Ortopticko - pleoptické cvičení
- pouze na základě indikace očního lékaře (nutné doporučení)
- lx týdně, lx za dva týdny, lx měsíčně (udržovací cvičení), ...
- průběh cvičení stanovuje a upravuje ortoptista (dle kompletního
ortoptického statusu)
- vždy doplněno domácím cvičením
- 30 minut
- od 2,5 let, horní věková hranice se pohybuje 12 let? (čím dříve dítě začne
cvičit, tím rychleji lze oční vadu léčit!)
- formou hry
- u dospělých pacientů - např. s diplopií
1
2
Ortoptický status
= Kompletní ortoptické vyšetření
Záznam základního ortoptické h o vyšetření
ikou vzdálenost, použitý typ čtecích
Identifikace ortoptického pracoviště
Vizus dálka/blízko (se zaF
tabulek, naturálně a s korekcí]
Motilita
Konvergentní souhyb Konvergometr
Změření úhlu šilhání dálka/blízko Zakrývacítest dálka/blízko Synoptofor
Madoxovo křídlo (MWT) - Horizontálně, Vertikálně
Worthova světla dálka/blízko Bagoliniho skla dálka/blízko
Hering-Bielschowského test Langovy obrázky - Lang I, Lang II Cheiroskop Stereoskop
SPP (superpozice) nestálá/částečně stálá/stálá/přeskok
Fl (fuze)        je/není/částečný útlum
F2 (fuze)        je/není/částečný útlum
F3 (fuze)        je/není/částečný útlum
Steré op se       je/n en i/hrubá, jemná
Šířka fuze (úhel fuze):
měřeni brýlové korekce n měřeni pupilami distance ri en ta ční vyšetřeni fixace
b a rv ocitli připadne i PlusoptixE
;t kontrastní citlivosti, eeningový test
Ortoptický status
= Kompletní ortoptické vyšetření
Záznam základního ortoptického vyšetření
Identifikace ortoptického pracoviště
Rodné číslo Zdravotní poji
VÍZUS dálka/blízko (se zápisem naj akou vzdálenost, použitý typ čtecích tabulek, naturálně a s korekcí]
Motilita
Konvergentní souhyb Konvergometr
Změření úhlu šilhání dálka/blízko Zakrývacítest dálka/blízko Synoptofor
Madoxovo křídlo (MWT) - Horizontálně, Vertikálně
Worthova světla dálka/blízko Bagoliniho skla dálka/blízko Hering-Bielschowského test Langovy obrázky - Lang I, Lang II Cheiroskop Stereoskop
SPP (superpozice) nestálá/částečně stálá/stálá/přeskok
Fl (fuze)        je/neni/částečný útlum
F2 (fuze)        je/neni/častečný útlum
F3 (fuze)        je/není/částečný útlum
Steré o pse       je/není/hrubá, jemná
Šířka fuze (úhel fuze):
mi brýlové korekce n mi pupilami distance :ační vyšetřeni fixace
barvocitu připadne r Plusoptixe
a vyžádáni test kontrastní citlivosti, a vyžádáni screeningový test
Ortoptický status se provádí:
- u pacientů, kteří pravidelně dochází na ortopticko - pleoptické cvičení
(zjistíme, jak se mění vidění oběma očima
- u pacientů, kteří nedochází na cvičení, ale lékař potřebuje zjistit např.
velikost úchylky šilhání, stupeň tupozrakosti či stav prostorového vidění
- na vyžádání rodiče u dítěte, které k nám na cvičení nedochází.
- u dospělých pacientů např. s diplopií (dvojité vidění) náhle vzniklou, po
mozkových příhodách, u roztroušené sklerózy...
- nutná alepsoň částečná spolupráce dítěte
- 20-60 minut
- vždy začínáme binokulárními testy!
3
4
Maddox Wing Test
=Maddoxovo krídlo = Maddoxův křídlový test
Maddoxovo křídlo = Maddoxův křídlový = Maddox Wing Test
- subjektivní měření úhlu heteroforií a malých heterotropií (nutná NRK!)
- vyš. vzdálenost 30cm, vyšetřovaný drží přístroj pomocí rukojeti a směřuje jím mírně
dolů
- černá kovová deska s bílou horizontální stupnicí a šipkou, která směřuje hrotem
nahoru + červená vertikální stupnice s větší červenou šipkou orientovanou směrem doleva (vodorovně). Stupnice tvoří kříž. Obě šipky jsou v pravém dolním kvadrantu
- mechanická separace vjemů pro každé oko pomocí přepážky umístěné kolmo na
základní desku. Horní šikmé křídlo kryje stupnici pro pravé oko a dolní křídlová clona kryje pohled druhému oku.
