Pediatrie neonatologie 2 Hmotnost novorozence nEutrofický-váha mezi 10.-90.percentilem nHypotrofický- váha pod 10.percentil nHypertrofický- váha nad 90.percentil nNormální délka gestace 38.-42.týden > 3 Nedonošený a hypotrofický novorozenec n5-8% všech narozených n2/3 nedonošení n1/3 hypotrofičtí > 4 Nedonošený nDo 28.týdne 500-999 g = ELBW(extremly- low- birth- weight infant) nDo 32.týdne 1000-1499 g = VLBW(very-low-birth-weight infant) nDo 34.týdne 1500-1999 g = středně nezralí nDo 38.týdne 2000-2499 g = lehce nezralí > 5 Nedonošení nVzhled kůže nPodkoží nLanugo nRýhování plosek nGenitál nBoltce nNehty nPrsní žlázy a dvorec nKřik a tonus > 6 Nedonošené dítě n nedošošenec typický vzhled > 7 Nedonošení-nezralost funkcí nDýchání - kolabování alveolů , IRDS - nedostatek surfaktantu nZažívání, méně trávicích šťáv, smolka tmavá nVyměšování - nezralé ledviny, minimum moči 1 ml/kg/24 hodin nŽloutenky - nezralá játra nTermolabilita > 8 Nedonošené dítě v inkubátoru n nedonošenec v inkubátoru > 9 Nedonošené dítě vyhřívané lůžko n nedonošenec,vyhřívané lůžko > 10 Hypotrofický novorozenec nChudé podkoží nRelatívně větší hlavička s malou obličejovou částí nSvraštělý výraz obličeje nKratší obvod stehna nUžší hrudník nRozšířené švy na hlavě a široká VF nKratší noha > 11 Komplikace hypotrofických novorozenců nHypoglykemie nRespirační distress nHypotermie nInfekce nIontové dysbalance > 12 Příčiny hypotrofie nSnížený růstový potenciál- I.trimestr nOslabené zdroje pro růst- 2.polovina gravidity > 13 Přenášení novorozenci nNarození po 42.týdnu nSilný křik nKůže bledá a silnější nChudé podkoží nMacerované plosky a dlaně, olupování kůže, rýhování nZbarvení kůže podle plodové vody nTenký pupečník nRýhované a pigmentované skrotum > 14 Komplikace u přenášených nPolycytemie nHypoglykemie nAsfyxie nAspirace plodové vody s mekoniem nPerzistující plicní hypertenze > 15 Zralý fyziologický novorozenec nNarozený mezi 38.-42.týdnem nVáha 3200-3300 g(2500-4500g) nVšechny orgány funkční nSpontánně dýchá 40 dechů/1 min nAkce srdeční 130/min nTělesná teplota v konečníku 36,8 + 0,2 nReflexy: hledací, sací, polykací nFunguje zažívání, vyměšování > 16 Zralý novorozenec n novorozenec zralý > 17 Tělesné znaky novorozence nKůže - mázek, lanugo, barva, mongolské skvrny, novorozenecký exantém nHlava - porodní nádor, kefalhematom, VF nOči - subkonjunktivální hematomy, kredeizace očí nHrudník - klíční kosti, fraktury nBřicho - pupečník nKončetiny - ve flexi, symetrie > 18 Postavení nHlavička na jednu stranu nNa bříšku krátce zvedne hlavu, uvolní nos nPři tahu do sedu hlava padá vzad nV závěsu končetiny skrčené, hlava balancuje nPostaven na podložku - opře se chodidly > 19 Kardiopulmonální přestavba a poporodní adaptace nZměny krevního oběhu nPlacenta je nízkoodporová a obsahuje 1/3 objemu krve.Po porodu je vhodná střední placentární transfuze=zaškrtit pupečník po prvním vdechu (rozvinou se plíce a naplní se plicní cévy krví) nDo 2-3 min ustává proudění krve pupečníkem nUzavření ductus venosus nDo několika hod-dnů uzávěr tepenné dučeje a foramen ovale poklesem prostaglandinů a vzestupem O2 > 20 Mechanizmy zahájení dýchání nMělké dýchání již intrauterinně -dechové centrum je aktívní nPo narození periferní chemoreceptory -stimulace dechového centra nCentrální chemoreceptory v CNS stimulovány hyperkapnií a acidozou nOdstranění plicní tekutiny - při fyziologickém vaginálním porodu