Josef Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno Bolesti hlavy, neuropatická bolest DEFINICE BOLESTI Nejčastěji je bolest definována jako nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST  Akutní bolest: trvá několik dnů či týdnů, obvykle je dobře lokalizovaná. Jde o symptom poškození tkáně úrazem nebo chorobou, při vyšší intenzitě představuje pro organismus velkou psychickou zátěž; kauzální léčba zaměřená k úpravě poškození s účinnou symptomatickou analgetickou léčbou vede zpravidla k odstranění akutní bolesti;  Chronická bolest: není obvykle jasný kauzální vztah mezi poškozením tkáně a bolestí, trvá déle, zpravidla přes 3 (6 měsíců), často je neúměrná vyvolávajícímu podnětu, špatně lokalizovaná; roli hrají sociální a psychologické faktory. Nemá signální význam, ale jde o určitý syndrom, či nabývá charakteru nemoci, mírnění bolesti je tedy cílem léčby. PATOFYZIOLOGIE BOLESTI V případě postižení tkání patologickým procesem dochází ke stimulaci normálních nociceptivních receptorů a vzniká nociceptivní bolest. NOCICEPTIVNÍ BOLEST Nociceptivní bolest je adekvátní fyziologickou odpovědí na bolestivé stimuly Trauma Ascendentní vstup Descendentní modulace Ganglion dorzálních kořenů Spinotalamický trakt Periferní nociceptory Periferní nerv Zadní roh Bolest Vzniká při poškození tkání, které vede k dráždění normálně fungujících nociceptivních receptorů a aferentní dráhy bolesti. Typickými příklady jsou zánět a trauma PATOFYZIOLOGIE BOLESTI Bolest vznikající v důsledku postižení periferního či centrálního nervového systému se označuje jako neuropatická bolest. Definice neuropatické bolesti (IASP 2012): “….pain caused by a lesion or disease affecting the somatosensory system.” TERMINOLOGIE  Termín hyperalgézie označuje zvýšenou citlivost a snížený práh pro taktilní a bolestivé stimuly.  Termín allodynie označuje vyvolání bolesti podnětem, který bolest obvykle nevyvolá (např. lehký dotyk). KLINICKÉ SYMPTOMY („SYMPTOMS AND SIGNS“) SYNDROMU NEUROPATICKÉ BOLESTI Spontánní bolest Stálá (chronická) Paroxys- mální Vyvolaná bolest Allodynie Hyperalgézie Mechanická (statická) Mechanická (dynamická) Vyvolaná chladem (teplem) Nebolestivý podnět Bolestivý podnět NEUROPATICKÁ BOLEST Neuropatická bolest Bolest je vyvolaná primární lézí či onemocněním systému Periferní neuropatická bolest: Léze či onemocnění periferního nervového systému Centrální neuropatická bolest: Léze či onemocnění centrálního nervového systému PATOGENETICKÉ MECHANISMY NEUROPATICKÉ BOLESTI  Periferní senzitizace  Hyperexcitabilita (ektopické výboje)  Centrální senzitizace  Synaptická reorganizace  Denervační hypersenzitivita  „Wind-up“  Ztráta inhibiční kontroly PERIFERNÍ SENSITIZACE Neškodný podnět Primární aferentní nervová vlákna Neurony zadních rohů Uvolnění neuropeptidů NGF NGF NGF NGF Vnímání bolesti PATOFYZIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI: HYPEREXCITABILITA A SENZITIZACE PERIFERNÍHO NOCICEPTORU Sodíkový kanál Vaniloidní receptor (TRPV1) Alfa-adrenergní receptor HYPEREXCITABILITA A EKTOPICKÉ VÝBOJE Poškozená nervová vlákna zvýšeně exprimují Na+ kanály Zvýšená exprese Na+ kanálů Primární excitační afferentní nervová vlákna Zesílená frekvence převáděných vzruchů ROZVOJ NEUROPATICKÉ BOLESTI Neuropatická bolest Spontánní bolest Evokovaná bolest Mechanismy Metabolická Trauma ToxickáIschemie Hereditární Komprese Infekční Autoimunitní Syndrom Symptomy Patofyziologie Etiologie Poškození nervového systému VZÁJEMNÝ VZTAH MEZI BOLESTÍ, PORUCHAMI SPÁNKU A ÚZKOSTÍ/DEPRESÍ Bolest Poruchy spánku Úzkost & Deprese Funkční poškození FARMAKOTERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI  Na rozdíl od nociceptivní bolesti jsou základem farmakoterapie neuropatické bolesti tzv. adjuvantní (atypická) analgetika (koanalgetika).  