců Genetická predispozice (HLA DR1/DQw5 alelická kombinace u CD; HLA DR2 u UC; mutace v NOD2 (nucleotide-binding oligomerization domain gene) u CD) Autoimunní choroba? (imunitní odpověď namířeno proti vlastním Ag strukturám (protilátky proti tropomyosinu u části pacientů s UC) či Ag intestinálních mikrobů) pANCA+ u 75 % pacientů s UC a 11 % s CD, ASCA protilátky pozitivní u CD (proti polysacharidu Saccharomyces cerevisiae) IBD Crohnova choroba - Chronický transmurální zánět, s granulomy, nejčastěji s postižením tenkého střeva (typicky terminální ileitida), s možností postižení celé trávicí trubice, typické segmentální postižení („skip lesions“) - Ztluštění a stenózy postižených úseků, fisury, fistuly, perforace, peritonitidy….časté chirurgické intervence - Klinicky: MAS, ztráta proteinů, malabsorpce vitamínu B12 - Extraintestinální manifestace CD: migrující polyartritidy, ankylozující spondylitida, sacroiliitida, uveitida,…. - Zvýšené riziko vzniku malignity GITu (méně než u UC) Ulcerózní kolitida - Chronický zánět, nespecifický (negranulomatózní), obvykle netransmurální s postižením sliznice a submukózy, postihuje kontinuálně rektum a colon - Komplikace: toxická dilatace, perforace, hemoragie, anémie, častá asociace s primární sklerozující cholangoitidou) - Vysoké riziko vzniku dysplazie a kolorektálního karcinomu u dlouhotrvající aktivní UC Morbus Crohn GI059 obrovská b 200x Ileitis terminalis Granulom Ulcerózní kolitida- pankolitida GI071 Normální sliznice vs klidové stádium UC IBD-06-03-23-1-22 IBD-06-03-23-1 Aktivní IBD kolitida IBD-06-03-23-1-21 IBD-06-03-23-1-19 Specifické formy kolitid: Mikroskopická kolitida (syndrom: chronický vodnatý průjem s chronickým zánětlivým infiltrátem sliznice bez patologie kolonoskopicky; F:M=7,5:1; asociace s autoimunními chorobami) 1.Kolagenní kolitida (pruh kolagenu subepiteliálně 10μm a více) 2.Lymfocytární kolitida (>20 IEL/100 epitelií) Lymfocytární kolitida IBD-06-03-23-1-9 IBD-06-03-23-1-10 Kolagenní kolitida IBD-06-03-23-1-13 Eosinofilní kolitida (>60 eosinofilů/10HPF, eosinofily v muscularis mucosae či v kryptových abscesech; alergická proktitida/kolitida) Graft Versus Host Disease (GVHD); akutní „apoptotoická kolonopatie“; chronická ve střevě vzácně Ischemická kolitida (hemoragie, nekrózy, hemosiderin, longitudiálně probíhající vředy, striktury, splenická flexura, fibróza muscularis propria) Infekční a/nebo self limited kolitida Pseudomembranózní kolitida Postradiační kolitida (fistulace, vředy, striktury, atrofická sliznice, ektatické cévy, fibróza s hyalinizací, ztluštění stěny cév a stenóza cévních lumin) Drug induced kolitida TBC (primární (při infekci BK alimentární cestou) a sekundární (šíření BK do střeva při plicní tbc, vykašlání a spolykání infikovaného sputa)) Pseudomembranózní kolitida -Clostridium difficile Onemocnění asociované s formacemi pseudomembrán - ATB asociovaná kolitida - Ischémie – ischemická kolitida - Hemolyticko-uremický syndrom - Chemoterapií indukované intestinální poškození - Neutropenická enterokolitida - Shigelóza, Amébiáza - Kolitida komplikující obstrukci - Slizniční prolaps - Toxické poškození těžkými kovy - Pseudomembranózní kolitida