Výživa pacientů po operacích v oblasti hlavy a krku MUDr. Pavla Urbánková Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku FN U Sv. Anny, Brno Přednosta: prof.MUDr. R. Kostřica, CSc. > Proč řešit něco tak banálního aneb specifika ORL ve vztahu k výživě nLokalizace postižení v oblasti esenciální pro příjem potravy nZávažné sekundární místní následky radikálního léčebného přístupu – operace, radioterapie, chemoterapie nCelkové projevy a následky onemocnění a terapie nPostižení komplexních mechanizmů příjmu potravy (polykací reflex) nSocioekonomická charakteristika – typický ORL onkologický pacient s nádorem n n > Malnutrice nProteinová – chybí příjem kvalitních bílkovin při zachovaném energetickém příjmu nEnergetická – nedostatečná energetická hodnota přijímané potravy při zachovaném zastoupení základních složek nSmíšená = proteinově-energetická – nekvalitní strava v nedostatečném množství n nAž 40% pacientů je postiženo malnutricí nAž 4% malnutričních pacientů na tuto „dg“ umírá n > Rizikové skupiny pacientů nPacienti s onkologickým onemocněním - CAVE – nechtěný pokles hmotnosti může být prvním projevem nádoru nGeriatričtí pacienti – komplexní vliv více chorobných stavů, nedostatečná ošetřovatelská péče nPacienti v kritickém stavu (MODS, MOF, sepse) nPacienti s neurologickým postižením (stavy po úrazech, CMP, s degenerativním onemocněním CNS) > Nutriční screening nIniciální screening nJe BMI < 20,5 ? nZhubl pacient v posledních 3 měsících? nPřijímal pacient méně potravy v posledním týdnu? nJe pacient vážně nemocný? nANO: Jestliže je odpověď na kteroukoli otázku ANO provádí se rozšířený screening nNE: Jestliže je odpověď na všechny otázky NE opakuje se tento screening za týden. Pokud je například pacient před větším operačním výkonem, mělo by se zvážit vypracování preventivního nutričního plánu. n Nutrition Risk Screening, ESPEN 2003 > Prevalence malnutrice u pacientů dle typu onemocnění nPacient s nádorovým onemocněním 5 - 80% nPacient s idiopatickým střevním onemocnění 0 - 90% nPacient s neurologickým onemocněním 4 - 66% nPacient v kritickém stavu 0 - 100% nPacient s renálním selhání 10 - 72% nPacient s respiračním selháním 5 - 60% nStaří nemocní 0 - 85% uesc_04_img0206 > Již tumor o hmotnosti 0,001% může zapříčinit fatální kachexii tumor-neck petct_head_neck_3 > Obr > Operační výkony v oblasti hlavy a krku ve vztahu k výživě nNarušují anatomické uspořádání nPorušují fyziologické mechanismy nPoškozují i nervové regulace a reflexní mechanizmy řízení – polykací akt tongue-m_e_l_o_d_y > Operační výkony v oblasti hlavy a krku ve vztahu k výživě II – volba typu pooperační výživy nCelkový stav pacienta nPředoperační stav výživy nTyp a rozsah výkonu nPooperační komplikace (lokální – poruchy hojení, celkové – sepse, orgánové selhání, poruchy CNS, dysfunkce GIT) nNásledná terapie (radioterapie, chemoterapie, odložené rekonstrukční výkony) nPrognóza nemocného MCj02810420000[1] MPj04096210000[1] > Doporučené výživové dávky po větším výkonu nEnergetický příjem 30-35kcal / kg nProteiny 1,2- 1,8g/ kg – 10-15% energie, z toho 15mg /kg esenciálních aminokyselin nSacharidy 3-5g/kg – 50-60% energie , do 300g glukozy / den nLipidy 1-2g /kg -25-40% energie, důležité zastoupení PUFA nMinerály / K ,Na, Cl, F ,Mg/, vitamíny, mikronutrienty / Fe, Zn, Cu, Se…/ n > I. Malé výkony se žádným nebo minimálním omezením příjmu potravy do 3-5 dní nAdenotomie, probatorní excise , menší výkony ze zevního přístupu nV den operace infuzní terapie s částečným doplněním energie i.v. glukózou nOd 1. pooperačního dne přechod na plnou výživu per os nKuchyňská úprava modifikována dle typu výkonu (kašovitá, tekutá) n news_10865 > II. Výkony omezující příjem potravy do 7-10 dní nExcise z jazyka , rozšířená tonzilektomie, transorální resekční