se stlačením hrudníku vytlačuje tekutina z plic a dále resorpce - do krevních kapilár plicních sklípků a mízními cévami > 21 Asfyxie novorozence nČAS (časný asfyktický syndrom) - není začátek dýchání do 30 sek. nebo přítomnost rytmického dýchání do 90 sek. nPříčiny asfyktického syndromu nCentrální (útlum dechového centra-intrauterinní hypoxie,krvácení do CNS,anestezie matce) nPeriferní(překážky v plicích,kardiovaskulární dysfunkce -VVV srdce,plic,anemie,polycytemie) > 22 Dlouhodobé následky hypoxie nPoruchy motoriky-DMO nSenzorické poruchy nZrak- retinopatie nSluch nEpilepsie nMentální retardace LMD (lehká mozková dysfunkce, výchovné problémy) n > 23 Hodnocení hypoxie novorozence nApgar skore hodnotí novorozence po porodu i úspěšnost resuscitace nHodnocení v 1.,5.,10.minutě nSrdeční frekvence, dýchání, svalové napětí, reflexní odpověď, barva kůže = 0,1,2 body n0-3 body=těžká asfyxie n4-6 bodů=střední asfyxie n7-8 bodů=mírná asfyxie nHodnocení ASTRUP- hypoxie pH pod 7,2 > 24 Resuscitace novorozence nA (airway)-dýchací cesty-odsátí max 30 sek. (delší odsátí reflexní bradykardie) nB (breathing)-dýchání- taktilní stimulace plosky nohou, rukou, páteř, ambuvak, O2, endotracheální intubace nC (circulation) -krevní oběh -bradykardie P pod 100/1 min,pod 80/1 min -nepřímá masáž srdce, plasma, albumin nD (drugs)-medikamenta-podáváme v.umbilikalis, endotracheálně, intrakardiálně nAdrenalin,isoprenalin,bicarbonát sodný 4,2%,kalcium glukonikum,naloxon(matka opiáty před porodem) > 25 Porodní traumatizmus nMechanické poranění novorozence -predisponující faktory nProtrahovaný nebo překotný porod nNepoměr mezi velikostí hlavičky a pánví matky nAbnormální poloha plodu(čelní obličejová k.p. nKleště, vakuumextraktor nVícečetné těhotenství nNezralý plod > 26 Poškození povrchových tkání a svalů nCaput succedaneum-porodní nádor nKefalhematom nPovrchové kožní oděrky nTortikolis-krvácení > 27 Poranění kostí -nejčastěji konec pánevní nZlomenina klíčku nZlomenina pažní kosti-nutná fixace Desault nZlomenina stehenní kosti-vertikální závěs obou končetin nZlomeniny lebečních kostí-impresivní (kleště) > 28 Poranění nervů nPlexus brachialis -horní typ-Erb-Duchenne (nehýbe ramenem) n -dolní typ-Dejerine-Klumpkeove (nehýbe zápěstím a rukou) nObrna lícního nervu –tlakem kleští n nRehabilitace!!!!!!!! > 29 Poranění vnitřních orgánů a nitrolební krvácení nRuptura jater nRuptura sleziny-splenektomie nKrvácení do nadledvin-šok nSubdurální a subarachnoidální krvácení nKrvácení při hypoxii -převážně nedonošení > 30 Plicní patologie novorozence nTachypnoe - zrychlené dýchání nDyspnoe - zatahování, dýchání s velkým úsilím nAlární souhyb - souhyb s chřípím nosu nGrunting - naříkavý dech (výdech proti staženým hlasivkám) n > 31 Přechodná tachypnoe novorozence -vlhká plíce nProdloužená očista plic od plicní tekutiny nD nad 100/1 min nSpontánní úprava do 1-3 dnů > 32 Sy respirační tísně novorozence-RDS nČastěji u nedonošených, diabetických matek, kriticky nemocných zralých novorozenců nNedostatek surfaktantu-antiatelektatického faktoru. Dostatečně od 35.týdnu. nVznikají atelektazy, plicní edém, odumírání výstelky-vytvářejí hyalinní blanky nKomplikace RDS-mozkové krvácení z hypoxie nTypický RTG obraz- 1.,2.,3.,4.stupeň od jemné retikulární až „bílá plíce“ > 33 Profylaxe a terapie RDS nOddálení porodu nMaturace plic plodu-aplikace matce kortikoidy, Ambrobene nDítě JIP nO2 