Patologie nervového systému MARKÉTA HERMANOVÁ meninges Intrakraniální krvácení Lokalizace Mechanismus Klinické projevy Extradurálně Ruptura arterií při traumatické ruptuře lebky Krátký bezpříznakový interval s následných rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku Subdurálně Ruptura venózních splavů nebo menších přemosťujících vén, traumaticky, při působení torzních sil Akutní subdurální hematom: akutní symptomatologie s rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku. Chronický subdurální hematom: poruchy paměti, vědomí, změny osobnosti, často u starších (↑SH při tlakovém gradientu směrem do hematomu (viz organizace hematomu)) Subarachnoideálně Ruptura arteriální stěny při vakovitém aneuryzmatu Willisova okruhu (kongenitálním); traumaticky. Meningeální dráždění s rychlým nárůstem intrakraniálního tlaku Intrahemisfericky/ intracerebrálně Kontuze mozku Ruptura drobné arterie intracerebrálně (u hypertoniků) Prokrvácení mozkového infarktu/encefalomalacie Prokrvácení nádoru mozku Krvácení při amyloidové angiopatiii Často fatální. Zvýšení intrakraniálního tlaku, fokální deficity, křeče. + purpura cerebri (tečkovité krvácení např. při vaskulitidách, DIK..při poškození kapilár _aneurysm-circ-willis-331f Vakovité aneuryzma Willisova okruhu Edém mozku Difúzní edém mozku: příčiny vazogenní a cytotoxické Fokální edém mozku: v okolí mozkového abscesu, hematomů, nádorů a jiných lézí Interstitiální edém: při pronikání likvoru do bílé hmoty, např. u hydrocefalu Konsekvence: • Zvýšení intrakraniálního tlaku • Herniace a konusy • Snížení perfúze, ischémie, hypoxie • Epilepsie • Systémové působení Klinické projevy zvýšeného intrakraniálníh tlaku: •Edém optických papil • •Nauzea a zvracení • •Bolest hlavy • •Poruchy vědomí Intrakraniální herniace Okcipitální konus/do foramen magnum: Tonsily mozečku, s útlakem mozkového kmene – centrum životně důležitých fcí –dýchání Interhemisferální herniace Transtentoriální herniace Hydrocephalus -Hromadění mozkomíšního moku/likvoru v komorovém systému (celém či jeho části) -Hydrocefalus nekomunikující (při obstrukci likvorových cev, vrozený či získaný (např. po zánětu, intraventrikulárním hematomu - hemocefalu)) -Hydrocefalus komunikující (pří zvýšené tvorbě či snížení absorpci likvoru) -U dospělých vede k ireverzibilnímu poškození mozku a jeho atrofii -U dětí s nesrostlými lebečními kostmi se zvětšuje celá hlava -Hydrocefalus e vacuo: rozšíření komorového systému u atrofie mozku (staří, neurodegenerativní nemoci,…) Arnold-Chiariho malformace 1.Postihuje mozeček, mozkový kmen a prodlouženou míchu 2.Tonzily mozešku jsou vysunuty níže 3.Komunikující hydrocefalus 4.Často myelomeningokéla Malformace zadní jámy Dandy-Walkerova malformace 1.Cystická dilatace 4. komory 2.Hypogeneze nebo ageneze vermis cerebelli 3.Hydrocephalus 4.Anomalie corpusa callosum, heterotopie šedé hmoty,… Kongenitální abnormity Příčiny: - Genetické faktory (tuberózní skleróza (AD), stenóza akveduktu (X-vázaná), Downův syndrom (trisomie 21)) - Maternální infekce (př. zarděnky, CMV) - Iradiace in utero - Toxické, př. fetální alkoholový syndrom - Dietní faktory (př. nedostatek kyseliny listové – defekty neurální trubice) - Metabolické (př. Fenylketonurie) - Defekty neurální trubice CNS trauma Primární poškození: -Komoce (dočasná, traumatická porucha vědomí provázená ante- i retrográdní amnézií, neurologickými dysfunkcemi, přechodnými poruchami dýchání) -Fraktury lebky (lineární, vpáčené, terasovité, diastatické; nepřímé fraktury baze lební) -Parenchymální poškození - kontuze (povrchová traumatická encefalomalacie v místě nárazu a kontralaterálně + herniační kontuzní ložiska) - lacerace (roztržení mozkové tkáně (corpus callosum, mozkový kmen nejčastěji)) -Vaskulární poškození (epidurální, subdurální, intraparenchymatózní a subarachnoideální krvácení; rozvoj aneuryzmat a patologických komunikací po traumatickém poškození cévní stěny) -Difúzní axonální poškození (v důsledku axonálního otoku a drobných hemoragií) Sekundární poškození: -Intrakraniální hematomy, herniace, infarzace, infekce, mokové píštěle - Komplikace: -epilepsie, perzistující vegetativní stav, posttraumatická demence Střelná poranění Míšná traumata Otevřená Uzavřená -Primární poškození: kontuze, přerušení nervu, hemoragická nekróza -Sekundární poškození: hematom, infarkt, infekce, edém Komplikace: -Degenerace poškozených nervů (ascendentně i descendentně) -Posttraumatická syringomyelii -Systemové následky paraplegie při transverzální míšní lézi (infekce močových cest a respiračního traktu, dekubity, svalová atrofie) Komprese míšních kořenů: - prolaps/výhřez intervertebrální ploténky - nádor - skeletální abnormity - infekce (tbs s destrukcí obratlu, absces) - vaskulární malformace (arteriovenózní malformace (AVM), kavernomy → krvácení) - trauma Prolaps intervertebrálního disku Hlavní příčiny cévních mozkových příhod Příčina % Klinické projevy Patogeneze Predisponující faktory Mozkový infarkt /encefalomalacie (ischemická nekróza ) 82 Obvykle pomalý rozvoj klinické symptomatologie Hypoperfúze (u AS) Embolizace (tromby, ateromové hmoty, tuková a vzduchová embolie) Trombóza Ateroskleróza Hypertenze Diabetes mellitus Nemoci srdce (endokarditida, trombóza v síních) Intracerebrální krvácení 15 Náhle vzniklá symptomatologie Zvýšení intrakraniálního tlaku Ruptura arterioly či mikroaneuryzmatu Hypertenze Vaskulární malformace (AVM, kavernomy) Subarachnoideální krvácení 3 Náhle vzniklá bolest hlavy Meningeální příznaky Ruptura vakovitého aneuryzmatu Willisova okruhu Trauma Hypertenze Koarktace aorty Hypoxické poškození CNS: ischémie – hypoxie Globální ischémie – mozková smrt (nejtěžší následek) Lokální ischémie – mozkový infarkt/encefalomalacie Mozkový infarkt – encefalomalacie Míšní infarkty: vzácně, střední torakální oblast (při AS, kompresi míchy, cévních poruchách, disekci, embolizaci) Infarkt = ischemická nekróza - při uzávěru přívodné arterie - hemoragická infarzace mozkové tkáně následkem venózní okluze (př. trombóza splavů) - při zánětlivých trombózách drobných cév mnohočetné ischemické infarkty Kolikvační nekróza/encefalomalacie - bílá encefalomalacie - červená encefalomalacie (hemoragického charakteru) Reparací encefalomalatického ložiska vzniká postmalatická pseudocysta (viz prezentace v praktických cvičeních) Chronické ischemické změny (při AS změnách drobných cév, při mnohočetné tromembolizaci) -Hydrocephalus e vacuo -Status lacunaris bazálních ganglií (drobné postamaltické pseudocysty) -Status cribrosus bazálních ganglií (rozšířené perivaskulární prostory)..provázeno i proliferací glie CNS infekce: bakteriální infekce Přímým šířením infekce z okolí, hematogenně nebo přímo při otevřeném traumatu. Meningitidy – záněty mozkových obalů: Pachymeningitidy (tvrdé pleny; ve formě epidurálního či subdurálního abscesu) Leptomeningitidy (měkké pleny; akutní (pyogenní bakterie – hnisavé meningitidy) a chronické (tbc)) Komplikace: hydrocefalus, cerebrální thromboflebitida, mozkový infarkt, absces, sepse Etiologická agens: - E. coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes (u novorozenců) - Neisseria meningitis (2-18 let), Streptococcus pneumoniae (nad 30 let) - Borrelia burgdorferi (neuroborelióza) - BK (tbc meningitida, bazilární), Treponema palllidum (u syfilis; CNS – paralysis progressiva (atrofie