EPIDEMIOLOGIE ZUBNÍHO KAZU MDDr. Michaela Bartošová, Ph.D Orální epidemiologie ■ vyšetření, výskyt, distribuce a příčiny chorob, fyziologické proměnné a sociální následky chorob v populaci ■ objasnění etiologie, předpovědět účinek nebo výsledek vlivů a intervencí ■ faktory, které tento výskyt ovlivňují ■ velmi důležitá otázka - jak jsou sbírány a interpretovány data týkající se zubního kazu/parodontitidy v populaci ■ klinikové - jednotlivci, epidemiologové - skupiny jednotlivců nebo populace Systematický přístup Základ procesu je systematický přístup: ■ identifikace problému ■ získání spolehlivé informace ■ interpretace ■ promyšlené závěry (hypotézy) o podstatě problému ■ intervence k vyřešení problému ■ cíl = zlepšení zdravotního stavu jedince a populace ■ Morbidita - frekvence onemocnění, diseminace onemocnění, míra onemocnění ■ popis procentuálního zastoupení v populaci, která trpí danou chorobou v daném čase ■ určení, zda jednotlivec trpí či netrpí danou chorobou, není informace o závažnosti, intenzitě, šíření, rozsahu nebo následcích chorobného procesu ■ civilizované země - morbidita zubního kazu nebo parodontitidy 95-100% Základní pojmy ■ Prevalence ■ počet nemocných jedinců na dentici v populaci ■ četnost kazu v populaci k určitému datu ■ v případě zubního kazu vyjadřuje celkový počet kariézních lézí, které se objevují v průběhu celého života až do doby vyšetření („celoživotní kariezní zkušenost“) ■ Incidence ■ = nárůst postižení kazem v daném období ■ počet nových kariézních lézí v definovaném časovém období ■ longitudinální nález, vyžadující iniciální a konečnou hodnotu ■ stanovení efektivity preventivních opatření Epidemiologická zkoumání ■ popis zdravotního stavu obyvatelstva (prevalenční studie) ■ objasnění etiologie nemoci (etiologické studie) ■ předpovídání účinku nebo výsledku určitých vlivů a intervencí (předpovídající nebo hypotézy testující studie) ■ kontrola nebo prevence výskytu nemoci Typy epidemiologických studií ■ 1. Deskriptivní epidemiologické studie ■ - výskyt, rozložení a determinanty onemocnění pro vyvození hypotézy o příčinných vztazích mezi onemocněním a jednotlivými vnějšími faktory. Výběrové studie – jak vybrat vhodnou populaci pro další studium tak, aby zůstala zachována reprezentativita vzorku. ■ 2. Analytické epidemiologické studie ■ - na základě specifických hypotéz zkoumá etiologické faktory a vliv rozličných faktorů na jednotlivá onemocnění. Longitudinální studie: prospektivní, retrospektivní Typy epidemiologických studií ■ 3. Experimentální epidemiologické studie ■ -navrženy specificky pro testování hypotéz za kontrolovaných podmínek ■ efektivita léčebných opatření nebo intervencí za kontrolovaných podmínek jedna skupina = terapie druhá skupina = bez terapie nebo placebo ■ Randomizovaný = náhodný výběr a následné rozdělení do skupin ■ jednoduchá slepá studie – pacient neví ■ dvojitě slepá studie – pacient ani lékař neví ■ Hawthornov efekt – chování účastníků se mění pouhým vědomím, že jsou zařazeni do studie Typy epidemiologických studií ■ 4. Teoretické epidemiologické studie ■ - statistické (matematické) modely - vysvětlení různých aspektů výskytu nebo progrese onemocnění (matematický model pravděpodobného výskytu HIV /AIDS epidemie) ■ složení zkoumané skupiny musí být reprezentativní pro určitou část populace Experimentální epidemiologické studie ■ údaje o četnosti a rozšíření kazu - zdravotně-politická rozhodnutí ■ posouzení účinku různých preventivních opatření ■ analýzy hodnotící poměr ceny a účinnosti nebo ceny a užitku (cost/benefit) ■ posouzení klinického obrazu nemoci u jednotlivce vzhledem k běžnému klinickému obrazu nemoci ■ předpověď úspěchu léčby ■ výběrové studie k získání epidemiologických údajů o rozšíření a četnosti zubního kazu Intenzita zubního kazu, kazivost chrupu ■ Definice: intenzita zubního kazu je celkové procento z jednotek KPE zubů (DMF-T) nebo lépe z jednotek KPE plošek (DMF-S) u ohrožených zubů nebo ohrožených plošek (teeth at risk, surface at risk) ■ intenzita kazu může být vyjádřena s nebo bez zřetelu k iniciálním lézím ■ Nízká KPE =1 ■ Střední 2≤KPE≥4 ■ Vysoká KPE≥4 Vnímavost k zubnímu kazu ■ Pořadí od nejnižší k nejvyšší náchylnosti ■ 1. Dolní postranní řezáky 8. Horní první premoláry ■ 2. Dolní špičáky 9. Dolní druhé premoláry ■ 3. Dolní střední řezáky 10. Horní druhé premoláry ■ 4. Horní špičáky 11. Horní druhé moláry ■ 5. Dolní první premoláry 12. Dolní druhé moláry ■ 6. Horní postranní řezáky 13. Horní první moláry ■ 7. Horní střední řezáky nejcitlivější = dolní první moláry Distribuce kariezních lézí ■ děti: ■ okluzní léze ……………..43% ■ aproximální léze…………31% ■ buko-linguální léze………26% ■ dospělí: ■ ve věku 30 - 35 let se zvyšuje procento aproximálních kariézních lézí KPE Index ■ = DMF-T Index ■ K = kaz P = výplň E = extrakce ■ D = decay F = filling M = missing ■ stálý a smíšený chrup: součet kazivých (K), ošetřených (P) a extrahovaných (E) stálých zubů ■ dočasný chrup = kpe ■ kumulativní index, aritmetický index ■ ztráty zubů - kaz a jeho komplikace, ortodoncie, parodontologie Stupeň sanace = restorativní index ■ míra ošetření chrupu ■ uvádí se v procentech ■ RI = P/ (K+P) . 100 (%) ■ účinnost profylaktických opatření vůči kazu: testovaná skupina s profylaktickými opatřeními x kontrolní skupina ■ obě skupiny shodné složení a standard podmínek vyšetření ■ čím vyšší hodnota, tím včasněji chrup ošetřován = obraz kvality stomatologické péče ■ kazivost: náchylnost ke kazivé atace vyjádřená počtem zubů (plošek) postižených kazem, počtem zubů (plošek) s výplní a zubů extrahovaných pro kaz = index KPE ■ stav chrupu: dílčí hodnoty indexů kazivosti a jejich podíly na celkové hodnotě příslušných indexů kazivosti ■ stupeň sanace: procentuální vyjádření podílu ošetřených zubů ■ rovnoměrnost postižení kazem: distribuční křivka podílu jedinců podle hodnot indexů kazivosti ■ index SIC: hodnota KPE, kpe zubů nejhorší třetiny vyšetřené populační skupiny, SIC index průměrná hodnota KPE indexu u 1/3 vzorku s nejvyšším počtem KPE zubů Cíle WHO ■ Světová zdravotnická organizace (WHO) a FDI (Fédération Dentaire International) vyhlašují „Globální cíle orálního zdraví“ v určitých daných časových úsecích a pro specifické věkové skupiny: ■ 5 let, ■ 12 let, (v současnosti i věk 15 let), ■ 18 let, ■ věkové období 35 - 44 let, ■ věk 64 let a více Cíle WHO KPE Index ■ maximum možných KPE zubů = 32 (třetí moláry jsou zahrnuty) ■ maximum možných KPE zubů = 28 (třetí moláry nejsou zahrnuty) ■ každý zub se počítá pouze jednou! ■ pokud má zub jak K, tak P - pak se zub s K+P počítá se jako K Příklad kalkulace KPE Indexu ■ K = 2 (řezáky) ■ P = 2 (špičák, první premolár) ■ K+P = 2 (druhý molár, druhý premolár) ■ E = 1 (první molár) ■ KPE = 7 ■ pokud má zub K i P (zuby M2 a P2), pak jsou tyto zuby počítány