IBD-06-03-23-1-3 IBD-06-03-23-1-4 Ischemická kolitida IBD-06-03-23-1-5 IBD-06-03-23-1-6 Získané megacolon komplikace: perforace, peritonitida Obstrukce střeva (nádorová, striktura zánětlivé geneze) Toxické megacolon (komplikace ulcerózní kolitidy či m. Crohn) Funkční psychosomatické poruchy Chagasova choroba (trypanosomiáza) – destrukce myenterického plexu přímou invazí parazitem Kolorektální karcinom (CRC) Jedno z nejčastějších nádorových onemocnění; adenokarcinomy V ČR výrazné snížení incidence a zlepšení prognózy CRC vzhledem k časnějšímu záchytu– efekt fungujícího screeningu Predispozice hereditární i nehereditární: - familiární adenomatózní polypóza (germinální mutace v TSG APC) - Lynchův syndrom (germinální mutace v MMR genech) - IBD, zejména ulcerózní kolitida Prekurzorové léze/prekancerózy: Adenomové polypy (tubulární, tubulovilózní, vilózní), cca 75 % CRC Pilovité/serrated léze Karcinogeneze kolorektálního karcinomu (CRC) Dominantní cesty onkogeneze sporadického CRC Tradiční cesta onkogeneze CRC Pilovitá/serrated cesta onkogeneze CRC Alternativní cesta onkogeneze CRC karcinom serrated polyp/adenom adenom karcinom Normální sliznice Aberantní kryptální fokus APC/b-catenin (KRAS) TP53, PIK3CA, ztráta 18q CIN Adenom LGD Adenom HGD Karcinom MSS 12444-11-20x Tradiční cesta onkogeneze CRC LGD: low grade dysplazie HGD: high grade dysplazie CIN: chromosomální nestabilita Polypy tlustého střeva: Adenomové polypy – prekancerózy CRC Tubulární Tubulovilózní Vilózní Low grade dysplazie -Nižší riziko progrese v karcinom -Může se zastavit v progresi High grade dysplazie - Vysoké riziko progrese v karcinom Velikost polypu (ne jeho tvar) je nezávislým prediktorem high grade dysplazie a neoplastické progrese. Polypy tlustého střeva: Pilovité/serrated léze – prekancerózy CRC Serrated/pilovité léze hyperplastický polyp sesilní serrated adenom/polyp tradiční serrated adenom 11913-2-40x Polypy tlustého střeva: Hamartomatózní polypy Juvenilní polyp Peutz-Jeghersův polyp Obvykle nedochází k malignímu zvratu přímo v polypu, ale pacienti mají vyšší riziko nádorů v jiných lokalizacích i mimo GIT; obvykle tyto polypy vznikají u pacientů s hereditárními syndromy juvenilní polypózy a Peutz Jeghersova syndromu. CRC Lokalizace a makroskopie: Nejvíce rektum a sigmoideum; polypózní, ploché, infiltrující Levostranné karcinomy: vedou rychle ke stenóze Pravostranné karcinomy: sklon k polypovitému, exofytickému růstu; pozdní příznaky Histologické typy: Tubulární, gelatinózní/mucinózní, difúzní adenokarcinomy,…. Metastazování: lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin, hematogenně do jater, plic,…. Komplikace: stenóza a ileus, krvácení, perforace, peritonitida Společná klasifikace neuroendokrinních neoplazií GIT WHO 1980 WHO 2000 WHO 2010 WHO 2017 Karcinoid Dobře diferencovaný endokrinní tumor (WDET) NET G1 (karcinoid) NET G1* Dobře diferencovaný endokrinní karcinom (WDEC) NET G2 NET G2* NET G3* Nízce diferencovaný endokrinní karcinom malobuněčný (PDEC) NEC G3 (velko- a malobuněčný typ) NEC G3** (velko- a malobuněčný typ) Mukokarcinoid Smíšené formy karcinoid-adenokarcinom Smíšený exo-endokrinní karcinom (MEEC) Smíšený adenoneuro-endokrinní