- diagnostika horizontálních heteroforií: bílá stupnice s bílou šipkou, vertikální forie:
červená stupnice s červenou šipkou
- lze orientačně vyšetřit i cykloforie
- v pD
Pacienta vyzveme, aby se přes Maddoxovo křídlo podíval na stupnice a uvedl, na které číslo ukazuje bílá šipka při měření horizontální úchylky (sudá: divergentní úchylka, lichá: konvergentní)
U vertikální odchylky je pozorována červená stupnice směrem nahoru při hyperforii a pro hypoforii ukazuje šipka po stupnici dolů
Ortoptika: definice pojmu
" orthos = rovný, přímý " optikos = oční
' Snaha o obnovení porušeného jednoduchého binokulárního vidění, jak v motorické, tak v senzorické složce, především u strabismů
" Binokulární cvičení narhoval du Bois-Reymond (1852)
• Ortoptiku, jako rehabilitaci JBV, koncipovali C. Worth (1903), E. E. Maddox (1904) a
Ri
- spolupráci mezi oběma očima lze obnovit pouze tehdy, bylo-li před
poruchou jednoduché binokulární vidění vyvinuto
- speciální přístroje nejen k nápravě JBV, ale i motility a postavení očí
= rehabilitace zrakových funkcí vrozených i získaných - vrcholem prostorové vidění
5
6
Ortoptika: definice pojmu
■ Cílená manipulace binokulárním senzorickým vjemem ' Podmínka: oddělení vjemu pro pravé a levé oko
= Disociace (rozklad, rozštěpení, rozdělení) ' Absolutní disociace (pleoptika)
• Částečná disociace (ortoptika) - disociace v přístrojovém, v reálném nebo technologickém prostoru
Disociace v přístrojovém prostoru - první postup léčby, optické „virtuální" nekonečno ■t- mechanické překážky (nevýhoda proximální reakce a malá úhlová velikost podmětů) Disociace ve skutečném (reálném) prostoru - omezená, manipulace vjemem pouze částečná, vhodná pro „doléčování" a převedení vycvičené schopnosti do běžných podmínek vidění
Ortoptika: předpoklady pro cvičení
• vyrovnaná zraková ostrost (max. rozdíl 3 řádky) ' centrální fixace obou očí
' normální retinální korespondence (NRK)
• normální pohyblivost obou očí ' žádná nebo jen malá úchylka
' ortoptický věk 4-8 let
' normální inteligence a spolupráce dítěte
- cílená manipulace binokulárním senzorickým vjemem
- není možná za běžných podmínek
- nutné oddělení vjemu pro pravé a levé oko = Disociace (= rozklad) - do ZK
přicházejí rozdílné senzorické vjemy, kterými pak cíleně terapeuticky manipulujeme
Pleoptika: absolutní disociace použitím totální okluze
Ortoptika: částečná disociace
Disociace může být dosaženo v přístrojovém, v reálném nebo technologickém prostoru.
- od hrubší disociace (troposkop) přes jemnější disociaci (cvičení v prostoru), až do
reálných vizuálních podmínek zcela bez disociace (čím menší odlišnost vizuálních podmínek při cvičení od skutečných vizuálních podmínek, tím lépe se výsledky uplatňují v běžném životě)
- snadněji se disociace dosahuje v přístrojovém prostoru (využíváme jako první
v postupu léčby)
- „Virtuální" nekonečno navozujeme opticky (mechanické překážky)
- nevýhoda: proximální reakce a malá úhlová velikost podmětů (chybí periferní stimulace)
Předpoklady pro cvičení:
vyrovnaná zraková ostrost (max. rozdíl 3 řádky) - lehký stupeň
amblyopie (5/12 a lépe) 0,4 centrální fixace obou očí - centrofor+pleoptofor,
euthyskop+koordinátor, prizmata dle Pigausové normální retinální korespondence (NRK) normální pohyblivost obou očí
žádná nebo jen malá úchylka - do 10° v korekci, plná správná korekce ortoptický věk 4-8 let (od 2,5)
normální inteligence a spolupráce dítěte - dobrý psychomotorický vývoj
První cvičení - přítomnost rodičů?????
- disociace ve skutečném (reálném) prostoru - omezená
7
8
Ortoptika: přehled metod
Postup ortoptického cvičení:
	SPP	Fúze	pse		
Troposkop	■	■	■		
Cheiroskop	■				
Zrcadlový Stereoskop	■	■			
Brewster-Holmesův Stereoskop			■	■	
Vergenční Stereoskop		■	■	■	
Rémyho separátor		■		■	
Čtení s překážkou		■			
Diploptika		■			
Cvičení motility a konvergence					■
Cvičení relativní vergence					■
1. odtlumování a SPP troposkop synoptofor, cheiroskop.
2. nácvik fúze troposkop, zrcadlový Stereoskop
3. cvičení šířky fúze troposkop, zrcadlový Stereoskop, prizmata, Holmesův Stereoskop
4. cvičení ste reo pse troposkop, Holmesův Stereoskop
5. cvičení pohyblivosti svalový trenažér
6. cvičení konvergence trenažér konv.
7. nácvik správného vztahu akomodace a konvergence
Rémyho separátor a diploskop
Postup ortoptického cvičení:
1. odtlumování a SPP troposkop, synoptofor, cheiroskop.
2. nácvik fúze troposkop, zrcadlový Stereoskop
3. cvičení šířky fúze troposkop, zrcadlový Stereoskop, prizmata, Holmesův Stereoskop
4. cvičení stereopse troposkop, Holmesův Stereoskop
5. cvičení pohyblivosti svalový trenažér
6. cvičení konvergence trenažér konv.