kortexu, arteritida, ependymitida) a tabes dorsalis) - Riskettsie: skvrnitý tyfus, encefalitis Skalistých hor Hnisavá meningitida 01 Mozkový absces SurgicalPathologyOfTheNervousSystem_121-3 CNS infekce: virové infekce Šíření infekce do CNS hematogenně a retrográdním axonálním transportem. Infekce CNS časté u imunosuprimovaných pacientů! Virové meningitidy/akutní aseptické meningitidy: méně závažné než bakteriální, self-limited (enteroviry, influenza viry, …) Virové encefalitidy: mohou mít fatální průběh, závažné následky (klíšťata a komáři jako přenašeči) Reaktivace latentní virové infekce (př. Herpes zoster) s následným poškozením CNS Poškození CNS u HIV infekce: -Mozková HIV infekce (způsobuje progresivní demenci) -Mnohočetné oportunní infekce (př. Toxoplasma gondii, mykózy (Cryptococcus neoformans, Candida albicans) -Ostatní virové infekce (př. CMV, HSV-1, -2) -Primární lymfom mozku Virové encefalitidy § Klíšťová encefalitida -Přenašeč klíště, rezervoár drobní hlodavci -Formy: meningeální, meningoencefalická, encefalomyelitická - Histologicky: lymfoplazmocytární perivaskulární infiltráty, panencefalitida -+ další typy encefalitid přenášených členovci po celém světě -Flaviviry/arboviry - § Poliomyelitis acuta anterior - Infekce alimentárně, u většiny infekce zastavena v enterální fázi - Afinita k motoneuronů, jejich regresivní změny a zánik s následným neurologickým postižením § Rabies (vzteklina, lyssavirová infekce) - Přenašeči masožravé šelmy, býložravci výjimečně, netopýři; infaustní prognóza při propuknutí onemocnění - Virus retrográdním axonálním prouděním postupuje do míchy a spinálních ganglií; v cytoplazmě oxyfilní inkluze - Negriho tělíska § Herpetická encefalitida - HSV-1 (dospělí – často s následky) - HSV-2 (novorozenci, často fatální) - nekrotizující encefalitida + teratogenní působení - Infekce CNS: přenos transplacentárně Infekce embryonálně a časně fetálně teratogenní T toxoplazmóza O other (Listeria monocytogenes, Cochaxie, plísně, bakterie,…) R rubeola (zarděnky) C CMV H Herpes simplex (v 1. trimestru teratogenní; infekce v průběhu porodu – nekrotizující encefalitida) S syfilis Prionózy: - rychle progredující neurodegenerativní onemocnění - subakutní spongiformní encefalopatie -původcem priony = patogenní proteiny – abnormálně konformované formy proteinů (PrPc →PrPsc) -formy: sporadické, familiární (mutace v PrPc) či přenosné (infekční) -př. Creutzfeldt-Jakob nemoc, varianta CJD (bovinní spongiformní encefalopatie - nemoc šílených krav), kuru, progresivní cerebelární ataxie, fatální familiární insomnie - - Subakutní sklerozující panencefalitida: fatální onemocnění, v důsledku reaktivace viru spalniček (obdobně i u zarděnek) Progresivní multifokální leukencefalopatie: JC polyomavirus, oportunní infekce u imunosuprimovaných, demyelinizace Mykotické infekce: Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida albicans,… Parazitární infekce: Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, Trypanosoma rhodesiense……. Subakutní spongiformní encefalopatie; Creutzfeldt - Jacob, vakuolární transformace neuronů SurgicalPathologyOfTheNervousSystem_425-8 Demyelinizační onemocnění Poškození myelinu → poruchy vedení vzruchu → neurologická symptomatologie Destrukce myelinu nejčastěji zánětlivým procesem primární – poškození axonů sekundární Sclerosis multiplex (roztroušená skleróza): - nejčastější demyelinizační onemocnění, autoimunitní, probíhá v atakách - vysoká incidence v severský zemích (nedostatek vitamínu D?) - klinicky: slabost končetin, parestézie, poruchy zraku, diplopie, vertigo, inkontinence,…. - Neuromyelitis optica: bilaterální neuritida optického nervu a demyelinizace