Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou smyslového vnímání Senzorický proces – zopakovat z anatomie Příjem podnětů – je proces přijímání stimulů a údajů Stimuly mohou být: • externí (zevní) – vizuální, akustické, olfaktorické, taktilní, chuťové • interní (vnitřní) – kinestetické a viscerální dráždění Vnímání podnětů chápeme jako organizování, dekódování údajů a stimulů do informace, kt. má smysl. Příjem senzorických podnětů a jejich vnímání kontroluje nervový systém. Faktory ovlivňující senzorickou stimulaci Vývoj Kultura Stres Léky Nemoc Způsob života Faktory ovlivňující senzorickou stimulaci Vývoj − vnímání pocitů je rozhodující pro intelektový, sociální a fyzický vývin dětí, − věkem se učíme, že jisté vněmy jsou již automatizovány (u přechodu zastavit, obhlédnout se), dospělí mají již hodně naučených odpovědí na senzorické podněty, − ztráta nebo poškození kteréhokoliv smyslu má výrazný dopad na život člověka, ve stáří je postupné omezování senzorického vnímání lépe zvladatelné Kultura − osoba může pokládat některé stimulace za obvyklé nebo normální ▲ početné rodiny – dítě je zvyklé na více různých podnětů, podněty rodin pro děti ke hře… Stres – pocit přetížení v náročném období → tendence lidí ↓ senzorickou stimulaci ▲ pacient s bolestí, v akutním stadiu nemusí mít zájem o návštěvy; citlivěji vnímá hluk… Faktory ovlivňující senzorickou stimulaci Léky – farmaka ↓vnímání a pozornost ▲ sedativa – tlumit uvědomování si stimulů, antidepresiva – mohou narušit vnímání P/K Nemoc − ▲ ateroskleróza ↓ průtok krve do receptorového orgánu a mozku → útlum vnímání a zpomalení reakce; některé nemoci CNS mohou způsobovat různé stupně paralýzy a ztráty citlivosti Způsob života – množství senzorické stimulace se může měnit v závislosti od životního stylu ▲ sestry z chirurgie, ARO, JIP jsou zvyklé na množství stimulů nežli sestra z AMB (alarmy, monitoring P/K…) Senzorické poruchy Poruchy příjmu a vnímání senzorických stimulů mohou způsobit dezorientované chování osoby − Senzorická deprivace nebo citově-dotyková deprivace − Senzorické přetížení − Senzorické deficity − Poruchy zraku, sluchu, čichu, chuti, dotek, vědomí Senzorická deprivace nebo citovědotyková deprivace − ztráta, utrpení z nedostatku smyslových podnětů, dlouhodobé postrádání tělesných a psychických potřeb, smyslových podnětů − výsledek nízké úrovně senzorického vstupu potřebného pro normální funkci − bývá situační, existují tři typy příčin: • restrikce okolí • redukovaný senzorický vstup • omezení cíle a významu vstupu Při senzorické deprivaci má osoba narušenou vyváženost retikulárního aktivačního systému (RAS, koordinuje příchozí stimuly a reguluje úroveň bdělosti), RAS není schopen udržovat normální stimulaci mozkové kůry Při snížené stimulaci se člověk stává méně pozorný na stávající/zbytkové podněty a vnímá je skresleným způsobem − u seniorů (sociální izolace, omezené prostředí dle jejich schopností) Příznaky senzorické deprivace Typ Symptomy Kognitivní omezená pozornost, narušená paměť a schopnost řešit problémy, obtíže s koncentrací Afektivní nepřiměřené emoční odpovědi, deprese, strach, úzkost, nuda, emoční labilita Percepční nesprávné vnímání stimulů, ↓ motorická koordinace, dezorientace Senzorické přetížení − vzniká působením velkého množství senzorické stimulace v určitém období, kt. jedinec nemůže tolerovat (▲ hospitalizovaní P/K vystavení prudkému světlu, hluku, neosobním vztahem, nadměrné návštěvy/telefony přátel, častý kontakt s různým typem pracovníků ve zdr. zařízení …) P/K → unavený, podrážděný, zmatený → někdy problém s poznáváním - halucinace - vnímání zevních neexistujících stimulů - iluze - nesprávná interpretace zevních podnětů (▲stín interpretuje jako osobu) Senzorické deficity − narušené fungování senzorických a percepčních procesů (▲slepota, hluchota) − narušení jednoho smyslu může posílit další, osoba se ztrátou sluchu na pravé straně se začne natáčet na levou stranu aby lépe slyšela ▲ neurologické onemocnění → změny v kinestézii a vnímání dotyku poranění spinální míchy, NCMP → paralýza, ztráta vnímání doteku, citlivosti Zrak − většina lidí vnímá zrak jako rozhodující − postupné zhoršování zraku 40.