Velmi často jsou tyto léky používané současně jako antiepileptika!  Neuropatická bolest = kanálopatie? epilepsie periferního nervového systému? Bolestivý klinický syndrom Léky 1. volby Léky 2.volby Léky 3.volby bolestivá polyneuropatie včetně bolestivé diabetické polyneuropatie (periferní diabetická neuropatická bolest - DPNP) modulátory kalciových kanálů (A) pregabalin tramadol/opioidy: samostatně nebo v kombinaci s paracetamolem/ léky 1. volby (A) tramadol antiepilep-tika fenytoin (C) gabapentin morfin TCA (A) amitriptylin oxykodon karbamazepin (C) nortriptylin fentanyl imipramin inhibitory NMDA receptorů dextromethor-fan (B) klomipramin SNRI (A) duloxetin venlafaxin kyselina thioktová (B) Doporučení farmakoterapie neuropatické bolesti  Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, Keller O, Rokyta R, Mazanec R. Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti. 2011. VZTAH MEZI SYMPTOMY A MECHANISMY NEUROPATICKÉ BOLESTI Terapie zaměřená na etiologii Terapie zaměřená na symptomy (mechanismy?) VZTAH MEZI SYMPTOMY A MECHANISMY NEUROPATICKÉ BOLESTI Mechanismus 1 Mechanismus 2 Mechanismus 3 Symptom 1 Symptom 2 Symptom 3 Mechanismus 1 Mechanismus 2 Mechanismus 3 Mechanismus 1 Symptom 1 Symptom 1 Symptom 2 Symptom 3 BOLESTIVÉ RECEPTORY Charakteristika receptoru Histologie Typ Adekvátní stimulus Typ nervového vlákna Senzitivní kvalita Volná zakončení Mechano- senzitivní Škodlivé mechanické stimuly Málo myelinizované Ostrá, rychlá bolest Volná zakončení Polymodální Škodlivé stimuly: 1.mechanické 2.tepelné-nad 43o C a pod 14o C 3. různé chemikálie Nemyelinizované Tupá či pálivá pomalá bolest, svrbění Volná zakončení Tepelné 34-50o C Nemyelinizované Teplo Volná zakončení Termosenzi- tivní Tepelné Málo myelinizované Chlad SPECIFICKÉ BOLESTIVÉ RECEPTORY A DRÁHY Existují dva druhy aferentních vláken, které maximálně reagují na škodlivé stimuly:  jedním typem jsou nemyelinizovaná C vlákna;  druhým slabě myelinizovaná A delta vlákna.  Periferními zakončeními těchto vláken jsou volná nervová zakončení. PERIFERNÍ SENZITIVNÍ NEURON Periferní nervová vlákna mají svoje těla v gangliích zadních kořenů; centrální výběžky projikují do zadních rohů míšních cestou zadních kořenů (či v oblasti kraniální do nucleus tractus spinalis n.trigemini adekvátní zadním rohům). Málo myelinizovaná a nemyelinizovaná vlákna zaují-mají laterální část zadního kořene a vstupní kořenové zóny, kde tvoří Lissauerův trakt. 2. SENZITIVNÍ NEURON DRÁHY BOLESTI  Laterální spinotalamický trakt (neospinotalamický): rychle vedoucí dráhy projikující přímo do talamu; díky projekci do přesně určených oblastí senzitivního kortexu slouží senzitivnědiskriminačnímu aspektu bolesti, tj. procesu lokalizace, identifikace a intenzity škodlivých podnětů.  Spinoretikulotalamický či paleospinotalamický pomaleji vedoucí, mediálně umístěný systém projikuje prostřednictvím interneuronálního řetězce do retikulární sítě kmene a dále do mediálních a intralaminárních jader talamu; zprostředkuje vedení difúzní, špatně lokalizované bolesti vznikající v hlubokých strukturách a svojí difúzní projekcí do limbických a frontálních struktur slouží afektivně-motivačním aspektům bolesti. ANTEROLATERÁLNÍ MÍŠNÍ PROVAZCE Jednostranné přerušení anterolaterálního traktu vede k relativně kompletní ztrátě