7. nácvik správného vztahu akomodace a konvergence Rémyho separátor a diploskop
Ortoptika: cvičení na troposkopu
■ Troposkop VS Synoptofor
■ Diagnostika i terapie poruch JBV
' Základna, dva samostatné tubusy/ramena (zrcadla, spojné čočky +6,5 až +8,0 D, osvětlovací jednotky)
■ Obrázky pro vyšetření a cvičení různých stupňů binokulárního vidění -superpozice, fúze a stereopse
Troposkop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separátor
Čtení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility £ konvergence
nejdůležitější přístroj v ortoptice diagnostika i terapie
základna a dva samostatné zahnuté tubusy / ramena, se kterými je
možno pohybovat v horizontální i vertikální rovině (v ramenech
zrcadla, která umožňují vidění přímo vpřed) v okulárech troposkopu spojné čočky (+6,5 až +8,0 D) opticky
navozují "nekonečno" do tubusů vkládáme obrázky pro vyšetření a cvičení různých stupňů
binokulárního vidění - superpozice, fúze, stereopse
9
10
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Ortoptika: cvičení na troposkopu
- disociace v přístrojovém prostoru
- podstatou je tzv. haploskopický princip ( = každému oku zvlášť
předkládán individuální obrázek z určitého směru)
- maximální disociace obrazu a jejich terapeutická manipulace -
blikáním, změnou intenzity nebo barvy světla, velikosti obrázku
- nevýhodou proximální reakce, malá úhlová velikost podnětů
Dlouhý VÝVOJ TROPOSKOPU (SYNOPTOFORU)
První pokusy o diagnostiku šilhání jsou spojeny s vynálezem stereoskopu. V roce 1838 byl představen Charlesem Wheatstonem.
11
12
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Ortoptika: cvičení na troposkopu
H stor e
• 1838 - Charles Wheatston - ruční zrcadlový stereoskc
• 1843 - Sir David Brewster - lentikulámí Stereoskop
• 1895-Claude
• 1905-Maitla
• 1906-Nelsor
• 1922 - Williar
• 1942 - Le Roy Wc
• 1957-CurtCuep
• 2000-Ahme
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility a konvergence
Historie
• 1838 - Charles Wheatston - ruční zrcadlový Stereoskop
• 1843 - Sir David Brewster - lentikulámí Stereoskop
• 1895 - Claude Alley Worth - amblyoskop
• 1905 - Maitland Ramsay of Glasgow
• 1906 - Nelson Black - Worth-Blackův amblyoskop
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s překá
Diploptika
Cvičení motili konvergence
Na Wheatstonův zrcadlový Stereoskop navázal v roce 1843 Sir David Brewster svým refrakčním lentikulárním stereoskopem. Využil prizmatický účinek sférické čočky.
Amblyoskop je nástroj, jenž byl vyvinut k rozvoji fúzních schopností mladého pacienta se strabismem. Worthův amblyoskop
Stolní amblyoskop 1905 Maitland Ramsay of Glasgow.
V roce 1906 doktor Nelson Black inovoval amblyoskop přidáním součástí umožňujících pohyb ramen ve svislém směru. Tento model se stal známým pod označením Worth-Blackův amblyoskop.
13
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Historie
• 1838 - Charles Wheatston - ruční zrcadlový Stereoskop
• 1843 - Sir David Brewster - lentikulárrií Stereoskop
• 1895 - Claude Alley Worth - amblyoskop
• 1905 - Maitland Ramsay of Glasgow
• 1906 - Nelson Black - Worth-Blackův amblyoskop
• 1922 - William Ettles (Dick Howard) - synoptiskop = ortoskop, synoptofor ■ 1942 - Le RoP "
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility a
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Historie
• 1838 - Charles Wheatston - ruční zrcadlový Stereoskop
• 1843 - Sir David Brewster - lentikulární Stereoskop
• 1895 - Claude Alley Worth - amblyoskop
• 1905-Maitland Ramsay of Glasgow
• 1906 - Nelson Black - Worth-Blackůu amblyoskop
• 1922 - William Ettles (Dick Howard] - synoptiskop = ortoskop, synoptofor
• 1942 - Le Roy Wottring - troposkop
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
15
16
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Historie
• 1838 - Charles Wheatston - ruční zrcadlový Stereoskop
• 1843 - Sir David Brewster - lentikulami Stereoskop
• 1895 - Claude Alley Worth - amblyoskop
• 1905 - Maitland Ramsay of Glasgow
• 1906 - Nelson Black - Worth-Blackův amblyoskop
• 1922 - William Etiles (Dick Howard] - synoptiskop = ortoskop, synoptofor ■ 1942 - Le Roy Wottring-troposkop
• 1957-Curt
• 2000-Ahmet
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s prekážkou
Diploptika
Cvičení motility a
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Výměnné obrázky - testové diapozitivy
* Nákresy fotograficky nanášeny na průsvitné fólie
* Různě barevné vinylové pásky pro lepší orientaci vyšetřujícího
* Dle způsobu sestrojení jsme schopni vyšetřit všechny stupně vidění
BE3
výměnné obrázky
tvar čtverce
dle způsobu sestrojení jsme schopni vyšetřit všechny stupně vidění.
17
Ortoptika: cvičení na troposkopu
ff
Superpoziční diapozitívy - červená, označení G nebo H
* Dva zcela různé (disimilární) obrázky se společným tématem
* Nastavovány objektivně (vyšetřujícím) a subjektivně (vyšetřovaným)
Fúzní diapozitivy - zelená, označení F " Stejné obrázky, avšak s odlišnými detaily pro pravé a levé oko.