-45. roku − nejčastější prvotní problémy – presbyopie, akomodace, ↓ noční vidění, vnímání hloubky, ↑ citlivost na prudké světlo Sluch − často pokládán za 2. nejdůležitější smysl − porucha sluchu → může vyústit v pocit méněcennosti, podpořit izolaci osoby − senioři ztrácejí sluch a schopnost vnímat vysoké tóny, presbyakúze (zhoršení ostrosti sluchu), zhoršená rozlišovací schopnost spoluhlásek (s, f, š) Čich a chuť Čich bývá často nedokonale vyvinutý (receptory lokalizovány ve sliznici nosu) − ochranný faktor pomáhající lidem detekovat dým, plyn − stimuluje chuť k jídlu Chuť – čtyři základní chutě ↓ citlivost čichu a chutě - u seniorů, kuřáků, symptom COVID-19 Dotek − receptory doteku (pro taktilní pocity) v kůži – citlivé na tlak, bolest, teplotu, svědění − ochranná funkce před poraněním (vnímáním bolesti jedinec uniká od příčiny) − nefunkční receptor doteku – poranění (DM) Poruchy vědomí Vědomí – lucidita – uvědomování si okolí, sebe, jiných; vyžaduje neustálou stimulaci Porucha vědomí – nemoc, úraz, omamné látky, věk, hospitalizace Poruchy vědomí – kvalitativní (A, D), kvantitativní (S, S, K), posuzovací škály (zopakovat z oše. postupů) Posouzení Sesterská anamnéza – zaměření na senzorické deficity, zahrnuje současné senzorické vnímání P/K, obvyklé funkce a možné problémy (okolí může vnímat nedoslýchavost osoby dříve, než si to sama všimne) − Změny pozornosti – ↓ koncentrace (▲neschopnost sledovat konverzaci), ↑ roztržitost, nepokoj, „zasnění“ (ponoření se do vlastních myšlenek, samomluva…, neschopnost rozlišit realitu a fantazii – představují si konverzaci, kt. neexistuje − Změny v myšlení – zmatenost časem, místem, prostorem, narušená následnost času, příhod, těžkosti s rozpamatováním se, pomalost v komunikaci, nerozhodnost, iluze, halucinace − Emoční labilita – rychlé změny nálad, podrážděnost, zveličené odpovědi, apatie, ambivalentnost, emoční nevšímavost, nevhodné reakce, zlost, deprese, úzkost, hněv − Změny v obvyklém chování – narušené zvyky spánku (těžkosti s usínáním…), výživy (ztráta chuti do jídla) Fyzikální vyšetření – schopnosti zraku, sluchu, vnímání tepla, chladu, bolesti DK, uvědomování si částí těla Posouzení Rizikový P/K: − sestra musí identifikovat osoby s rizikem a jednat preventabilně − P/K mohou predisponovat na senzorické poruchy následovní podmínky: Nestimulující prostředí ▲P/K, kt. žije sám může být senzoricky přetížen v době jeho hospitalizace ▲ osoby žijící v institucích s neměnícími se sociálními a percepčními podněty patří mezi osoby ohrožené vznikem senzorické deprivace Terapeutická izolace – může vést k senzorické deprivaci ▲ P/K v izolačním režimu na pokoji – osamocení, primárním kontaktem je ZP v plášti s ochrannými pomůckami ▲ imobilní P/K na lůžky – sám, odkázán na pomoc jiných Prostředí JIP/ARO – P/K přesyceni podněty = senzorické přetížení Zjištěné senzorické deficity ▲P/K se zrakovým postižením nemůže sledovat TV, rozeznávat ZP, neznámé prostředí může podpořit jeho zmatenost, prožívání hospitalizace ▲hluché osoby, kt. nejsou schopny odezírat z úst mohou prožívat pocit osamění… Posouzení Osoby náchylné na senzoricko-percepční poruchy Sluchově postižení Zrakově postižení Imobilní jedinci Osoby vyžadující dlouhodobou hospitalizaci P/K na JIP/ARO Senioři žijící sami, v institucionálních zařízeních Nevyléčitelně nemocné osoby Cizinci Zmatené