vnímání bolesti a tepla či chladu na opačné polovině těla, s hranicí 3-4 segmenty pod místem léze. Po určité době se vnímání bolesti obnoví, pravděpodobně pro existenci drah vedoucích bolesti mimo anterolaterální kvadranty míchy, které převezmou schopnost převádět bolestivé impulsy. Syndrom hemisekce míšní Brown- Sequard EPIDEMIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI  20-24% diabetiků má bolestivou DPN1  U 25-50% patientů >50 let s herpes zoster se rozvine PHN (≥3 měsíce po zhojení kožní erupce)  Až 20% po mastektomii má post-mastektomickou bolest  1/3 pacientů s karcinomem má neuropatickou bolest (samostatnou či v kombinaci s nociceptivní bolestí)  7% patientů s bolestí v kříži může mít současně neuropatickou bolest EPIDEMIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI  Podle epidemiologických studií dosahuje prevalence neuropatické bolesti 1,5 - 6-8 % populace – významný socioekonomický problém! Nemoc nebo klinický syndrom Prevalence/incidence neuropatické bolesti Diabetická polyneuropatie 15-25 % diabetické populace HIV polyneuropatie 35 % HIV pozitivní populace Postherpetická neuralgie 11-40/100 tis./rok Neuralgie trigeminu 5-28/100 tis./rok Syndrom karpálního tunelu 180/100 tis./rok Cervikální radikulopatie 83/100 tis./rok Cévní mozková příhoda 8-10 % Roztroušená skleróza 28-80% (neuralgie trigeminu 2-6 %) Poranění míchy 10-80 % EPIDEMIOLOGIE BOLESTÍ HLAVY  Migréna je jedna z nejčastějších a nejvíce hendikepujících nemocí na světě.  WHO hodnotí migrénu jako třetí nejčastější onemocnění (prevalence) a druhé onemocnění z hlediska míry vyvolaného hendikepu na světě.  Roční a celoživotní prevalence migrény v populaci je 18 a 33% u žen a 6 a 13% u mužů.  Migréna postihuje přibližně 10% školáků (5–18 let) a v prepubertálním věku (<13 let) je o něco častější u hochů než u dívek.  I když u poloviny pacientů začíná migréna před 20.rokem života, může začít kdykoliv. Mezi nejčasnější manifestaci patří tzv. infantilní kolika (infantile, or baby colic), objevující se nejčastěji ve věku 6 týdnů. Migréna je nejčastější mezi 25-55. rokem života a vrcholem kolem 40. roku, potom klesá. EPIDEMIOLOGIE MIGRÉNY KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY https://ichd-3.org/ 3rd INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHE DISORDERS (2018) 1. Migréna 2. Tenzní bolesti hlavy 3. Trigeminové autonomní bolesti hlavy (včetně „cluster headache“) 4. Další primární bolesti hlavy 5.-12. Sekundární bolesti hlavy 13. Bolestivé léze hlavových nervů a další obličejové bolesti (včetně neuralgie trigeminu) 14. Další bolesti hlavy KLASIFIKACE MIGRÉNY 1. Migréna 1.1. Migréna bez aury 1.2. Migréna s aurou 1.2.1. Migréna s typickou aurou 1.2.1.1. Typická aura s bolestí hlavy 1.2.1.2. Typická aura bez bolestí hlavy 1.2.2. Migréna s kmenovou aurou (bazilární migréna) 1.2.3. Hemiplegická migréza 1.2.3.1.-4. Familiární hemiplegická typ 1-3 + jiné 1.2.3.2. Sporadická hemiplegická migréna 1.2.4. Retinální migréna 1.3. Chronická migréna KLASIFIKACE MIGRÉNY 1.4. Komplikace migrény 1.4.1. Status migrenosus 1.4.2. Perzistentní aura s infarktem 1.4.3. Migrenózní infarkt 1.4.4. Migrenózní záchvat provokovaný aurou 1.5. Pravděpodobná migréna 1.5.1. Pravděpodobná migréna bez aury 1.5.2. Pravděpodobná migréna s aurou 1.6. Epizodické syndromy které mohou být asociované s migrénou 1.6.1. Rekurentní gastrointestinální poruchy 1.6.1.1. Cyklické zvracení 1.6.1.2. Abdominální migréna 1.6.2. Benigní paroxysmální vertigo 1.6.3. Benigní paroxysmální torticollis DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA MIGRÉNY 1.1. Migréna bez aury A. Nejméně 5 atak splňujících B-D B. Ataky bolestí hlavy trvající 4-72 hodin (neléčených či neúspěšně léčených) – u dětí a adolesscentů 2-72 hod. C. Cefalea má nejméně 2 z následujících charakteristik: 1. Jednostranná lokalizace (hemikranie) 2. Pulzující charakter 3. Střední či těžká intenzita 4. Agravace chůzí po schodech či obdobnou rutinní fyzickou aktivitou D. Během bolestí hlavy nejméně jeden z doprovodných příznaků: 1. Nausea a/nebo zvracení 2. Fotofobie a fonofobie E. Nezařaditelná pod jinou ICH-3 diagnózu CHRONICKÁ MIGRÉNA DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA MIGRÉNY 1.2.1. Migréna s typickou aurou A. Nejméně 2 ataky splňující B-D B. Aura obsahující alespoň jeden z následujících plně reverzibilních symptomů aury: 1. Vizuálních - plně reverzibilní symptomy pozitivní (světélkující body či linie) či negativní (skotomy) 2. Senzitivních (parestézie, hypestézie) 3. Plně reverzibilní poruchy řeči či jazyka (afázie, dysartrie) 4. Motorických 5. Kmenových 6. Retinálních C. Alespoň tři z následujících 6 charakteristik: 1. Alespoň jeden symptom aury trvá > 5 min. 2. Dva či více symptomů aury se objeví následně 3. Každý symptom aury trvá 5-60 min. 4. Alespoň 1 symptom aury je unilaterální 5. Alespoň 1 symptom aury je pozitivní 6. Aura je doprovázena nebo následována bolestí hlavy D. Nezařaditelná pod jinou ICH-3 diagnózu MIGRENÓZNÍ ZRAKOVÁ AURA Pozitivní symptomy:  Photopsie (záblesky)  Teichopsie („fortification spektra“) Negativní symptomy:  Scotomy Kombinované symptomy:  Scotoma scintillans OFTALMOSKOPICKÉ NÁLEZY U RETINÁLNÍ MIGRÉNY FÁZE MIGRÉNY A ZMĚNY MOZKOVÉ AKTIVITY Prodromy: únava, kognitivní obtíže Heightened sensory Awareness, Food craving, Mood changes, Anorexia Aura: skotomy, teichopsie, parestézie, slabost, závrať Bolestivá fáze: Cefalea, nausea a zvracení, fotofobie, fonofobie, PhonophobiaPostparoxysm. fáze: únava, kognitivní obtíže, zostřené senzitivní vnímání, touha po jídle Schéma trigeminovaskulárního modelu migrény: neurogenní inflamace PRODROMÁLNÍ FÁZE: AKTIVACE MENINGEÁLNÍCH NOCICEPTORŮ ZVÝŠENÝM TONEM PARASYMPATIKU Dodick: Headache 2018 MECHANISMUS AURY Dodick: Headache 2018 Dodick: Headache 2018 SPUŠTĚNÍ BOLESTI AKTIVACÍ TRIGEMINOVASKULÁRNÍ DRÁHY Dodick: Headache 2018 SIGNALIZACE CGRP V TRIGEMINOVASKULÁRNÍM SYSTÉMU SEROTONINOVÉ RECEPTORY A TRIPTANY 23.3.2020 KOMPLEXNÍ PATOFYSIOLOGIE MIGRÉNY Charles: Lancet Neurol 2018 PET NÁLEZY Migréna je onemocnění mozku, pravděpodobně progresivní LÉČBA MIGRÉNY I. Nefarmakologická léčba migrény Vyloučení identifikovaných provokujících faktorů:  stres  menstruační cyklus  určité potraviny  trauma  vysazení kofeinu  alkohol  nevyspání Je-li přítomen známý a reprodukovatelný provokující faktor, přinese jeho eliminace redukci počtu bolestivých atak. Obvykle však takovýto faktor chybí. Je navrhována řada dalších nefarmakologických léčebných postupů u migrény, včetně relaxačních cvičení, biofeedback, masáže, akupunktura, manipulace, přírodní léčba, ale jejich efekt není prokázán. LÉČBA MIGRÉNY I. Nefarmakologická léčba migrény Coppola et al.: Cephalalgia 2015 LÉČBA MIGRÉNY II. Farmakologická léčba A. Preventivní léčba  Beta blokátory - propranolol, metoprolol, atenolol  Antiepileptika - valproát, topiramát, gabapentin  Antidepresiva – tricyklická, venlafaxin  Kalciové blokátory - flunnarizin, cinnarizin  ACE inhibitory či blokátory angiotenizových receptorů ((lisinoprin, candesartan, cyproheptadine, ibuprofen, ketoprofen, naproxen) Žádný lék