Léčba glaukomu Komorový úhel Úzký (uzavřený) komorový úhel Primární glaukom s otevřeným nej častější typ glaukomu pomalý průběh, postupné zhoršování náhodný nález vyššího očního tlaku zhoršení vidění v pokročilých stádiíc Primární glaukom s úzkým úhlem hypermetropie!!! starší pacienti často se projeví ..glaukomovým záchvate ■=> náhlé zhoršení vidění postiženého oka ■=> silná bolest, nauzea, zvracení, wsokr krevní tlak, schvácenost O nitrooční tlak až 70 mmHg ■=> hospitalizace na očním! Akutní glaukom Léčba glaukomu Medikamentózni Laserov Chirurgická pošk Minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby Léčba glaukomu Glaukom je multifaktoriální onemocnění, při kterém j eden z rizikových faktorů - nitrooční tlak -je příliš vysoký pro zajištění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu, který j e nutný pro zachování stálých zrakových funkcí Vhodnejšou přípravky, které účinně snižují nitrooční tlak a současně zlepšují pulzní a retinální průtok krve a maj í neuroprotektivní charakter Zabránit glutamát-indukovanému poškození buněk-apoptoze Z farmakologického hlediska dělíme preparáty do 3 skupin ■ tekutiny/ miotika, alfa2 sy mpatomimetika,pro staglandi Ly, prostamid 2. látky snižující tvorbu nitroocní tekutiny alfa2sympatomimetika,betablokátory/symp a-tolytika/, inhibitory karboanhydrázy 3. látky osmoticky pusobící-hyperosmotika ätky ovlivnuj ici odtok KT ■ Miotika- parasympatomimetik Collyrium pilocarpini chlorati 1%,2%,3% Pilocarpin pos 2%,3% gtt oph, 2% gtt ole op Pilogel sei ot>h Látky ovlivňující tvorbu NT ja. Alfa 2sympatomimetik j agonisté/ sympatomimeti 'b. betablokátory -adrenergní antagonisté / sympatolytika c. inhibitory karboanhydrázy Neselektivní sympatomimetika/adrenergní agonisté adrenalinové preparáty - v r. 1950 u některých typů glaukomu jako lék další volby alfa účinek -vasokonstrikce-snížení tvorb nitrooční tekutiny beta účinek -vazodilatace- zlepšení odtoku nitrooční tekutiny Neselektivní sympatomimetika epinefrin/adrenalin dipivefrin, který se až v oku mění na epinefrin, lépe proniká do oka, je možno použít nižší koncentrace a snížit výskyt nežádoucích účinků eselektivní sympatomimetika - epinefrin: ali Glaucon 2% dip Oflanex 0,1% Léčba glaukomu Neselektivní sympatomimetika ■ Nežádoucí účinky lokální: hyperemie spoj i vek, slzenLpodráždění, kumulace adrenochrom ni makularni e celkové: arytmie, palpitace, zvýšení TK, bolest hlavy, změny EKG Selektivní sympatomimetika : clonidin, apraclonidin5brimonidin/Alphagan-Brimonidin/ Neuroprotektivní účinek, inhibuje ischemii vedoucí k apoptóze gangliových buněk sítnice výhody-snižuj e NT snížením produkce NT,zlepšuje uveosklerální a trabekulární odtok, nemá žádný efekt na krevní tlak,akci srdeční a respirační funkce Beta adrenergní antagonisté-betablokátory/ sympatolytika r v r r 1 r posledních 20 let ve světě lék první volby u glaukomů s otevřeným úhlem snižují NT snížením produkce nitrooč.tekutiny, ale ! udržení zrakových funkcí ? neselektivní betablokátory - vasokonstrikční nervu snížením srdeční frekvence a kontraktility selektivní betablokátory- určité vasodilatační vlastnosti, zlepšují perfuzi terčem ZN a zároveň snižují NT, v menší míře snižují srd. frekvenci Betablokátory Neselektivní betablokátory timolol-Timoptol 0,25%,0,5%, Arutimol,Timoptic,Timolol levobunol-Vistagan,Arteoptic 1 %,20/ carteoli hydrochlorid-Carteol 2%gtt Kardioselektivní betablokátory betaxolol- Betootic relativní selektivitám astmatiků lék druhé volby,zlepšuje průtok krve terčem ZN, ochrana zorného pole, neuroprotektivní vlastnosti Nežádoucí účinky: ■ lokální: hyperemie spojivek, keratitis punctata, pocit suchého oka, alergická blefarokonj unkti vitida ■ celkové: bradykardie,bronchospasmus, arytmie, hypotenze,respirační poruchy, únava, denreschvooslvkemie. svalová