výkony , větší incize abscesových ložisek hltanu, sutury větších ran nV prvních 2-3 dnech parenterální přívod tekutin a parenterální výživa do periferní žíly (bílkoviny+cukry, bílkoviny+tuky+cukry) nPostupná šetrná realimentace – firemně dodávané produkty pro sipping, parenterální přívod doplňkově – nutno zabránit dehydrataci !! nPřevedení na plnou výživu per os – eliminace dráždivých, kořeněných jídel, preferována kašovitá úprava, dostatek tekutin n Image5358 Sipping pouz > III. Rozsáhlejší výkony znemožňující výživu per os po dobu 2-3 týdnů nTotální a parciální laryngectomie, resekční výkony z faryngotomie, parciální faryngektomie, parciální glosektomie, lalokové plastiky apod. nPeroperační zavedení nazogastrické či nazoduodenální sondy nV den operace hrazení ztrát tekutin, proplachy sondy, při zvracení sonda na spád nOd 1.pooperačního dne zahájení enterální výživy sondou s postupným dosažením potřebné dávky nZpočátku bývá lépe tolerován režim kontinuálního podávání nutriční pumpou poté přechod na podávání bolusové nPři dysfunkci GIT – zvracení, reflux stravy, hypomotilita GIT, intolerance výživy nutná plná nebo částečná parenterální výživa, optimálně do centrální žíly n nasogastric_tubes 03-0054_1t 369_sety > IV. Velmi rozsáhlé výkony omezující či znemožnující příjem potravy déle než 3 týdny nTotální glosektomie, faryngolaryngektomie, totální faryngectomie, bukofaryngektomie, resekce krčního jícnu nPředoperační nutriční podpora nPředoperační provedení gastrostomie –preference endoskopického přístupu nPo výkonu časné zatížení enterální výživou do gastrostomie, parenterálně doplnění tekutina korekce vnitřního prostředí nS gastrostomií a enterální výživou pacient odchází i do domácího léčení , s výhodou je tímto způsobem zajištěna výživa při následné onkologické léčbě 9727_1 > Perkutánní endoskopická gastrostomie X klasická gastrostomie dle Witzela či Kadera P3201023 Zavedený PEG > Zavádění PEGu při resekčním výkonu přístupem z krčního jícnu n > V. Inoperabilní tumory a stavy trvale znemožňující výživu per os nVolba zajištění výživy s ohledem na prognózu pacienta a lokální nález nPreference neinvazivních technik – lze tolerovat i zavedení sondy po dobu až 3 měsíců nPreference fyziologické enterální výživy nParenterální výživa pouze krátkodobě, dlouhodobá úplná parenterální výživa nemá z ORL indikace opodstatnění nPodpůrná léčba – megestrol acetát, analgetika, antiulcerozní léčba, prokinetika, antidepresiva nV terminálním stavu bazální terapie –hydratace, tlumení bolesti, nezahrnuje podávání výživy n MCj02337570000[1] 8189_3 2_1248_diason-low-energy-pack_v3 > Poznámky na závěr – k nemocniční stravě nEkonomické problémy vedou k šetření v oblasti jídel pro pacienty nPreference levných surovin , zejména sacharidů, chybí kvalitní bílkoviny, tuky s polynenasycenými MK, často zcela chybí čerstvé ovoce a zelenina nStrava jednotvárná, nevábného vzhledu a servírování , studená , nedostatečné množství nPodávaná strava neodpovídá ceně – stravní jednotka je 130Kč > obedb1 > obedb3 n+ 7, 20 Kč > Home made diet X enterální výživa firemně připravovanými produkty nESPEN považuje tekutou kuchyňsky připravovanou stravu za non lege artis, je zcela vyloučena z posledních guidelines nNelze přesně určit obsah jednotlivých složek, velké množství solí, nedostatek mikronutrientů a vitamínů, malá energetická denzita nNaprosto nevhodná pro podávání do PEGu nNevýhodou firemně produkované enterální výživy je její cena > Malá finanční úvaha - pacient 60kg nEnergetická potřeba celkem 1500kCal/den nK tekuté dietě (D1S) je třeba doplnit 400ml firemního produktu, abychom dosáhli požadované energie a bílkovin n tj. 130 + 2x40 = 210 Kč n3x500 enterální výživy – Nutrison standart s požadovaným množstvím energie a bílkovin nTj. 3 x 54 = 162 Kč n >