není výrazně efektivnější, než ostatní; výběr léku se děje spíše na základě spektra jeho nežádoucích účinků a komorbidit (deprese, hypertenze) a tím i jeho vhodnosti u konkrétního nemocného. Nejčastěji používanými léky v této indikaci jsou pizotifen, propranolol a valproát. LÉČBA MIGRÉNY II. Farmakologická léčba B. Léčba akutní ataky 1. Nespecifická léčba  Analgetika  NSAID  Mírné opioidy (kodein)  Prokinetika (metoklopramid aj.) 2. Specifická antimigrenózní léčba:  Ergotaminy (ergotamin, dihydroergotamin)  Agonisté 5-HT1B, 1D a 1F - triptany • sumatriptan • rizatriptan • zolmitriptan • naratriptan • eletriptan • almotriptan • frovatriptan  Antagonisté CGRP nebo CRGP receptoru: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab LÉČBA ZALOŽENÁ NA OVLIVNĚNÍ CGRP Gepanty: účinné, ale toxické mABs s vazbou na CRPR:  Galcanezumab  Eptinezumab  Frenezumab mABs s vazbou na CGRP receptor:  Erenumab Tyto mABS se ukázaly být efektivní v redukci jak počtu a tíže migrenózních atak u rekurentní migrény, tak v redukci počtu bolestivých dnů u chronické migrény KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY (2018) 2. Tenzní cefalea 2.1. Episodická tenzní cefalea s nízkou frekvencí (méně než 1 x za měsíc) 2.1.1. S perikraniální bolestivostí 2.1.2. Bez perikraniální bolestivosti 2.2. Častá epizodická tenzní bolest hlavy (1-15 x za měsíc) 2:2.1. S perikraniání bolestivostí 2.2.2. Bez perikraniiální bolestivosti 2.3. Chronické bolesti hlavy tenzního typu (více než 15 dnů za měsíc) 2.3.1. S perikraniální bolestivostí 2.3.2. Bez perikraniální bolestivosti 2.4. Pravděpodobná tenzní cefalea  bolest hlavy nemá pulzující charakter  není jednostranná  nezhoršuje se obvykle fyzickou námahou  je malé či střední intenzity  není provázena nauseou zvracením, fotofobií či fonofobií Paroxysmální hemikranie: reaguje výborně na indomethacin!!! 3. Trigeminové autonomní bolesti hlavy DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA CLUSTER HEADACHE A. Nejméně 5 atak splňujících B-D. B. Těžká unilaterální orbitální, supraorbitální a/nebo temporální bolest trvající od 15 do 180 minut (neléčená) C. Jeden nebo oba z následujících: 1. Bolest hlavy je asociována nejméně s jedním z následujících příznaků, a. Ipsilaterální konjunktivální injekce a/nebo lakrimace b. Ipsilaterální nazální zduření a/nebo rhinorea c. Ipsilaterální edém víček d. Ipsilaterální pocení na čele a tváři e. Ipsilaterální mióza a/nebo ptóza 2. Pocit neklidu či agitovanosti D. Frekvence atak: od 1 ataky obden k 8 denně. E. Nezařaditelné pod jinou dg. ICH-3 KLASIFIKACE BOLESTÍ HLAVY (2018) 4. Další primární bolesti hlavy 4.1. Primární bolest hlavy při kašli 4.2. Primární bolest hlavy při fyzické zátěži 4.3. Primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou 4.4.1. Před dosažením orgasmu 4.4.2. Při orgasmu 4.4. Primární prudce nastupující (blesková – „thunderclap“) bolest hlavy 4.5. Bolest hlavy vyvolaná chladovým podnětem 4.6. Bolest hlavy vyvolaná vnějším tlakem na hlavu 4.7. Primární bodavá bolest hlavy 4.8. Numulární bolest hlavy 4.9. Hypnická bolest hlavy 4.8. Nové denní trvalé bolesti hlavy SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY 5. Bolesti hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku (akutní a chronické poúrazové bolesti hlavy) 6. Bolesti hlavy v rámci cévních onemocnění mozku 7. Bolesti hlavy v rámci nevaskulárních intrakraniálních onemocnění (nitrolební hypotenze a hypertenze, tumory mozku, neuroinfekce) 8. Bolesti hlavy v důsledku užívání (nadužívání) léků či jejich vynechání 