míchy - Demyelinizace u postvakcinační a postinfekční encefalomyelitidy, akutní hemoragická encefalopatie (po chřipce, neštovicích, spalničkách,…), progresivní multifokální leukencefalopatie (oportunní infekce JC polyomavirem u imunosuprimovaných). Leukodystrofie – vzácné vrození poruchy syntézy myelinu Metabolická onemocnění Hypoglykémie (u DM) může způsobit ireverzibilní neuronální poškození a zánik neuronů CNS toxiny: metanol, etanol, těžké kovy a některé průmyslové chemikálie léky (postižení neuronálního vývoje (př. některá antiepileptika - fenytoin), postižení zralých struktur CNS (př. vincristin) - Deficity nutrice: malnutrition, deficity vitamínů (B1 (u alkoholiků; petechie v mozkovém kmeni), B12 (u syndromu perniciózní anémie; demyelinizace zadních provazců) Vrozená metabolická onemocnění: lysosomální onemocnění (tezaurizmózy – střádání v neuronech) v důsledku deficitů lysosomálních enzymů (sfingolipidózy, mukopolysacharidózy, ceroidolipofuscinózy) Neurodegenerativní onemocnění Charakterizované progresivní ztrátou neuronů, obvykle ve funkčně příbuzných oblastech CNS Etiologicky často neobjasněné, některé hereditární. Často spojené s akumulací abnormální bílkoviných agregátů ve formě inkluzí. Klinické projevy: - demence - hypokinetické poruchy (př. Parkinsonova nemoc) - hyperkinetické poruchy (př. Huntigtonova neomoc) - spinocerebelární ataxie - onemocnění motorických neuronů (př. amyotrofická laterální skleróza, spinální svalová atrofie) Motorická dráha Horní motoneuron Dolní motoneuron Parkinsonova nemoc - zánik neuronů pigmentovaných jader mozkového kmene → relativní deficit dopaminu - tremor, bradykineze, rigidita; manifestace mezi 45-60 lety - Amyotrofická laterální skleróza - Sporadické (80 %) i familiární formy (20 %) - Zánik horních i dolních motoneuronů - Denervace svalů, asymetrická slabost horních končetin, bulbární symptomatologie, infaustní prognóza - Spinální svalová atrofie (SMA) AR; SMN1 (survival motor neuron gene) – 95% SMA 1/6000-10000; 2-3% přenašeči 2. nejčastější dědičné onemocnění po cystické fibróze (mukoviscidóze) Ztráta motoneuronů – svalová slabost a denervační atrofie Klinické formy/podle závažnosti fenotypu: -Typ I (Werdnig-Hoffmann, juvenilní, těžké časné postižení) -Typ II (intermediální) -Typ III (mírná) Kugelberg-Welander Demence - získané poškození intelektu, osobnosti a rozumu, bez poruchy vědomí Onemocnění vyúsťující v demenci: Primární neurodegenerativní onemocnění -Alzheimerova nemoc (presenilní demence) -Pickova nemoc (frontotemporální demence) -Huntingtonova nemoc (AD, úbytek neuronů n. caudatus a putamen), chorea, demence) - Cerebrovaskulární onemocnění (př. demence po vícečetných encefalomalaciích) Infekce (př. CJD, syfilis, HIV) Ložiskové léze (př. tumory, hematomy) Hydrocefalus Toxiny, léky Endokrinopatie a metabolická onemocnění (př. hypothyreoidism, hypoparathyreoidism, jaterní elhání,..) Deficity vitamínů (př. B1, B12) Paraneoplastické syndromy (př. limbická encefalitida) - Alzheimerova choroba 01 -Sporadické a familiární případy, nejčastější příčina demence -Kortikální atrofie -Amyloidová angiopatie, neurochemické abnormality (změny neurotransmiterů), ztráta neuronů, senilní drúzy Nádory CNS: klinicko-patologické znaky Nádory CNS nemetastazují mimo CNS - Infiltrace přilehlých tkání a šíření likvorovými cestami Projevy mozkových nádorů: - Symptomatologie závislá na lokalizaci tumoru př. epilepsie u nádorů temporálního laloku, paraplegie u spinálních nádorů,… - Vazogenní edém v okolí tumoru CNS, krvácení do nádoru - Zvýšení intrakraniálního tlaku - Herniace, konusy - Hydrocefalus u nádorů zadní jámy (př. meduloblastom mozečku) viz