nIntubace, UPV nSurfaktant intratracheálně > 34 Aspirace mekonia nSmolka -mekonium se vyloučí do plodové vody při asfyxii plodu (uvolnění svěračů) nDušení- hluboký vdech v děloze a tím plod vdechne plodovou vodu se smolkou nVznik atelektáz, obstrukční emfyzem, chemický zánět nJIP, aplikace NO - dilatace kapilár, ECMO > 35 Pneumonie n10-20% dětí na JIP -infekční původ - viry, bakterie (G- E.coli, G+ beta hemolytický streptokok), kvasinky, plísně, prvoci nIntrauterinní -krevní cestou = placenta, ascendentní cestou - porodní cesty nV průběhu porodu - aspirace nPo narození - kdykoli po porodu nKlinický obraz jako RSD nTerapie: JIP, antibiotika v kombinaci, n imunoglobuliny, O2, UPV > 36 Plicní krvácení nVyloučit aspiraci mateřské krve nPoranění při intubaci nDIC nTrombocytopeniepneumonie, sepse nHypoxie nSrdeční selhání > 37 Brániční kýla nKomunikace mezi dutinou hrudní a břišní nPřítomnost břišních orgánů v hrudníku-hypoplasie plic n90% l.sin nSdruženo s dalšími anomaliemi nKlinické příznaky po narození: dyspnoe, cyanoza, vpadlé břicho, hrudník vyklenutý, průkaz prenatálně UZ, RTG po narození nJIP, ECMO, operace > 38 Vrozené srdeční vady novorozence -kritické srdeční vady nVady se sníženým průtokem malým oběhem (plícemi) -vady se ztíženým odtokem z pravé komory z důvodu zúžení výtokového traktu, -stenozy až neprůchodnost chlopně plícnice, -deformity a neprůchodnost trojcípé chlopně > 39 Vrozené srdeční vady u novorozence-kritické srdeční vady nVady se sníženým průtokem velkým oběhem - vázne průtok krve do těla - stenoza aorty, atrezie, koarktace, přerušený n aortální oblouk,hypoplastické levé srdce nVady s paralelní cirkulací - nekorigovaná transpozice velkých tepen > 40 Kritické srdeční vady nŽivot dítěte umožňuje otevřená tepenná dučej (udržuje se otevření pomocí prostaglandinů) nDalší kritické srdeční vady- nspolečný arteriální trunkus, nkompletní anomální návrat plicních žil, naortopulmonální okénko nKlinické projevy: dyspnoe, tachykardie, cyanoza (test se 100%O2,) tkáňová hypoxie, srdeční nedostatečnost nŠelest není typický > 41 Novorozenecká problematika zažívacího ústrojí nVzhled břicha nNormální nPropadlé nVzedmuté-neprůchodnost, VVV, plynatost, porucha vyprazdňování smolky nOdchod smolky do 48 hodin n > 42 Zvracení a ublinkávání nSnížená motilita GIT, snadný GE reflux nMožná inkoordinace polykání a sání nPomalé vyprazdňování žaludku nEnzymatická nezralost GIT > 43 Charakter a vzhled zvracení nUblinkávání (spolykaný vzduch) nZvracení atonické -GE reflux nSpastické –obloukem - neprůchodnost nZvratky bez žluči nZvratky se žlučí nZvratky se stolicí nZvratky s natrávenou krví (vlastní i mateřská) nZvratky s čerstvou krví > 44 Neprůchodnost střevní nObstrukce duodena -intolerance stravy, zvracení, odchod smolky - RTG,chirurgie nMalrotace,volvulus -zvracení se žlučí, krví - chirurgie nMekoniový ileus - obstrukce terminálního ilea - cystická fibroza > 45 Neprůchodnost střevní nSyndrom mekoniových zátek -benigní forma přechodné střevní obstrukce - šetrný nálev nAnorektální malformace-vady anu, rekta, neprůchodnost, neodchází smolka -operace nStřevní dystonie - benigní, neodchází smolka -nálev nParalytický ileus -poruchy elektrolytů, sepse n > 46 Nekrotizující enterokolitida nŽivot ohrožující onemocnění GIT nNedonošení pod 1500g nSnížená obranyschopnost nezralých nBakteriální infekce proniká narušenou střevní sliznicí do stěny nPerforace