8.2. Bolest hlavy z nadužívání léčiv 9. Bolesti hlavy při celkových infekcích 10. Bolesti hlavy při poruchách homeostázy (metabolických chorobách: hypoxie, hyperkapnie, hypoglykémie) 11. Bolesti hlavy a obličeje v rámci netraumatického onemocnění lebky, krku, očí, uší, nosu a paranazálních dutin, ústní dutiny či jiných struktur hlavy a obličeje) 12. Bolesti hlavy v souvislosti s psychiatrickým onemocněním PREVALENCE RŮZNÝCH TYPŮ SEKUNDÁRNÍCH BOLESTÍ HLAVY V POPULACI (UPRAVENO DLE RASSMUSSENA 1995) Sekundární bolesti hlavy (kolem 1 % populace) Typ Prevalence (%) Systémová infekce 63 Úrazy hlavy 4 Polékové bolesti hlavy 3 Subarachnoidální krvácení <1 Cévní onemocnění 1 Intrakraniální nádory 0-1 BOLESTI HLAVY Z ABUSU LÉKŮ NEURALGIE TRIGEMINU-EPIDEMIOLOGIE Prevalence je 150/milión, ženy:muži=3:2 (3:1), nejčastěji po 60.roku. Rizikovým faktorem je arteriální hypertenze. NOVÁ KLASIFIKACE NEURALGIE TRIGEMINU  Etiologie 1. Klasická TN (neurovaskulární konflikt – NVC – s morfologickými změnami n.trigeminus v důsledku komprese) 2. Idiopatická TN (chybí NVC nebo NVC bez morfologických změn n.trigeminus) 3. Sekundární TN (jiná patologie nebo onemocnění jako příčina)  Klinická forma (fenotyp): 1. Čistá paroxysmální forma 2. TN s konkomitující kontinuální bolestí NEURALGIE TRIGEMINU: KLASICKÁ (DŘÍVE PRIMÁRNÍ, ESENCIÁLNÍ) Postihuje nejčastěji 2. a 3. větev trigeminu, 1.větev je postižena jen v 5%. Hlavní bolest má charakter epizodického, lancinujícího elektrického šoku, který zanechá hlubokou, tupou bolest. Trigger zóna je přítomna u 50 % nemocných. Bolest je vyvolána mluvením žvýkáním, čistěním zubů, umýváním, závanem studeného větru, zívnutím, mluvením, smíchem, smrkáním. Nejsou známky motorického či senzitivního výpadu v trigeminové oblasti. Mohou být remise, trvající měsíce i roky. NEURALGIE TRIGEMINU (KLASICKÁ NEBO IDIOPATICKÁ): DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA Diagnostická kritéria jsou založena na charakteristice bolesti, normálním neurologickém nálezu a chybění jasné příčiny bolesti. A. Ataky bolesti trvají od zlomku sekundy do 2 minut v oblasti jedné či více větví n.V. a splňující kritérua B a C. B. Bolest musí mít jednu z následzjících charakteristik:  Intenzivní, ostrá, povrchová, bodavá  Vyvolaná ze spoušťové („trigger“) zózy či spoušťovými faktory  Ataky jsou u jednotlivého pacienta stereotypní D. Žádná jiná patologie jako příčina bolesti. KLASICKÁ NEURALGIE TRIGEMINU: PŘÍČINA Příčinou je neurovaskulární konflikt – komprese trigeminu cévou (většinou a. cerebelli superior, méně často a. cerebelli anterior inferior nebo a. basilaris) 4-6 mm po výstupu nervu z mozkového kmene (přechodová zóna mezi centrálním – oligodendroglia – a periferním – Schwannovy buňky – myelinem. NEUROVASKULÁRNÍ KONFLIKT NEUROVASKULÁRNÍ KONFLIKT SEKUNDÁRNÍ NEURALGIE TRIGEMINU Jde o symptom jiného onemocnění.  Je možné spolehlivě klinicky odlišit sekundární a klasickou/idiopatickou formu TN? Existují určité klíčové znaky svědčící pro sekundární TN:  mladší věk  horší terapeutická odpověď  postižení 1.větve  senzitivní deficit  Dle posledního guideline NENÍ možné spolehlivě klinicky diferencovat klasickou a sekundární TN!!! Součástí rutinního diagnostického algoritmu by mělo být MR vyšetření se zaměřením na NVC a jiné příčiny TN. NEURALGIE TRIGEMINU: SEKUNDÁRNÍ Příčinou jsou chorobné procesy v průběhu trojklanného nervu, jako afekce zubů, čelistí, paranazálních dutin (sinusitidy), či oka.  3% neuralgií trigeminu jsou způsobeny RS (zejména mezi 20-40 rokem); 1% MS pacientů má neuralgii trigeminu  Postižení trigeminu paraselárně (syndrom bolestivé oftalmoplegie Tolosa-Hunt): granulomatózní zánět kavernózního sinu  Komprese n.trigeminus v mostomozečkovém koutu - až 4-5%!!! (neurinom n.VIII., meningeom, ale také vzácný schwannom n.V.)  