osoby Diagnostika − Narušené smyslové vnímání − Riziko úrazu v souvislosti s poruchou zraku…. − Narušená verbální komunikace v souvislosti s poruchou sluchu, senzorického přetížení/deprivace − Změněná výživa z důvodu ztráty čichu − Narušený spánek z důvodu senzorické deprivace/přetížení − Sociální izolace z důvodu poruchy zraku/sluchu … Plánování Cíle: − zachování anebo zlepšení funkce existujících smyslů − obnovení nebo vyloučení příznaků narušené senzorické funkce − prevence poranění − zachování nebo zlepšení komunikace − udržování nebo obnova činnosti v bezpečném prostředí − dosažení soběstačnosti a sebepéče − příjem potravy Činnosti sestry zaměřit: − saturace základních potřeb (▲výživa, spánek, bez bolesti…) − úprava okolitých stimulů − zajištění bezpečného prostředí − podpora soběstačnosti a nezávislosti P/K − edukace P/K a rodiny Realizace − přizpůsobit podněty prostředí (↓ anebo ↑) − blokování stimulů – úprava prostředí, vhodné chování ZP, komfort P/K ▲ zatahovat žaluzie, přiměřené noční osvětlení, úprava prostředí, ▲ P/K používá předepsané korekční pomůcky, špunty do uší, tmavé brýle redukuji světlo ▲ zápach z rány omezit udržováním suchých a čistých obvazů, správné provádění péče o ránu, větrání, použití prostředků pro eliminaci pachu …, ▲ zabezpečit kvalitní spánek – vhodné časování léků, návštěv, plánování aktivit a edukace u P/K ▲ vhodné chování ZP − vysvětlení stimulů – alarmy, signalizace – když P/K pochopí význam = lepší orientace a akceptace − změna odpovědí – edukace P/K o aktivitách podporujících kvalitu spánku, bazální stimulace P/K v bezvědomí, aktivity u P/K s demencí Podpora zrakové funkce Realizace Podpora sluchové funkce Zesílení zrakových stimulů: − zabezpečení vhodného osvětlení (včetně nočního) − vhodná velikost písma a kontrast barev u tištěních materiálů, brýle, lupa, pomůcky, používat talíře s barevným okrajem… − používání jiných smyslů: dotek – hmatová funkce (materiály s různým povrchem); uplatňovat zásady komunikace s nevidomým/slabozrakým P/K − úprava a zabezpečení vhodného prostředí: • světlo měkké, difuzní, NE ostré, oslepující • vhodné rozmístění nábytku • používání vhodných pomůcek usnadňující péči (▲péče o zuby…) a podporujících soběstačnost P/K ̶ důsledné vyšetření sluchu, včasná identifikace poruchy ̶ používání kompenzačních pomůcek, pomůcek podporujících soběstačnost P/K (zesílení zvuku, omezení základního hluku, malé skupinky při komunikaci … respektovat zásady komunikace u P/K s poruchou sluchu Chuť a čich Realizace Dotek ̶ udržovat správnou hygienu DÚ, hydratace podporuje vnímání chuti ̶ jídlo vhodně a přiměřeně dochuceno, teplé/chladné, strava pestrá a barevná, esteticky servírovaná (zopakovat OP o P/K při zabezpečení výživy a hydratace) ̶ čisté prostředí, svěží vzduch, použití oblíbené vůně ̶ eliminace nepříjemných pachů − P/K s narušeným taktilním smyslem – používání ochranných pomůcek zabraňující vzniku poranění (popáleniny, otlaky, oděrky …) − podpora taktilního smyslu – pomůcky s různou strukturou povrchu, bazální stimulace, zooterapie, canisterapie Realizace Poruchy vědomí: − orientace P/K vlastní osobou, místem a časem – zásady komunikace P/K dezorientovaný, dementní, agresivní − koncept bazální stimulace v praxi – důsledná biografie P/K − edukace rodiny Vyhodnocení − závisí od cílů a stanovených výsledných kritérií − průběžné, závěrečné Souhrn − Senzorické podněty – zrakové, sluchové, čichové, chuťové, dotekové, kinestetické − Senzorická deprivace – nízká úroveň stimulace, kt. neumožňuje normální funkci − Senzorické přetížení – nadměrná senzorická stimulace, kt. nemusí P/K snášet − Senzorický deficit – porucha senzorického anebo percepčního procesu − Sestra musí správně identifikovat rizikových P/K, preventabilní intervence.