* Přítomnost senzorické fúze
■ Fúze I: paramakulární (velikost 7x3,8 mm, pozorujeme pod úhlem 5 až 10°}
■ Fúze II: makulární (velikost 3x3,8 mm, pozorujeme pod úhlem 3°}
■ Fúze III: foveolární (velikost 1x3,8 mm, pozorujeme pod úhlem 1°}
Stereoskopické diapozitívy - žlutá, označení D " Stejné obrázky, avšak jejich středy jsou vzájemně úhlově posunuty
* Hrubé hodnocení kvality stereopse
* Dva způspby vložení sklíček (k sobě nebo od sebe) -
LilLU
Ortoptika: cvičení na troposkopu
" Testovací obrázky typu kruh+ čtverec, fúzní objekty, schéma pro měření úhlu gama, test fórie, test slepé skvrny, Amslerova mřížka
Speciální diapozitivy - modrá, označení S
" např. k posouzení anomální retinální korespondence.
□
	i í--".h^jTT3
	
Vál ~	
	
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmes ův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Ctení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility í konvergence
Superpoziční diapozitivy - obrázky pro simultánní percpci
Tyto nákresy jsou vázané červenou páskou. Obrázky pro simultánní percepci mohou nést označení G nebo H. Simultánní percepce, tedy první stupeň binokulárního vidění, je testována pomocí dvou zcela různých (disimilárních) obrázků se společným tématem např. zvíře na jedné destičce a klec na druhé. Tubusy jsou s těmito obrázky nastavovány objektivně (vyšetřujícím) a subjektivně (vyšetřovaným) tak, aby pacient překryl obrázek viděný jedním okem obrázkem viděným druhým okem.
Fúzní diapozitivy
Tato sada obrázku je uzamčena v zelené vinylové pásce. A označena jako F obrázky. Každému oku je prezentován stejný obrázek, avšak s odlišnými detaily pro pravé a levé oko. Testujeme přítomnost senzorické fúze. Kontrolní značky na obrázku mohou mít charakter periferní nebo centrální.Při vyšetřování je nezbytné se zaměřit právě na tyto kontrolní prvky. Dle velikosti celého obrázku lze tuto kategorii rozdělit do třech podkategorií, fúze I, fúze II a fúze III. Tedy obrázky paramakulární neboli periferní - obrazy spojujeme oblastí, který'á je větší než macula (velikost 30 mm, pozorujeme pod úhlem 5 až 7'), makulární (velikost 9-10 mm, pozorujeme pod úhlem 3') a foveolární (velikost 3-4 mm, pozorujeme pod úhlem 1').
Stereoskopické diapozitivy
Tato série nákresů je ve žluté vinylové vazbě. Stereoskopické obrázky patří do sady D. Slouží k hrubému hodnocení kvality stereopse. Obě destičky vždy obsahují stejný obrázek, avšak jejich středy jsou vzájemně úhlově posunuty. Obraz tak dopadá na disparátni místa sítnicí v rámci Panumova prostoru, což vytváří hloubkový vjem. Sklíčka lze vkládat do držáků dvěma způsoby, k sobě nebo od sebe. Způsob vložení ovlivňuje prostorové vnímání obrázků, zdaje daný detail vnímán blíže nebo dále od oka vyšetřovaného. Test by měl být zopakován v obou polohách, aby byla potvrzena autentičnost stereoskopického efektu, a bylo vyloučeno pouze hádání pacienta.
Maddoxovy diapozitivy
Tato sada obrázků je vázaná v bílé vinylové pásce. Může být současně označena jako série A. Patří sem testovací obrázky typu kruh + čtverec, fúzní objekty, schéma pro měření úhlu gama, test fórie, test slepé skvrny a Amslerova mřížka.
Speciální diapozitivy
Destičky jsou označeny modrým ohraničením a písmenem S jako obrázky speciální. Existuje několik typů speciálních diapozitivů, např. k posouzení anomální retinální korespondence.
Test Hering - Bielschowskeho - test následných paobrazů slouží k vyšetření retinální korespondence
19
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Odtlumování - náprava binokulární senzorické rovnováhy
• propojení pleoptického a ortoptického cvičení
• Pleoptika: probuzení činnosti utlumeného oka, monokulárne s absolutní disociací obrazu - náprava pouze hrubé binokulární nerovnováhy na prvním binokulárním neuronu VI - není dostatečné pro nápravu binokulární rovnováhy do fyziologického stavu
• Nové poznatky - částečné křížení signálů z posledních monokulárních neuronů na synapsi s prvním binokulárním neuronem - signál stimulační (amblyopícké oko) a křížící se signál inhibiční (pro vedoucí oko)_
Troposkop
0 O
v v
o-, o
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Odtlumování - cvičení simultánní percepce - superpozice
" Schopnost překrýt vjem pravého a levého oka " Tubusy v objektivním úhlu
" V nosičích obrázků jsou destičky pro periferní superpozici " Před více tlumícím okem oscilace/blikání
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Manuální/automatické blikání
Pro upevnění SPP „lov na synoptoforu„
Cíl: po udržení SPP stahovat úchylku co nejvíce k 0 Délka cvičení: malé děti 5minut, věší/šikovnější děti 10 minut
Zápis: SPP stálá/střídavě stálá/nestálá/přeskok
Odtlumování = náprava binokulární senzorické rovnováhy (v širším slova smyslu jako propojení pleoptického a ortoptického cvičení, v užším pak jako pleoptickou léčbu)
V pleoptice se jedná o striktně monokulárni typ cvičení s absolutní disociací obrazu k probuzení činnosti utlumeného oka - napravuje pouze hrubou binokulární nerovnováhu na prvním binokulárním neuronu VI.