střeva,peritonitída n40% mortalita nTerapie: nic p.o., odsávání GIT, parenterál, antibiotika, imunoglobuliny, chirurgie > 47 Hyperbilirubinémie nBilirubin vzniká v RES rozpadem HB nV oběhu se váže na albumin. Je ve vodě nerozpustný, rozpustný v tucích, afinita k tukové tkáni, nervová tkáň – mozek - toxické působení. Tento nekonjugovaný bilirubin v játrech se konjuguje s kyselinou glukuronovou na konjugovaný, rozpustný ve vodě - méně toxický - tento ve žluči nHyperbilirubinemie nKonjugovaná nNekonjugovaná nsmíšená > 48 Fyziologická žloutenka novorozenců-nekonjugovaná hyperbilirubinemie nNovorozenec má fyziologickou polyglobulii nZvýšený rozpad erytrocytů -vznik nekonjugovaného bilirubinu nNastupuje po 36 hodinách nNetrvá déle než 8 dní nCelkový Bi do 205mmol/l nKonjugovaný Bi do 25mmol/l nU nedonošených častější > 49 Žloutenka novorozence n novorozenec žloutenka > 50 Hemolytická nemoc novorozenců-inkompabilita v systému Rh a ABO nMatka vytváří protilátky proti krvinkám plodu,které pronikly do krevního řečiště matky.Protilátky placentou pak do plodu a zvýšený rozpad Hb. nMatka rh negatívní,dítě Rh +,stejně i skupinová, matka O, dítě nejčastěji A1. nTěžká hemolyza-intrauterinní transfuze. nPo porodu matce rh negatívní nutné do 72 hodin podat anti D IgG.Tím se sníží v krvi množství D antigenu > 51 Léčba nekonjugované hyperbilirubinemie nOdběr pupečníkové krve dítěti rh neg matky nFototerapie - světlo mění na produkty rozpustné ve vodě nAlbumin - nosič Bi v plasmě ( 20% albumin 5 ml/kg) nPhenobarbital - stimuluje glukuronyltransferázu ( 5 mg/kg den) > 52 Imunoglobuliny a výměnná transfuze krve nVysoce dávkované imunoglobuliny i.v. 0,5g/kg i.v.-jestliže není splněno kritérium VT n VT: 150ml/kg cévkou zavedenou do v.umbilikalis nBi by měl výměnnou transfuzí klesnout o 75% nVýměnnou transfuzi je možné opakovat > 53 Krvácivá nemoc novorozence nNízká hladina koagulačních faktorů závislých na K vitaminu n2.-5.den po narození n0-24 hod časná forma-vzácná-léky proti srážení matce n2.-7.den klasická forma-není krvácení CNS n1.-6.měsíc pozdní forma-krvácení CNS nKrvácení GIT,sliznice,pupečník,vpichy nTerapie: K vitamin 1 mg/kg i.m. nebo i.v.,transfuze,mražená plasma nPrevence:všem novorozencům K vitamin i.m. nebo p.o.po narození a pak K vitamin(Kanavit) 1mg 1.měsíc 1x týdně ,1x měsíčně do 6.měsíce,jetliže byl podán Kanavit p.o. > 54 Zvýšené riziko krvácivé nemoci novorozence nKojené dítě bez prevence K vitaminem nNedonošení nLéky podávané matce před porodem nPoškození jater,atrezie žlučových cest nMalabsorpce,cystická fibroza nLéčba antibiotiky > 55 Infekce novorozence-intrauterinní infekce nInfekce v těhotenství, nejrizikovější 1.trimestr gravidity - období organogeneze nOdumření plodu nVVV (srdeční, rozštěpové) nPozdější období gravidity - růst a zrání plodu - hydrocefalus, hypotrofie plodu nKonec gravidity - infekce dítěte po narození (AIDS, hepatitis B) > 56 Intrauterinní infekce nZarděnky -rubeolová embryopathie (postižení srdce, katarakta, retinopathie, vnitřní ucho, hepatosplenomegali, opoždění růstu) nPostižení mozku - apatie,křeče nOčkování proti rubeole nInterrupce při rubeole v 1.trimestru gravidity > 57 Intrauterinní infekce nListerioza – vyvolává Listeria monocytogenes (matka horečnaté onemocnění) nDítě postižení jater a mozku nU dítěte jako respirační infekce nTerapie : ampicilín nPrognoza : nepříznivá > 58 Intrauterinní infekce