siaoost, im Inhibitory karboanhydráz Snižují množství hydrogenuhličitanu v nitrooční tekutině-snížení její tvorby-snížení NT Pro systémové použití-acetazolamid /Diluran / a diclofenamid /Oratrol/- ke krátkodobé terapii, u glaukomovéh záchvatu Pro lokální použití- v r. 1995 dorzolamid Trusopt/, později brinzolamid/ Azopt/ - i dlouhodobě, mono- či kombinovat Inhibitory karboanhydrázy Nežádoucí účinky lokální: keratitis punctata,alergické reakce, pálení, bodání svei celkové: hořká chuť v ' bolest hlavy, anorexie, pocit únavy, ledvinové obtíže až ureterální kolika, gastrointestinální potíže, parestezi Léčba glaukomu Osmotické prostředky Působí tak, že zvyšují osmozu v extracelulární tekutině,pohybem vody z oka způsobí buněčnou dehydrataci a tím snížení NT Glycerol - sirup p.o Léčba glaukomu Analogy prostaglandinů nový přístup v léčbě glaukomů ■primární mechanizmus účinku -zvýšení odtoku nitrooční tekutiny uveosklerální cestou, na jiném místě, než v oblasti trámčiny komorového úhlu ■drenážní kapacita uveosklerálního prostoru vysoká, proto léčiva ovlivňující odtok touto cestou, budou mít výrazný vliv na snížení NT docosanoidové preparáty - latanoprost- XALATAN 0,005% gtt - isoüroDvlunoüroston-RESCULA 0,12/0 - travoprost- TRAVATAN gtt nežádoucí účinky-zvýšení pigmentace duhovky/schopnost stimulovat tvorbu melaninu v melanocytech/,větší růst řas, CME, podráždění duhovky, suché oči, pigmentace kůže v okolí očí, bolest hlavy, -výhody-aplikace lxd a 2xd, nepřítomnost celkových nežád. účinků Prostamid íosklerální cestou Bimatoprost - LUMIGAN gtt Syntetický blízký prostaglandinům,sníž.po 4 hod.,trvání 24hod Kombinované preparáty Cosopt = 0,5%timolol + dorzolamid Fotil = 0,5%timolol + pilokarpin Xalacom = 0,5%timolol + latanoprost Duotrav = 0.5%timolol + travatan Gamfor = 0,5%timolol + lumigan Combisan = 0.5%timolol + brimonidi Profil účinnosti a wash-out Přímá parasympatomimetika Nástup účinku Maximum Trvání účinku Relativní snížení NT - 60 min až 2 hod 4 až 8 hod 20% Trvání wash out fáze 1 až 3 dny Betablokátory Nástup účinku Maximum Trvání účinku 12 až 24 hod Relativní snížení NT zpočátku 50% dlouhodobě 20° Trvání wash out fáze 2 až 4 tvdn Sympatomimetika Nástup účinku Maximum Trvání účinku Relativní snížení NT 15-30 min 2 až 5 hod 8 až 12 hod 30% Trvání wash out fáze 1 až 3 týdny Inhibitory karboanhydrázy Nástup účinku ilíH 30 - 90 min KlSTSR Trvání účinku 6 hod Relativní snížení NT 18- 26% Trvání wash out fáze lok 1 týden dn Prostaglandiny Nástup účinku Maximum Trvání účinku 3 až 4 hod 8 až 12 hod až 24 hod Relativní snížení NT 20 až 36% rváni wash out fáze 3 až 4 týdny Glycerin per os Nástup účinku Maximum Trvání účinku Relativní snížení NT Trvání wash out fáze 10 min Manitol 20% i.v. Nástup účinku Maximum Trvání účinku Relativní snížení NT Trvání wash out fáze 20 až 60 min 2 až 6 hod ■ Strategie léčby glaukomu Volba správného léku Vvběr léku s menšími nežádoucími účink Frekvence kapání Nejčastěji používané léky první volby 1 .alfa2sympatomimetika 2.betablokátory boanhydrázy 5 .prostami Kombinovaná léčba Léky ze stejné farmakologické skupiny nekombinovat Dáváme přednost kombinacím farmakologicky různě působících látek U většiny pacientů nemá smysl kombinovat více než dvě látky Místo přidávání dalšího léku je třeba nejprve nahradit dosavadní monoterapii jino Pacienti s glaukomem pravidelně kontroly po 3 měsícíc perimetr 1 x ročně musí aplikovat každý den antiglaukomatika funkční postižení v pokročilých stádiích života Pacienti s glaukomem většina pacientů nepocítí do konce svého života zhoršení vidění pokud nemají výrazně postižení zorné pole a zhoršenou zrakovou ostrost —» nejsou glaukomem ovlivněni, nedocení přínos kapání, často nekapou, vynechávaj' Compliance COMPLIANT @M£3lhPh EPSTEIN