Odtlumování za binokulárních podmínek - signál z posledních
monokulárních neuronů na synapsi s prvním binokulárním neuronem se částečně kříží a signál přepojený na druhostranou synapsi má funkci inhibiční (útlumovou).
Monokulárním odtlumováním jsou drážděny pouze stimulační synapse tupozrakého oka. Inhibiční synapse tupozrakého oka se neposilují.
Binokulárním odtlumováním stimulujeme i inhibiční synapse TO.
Nácvik simultánní percepce - superpozice
- bez schopnosti překrýt vjem pravého a levého oka nelze pokračovat v
nácviku dalších stupňů binokulárního vidění.
- nastavení tubusů do objektivního úhlu
- destičky pro periferní superpozici
- před více tlumícím okem se nastaví oscilace či blikání a pacient se snaží
oba obrazy překrýt
- neustálá kontrola rohovkových reflexů
„lov na synoptoforu" - k upevnění superpozice
- obě ramena přístroje jsou uvolněna a v nosičích obrázků jsou destičky pro
superpozici
- cvičící pohybuje jedním ramenem kolem objektivní úchylky, cvičenec se
snaží pohybem druhého ramene překrýt oba obrazy v subjektivní úchylce
Binokulární odtlumování na troposkopu Jakmile SPP udrží, snižujeme úchylku - cílem stáhnout co nejvíce k 0
- zpočátku necháme blikat v objektivní úchylce a pak stahujeme směrem k nule (motivujeme pacienta fixovat jeden bod - konvergovat, aby se naučil udržet obrazy spojené) délka cvičení: malé děti 5minut, věší, šikovnější děti 10 minut zápis: nestálá/částečně stálá/stálá
21
22
Ortoptika: cvičení na troposkopu
Cvičení fúze
" Obrázkové páry s fúzním podnětem ve třech základních velikostech (od fúze I)
" Před slabším okem: úprava osvětlení a oscilace/blikání " Interval do zmizení kontrolní značky se prodlužuje
* Cíl: nepřítomnost útlumu na žádné úrovni fúze - udržení původně utlumené kontrolní značky i při stacionárním osvětlení obou očí
" Totální útlum: nácvik fúze ručně
" Délka cvičení: 10 min
" Fúze: bez suprese/suprese částečná/suprese totální/střídavá suprese
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmes ův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
op \
i
Ortoptika: cvičení na troposkopu	
Cvičení šířkv fúze * fúze II * Fixace ramen synoptoforu a ovládáni pomoci otočných šroubů do konvergence, divergence * Více cvičíme opačný směr amplitudy vůči úchylce * Fyziologické hodnoty +25 (30°) do -8°(-10°), vertikální až 3°. * Hodnoty závislé: na velikosti fúzního obrázku, věku * Cíl: zvětšit fúzní šířku a tím snížit námahu při udržování JBV (astenopické potíže) Kineticks retinslni stirnulsce	
	Troposkop
	Cheiroskop
	Zrcadlový Stereoskop
	Brewster-Holmes ův Stereoskop
	Vergenční Stereoskop
	Rémyho separator
* Fixace ramen - pohyb ze strany na stranu, neměnný úhel mezi tubusy, zvětšování amplitudy pohybů * Obrázky fúze II. * Cíl: udržet obrázky neustále spojené	Čtení s překážkou
	Diploptika
	Cvičení motility a konvergence
	
	
Nácvik fúze
- po nacvičení superpozice
- obrázkové páry s fúzním podnětem ve třech základních velikostech
(začíná se s největšími fúzními obrázky - fúze I.)
- vyšetřovaný hlásí, které kontrolní značky jsou vidět a které mizí
- před slabším okem se upraví osvětlení (oscilace nebo blikání)
- cílem udržet původně utlumenou kontrolní značku i při stacionárním
osvětlení obou očí (=jeden nákres se všemi kontrolními prvky)
- blikání provádíme 2 minuty, poté necháme konstantně svítit oba
disimilární obrázky a čekáme, dokud se kontrolní znak u utlumujícího oka neztratí. Poté opět blikáme 2 minuty, ...
- interval do zmizení se postupně prodlužuje
-jakmile dítě přestane utlumovat na daném typu fúze - cvičíme vyšší typ fúze
Cvičení šířky fúze
- fúzní páry z kategorie fúze II, ale je možné použít i destičky ze skupiny
fúze I a III.
- zafixování ramen synoptoforu a ovládání pomocí otočných šroubů, jež
umožňují plynulé měnění úhlu mezi rameny.
- do rozdvojení obrazu nebo vymizení některé z kontrolních značek nebo
dokud cvičící nezpozoruje změnu polohy rohovkových reflexů, tj. ztrátu fixace vlivem suprese.