nToxoplasmoza - vyvolává Toxoplasma gondií nZdroj infekce zvířata - pes, kočka, vepř n1.a 2.trimestr gravidity-postižení mozku-vznik hydrocefalu nKalcifikace v mozku nNitrooční zánět a porucha zraku nČasté odumření plodu > 59 Intrauterinní infekce nSyfilis - původce treponema pallidum - přenos na plod v 2.polovině těhotenství nOdumření plodu nMnohočetné orgánové postižení nSyfilická rýma, vyrážka, syfilický pemfigus, lakové patičky, hepatosplenomegalie > 60 Infekce novorozence-intranatální nInfekce při porodu nKapavka nHerpetická infekce > 61 Intranatální infekce nGonokoková infekce - přenos v 2.době porodní v porodních cestách nKapavčitý zánět spojivek - může způsobit až slepotu nPrevence - kredeisace nHerpetická infekce - přenos z genitálu matky - formy u dítěte lehké až těžké > 62 Infekce novorozence postnatální nZdroj matka nZdroj personál nVirulence a množství choroboplodných zárodků nCesta přenosu nObranyschopnost dítěte nProjevy -neprospívání, teplota, podchlazení nZákladní laboratoř: KO, leukocytoza, CRP, IgM, moč, bakteriologie > 63 Postnatální infekce nPemfigus neonatorum - zánětlivé hnisavé onemocnění kůže - původce zlatý stafylokokus nProjevy :puchýřky s hnisavým obsahem, mokvající - vysoce nakažlivé - vznik sepse nTerapie :antibiotika, prevence - hygiena > 64 Postnatální infekce nOmfalitída - původce stafylokok - poporodní ošetření nInfekce močových cest - až sepse, u chlapců častěji VVV močového ústrojí nMeningitída - infekce CNS - G neg.bakterie, např.E.coli nNeurologické komplikace nPostižení CNS nHydrocefalus nTerapie : antibiotika meningitida > 65 Sepse novorozenců nSystémová obranná reakce organizmu na infekci nImunologie novorozence, IgG matky nMísto vstupu nNáchylní nedonošení, hypotrofici > 66 Symptomy sepse nKůže - změna barvy, prokrvení, exantem, otok nHypotonie, apatie, ublinkávání, zvracení, průjem, porucha prospívání nPoruchy dýchání, apnoe, tachykardie, hypotenze nKřeče, zvýšená teplota nZvětšení jater a sleziny > 67 Vyšetření u sepse nKO, leukocytoza, posun vlevo nDIC nASTRUP - metabolická acidoza nHypoglykemie nVysoký CRP, PCT, Il 6 nHyperbilirubinemie nPozitívní hemokultura = G- E.coli, G+ strepto > 68 Diabetická fetopathie nMakrozomie nZvýšený výskyt vrozených malformací nHypoglykemie nRDS nHypokalcemie nTěhotných s cukrovkou je 1% populace > 69 Diabetická embryopathie nVvv 3-4x častější než populace = 6-8% nVVV= sy kaudální regrese s agenezí křížové kosti a hypoplazií DK nVývojové vady CNS a urogenitálního traktu > 70 Diabetická fetopathie nHyperglykemie matky hyperinsulinizmus nVzestup inzulinu způsobuje lipogenezi a anabolizmus bílkovin nVysoká porodní hmotnost a délka nVíce tukové tkáně, kůže rudá, krytá mázkem nPupečník silný, rosolovitý nPlacenta velká nMůže být i gestoza, pyelonefritida - pak novorozenec hypotrofický > 71 Komplikace diabetické fetopathie nPorodní traumatizmus -velký plod nRespirační poruchy – RDS (nedostatek surfaktantu) nHypoglykemie - může vzniknout poškození CNS nHyperbilirubinemie - nezralost vylučovacích mechanizmů pro bilirubin nPolycytemie nHypokalcemie a hypomagnezemie > 72 Prevence a terapie diabetické fetopathie nKompenzace cukrovky monokomponentními insuliny nProgramovaný porod - císařský řez nJIP - je rizikový,odběry glykemie po 30 min. nVýživa ihned po narození - 10 % glukoza p.o. > 73 Bronchopulmonální dysplazie nChronické kardiopulmonální onemocnění