karcinom (MANEC) Smíšená neuro-endokrinní-nonneuro-endokrinní neoplazie(MiNEC) Pseudotumory Tumor-like léze (TLL) Hyperplastické a preneoplastické léze NET neuroendokrinní tumor NEC neuroendokrinní karcinom *Dobře diferencovaná neuroendokrinní neoplazie **Nízce diferencovaná neuroendokrinní neoplazie Základní nomenklatura a klasifikační schéma neuroendokrinních neoplazií pankreatu shodné s klasifikačním schématem pro neuroendokriiní neoplazie GITu (WHO 2010). Neuroendokrinní tumor: dobře diferencovaná neuroendokrinní neoplazie Karcinoidový sy: v důsledku nadprodukce serotoninu neuroendokrinního neoplaziemi (=karcinoidními tumory); podmínkou rozvoje jsou jaterní metastázy (serotonin není v játrech metabolizován a uvolňuje se přímo do oběhu) Klasifikace shodná pro všechny nádory GIT, včetně neuroendokrinních neoplazií pankreatu Ostatní nádory střeva Mesenchymální nádory Leiomyom Lipom Angiosarkom Gastrointestinální stromální tumor (GIST) Kaposiho sarkom Leiomyosarkom Lymfomy Sekundární/metastatické nádory Appendicitida Náhlá příhoda břišní, nutnost chirurgické intervence K appendicitidě predisponuje koprostáza s obstrukcí průsvit, hyperplazie lymfatické tkáně či postižení nádorem Akutní appencidicita: katarální – flegmonózní – gangrenózní (s nekrózou stěny) Komplikace: perforace, peritonitida, portální pyémie jaterní absces Nádory appendixu Mucinózní neoplazie a mucinózní adenokarcinomy - komplikace: pseudomyxoma peritonei (granulomatózní reakce kolem hlenu v dutině peritoneální – fibrotizace, adheze) Neuroendokrinní neoplazie/karcinoidy Patologie peritonea: Patologický obsah dutiny peritoneální • Ascites, transudát v dutině peritoneální - při portální hypertenzi (př. cirhóze jater, trombóze v. portae, při nádorové infiltraci jater) - při hypoalbuminémii - v rámci venostatického edému - • Haemoperitoneum (traumatická či jiná ruptura jater, sleziny; krvácení z nádoru, mimoděložní těhotenství) • Pneumoperitoneum (při perforaci žaludečního vředu nebo střeva) • Cholascos (při perforaci žlučníku) • Ascites chylosus (při ruptuře lymfatik) Patologie peritonea: Záněty peritonea - peritonitidy Bakteriální - přestup infekce zvenčí (př. poraněním) či z okolí, perforací nebo neporušenou stěnou GIT (tzv. z vycestování např. při zánětech střeva) - nejčastější příčiny: apendicitida, perforace peptického vředu, cholecystitida, divertikulitida, salpingitida, provalení abscesů jater, sleziny….sterkorální peritonitida – vzniká perforací střeva a vylitím obsahu do dutiny - peritonitida ohraničená (cirkumskriptní) a difúzní - komplikace: paralytický ileus, sepse, septický šok a multiorgánové selhání - při hojení vznikají vazivové adheze, ohraničená ložiska zánětu Nebakteriální (chemická) - při ruptuře žlučníku nebo žlučových cest; může se sekundárně infikovat - při urémii - při akutní pankreatitidě a uvolnění pankreatických enzymů - reakce kolem cizorodého materiálu Nádory peritonea Primární Mezoteliomy (difúzně rostoucí velmi agresivní maligní mezoteliomy; benigní mezoteliomy vzácně) Sekundární – metastatické Karcinomatóza peritonea při karcinomu ovaria, žaludku, pankreatu,… provázeny hemoragickým exsudátem Děkuji za pozornost….