Léze v mozkovém kmeni (syringobulbie, aneurysma a. basilaris)  Postherpetická neuralgie je předcházena pásovým oparem v 1. větvi trigeminu LÉČBA TN A. Akutní léčba 1. I.v. fenytoin nebo lidokain (slabý průkaz) B. Chronická léčba 1. Karbamazepin, oxcarbazepin (silný průkaz) 2. Lamotrigin, baklofen, fenytoin, pregabalin, gabapentin, Botox (slabý průkaz) 3. Mikrovaskulární dekomprese 4. Radiochirurgie gamma nožem 5. Ablativní neurochirurgické techniky C. Kauzální léčba u sekundární TN Doporučení farmakoterapie neuropatické bolesti  Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, Keller O, Rokyta R, Mazanec R. Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti. 2011. Bolestivý klinický syndrom Léky 1. volby Léky 2.volby neuralgie trigeminu antiepileptika karbamazepin (A) lamotrigine (C) oxkarbazepin (B) baklofen (C) alternativní chirurgická nebo radiační léčba (C) mikro-vaskulární dekomprese stereotaktická radioterapie gamma nožem NEURALGIE TRIGEMINU: LÉČBA OPERAČNÍ  Existuje řada operačních zákroků se snahou vyřadit trigeminová vlákna vedoucí bolest na různé úrovni od periferních větví (avulze) přes Gasserské ganglion (balónková komprese, aplikace glycerolu, termo- či elektrokoagulace Gasserského ganglia), kmen nervu retroganglionárně (retroganglionární radikotomie), v zadní jámě (juxtapontinní radikotomie) až po descendentní jádro trigeminu (traktotomie).  Žádná z těchto operací nevede k trvalému ústupu bolestí, navíc je zatížena řadou komplikací, zejména vznikem tzv. anesthesia dolorosa (necitlivost s možností vzniku keratitis neuroparalytica a současně bolesti deaferentačního typu). MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE Mikrovaskulární dekomprese: komprese nervu v oblasti entry zone se nachází u 80-90 % nemocných s neuralgií. 80 % nemocných je po operaci bez bolesti. Tento zákrok má 1 % mortalitu a 1% morbiditu; HERPETICKÁ NEURALGIE Akutní herpetická neuralgie  Infekce herpes zoster virem má incidenci 130/100.000/rok. Jde o reaktivaci latentní infekce virem varicelly, objevuje se nejčastěji u starších a imunokompromitovaných jedinců. Bolest se objevuje několik dnů až 1 týden před vznikem herpetické erupce, jde o pálivou dyzestetickou bolest. Může být postižen 3.,4., 6., 7. mozkový nerv. Ramsay Huntův syndrom:kombinace léze n.VII a VIII. V trigeminové oblasti postihuje nejčastěji 1.větev, kde je idiopatická neuralgie vzácná (herpes zoster ophthalmicus). Rozvoj postherpetické neuralgie snad omezí aplikace kortikosteroidů (prednisolon 40 mg denně během 4 týdnů nebo prednison 60 mg 2 týdny); antivirotika (aciclovir 800 mg 5 x denně po dobu 5-7 dnů, nověji valaciclovir) omezí výsev a urychlí jeho hojení, zejména však sníží pravděpodobnost rozvoje postherpetické neuralgie. HERPETICKÁ NEURALGIE Postherpetická neuralgie Jde o bolest persistující 1 měsíc od zahojení herpetické erupce; pokud persistuje 6 měsíců, jde o chronickou postherpetickou neuralgii. Déle než 1 rok trvá u 25 %. Obvykle nepostihuje jedince do 40 let; nad 60 let je incidence již 60 % a u 50% trvá déle než rok. HERPETICKÁ NEURALGIE Léčba:  Antidepresiva: tricyklická: Amitriptylin 25-150 mg (50% má úlevu; SSRI obvykle bez efektu)  Neuroleptika: flufenazin nebo perfenazin 1-8 mg (přidat k 75 mg Amitriptylinu);  Antiepileptika: karbamazepin, kyselina valproová 200-600 mg denně, gabapentin, fenytoin, klonazepam  klonidin  kapsaicinový krém  Intravenózní lidokain  blokády nervu  chirurgické postupy se v léčbě neužívají Doporučení farmakoterapie neuropatické bolesti  Bednařík J, Ambler Z, Opavský J, Keller O, Rokyta R, Mazanec R. Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti. 2011 – před dokončením. Bolestivý klinický syndrom Léky 1. volby Léky 2.volby Léky 3.volby postherpetická neuralgie a další lokalizované neuropatické bolesti modulátory kalciových kanálů (A) pregabalin opioidy: samostatně nebo v kombinaci s léky 1. volby (A) morfin kapsaicin 8% náplast (B) gabapentin fentanyl TCA (A) amitriptylin oxykodon nortriptylin methadon imipramin klomipramin lokální léčba (A) 5% lidokain náplast KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM (COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME – CRPS) Jde o progresivní onemocnění, nejčastěji iniciované poraněním nervu, plexu či měkkých tkání, trauma má většinou triviální charakter; jen zřídka se rozvine RSD po lézi CNS. Má 5 hlavních komponent: 1/ bolest; 2/ edém; 3/ autonomní dysfunkci; 4/ movement disorder; 5/ trofické změny. Dřívější termíny: reflexní sympatická dystrofie, Sudeckova atrofie, algodystrofický syndrom, fyziopatický syndrom Babinski- Fromment). CRPS Bolest je nejvýraznějším symptomem nemoci a je nejhůře léčebně ovlivnitelná. Je jak spontánní, tak vyvolaná. Charakteristické znaky bolesti u CRPS jsou následující:  šíří se mimo dermatom, oblast zásobení nervem či plexem;  často je těžší, než odpovídá tíží poranění;  je allodynie a hyperalgézie na mechanické a termické stimuly;  bolest se šíří v čase;  akutně v počátečních stádiích zprostředkována sympatikem (alfa1 adrenoreceptory), později se stane nezávislá na sympatiku. CRPS: TŘI STÁDIA  Akutní, trvající týdny až měsíce; bolest je těžší, než odpovídá tíži postižení, je zhoršována pohybem, emocí. Je pálivá, intenzivní, difúzní, hluboká, je allodynie a hyperalgézie na mechanické stimuly. Většina nemocných ukrývá a chrání končetinu před zevními stimuly, zatímco menšině uleví obkládání končetiny ledem či bandážování. Jsou edémy, hypertermie, hypotermie.  Nastupuje stádium dystrofické (3-6 měsíců), kdy se bolest stupňuje, ruší spánek, vede k úzkosti a depresi; je charakterizováno hyperaktivitou sympatiku, dystrofickými kožními změnami, sníženou pohyblivostí kloubů; edém končetiny se induruje,  ve stádiu atrofickém (déle než 6 měsíců) jsou kožní trofické změny, svalové atrofie a kontraktury, těžce omezená hybnost kloubů; bolest se dále stupňuje, již nereaguje na sympatické blokády, stupňuje se hyperpatie, allodynie, hyperalgézie. Objevuje se slabost, tremor spasmy, dystonie, zvýšené reflexy. CRPS Patogeneza CRPS: dva hlavní rysy je klinická hyperaktivita sympatiku v postižené oblasti těla a začátek v souvislosti s traumatem. Postižení sympatiku se vysvětluje dvěma hypotézami: uvolněním sympatotrofického faktoru v důsledku traumatu a reaktivace zánětlivého proces v sympatických gangliích (nerve growth factor, interleukin 2, substance P), pravděpodobně infekcí virem herpes simplex. Tyto procesy mohou iniciovat následné změny prostřednictvím zánětlivých a humorálních mechanismů. CRPS I typu: současné poranění nervu (dříve kausalgie) CRPS II typu: bez poranění nervu CRPS Léčba: regionální blokády sympatiku, chemická či chirurgická sympatektomie, sympatolytika; použití steroidů systémově je kontroverzní; dále se používají antagonisté kalcia, transkraniální elektrická nervová stimulace.