- poté pohyb šrouby v opačném směru k opětovnému spojení vjemu obou
očí
Fyziologické hodnoty se mohou dle autora lišit, ale pohybují se od +25
(30°) do -8°(-10°), vertikální až 3°. Čím je šířka fúze větší, tím je take fúze stabilnější, pevnější a silnější. Hodnoty závislé na velikosti fúzního obrázku (menší podnět = nižší šířka
fúze)
Hodnoty závislé na věku (dospělí nižší hodnoty než děti)
- cíl zvětšit fúzní šířku a snížit námahu při udržování JBV
- kvalita a velikost šířky fúze - jeden z důležitých parametrů BV (dostatečná
šířka fúze může znamenat rozdíl mezi heteroforiía heterotropií)
- astenopické obtíže
Kinetická retinální stimulace
23
Ortoptika: cvičení na troposkopu
C vi če n í stereo pse
* Vrchol binokulárních funkcí
* Stereoskopické obrázky
* Správná lokalizace jednotlivých prvků obrázků
* Volba obtížnosti - na začátku cvičení páry s větší prostorovou hloubkou -jednotlivé prvky vnímány dále od sebe a s menším počtem detailů
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmes ův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Ctení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility e konvergence
Ortoptika: cvičení na cheiroskopu
Překonání suprese a nácviku superpozice Disociace v přístrojovém prostoru - mechanická překážka - nakloněné zrcadlo pod úhlem 45° + okuláry se spojnými čočkami +8,0D (optické nekonečno)
Obkreslování
„Lov" motýla do síťky na kovové tyčce
Kontrola ortoptistkou Obrázky
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémvho separator překážkou
f
^Hí motility a I
Nácvik stereopse
- vrchol BV = stereopse
- do tubusu synoptoforu stereoskopické obrázky
- pacient je vyzván, aby popsal, co vidí
-důležitá správná lokalizace jednotlivých prvků obrázků (veoředu, vzadu)
- na začátku cvičení je páry s větší prostorovou hloubkou, kde jsou
jednotlivé prvky vnímány dále od sebe, s menším počtem detailů.
Cheiroskop
- druhým nejvíce používaným přístrojem v rámci ortoptiky
- k překonání suprese a nácviku superpozice
- disociace v přístrojovém prostoru (dosaženo pomocí nakloněného
zrcadla (mechanické oddělení) pod úhlem 45°)
- Okuláry se spojnými čočkami (+8D ve vzdálenosti 12cm
(opt.nekonečno)
- nastavení PD vyšetřovaného
- jedním okem vidí přes zrcadlo obraz předlohy, druhým okem
vodorovnou volnou plochu s papírem, na který obkresluje dle předlohy
- kreslí-li obrázek podle předlohy zpaměti (oči se ve vidění střídají) -
výsledný obrázek je větší nebo menší
- obrázek posunut vždy ve směru úchylky dítěte (esotropie - dovnitř
k zrcadlu, exotropie - zevně)
- Ortoptistka kontroluje správnost - sama se podívá, položí obrázek
předlohy na nakreslený obrázek - musejí se shodovat
„lov na cheiroskopu" - atrapy motýla a síťky na kovové tyčce
- Ortoptistka drží v ruce motýla a umísťuje kamkoliv na předlohové straně
- dítě drží tyčku se síťkou a chytá motýla na kreslící podložce při pohledu
přes okuláry
25
Ortoptika: cvičení na zrcadlovém stereoskopu
Zrcadlový Stereoskop dle Pígeon-Cantonnet
Odtl umová ní, cvičení superpozice i fúze
Disociace ve skutečném prostoru - omezená, ne tak razantní
jako v přístrojovém prostoru (chybí optická manipulace se
zdánlivou vzdáleností pozorovaného objektu) - doléčování a
upevňování BV
Obkreslování „Lov" motýla do síťky Horizontální a vertikální stuaaice
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
B rewster-Ho I mes ů v
		
		
	—	
Zrcadlový Stereoskop
- k nácviku odtlumování, cvičení superpozice i fúze
- disociace ve skutečném prostoru - pouze částečná, není tak razantní
jako v přístrojovém prostoru
- díky absenci okulárů dochází k větší stimulaci periferie sítnic - k doléčování
a upevňování binokulárního vidění a převedení vycvičené schopnosti blíže k reálným podmínkám vidění
- princip pro cvičení je stejný jako u cheiroskopu
- dvě desky A a B od sebe oddělených mechanickou přepážkou, na jejíž jedné
straně je umístěno zrcadlo M (umožňuje spojit obrázky z obou polovin předložky)
- poloviny předložky buď vodorovné (180°) nebo pod úhlem 135°
- vyšetřovaný pravým okem sleduje kreslící část plochy, levým okem
obrazovou předlohu
- obkreslování nebo „lov" motýla do síťky nebo cvičení se speciálními
obrázky
- horizontální i vertikální stupnice pro kontrolu polohy zornic
Ortoptika: cvičení na Brewster-Holmesově stereoskopu
Cvičení fúze, její šířky a stereoskopického vidění Disociace v přístrojovém prostoru - okuláry s decentrovanými čočkami (bází zevně) +5,25D (optické nekonečno) + mechanická přepážka mezi oběma okuláry
Obrázky fúzní, stereoskopické (rozteč obrázků 60 mm)
Vlivem prizmatického efektu čoček okuláru:
Přiblížením obrázků cvičíme zápornou šířku fúze (divergentní)
Oddálením obrázků kladnou šířku fúze (konvergentní)
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
- cvičení fúze, její šířky a stereoskopického vidění
- vodorovné lišta s nosičem s obrázky a okuláry s decentrovanými
čočkami (bází zevně) o optické mohutnosti +5,OD + mechanická přepážka mezi okuláry
- optické nekonečno (disociace v přístrojovém prostoru)
- nosičem s obrázky můžeme po vodící liště volně posunovat dopředu
a dozadu
- rozteč obrázků neměnná, středy jsou od sebe 60 mm vzdálené
- po vložení obrázků do nosiče najdeme na liště místo, ve kterém dítě
oba snímky spojí
- posunováním nosiče po liště cvičíme šířku fúze
- přiblížením obrázků cvičíme zápornou šířku fúze (divergentní)!!!