přednáška Klasifikace nádorů a prezentace praktických cvičení! Tkáň původu Nádor Gliální buňky Astrocytom (low grade a high grade) Oligodendrogliom (low grade a high grade) Glioblastom (high grade) (Ependymom) Primitivní buňky neuroektodermálního původu Medulloblastom (CNS; centrální nervový systém, mozeček) Neuroblastom (PNS; periferní nervový systém, nadledviny, sympatikus) Retinoblastom …..embryonální nádory dětského věku, agresivní Mozkové a míšní obaly Meningiom (většina grade I (benigní), vzácněji maligní formy Chorioidální plexus Papiloma karcinom Obaly periferních nervů Schwanoma (neurinom), neurofibrom Maligní schwanom, neurofibrosarkom ANS; autonomní nervový systém (sympatikus, parasympatikus) Paragangliom, chemodektom, feochromocytom + smíšené glioneuronální nádory (často asociované s epilepsií) + pineální nádory + sekundární, metastatické nádory (ca plic, prsu, melanom, renální karcinom,…) Epilepsie Epileptické záchvaty (křeče, poruchy vědomí, psychické, somatosenzorické a vegetativní poruchy) - paroxyzmální neurologické dysfunkce zapříčiněné abnormálními výboji neuronů. Generalizovaná epilepsie - Často idiopatická, bez asociace se strukturálními abnormitami mozku - Fokální epilepsie - Asociovaná se strukturálními abnormitami mozku – s epileptogenní lézí - Malformace kortikálního vývoje, nádory (tzv. LEATS), gliální jizvy, vaskulární abnormity, hipokampální skleróza,…. - Chirurgická léčba některých případů (resekce epileptogenního ložiska) - Provokované záchvaty - Výboje při akutním poškození mozku (úraz hlavy, alkohol, hypoglykémie,…) - 5258-08-IIa-100x Normální kortex Fokální kortikální dysplazie Onemocnění periferních nervů Inflamatorní neuropatie (př. Guillain-Barré syndrome – autoimunitní demyelinazační polyradiculoneuropatie; postinfekční, postvakcinační) Infekční polyneuropatie (př. herpes zoster – pásový opar, lepra (postižení schwannových buněk), diftérie (exotoxin - demyelinizace)) Metabolické a toxické neuropatie (př. diabetická polyneuropatie) Traumatické neuropatie Hereditární neuropatie Hereditární senzomotorické neuropatie (HSMN I-III,….demyelinizační i axonální formy) Hereditární senzorické a autonomní neuropatie (HSANs) Familiární amyloidové polyneuropatie Periferní neuropatie u vrozených metabolických poruch HSMN HSMN - Charcot-Marie-Tooth (peripheral myelin protein 22, myelin, connexin,… -Demyelinating neuropathy; usually AD -Repetitive de- and remyelinations (onion bulbs – Schwann cell hyperplasia) -Slowly progressive, progressive muscular atrophy (legs) , uscle weakness, pes cavus HSMN II (kinesin family member KIF1B) -Axonal form – loss of myelinated axons HSMN III – Dejerine-Sottas neuropathy -AR, genetically heterogeneous (the same genes as in HSMN I) -Enlarged peripheral nerves, trunk and limb muscles affected Acquired metabolic and toxic neuropathies Peripheral neuropathy in adult onset diabetes mellitus (polyol pathway and nonenzymatic glycation of proteins involved) -Distal symmetric sensory or sensorimotor neuropathy -Autonomic neuropathy -Focal or multifocal asymmetric neuropathy -Loss of small myelinated fibers, also unmyelinated fibers -Thickening of endoneurial arterioles Metabolic and nutritional neuropathies -Uremic neuropathy -Chronic liver disease, respiratory insuf., thyroid dysfunction -Thiamine deficiency (neuropathic beriberi) -Avitaminosis B12, B6, and E Neuropathies associated with malignancy -Brachial plexopathy (apex of a lung), obturator palsy (pelvic tumors), cranial verve palsies (intracranial tumors,….) -Paraneoplastic effect (small cell ca of lungs, plasmocytoma) Toxic neuropathies -Heavy metals, lead, arsenic Děkuji za pozornost….