nedonošených, následující RDS, UPV, n oxygenoterapii n n75% BPD u dětí s váhou pod 1000g nNeprospívání, oxygenoterapie, dýchací přístroj > 74 Terapie BPD nKyslík nUPV nTracheostomie nMedikace: nBronchodilatátory,teofylin nDiuretika nSteroidy-inhalace nAdekvátní výživa, léčba rekurentních infekcí > 75 Retinopatie nedonošených nPostihuje 7% dětí s váhou pod 1250g nVe vyvíjejících se cévách sítnice dochází vlivem hypoxie i hyperoxie k vazokonstrikci, obliteraci cév, vznik novotvoření cév a prorůstání do sítnice nStadium I. - V. (od rostoucích cév až po kompletní odchlípení sítnice). nPrognoza: nI. a II. stadium - regreduje, nIII. stadium - refrakterní vady, nIV. stadium - záleží od postižení žluté skvrny - vidění funkční dobré až po světlo a stín nV. stadium je totální slepota nLéčba : kryoterapie a laser - zničení avaskulární zony, která je zdrojem angiogenního faktoru > 76 VVV n3,5 – 6 % z celkového počtu narozených dětí n1/3 vad se diagnostikuje u novorozenců n30 – 40 % vad je vícečetných > 77 Vady CNS nHydrocefalus nRozštěpové vady neurální trubice n nTerapie vad je chirurgická > 78 Vady dýchacího aparátu nVrozené brániční kýly nVady plic nVrozené plicní cysty nVrozený lobární emfyzém n nTerapie : chirurgie brániční kýla > 79 Vady GIT nVrozená atrezie jícnu nVrozené atrezie trávicí trubice nOmfalokéla nGastroschizis > 80 Vady močového ústrojí nPoruchy vývoje ledvin nObstrukční vady močových cest nExtrofie močového měchýře n nChirurgické řešení > 81 Vrozené vývojové vady nPes equinovarus-incidence 1-2:1000 živě narozených n2x častější u chlapců než u dívek nČastěji současně luxace kyčelních kloubů nTerapie : rehabilitace, polohování, n ortopedická léčba > 82 Vrozené vývojové vady nCalcaneovalgus nIncidence 1:1000 živě narozených nPolohová deformita při zvýšeném intrauterinním tlaku nTerapie : rehabilitace nSpontánní úprava do 3-6 měsíců > 83 Vrozené vývojové vady nRozštěp rtu a patra nIncidence 1:500 živě narozených nDědičnost:polygenní nProblémy při krmení nTerapie : plastická úprava nPo narození operace rtu n1.-4. měsíc operace patra n12.-18.měsíc foniatrie n40% nutná ortodontická léčba > 84 Rozštěpová vada n novorozenec rozštěp rtu,patra > 85 Vrozené vývojové vady nSyndaktylie a polydaktylie nIncidence : častá nDědičnost : autosomálně dominantní nNejčastěji syndaktylie 2. a 3.prstu DK nDK se neoperují nHK méně často a operují se nPolydaktylie - RTG, plastická operace do 1.měsíce života > 86 Vrozené vývojové vady nKožní výrůstky nIncidence - častá nObličej preauriculárně nBenigní nTerapie : plastická operace do 1.měsíce věku > 87 Vrozené vývojové vady nSinus pilonidalis nIncidence - častá nDůlek v lumbosakrální oblasti slepě končící nJe benigní nNutné vyloučit fistulku a spojení s CNS > 88 Vrozené vývojové vady nFrenulum breve n- krátká uzdička pod jazykem n nTerapie : chirurgické odstranění > 89 Vrozené vývojové vady nHypospadie nIncidence : 1:350 novorozených chlapců nVyšetření urologem ve 2.-3.měsíci nPotíže s močením - vyšetření urologem již novorozence nDefinitívní úprava mezi 6.-18.měsícem > 90 Vrozené vývojové vady nFimoza nČastější konglutinace nebo neobstrukční zúžení předkožky nNení vhodné násilné přetahování předkožky nČasná operace při potížích při močení, jinak později > 91 Fimoza n novorozenec fimoza > 92 Vrozené vývojové vady nObstrukční uropathie nDiagnostika UZ nPrenatální diagnostika UZ nPrevence infekce močových cest >