jako K Příklad kalkulace KPE Indexu KPE Index ■ Doporučení WHO: ■ KPE index použitý z epidemiologických důvodů (prevalenční studie) - v úvahu pouze kazivé defekty, nikoli bělavé skvrny iniciální kazivé léze ■ ovlivněnost faktory, které nejsou ve vztahu k zubnímu kazu - ortodontický plán terapie, postižení parodontu, protetický plán ■ smíšená dentice - někdy pouze KP Index KPE Index plošek ■ místo jednotlivých zubů jsou počítány zubní plošky ■ maximum KPE plošek bez započtení M3 = 128: ■ 4 x 2 moláry s 5 ploškami každý………….40 ■ 4 x 2 premoláry s 5 ploškami každý………40 ■ 4 x 1 špičák se 4 ploškami každý………….16 ■ 4 x 2 řezáky se 4 ploškami každý………….32 KPE Index plošek ■ zuby ztracené pro kaz nebo ošetřené korunkou obvykle ne všechny plošky zubu byly poškozeny ■ podle různých autorů: plošky s výplní 3 - 5 P nebo 3 - 5 E . V těchto případech je nutno předem stanovit kalkulace maxima plošek u zubů s korunkou nebo u zubů ztracených Příklad kalkulace KPE plošek ■ K = 3 (zuby 45, 42, 41) ■ P = 12 (zuby 47, 45, 44, 43) ■ E = 5 (zub 46) ■ K + P = 1 (zub 47) ■ KPE plošek = 21 ■ pro celkový stav chrupu se obdobně sečtou hodnoty ve všech zubních kvadrantech Příklad kalkulace KPE plošek KPE Index ■ doplňkové nezbytné informace pro statistickou kalkulaci: – věk – KPE zubů, KPE plošek – definice E u extrahovaných zubů a P u zubů s protetickou prací – definice K (bílá skvrna nebo otevřený defekt) – experimentální podmínky - terénní studie, klinická studie – kombinace klinických nálezů s rtg vyšetřením přítomnosti zubního kazu Jak použít index KPE plošek ■ zub M3 není započten ■ maximum možných postižených plošek = 128 ■ vyšetření nejprve na všech ploškách klinicky bez rtg ■ pouze aproximální plošky jsou zhodnoceny rentgenologicky pro zubní kaz ■ K: jsou započteny iniciální léze stejně jako otevřené defekty Definice stupně závažnosti léze ■ Fisury, jamky ■ stupeň 0 : zdráv ■ stupeň 1 : jemná světlá linie. Křídový lem fisury nebo jamky ■ stupeň 2 : jemná hnědočerná linie ■ stupeň 3 : otevřený defekt menší než 2 mm ■ stupeň 4 : otevřený defekt větší než 2 mm Definice stupně závažnosti léze ■ Hladké povrchy, aproximální plošky ■ stupeň 0 : zdráv ■ stupeň 1 : křídová skvrna menší než 2 mm ■ stupeň 2 : křídová skvrna větší než 2 mm ■ stupeň 3 : otevřený defekt menší než 2 mm ■ stupeň 4 : otevřený defekt větší než 2 mm Definice stupně závažnosti léze ■ KPE index plošek se zahrnutím iniciální léze je označen K1-4PE index plošek ■ K3,4PE index plošek - zahrnuty pouze aktuální kazivé defekty ■ na stejné plošce léze o hodnotě 2 na hladkém povrchu a v jamce léze o hodnotě 3 - počítá se pouze závažnější hodnota (=3) Definice stupně závažnosti léze ■ Definice rtg stupňů závažnosti kazivých lézí na aproximálních ploškách D 0 : zdráv D 1 : radiolucence ve vnější polovině skloviny. Iniciální léze D 2 : radiolucence do vnitřní poloviny skloviny. Dentin beze změn D 3 : radiolucence v celé sklovině se změnami v periferních oblastech dentinu D 4 : radiolucence dentinu až do blízkosti pulpy Definice stupně závažnosti léze ■ výplň P (P = 5) ■ v případě sekundárního kazu na zubní plošce je tato počítána jako kaz (K) ■ protetická práce: korunky, korunka s kořenovou nástavbou, extrakce (E = 6) - moláry - počítáno 5 plošek - premoláry - 3 plošky - frontální zuby - 4 plošky Praktický záznam indexu KPE plošek ■ 1. Klinické vyšetření KPE: ■ suché pole, systematický postup - horní čelist vpravo do středu, dolní čelist vpravo do středu, obdobně levá strana horní a dolní čelisti ■ pořadí plošek na každém zubu: ■ orálně - okluzálně - vestibulárně - distálně - mesiálně ■ vyšetření zrakem, zrcátko v případě pochyb o povrchu zubu ■ nález je diktován spolupracovníkovi - zápis do připraveného schématu pro zápis dat ■ 0…………..zdravý ■ 1, 2, 3, 4…..kaz, závažnost kazivé léze (K) ■ 5…………..výplň (P) ■ 6…………..ztráta zubu (E) ■ 7…………..neprořezaný zub DMFS – INDEX 17 16 15 chybí 14 3 5 1 0 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 0 5 0 0 5 Bukání Distální Oklusální Mesiální Palatinální 1 0 5 5 3 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 0 0 5 5 0 17 16 15 14 Sedmička vpravo nahoře 7+, 17, 7| Palat.: 5 mm – křídová skvrna Kariézní defekt v jamce méně 2mm skore : 3 Oklus.: výplň skore : 5 Buk.: křídová skvrna 2 mm skore : 1 Dist.: zdráva skore : 0 Mes.: výplň skore : 5 Diktuj: 3, 5, 1, 0, 5 Šestka vpravo nahoře 6+, 16, 6| Korunka – 5 plošek Diktuj: 5, 5, 5, 5, 5 Pětka vpravo nahoře 5+, 15, 5| Extrahovaná, mezera uzavřena Diktuj: 6, 6, 6, 6, 6 Čtyřka vpravo nahoře 4+, 14, 4| Mesiální a oklusní ploška má výplň Diktuj: 0, 5, 0, 0, 5 Praktický záznam KPE plošek ■ 2. Rentgenologický obraz KPE plošek ■ není velmi spolehlivé, pokud se týče okluzních a orofaciálních kazivých lézí ■ vyjasnění klinických nálezů v aproximálních oblastech ■ překrývání aproximálních oblastí - úhel rtg projekce, postavení zubů - v těchto případech se do schématu zapisuje „X“ Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■ 1. Materiál: ■ bitewing rtg snímky distálních úseků obou čelistí ■ 2. Terminologie: ■ dvourozměrné černobílé zobrazení. Negativ. ■ radioopacita - struktury, které nedovolí průchod rtg paprsků. Neúplná expozice, transparence ■ radiolucence - struktury, které umožňují prostup rtg paprsků. Větší expozice Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■ 3. Diferenciace mezi radioopacitami: ■ úplná opacita - kovy (stříbrný amalgám, zlato) ■ výrazná opacita - sklovina (vysoký obsah minerálních látek 98%) ■ střední opacita - dentin (obsah minerálů 75%), zubní kámen (obsah minerálů50-75%), kost (obsah minerálů 65%) ■ slabá opacita - zubní dřeň, oblast periodontálních ligament, kostní dřeň Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■ 4. Diagnostika zubního kazu - proximální léze D 0 : zdráv D 1 : klínovitá radiolucence v zevní vrstvě skloviny (křídová skvrna) D 2 : konusovitá radiolucence sahající do vnitřní vrstvy skloviny (křídová skvrna, iniciální defekt = caries incipiens) D 3: počáteční konusovitá radiolucence v dentinu D 4 : radiolucence v hlubších vrstvách dentin (kariezní defekt s kavitací) Diferenciální diagnostika kariezních lézí ■ opacity skloviny, fluorosis: nejsou rtg viditelné ■ hypoplasie skloviny: viditelné pouze při výrazném rozsahu ■ eroze skloviny: zřídka detekovatelné ■ klínovité cervikální defekty: pouze při výrazné závažnosti ■ pomocí bitewing rentgenologického vyšetření může být detekováno o 20-100% více kariezních lézí na aproximálních plochách distálních zubů ■ 70% iniciálních lézí nemůže být na bitewingovém snímku detekováno, i když je již klinicky přítomna bílá skvrna či mikrodefekt ■ rentgenologická latentní perioda pro lytické alterace kosti (resorpce) je asi 3 týdny, pro demineralizaci skloviny (utváření bělavých skvrn) asi 6 měsíců Děkuji za pozornost