- oddálením obrázků kladnou šířku fúze (konvergentní)!!!
Mlvlivem prizmatického efektu zapříčiněného decentrací okulárových čoček!!!
- cvičení superpozice - superpoziční obrázky s odlišnými detaily
- cvičení stereopse - stereoskopické obrázky založené na posunu od
středu nebo na stereoskopickém zrcadlovém lesku černé a bílé barvy)
27
Ortoptika: cvičení na vergenčním stereoskopu
' Obdoba Brewster-Holmesova stereoskopu, navíc lze měnit vzdálenost středu obrázků
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho sepa
Čtení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility a
Obdoba Brewster-Holmesova stereoskopu, navíc lze měnit vzdálenost středu obrázků
Ortoptika: cvičení na Rémyho separátoru
Uvolnění akomodace a konvergence a nácviku jejich správného vztahu (cvičení relaxace akomodace a konvergence)
Částečná disociace ve skutečném prostoru
Cíl: spojit superpoziční obrázky (nutno oddělit akomodační složku od vergenční) Kovové tyčinky (2-12mm) oddalující obrázky - zvýšení nároků na změnu vergenční složky - cvičení šířky fúze
v' y ^
H-
® =
přístroj k uvolnění akomodace a konvergence a nácviku jejich správného vztahu (cvičení relaxace akomodace a konvergence)
svislá neprůhledná přepážka (lišta) dlouhá 30cm přikládající se k nosu
na konci přepážky vkládání superpozičních obrázků (nejčastěji kříž a kolečko)
částečná disociace ve skutečném prostoru
při pohledu do dálky (do velké dálky - nekonečna) skrz průhledné
superpoziční obrázky spojení kolečka a kříže vkládání různě silných kovových tyčinek (2 - 12mm) mezi obrázky
způsobíme jejich vzdálení - ztížení cvičení (cvičíme tak i šířku fúze -
při uvolněné, neměnné akomodaci - separace vergence od
akomodace).
29
Ortoptika: čtení s překážkou
Ortoptika: diploptika
Upevnění fúze
Částečná disociace v reálném prostoru Svislá překážka - tužka nebo mřížka (změna vzdálenosti od testu, změna šířky štěrbin)
Nutná fixace hlavy
přes vřazenou mřížku
kop
Ctení s překážkou
Cvičení motility a
Čtení s překážkou
- k upevnění fúze
- částečná disociaci v reálném prostoru
- před čtený text umístíme svisle překážku v podobě tužky (doma)
nebo mřížky (cvičebna)
- člověk s normálním JBV čte plynule a bez potíží (části slov se
komplementárně doplňují)
- dítě s poruchou JBV - části textu ztrácejí
1977 prof. Avetisov jako metoda k léčbě konkomitujícího strabismu
Princip: vyvolání diplopického vjemu a následné uvědomění si této diplopie pacientem
Senzorický systém registrující disparitu aktivuje motorický systém a pacient úchylku vyrovná
Podmínky: NRK, lehký stupeň amblyopie (5/12 a lépe), měnlivá nebo intermitentní úchylka do 10°
Minimálně půlroční nošení brýlové korekce a ortoptické cvičení
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility £ konvergence
cílem harmonická spolupráce senzorické a motorické složky
pacient se učí kontrolovat správné postavení svých očí v závislosti na
tom, že si je vědom svého šilhání principem vyvolání diplopického vjemu u pacienta s konkomitujícím
strabismem a následné uvědomění si této diplopie pacientem - prostor, aby si senzorický systém binokulárního vidění „uvědomil",
že oči šilhají, dojde k aktivaci motorického systému binokulárního
vidění v podobě vergenčního řešení diplopie
- méně vhodná je v případě velké a konstantní úchylky
31
32
Ortoptika: diploptika
První fáze cvičení - uvědomování si diplopie
* Fixace světelného zdroje z 6 m nebo 1 m
* Vyvolání diplopie - řízená disociace předkládáním červeného filtru před šilhající oko
* Cíl: spontánní diplopie fixačního světla i okolních předmětů
Mimo cvičení nutná střídavá okluze pphn penalizační střídavá korekce či hyperkorektní prizma
Ortoptika: diploptika
Druhá fáze cvičení - fúzování v prostoru:
' snaha o spojení rozdvojeného obrazu a vyrovnání úchylky
■ Je-li diplopie stálá - lze pomoci změnou pohledového směru, hyperkorekce či hypokorekce, vyrovnání úchylky pomocí prizmat
Třetí fáze cvičení - nácvik šířky fúze v prostoru (D, B, střed):
■ Úchylka vyrovnaná prizmatem bází proti směru úchylky
■ Snižování hodnoty prizmatu (dokud se nerozšíří šířka fúze natolik, že pacient vyrovná postavení očí bez pomoci prizmat)
■ Cvičení šířky fúze i na opačnou stranu
■ Nácvik šířky fúze i na nešilhajícím oku
■ Neustálá kontrola postavení očí (ZZ) - fúze X suprese
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmes ův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Ctení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility í konvergence
První fáze cvičení (uvědomování si diplopie):
- v zatemnělé místnosti - fixace světelný bod o velikosti 1-2 cm
s proměnlivou intenzitou na 5 m (6 m) nebo 1 m
- disociace předkládáním červeného filtru před šilhající oko, dokud
nevyvolá diplopii
- nedaří-li se diplopii ihned vyvolat, je možno pomoci: zvýšením intenzity světla, zvětšením velikosti světla zvýšením intenzity červeného filtru (vhodné použití lišty) předsazením prizmatu (2-3 pD) bází nahoru nebo dolu
- vědomí diplopie si pacient udrží i při následném snižování intenzity
fixačního světla a zmenšováním jeho velikosti, diplopie přítomna i po odebrání červeného filtru (pacient vnímá dvě bílá světla) až do spontánní diplopie nejen fixačního světla ale i okolních předmětů
- po dobu léčby nutná střídavá okluzní terapie nebo penalizační
střídavá korekce či hyperkorektní prizma
Druhá fáze cvičení (fúzování v prostoru):
- spojování rozdvojeného obrazu, a tím vyrovnání úchylky
- nelze-li obraz spojit spontánně, můžeme pomoci: změna pohledového směru:
u konvergentního strabismu -» uvolnění akomodace pohledem do dálky a vzhůru,
u divergentního strabismu -» pohled do blízka a dolů, A a V syndrom -» naklonění hlavy nahoru a dolu. předkládání dioptrických skel směrem do hyperkorekce či hypokorekce, prizmata
Po spojení obrazů další fáze cvičení - nácvik šířky fúze v prostoru:
- do dálky, do blízka i na střední vzdálenost
- úchylka vyrovnaná prizmatem o určité hodnotě bází proti směru úchylky
- prizma se postupně snižuje (2 pD) s cílem obraz spojit
- hodnota prizmatu se snižuje do té doby, dokud se nepodaří rozšířit šířku
fúze natolik, že pacient vyrovná postavení očí bez pomoci prizmat
- poté cvičení šířky fúze na opačnou stranu - předkládána prizmata
postupně se zvyšující hodnoty bází ve směru úchylky
- nácvik šířky fúze i na druhém, nešilhajícím oku
- oko s předloženým prizmatem by se mělo postupně stáčet, druhé oko by
však mělo zůstat na místě a fixovat daný podnět
33
34
Ortoptika: cvičení motility
Doplněk ortoptického cvičení
Bez disociace vjemů Dukce nebo verze
Doma nebo v ortoptické cvičebně
Nutná fixace hlavy!
Svalový trenažér PC program
doplněk ortoptického cvičení bez disociace vjemů
motilita každého oka zvlášť (dukce) nebo vzájemná pohybová
spolupráce obou očí (verze) i domácí použití - fixace drobného předmětu, kterým se pohybuje z
přímého pohledu do směru maximální akce cvičeného svalu (víckrát
denně pár minut) v ortoptické cvičebně: svalový trenažér
zejména pro cvičení po paréze či paralýze svalu, rehabilitace po
operačním zákroku otočné rameno, na jehož konci je poutač, podpěrka brady a čela pacient se zafixovanou hlavou sleduje okem/očima poutač, který se
pohybuje do různých směrů lze natočit do jakéhokoliv směru (horizontální, vertikální, šikmý) a
úhlu a nastavit patřičnou rychlost pohybu
Ortoptika: cvičení konvergence
Doplněk ortoptického cvičení
Bez disociace vjemů
Doma nebo v ortoptické cvičebně
Fixace drobného předmětu - přibližování do bodu rozdvojení nebo suprese
Konvergometr - trenažér konvergence
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Čtení s překážkou
Cvičení motility a konvergence
doplněk ortoptického cvičení bez disociace vjemů
i domácí použití - fixace drobného předmětu ze vzdálenosti asi 1 m, který se postupně přibližuje kočím dítěte, dokud se předmět nerozdvojí.
nehybnost hlavy, pracovat by měly pouze oči, symetricky konvergovat
v ortoptické cvičebně: konvergometr = trenažér konvergence na liště je umístěn světelný jezdec se středovým černým bodem,
který cvičící sleduje. Pacient pohybuje světelným jezdcem směrem
k sobě
blízký bod konvergence (rozdvojení černá tečky): dítě 5 cm od očí
35
Ortoptiko-pleoptické cvičení
nu,
Monokulárni odtlumování Haidingerův svazek CAM
•   Al/ťiwm rJonr»+-i
pleoptika
iiub udlkd -i- blízku Syn opt of o r
Cheiroskop ortoptika Holmesúv/Vergenční Stereoskop HB test, Lang, ...
Troposkop
Cheiroskop
Zrcadlový Stereoskop
Brewster-Holmesův Stereoskop
Vergenční Stereoskop
Rémyho separator
Ctení s překážkou
Diploptika
Cvičení motility a konvergence
Příklad průběhu ortoptického cvičení ve cvičebně: