Metabolismus hlavních živin ve výživě kriticky nemocných Miroslav Tomíška Štěpán Tuček Metabolismus metabolic-pathway.jpg Výživa nHlavní živiny - nutrienty nBílkoviny – proteiny, aminokyseliny nCukry - sacharidy nTuky – mastné kyseliny (FA) nMinerály nStopové prvky nVitamíny n 3 Potřeba živin nEnergie n20-40 kcal/kg.d nBílkoviny nDospělí 0,8-2 g/kg.d nDěti 1,5 g/kg.d n nkoncentrační tábor: n800kcal/50gB (3 měsíce) 4 Kolik proteinů denně? Podle potřeby a souvislostí nděti 1.0-3.0g/kg ndospělí zdraví 0.8-1.2g/kg ndospělí chron. nem. 1.0-2.0g/kg nnádor 1.2-2.0g/kg nkulturista 2.2g/kg n nment. anorexie – vysoké riziko refeeding syndromu nenergie – max 10 kcal/kg a den, sacharidy 1,5-2 g/kg a den nfosfát – dávka až 10x vyšší než běžná (10 mmol/den) … 80 – 100 mmol/den ndávku energie a bílkovin postupně zvyšovat, suplementace minerálů n ESPEN Guidelines 2018-2020 Muž 43 let, 100kg, sportovec nkolik energie? nkolik bílkovin? n njídelníček? 6 Bílkoviny, jak na ně? n nBěžná strava a 140gB nMaso,mléko a mléčné výrobky, vejce ntvaroh tučný 100g+vepřová kýta 150g+jogurt smetanový 150g+sýr eidam 50g+vejce = 70g B nLuštěniny, obilniny npohanka 50g + rostl.mléko + sójové maso 30g + sójový dezert 125g + čočka 100g = 40g B nOvoce, zelenina nčervená řepa 400g + mrkev 400g + celer 200g + jablko 200g + brokolice 200g + čekanka 200g + špenát 200g +květák 200g = (2kg) = 30g B n Bílkoviny 9 Bílkoviny v organismu nstrukturání komponenty buněk nmyofibrilární kontraktilní bílkoviny n nvazebné proteiny, transportní systémy nbílkoviny krevní plazmy,hemoglobin, myoglobin n nenzymy (apoenzym) n nhormony (ACTH, insulin, glucagon) n nprotilátky (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) n npeptidy (tripeptid glutathion) n n n Bílkoviny v potravě (na 100g) nLibové maso (syrové) nKuřecí prsa (23 g), hovězí, vepřové (20g) n​Ryby a mořské plody nLosos, tuňák (22 g), Kapr (18 g) nUzeniny nŠunka krůtí, vepřová libová (17 g) nTvarohy, jogurty nbez tuku (13 g), polotučný (11 g) nJogurt bílý polotučný (5 g) nKefír neochucený (3 g) nVejce (13 g) nŠmakoun (14 g) nSýry tvrdé a přírodní do 30% tuku v sušině nOlomoucké tvarůžky, Eidam 30% (30 g), Cottage 20% (12 g) nNáhražky masa nTofu (15 g) Robi (21 g) nObiloviny nAmarant (16 g) Pohanka (13 g) Quinoa (14 g) nOvesné vločky (12 g) nLuštěniny (suché) nSója (34 g) Čočka (24 g) Fazole (22 g) Hrách (20 g) 10 11 Biologická hodnota bílkovin nbiologická hodnota bílkovin I npodíl EMK snížený u rostlinných nměří se podle podílu dusíku zadrženého v organismu pro růst nebo udržení metabolismu n N zadržený : N přijatý nbiologická hodnota II nu rostlinných bílkovin méně esenc. MK n nchemické skóre bílkoviny nsložení aminokyselin v poměru k referenční bílkovině vysoké kvality (vaječný bílek) n nkvalitní dietní protein nvejce, maso, mléko, ryby nprakticky všechny přípravky enterální výživy 12 Biologická hodnota bílkovin nvejce celé 100 nvaječný bílek 95 nsyrovátka 100 nkasein 86 nmléko 88 nryby 92-96 nhovězí 91 nsýry 82-85 n sója 84 žito 76 brambory 70 čočka 60 hrách 54 kukuřice 54 pšenice 44 Využitelnost bílkovin nživočišné ntepelná úprava není nutná nnemá vliv na stravitelnost nmá vliv na mikrobiální kontaminaci nrostlinné núprava je nutná npufování npečení nnaklíčení n 13 14 Glutathion (GSH) ntripeptid: glutamová k.-cystein-glycin n nintracelulární antioxidační látka nglutathion-peroxidáza obsahuje Se n ncystein a glutamin jsou limitující AMK pro syntézu GSH n nsnížené zásoby GSH při těžké nemoci ndeficit GSH - zvýšená morbidita a mortalita n 15 16 Peptidy v enterální výživě nstřevní sliznice má transportní systémy pro dipeptidy a tripeptidy n npeptidové formy mohou být vstřebány rychleji než volné AMK n nproteinový hydrolyzát nmůže být lépe tolerován než elementární výživa nvětší sekrece insulinu nlepší utilizace dusíku nza patologických stavů může být lepší resorpce 17 Klasifikace aminokyselin nEsenciální Postradatelné Podmíněně n neesenciální esenciální n nvalin alanin cystein nleucin aspartát glutamin nisoleucin asparagin arginin nlysin k.glutamová taurin nmethionin glycin tyrosin nthreonin prolin ntryptofan serin nfenylalanin nhistidin n 18 Potřeba esenciálních AMK revidovaná doporučení, Young 1994 n30% z celkové potřeby bílkovin n npotřeba esenc.AMK se nemění s věkem n nobsah esenc. AMK v roztocích pro PV nstandardní 40 % njaterní 50 % nrenální 55 % 19 Větvené aminokyseliny (BCAA) valin, leucin, isoleucin (VLI) njsou utilizovány v periferních tkáních nsvalová tkáň n npotenciální přínos při selhání jater n nmohou mít výhodu za kritických stavů nsepse, katabolismus, metabolický stres n nzejména leucin má regulační úlohu v podpoře anabolických dějů Leucin esenciální AMK s hydrofobními vlastnostmi Potřeba větvených AMK doporučení WHO 2007 ncelkem 85 mg/kg/den nleucin 39 mg/kg/den nisoleucin 20 mg/kg/den nvalin 26 mg/kg/den n n70 kg pacient 6 g/den nleucin 2,7 g/den n nve sportu 5-20 g/den nkatabolické stavy až 30 g/den n0,25 - 0,5 g/kg/den Obsah větvených AMK v přípravcích enterální výživy n BCAA leucin nFresubin HEPA 200 ml 4 g 2 g nFresubin HEPA 500 ml 10 g 5 g nNepro HP n40g bílkovin/500ml 12 g 23 Hladiny nejhojnějších volných aminokyselin v plazmě mmol/l Aminokyselina glutamin chemická struktura 24 Poskytuje -NH2 skupiny buňkám pro syntézu nukleotidů. Poskytuje uhlíkatou kostru pro vznik energie. 25 Srovnání hladiny glutaminu plazma versus intracelulární pool volných AMK gradient 1:32 mmol/l 26 Aminokyselina glutamin (GLN) n>50% poolu všech volných AMK v těle nstruktura: má 2 aminoskupiny nmnohočetné buněčné funkce nmeziorgánový transport dusíku nsyntéza nukleových kyselin nzdroj energie pro buňky střevní sliznice a všechny rychle se množící buňky v organismu ntvorba amoniaku v ledvinách nregulace acidobazické rovnováhy nv bílkovinách stravy je 5% GLN nenterálně podaný GLN se ze 60-70% utilizuje ve splanchnické oblasti n 27 Meziorgánové přesuny glutaminu kriticky nemocný v postabsorptivním stavu Sval (plíce) katabolismus 12 g GLN/d Syntéza de novo 48 g GLN/d Parenterální výživa 20-40 g GLN/d Plazmatický pool volného GLN (norm. hladina kolem 0,6 mmol/l) Střevo Ledviny Lymfocyty Makrofágy Játra Strava 5 g GLN/d 28 Utilizace bílkovin v organismu nSyntéza bílkovin závisí na dodávce nvšech essenciálních aminokyselin nve vhodném poměru a v dostatečném množství n nSyntéza bílkovin je stimulována npříjmem bílkovin/AMK (bolus 20-30 g) nobohacením výživy o aminokyselinu leucin nanabolickými hormony v anabolické fázi n nEfektivní utilizace bílkovin závisí také na příjmu energie 29 Odbourávání aminokyselin v cyklu tvorby močoviny v játrech NH3 urea moč exkrece N AMK keto-kyselina 30 Dusíková bilance podle příjmu bílkovin a energie příjem bílkovin v gramech dusíku N-bilance 12 MJ 6 MJ 4 MJ 2 MJ Odpady dusíku nkatab. N (g)=U x V x 0.028 x 1.2+Z nU-konc. nU v moči nV-diuréza nZ extraren. ztráty (stolice) n n6.25g AK=1g N n 31 Odpady dusíku močí/24 hod. vysoké odpady = katabolismus nnormální hodnoty 10-15 g/24 hod. n npřepočet na množství rozpadlých bílkovin = x 6,25 n1/6 molekuly hypotetické průměrné aminokyseliny je tvořena dusíkem n nmírný katabolismus = 15-20 g/24 h. nstřední = 20-25 g/24 h. ntěžký = 25-30 g/24 h. nvelmi těžký = nad 30 g/24 h. 33 Sběr moče za 24 hod. na odpady dusíku v moči nmusí být spolehlivý ncož v praxi není vždy splněno n nzahájení sběru = čas vyprázdnění močového měchýře n nvšechna moč v jedné velké nádobě n nkonec sběru = poslední porce moče do sběru ve stejný čas jako zahájení sběru n ndo laboratoře vzorek moče po promíchání + celkový objem moče 34 Doporučený příjem bílkovin a dusíku příklad pacienta s hmotností 70 kg n bílkoviny dusík n g g/kg g ndoporučený příjem 60 0,8 9,6 n nminimální příjem 40 0,5 6,0 n nonemocnění ledvin 45 0,6 7,2 n nmetabolický stres 115 1,5 18,0 n1,0-1,5 g/kg/den n n Sacharidy karbohydráty carbohydrates 36 Chemická povaha sacharidů njednoduché cukry : 3-7 atomů C nvětšina přirozených cukrů: 3, 5, nebo 6 ntriózy, pentózy, hexózy n n Počet sacharidových n jednotek nmonosacharidy 1 ndisacharidy 2 noligosacharidy 3-10 npolysacharidy >10 n nglykosidové vazby: a, b n 37 Sacharidy ve výživě nškroby npolysacharidy s větvenou strukturou n nmaltodextrin (3-17 molekul glukózy: a-vazby) noligosacharidový produkt hydrolýzy škrobů n njednoduché cukry nlaktóza: b-glykosid štěpitelný laktázou nfruktóza (ovoce-bobuloviny, med: 38%) ndextróza (bezvodá forma D-glukózy pro PV) n nvláknina (obsahuje b-vazby) nlidské enzymy tráví pouze a-vazby n nalkoholy cukrů (sorbitol, xylitol) n n 38 Strava v civilizovaných zemích nškroby 30-60% n njednoduché cukry 30-60% n monosacharidy a disacharidy n nlaktóza 10% n disacharid glukóza + galaktóza n nCelkem sacharidy kryjí 50% energie Klin. – problémy s mlékem nalergie na kravskou bílkovinu je velmi vzácná nv dospělosti nvyšetřování alergií na potraviny nnález kopíruje to, co jíme nlaktozová intolerance nsouvisí s rovnoběžkou a slunečním svitem npředci z pole –nesnáším mlíko npředci zahalení- nemám intoleranci nu rovníku intolerance téměř u všech nmozaika podle míry enzymu 0-100% nmůže být příznakem jiných chorob nenzym na povrchu klku vulnerabilní npříznak jakéhokoli poškození výstelky (gastroenteritida) 39 40 Vstřebávání sacharidů ve střevě ndisacharidázy: enzymy kartáčového lemu n npři atrofii sliznice tenkého střeva se rozvíjí deficit disacharidáz a porucha trávení nhladovění, PV, kritický stav nobnova klků a enzymů trvá nejméně 5 dnů n ntransport glukózy do buněk ntransportér GLUT 1 nezávislý na insulinu nGLUT 4 závislý na insulinu nGLUT 5 transportér fruktózy n 41 n 42 https://miro.medium.com/max/1899/1*Pb8oEA1nGIONsSJk7QSVzg.png 43 Metabolismus glukózy (G) v játrech npři dostatečné výživě se ukládá glukóza v játrech: zásobní glykogen n npři hladovění se uvolňuje glukóza z jater do krve k udržení glykémie npouze játra obsahují G-6-fosfatázu nsvalový glykogen je využíván jen ve svalu! n npo vyčerpání zásobního glykogenu a při metabolickém stresu: glukoneogeneze nG z laktátu, glukogenních AMK a glycerolu nhlavní energetickým substrátem pro játra jsou mastné kyseliny ni pro regeneraci jater 44 Metabolismus glukózy v játrech pokračování npři nadbytečném přívodu glukózy ve výživě se G mění na triglyceridy nlipogeneze je energeticky náročná npři lipogenezi se uvolňuje množství CO2 nriziko nadbytku CO2 při onemocnění plic nRQ > 1,0 n nhlavní energetickým substrátem pro játra jsou mastné kyseliny ni pro regeneraci jater Klin. pozn. nrespirační onemocnění n n nomezení cukrů nvíce tuků 45 46 JÁTRA SVAL TUK LEDVINY glykogen G-6-fosfát glukóza glukóza glukózo-6-fosfát glykogen KREV glukóza lipogeneze glukoneo- geneze laktát alanin glycerol glykolýza laktát glykogeneze glykoge- nolýza lipolýza glykolýza KREV 47 Metabolismus glukózy npřednostní utilizace glukózy nmozek a nervová tkáň téměř výlučně n20% energie však mohou získat utilizací ketolátek nerytrocyty, leukocyty, dřeň ledvin n nutilizace anaerobní cestou nzisk malého množství energie na kyslíkový dluh nnádorové buňky nCoriho cyklus: Glukóza-Laktát-Glukóza nenergií plýtvající cyklus ntvorba tepla, usměrňování metabolických cest n 48 Proteiny šetřící efekt glukózy nvzniká potlačením glukoneogeneze nšetření glukogenních AMK n nje výrazný u zdravých lidí, ale méně vyjádřený při metabolickém stresu nkdy exogenní glukóza nedokáže potlačit rozvinutou glukoneogenezu v játrech n nmaximální suprese glukoneogeneze při stresu je dosaženo už při nevelkém přívodu glukózy 2-4 mg/kg/min. 49 Potřeba glukózy v umělé výživě u kriticky nemocných nGlukóza není ve výživě esenciální nprotože existuje glukoneogeneze n nVýživa bez sacharidů by však vyžadovala nvysoký příjem bílkovin (150 g/den) nmaximální glukoneogenezu nadaptaci metabolismu n núplná oxidace tuků také vyžaduje exogenní přívod sacharidů cca 50 g/den n 50 Přímá oxidace glukózy u kriticky nemocných v akutním stavu npřibližně 2 mg/kg/min. npři rovnoměrné infúzi do žíly v průběhu celého dne ncož odpovídá 3 g/kg/24 hod. nnemocný 70 kg = 200 g glukózy/den n npři rychlejším přívodu hrozí nnevýhodná přeměna glukózy na tuk nsteatóza jater nnárůst insulinorezistence nhyperglykémie n nmaximální přívod 2,8 mg/kg/min. ncož odpovídá 4 g/kg/den (pac.70 kg=280 g/den) 51 Rizika hyperglykémie v intenzívní péči glukóza může být předávkována nzhoršení oxidačního stresu n npoškození molekul bílkovin (glykosylace) n nporucha funkce imunitních buněk v krvi jako při DM se zvýšením rizika infekcí n nhyperinsulinémie - retence tekutin n npřeměna na tuk - ukládání tuku v játrech a svalech - snížení citlivosti na insulin n nhyperosmolarita 52 Glykémie při podávání PV v průběhu infúze parenterální výživy nGlykémie při PV je průměrně o 4 mmol/l nvyšší než při EV ! n n5-8 mmol/l optimální n ndo 10 mmol/l lze tolerovat n nnad 10 mmol/l riziko komplikací n nnad 15 mmol/l zastavit veškerý n přívod glukózy i PV Kazuistika I nMuž *1955 nanamn. ca plic po operaci 2008, cholecystolitiáza, BHP nNO: týden polydipsie 8litru/den, časté močení, únava nklinicky: sopor, tachypnoe, dušnost, hyposaturace SpO2 88% nlabor.: nglykémie neměřitelná nlaktátová acidóza, pH 6.99 nK 7,6mmol/l (norma do 5.1) n nad urgentní příjem (ARO) nléčba – FR 1500ml, CaCl amp/FR 100ml, HCO3- 80ml 8.4%, HMR 10j, HMR 10j/hod., FR 1000ml, inhal Salbutamol 2ml/2ml aqua n 53 Kazuistika II n 54 příjem po týdnu j. norma U 22 mmol/l 2.8-8.1 kreat. 170 umol/l 59-104 Na 116 mmol/l 136-145 K 7,6 mmol/l 3,5-5,1 Cl 79 mmol/l 98-107 osmol 377 mmol/kg 275-295 glc 80,9 mmol/kg 4,1-5,6 Kazuistika II n 55 příjem po týdnu j. norma U 22 6,8 mmol/l 2.8-8.1 kreat. 170 102 umol/l 59-104 Na 116 140 mmol/l 136-145 K 7,6 3,8 mmol/l 3,5-5,1 Cl 79 107 mmol/l 98-107 osmol 377 284 mmol/kg 275-295 glc 80,9 3,8 mmol/kg 4,1-5,6 Kazuistika III npo týdnu: ntlumení, nATB pro elevaci zánětlivých parametrů noběhová podpora nCT plic- bilat. atypická pneumonie, SARS-CoV-2 negativní nco dál? ndo úplné úpravy npříčina? n 56 57 Utilizace glukózy u nemocného v intenzívní péči nminimální potřeba 2 g/kg/den nprůměrný pacient: 150 g/den n nakutní stav 3 g/kg/den nprůměrný pacient: 200 g/den n nstabilizovaný stav 4-6 g/kg/den nprůměrný pacient: 280-420 g/den n 58 Stresová hyperglykémie v intenzívní péči nPůvodně považována za adaptivní odpověď nezbytnou pro přežití npermisívní hyperglykémie n n2001 Van den Berghe: 1548 pacientů nintenzívní insulinová terapie, n=765 nkonvenční terapie, n=783 n nredukce mortality na JIP o 32 % u nemocných s insulinovou terapií, jejímž cílem byla normoglykémie (4,4-6,1 mmol/l) n 59 Metabolická rizika hyperglykémie vznikají i při krátkodobé hyperglykémii nendoteliální dysfunkce npotlačuje tvorbu NO npotenciace oxidačního stresu nhyperglykémie generuje ROS napoptóza myocytů srdečního svalu nporucha imunity nsnížená fagocytóza nporucha chemotaxe leukocytů nporucha hemostázy (zvýšení) naktivace trombocytů, zvýšení hladiny PAI-1 60 Klinická rizika hyperglykémie vliv na morbiditu a mortalitu kriticky nemocných nProlongovaná intenzívní péče > 5 dnů nkomplikace léčby npolyneuropatie kriticky nemocných nztráta svalové hmoty nzvýšená citlivost k těžké infekci nselhávání funkce vitálních orgánů n n Významná morbidita n Mortalita 20 % n 61 Intenzívní insulinová terapie u kriticky nemocných významně snížila mortalitu na chirurgické JIP Van den Berghe G et al. NEJM 2001; 345 (19): 1359-1367. n=783 n=243 n=765 n=208 p<0,04 p=0,005 % 62 Efekt intenzívní insulinové terapie na snížení mortality u kriticky nemocných nJe výraznější u nediabetiků ! nVysvětlením efektu je kontrola glykémie a nikoliv dodávka/množství insulinu nRedukce mortality je výraznější u nemocných s delší dobou IP > 3 dny nÚspěšná kontrola glykémie může eliminovat vliv glykémie na přežívání n 63 Intenzívní insulinová terapie u kriticky nemocných druhá studie stejné pracovní skupiny, interní JIP Van den Berghe G et al. NEJM 2006; 354 (5): 449-461. n=605 n=381 n=595 n=386 p=0,33 p=0,009 % 64 Mortalita nemocných s těžkou hypoglykémií <2,2 mmol/l při intenzívní insulinové terapii na interní JIP Van den Berghe G et al. NEJM 2006; 354: 449-461. n=306 n=102 p=0,057 % 65 Iatrogenní hypoglykémie při intenzívní insulinové terapii, IIT nIntenzívní IT s cílem normoglykémie zvyšuje výskyt těžké hypoglykémie nve studii NICE-SUGAR z 0,5 % na 6,8 % nvyšší výskyt u těžce nemocných numělá ventilace, CVVH, vyšší APACHE skóre nu 30% nepředcházelo podávání insulinu nspontánní hypoglykémie má vysokou mortalitu niatrogenní hypoglykémie: menší vliv na mortalitu n 66 Diagnóza stresové hyperglykémie u kriticky nemocných nGlykémie > 7,8 mmol/l u nediabetika npo odeznění stresu se často upraví nve 20 %: nediagnostikovaný DM nrozlišení umožňuje HbA1c nVýskyt v intenzívní péči 40 % nRiziko akutních komplikací je vyšší u nediabetiků proti pacientům s DM 67 Cíle léčby stresové hyperglykémie u většiny kriticky nemocných nSnížit výskyt komplikací nSnížit mortalitu n nDosažení glykémie 7,8-10 mmol/l nnižší hodnoty u stabilizovaných pacientů npřípadně i vyšší hodnoty při výskytu hypoglykémií 68 Rizikové faktory mortality na JIP podle glykémie nvyšší průměrná glykémie ntěžká hypoglykémie < 2,2 mmol/l nmírná hypoglykémie 2,3 - 4,7 mmol/l nglykemická variabilita Sechterberger et al. Crit Care 2013. 69 Mortalita v nemocnici při sepsi podle variability hladin glukózy v krvi GLI=index glykemické lability, rozděleně do decilů Naeem AA et al. Crit Care Med 2008; 36.2316-2321 narůstající variabilita v decilech GLI, n=1246 % 70 Mortalita podle glykemické variability ve skupinách s různou úrovní glykémie Krinsley JS et al. Crit Care Med 2008; 3008-3013. 71 Dvě různé strategie k dosažení kontroly glykémie u kriticky nemocných s nutriční podporou Intenzívní insulinová terapie Strategie restrikce sacharidů (specializovaná EV) Preventivní zaměření Nižší riziko hypoglykémie Menší variabilita glykémie Rychlejší a větší efekt Riziko hypoglykémie Vyšší variabilita glykémie 72 Dvě různé strategie k dosažení kontroly glykémie u kriticky nemocných s nutriční podporou Intenzívní insulinová terapie Strategie restrikce sacharidů (specializovaná EV) Preventivní zaměření Nižší riziko hypoglykémie Menší variabilita glykémie Rychlejší a větší efekt Riziko hypoglykémie Vyšší variabilita glykémie Výpočet? n2 sladké n2 slané n nenergie? nbílkoviny? ntuky? n2x500ml G10% n2x500ml FR1/1 73 74 Diabetická formule EV obecná charakteristika nvyšší obsah tuku 40-50 % energie nnižší obsah sacharidů 35-40 % energie n nfruktóza (GI=16) <10 % energie nisomaltulóza (GI=32) n nvysoký obsah MUFA >60% tuku nvláknina 7,5 g/500 ml n 75 Isomaltulóza ve výživě ndisacharid glukóza-fruktóza n1,6 glykosidové vazby nv přírodě: med, cukrová třtina npoužívána v asijských zemích nv EU schválena jako potravina v r.2005 ndigesce v tenkém střevě 95-99 % vstřebatelnost 94-96 % nresorpce pomalá nnízký glykemický index: 32 nchuť podobná sacharóze, sladkost 1/2 n Holub I et al. Br J Nutrition 2010; 103:1730-1737 Isomaltulose structure.svg 76 Efekt fruktózy na kontrolu glykémie u DM nKlinicky významná redukce glykosylovaných proteinů u DM I.typu nMírná redukce glykémie nalačno nBez ovlivnění hladiny insulinu nalačno nFruktóza > 60g/den (> 10% energie) zvyšuje hladinu triglyceridů nmožný nežádoucí účinek fruktózy 77 Efekt suplementace chrómu na metabolismus sacharidů a tuků nTěžký deficit Cr způsobuje reverzibilní insulinovou rezistenci a DM nCr je kofaktor nezbytný pro optimální účinek insulinu nSuplementace Cr nsignifikantní zlepšení glykémie pouze při DM nnení významné při poruše G tolerance 78 Efekt specifické diabetické formule enterální výživy nSnížení glykémie nZlepšení hladiny HbA1c nSnížení spotřeby insulinu n nBez významného snížení mortality, morbidity a doby pobytu podle menších klinických studií 79 Glykémie při klinické výživě enterální a parenterální nVýskyt hyperglykémie při umělé výživě nenterální 30 % nparenterální >50 % nNárůst komplikací již od G> 6,3 mmol/l nCíl pro glykémii při EV/PV < 8,3 mmol/l nzlepšuje celkový výsledek léčby nHypoglykémie při PV/EV je definována hodnotou < 3,9 mmol/l 80 Dávka insulinu ve vztahu k dávce výživy v prvním týdnu léčby Chase JG et al.Critical Care 2008. Insulin i.v. kont. IU/hod. 81 Rizika hypoglykémie při umělé klinické výživě nNáhlé přerušení PV/EV nÚstup akutní choroby/infekce nSnížení dávky kortikosteroidů nProgresívní selhávání orgánů nNadměrná dávka insulinu Lipidy Výpočet? ndieta 4 nsní 50% n1 sipping džusový n1 malý bílý jogurt n nenergie? nbílkoviny? ntuky? 83 84 Význam lipidů ve výživě nenergie 9,3 kcal/g n nEMK nkyselina linolová nkyselina linolenová n njiné metabolické účinky nněkteré tuky n nvitamíny (ADEK) 85 Důvody pro podávání tuku ve výživě nDodávka části energie npreferenční utilizace lipidů v kritickém stavu při poruše metabolismu glukózy n nDodávka essenciálních mastných kyselin nk.linolová C18:2n-6 nk. a-linolenová C18:3n-3 n nDodávka vitamínů rozpustných v tucích n nModulace zánětu, imunity a krevního srážení 86 Plazmatické lipidy nmastné kyseliny nLCT > 12 atomů C nMCT 6 - 12 C ntriglyceridy nhlavní zásobní forma MK v plazmě nvazba na glycerol nfosfolipidy nmají hydrofobní a hydrofilní pól nemulzifikační látky nsteroly ncholesterol nestery cholesterolu n 87 n 88 89 Metabolismus tuků na úrovni tukové tkáně Lipoproteinová lipáza LPL Zásobní tuk Mastné kyseliny v krvi Hormon-senzitivní lipáza Insulin Kortisol Adrenalin Glukagon 90 Metabolismus tuků na úrovni tukové tkáně Lipoproteinová lipáza LPL Zásobní tuk Mastné kyseliny v krvi Hormon-senzitivní lipáza Insulin Kortisol Adrenalin Glukagon glukóza cvičení trauma, sepse 91 Hydrolýza tuků - MK nvstup do mitochondrií (přenašeč karnitin) n nv mitochondriích rozklad na acetyl-CoA n nacetyl-CoA vstupuje do Krebsova cyklu, (oxydativní fosforylace =energie) n nnadbytek acetyl-CoA nv játrech vznik ketolátek n 92 Názvosloví mastných kyselin nkyselina palmitová C 16 : 0 nstearová C 18 : 0 nlinolová C 18 : 2, n-6 narachidonová C 20 : 4, n-6 ngama-linolenová C 18 : 3, n-6 nalfa-linolenová C 18 : 3, n-3 neikosapentaenová C 20 : 5, n-3 ndokosahexaenová C 22 : 6, n-3 93 Syndrom nedostatku esenciálních mastných kyselin nporucha agregace destiček ntrombocytopenie nzvýšená fragilita erytrocytů, hemolýza ndermatitida, alopecie nkardiomegalie nsteatoza jater, hepatomegalie nzvýšená citlivost k infekcím 94 Možné důsledky nadměrného přívodu tuku v PV nhypertriglyceridémie n nzhoršení funkce retikuloendoteliálního systému n nimunosuprese n nzvýšené hodnoty jaterních enzymů n nkoagulopatie n nsyndrom respirační tísně 95 Triglyceridémie při PV v průběhu infúze parenterální výživy nNormální hodnota do 1,7 mmol/l n ndo 3 mmol/l PV může pokračovat n n3-5 mmol/l snížit dávku tuku n nnad 5 mmol/l relativní kontraindikace dalšího podávání n nnad 8 mmol/l zastavit veškerý n přívod tuku Kazuistika I nžena *1948, 160cm, 97kg nHG serozní karcinom peritonea nindukční chemoterapie taxol/CBDCA nlabor.: nKO: Hb 146, leu 6.4, trombo 206 nbioch.: glyk 15.6 nkomentář měřeno opak. po zahřátí, chylozní ndoordin. CHE 9.6, TG 45.9 npříjem k došetření + aferéze nnasazen fibrát (Lipanthyl) + statin nkontrolní TG 8 npříčina? npreexistující hyperTGémie ntoxicita carboplatiny? 96 n 97 98 Klinicky významné vlastnosti MCT tuku nVstřebávání ze střeva cestou portálního systému do jater nna rozdíl od LCT, z nichž ve sliznici střeva vznikají chylomikrony a jsou transportovány lymfatickou cestou do žilní krve n nJsou rychle metabolizovány v játrech nrelativní nezávislost na potřebě karnitinu nzdroj rychle dostupné energie n 99 Klinicky významné vlastnosti MCT tuku n nMCT nejsou skladovány v tukové tkáni ani se nehromadí v játrech n nVysoké dávky mohou být ketogenní Klinická pozn. nMCT výhodné npři chylothoraxu npři chylascos n(pooperační stavy s poruchou mízovodů nebo mízních tkání) 100 101 Potenciální výhody olivového oleje v PV npřirozený obsah a-tokoferolu n nkyselina olejová jako MUFA je odolnější k lipidové peroxidaci nvýhoda při riziku oxidačního stresu n nneutrální vliv na imunitu n nprotizánětlivý efekt ? nnemá přímý vliv na signální cesty zánětu n 102 Poměr w-6/w-3 PUFA ve výživě n w-6/w-3 n nStrava ve vyspělých zemích 16:1 n nDietní doporučení < 5:1 nDoporučení při SIRS 2-4:1 n nSójový olej, LCT 7:1 nSójový/kokosový, LCT/MCT 7:1 nSójový/olivový, LCT/MUFA 9:1 n nRybí olej 1:7 103 Metabolismus w-6 a w-3 PUFA nw-6 linolová C18:2 n-6 alfa-linolenová C18:3 n-3 arachidonová C20:4 n-6 EPA C20:5 n-3 DHA C22:6 n-3 PL A2 COX LOX COX LOX PGE2 LTB4 PGE3 TX2 LTB5 TX3 w-3 104 Nadměrná zánětlivá odpověď - cíl léčby na JIP Vliv parenterálního podání w-3 MK SIRS CARS Efektivní odpověď 105 Rychlost účinku w-3 PUFA podle způsobu podání nČas potřebný pro změnu nsložení buněčných membrán n n enterální parenterální n n n týdny dny / hodiny n 106 Obsah EPA v membránách splenocytů v experimentu, 1-5 dnů i.v. tukové emulze FO/SFO % EPA z fosfolipidů membrány Hagi A et al. JPEN 2010; 34:263-70. Japonsko FO 90% FO 80% FO 67% FO 50% FO 33% 107 Výhody nitrožilního přívodu w-3 PUFA proti enterálnímu nRychlý nástup účinku npředoperační příprava nintenzívní péče 108 Závislost protizánětlivého účinku na dávce w-3 PUFA v parenterální i enterální výživě nRůzné způsoby vyjádření protizánětlivé dávky w-3 PUFA ndávka w-3 PUFA ? ndávka rybího oleje 0,15 g/kg 10 g/den ndávka EPA 2 g/den ndávka EPA + DHA 3 g/den n nRybí olej obsahuje 18 % EPA, 12 % DHA nv průměru (podle zdroje). 109 Metabolismus tukové emulze s rybím olejem v PV nzdroj dlouhořetězcových w-3 PUFA nmění poměr w-6/w-3 PUFA v plazmě a v membráně imunitních buněk n ninkorporace do membránových fosfolipidů v pořadí: w-3 > w-6 > w-9 n nvliv na funkci receptorů a na subcelulární signální cesty n nriziko peroxidace w-3 MK npotřeba obohacení směsi o a-tokoferol 110 Klinicky významné vlastnosti rybího oleje v PV nprotizánětlivý efekt nsnižuje uvolnění prozánětlivých cytokinů nsnížení výdeje energie n nzlepšení reologie krve nzvýšení fluidity buněčné membrány nzlepšení splanchnického průtoku n nredukce kapilární filtrace nsnížení otoku plic u ALI / ARDS n nantiarytmický efekt 111 Vliv tukové emulze s FO na jaterní poruchu sdruženou s PV nzlepšení toku žluči při cholestáze n nzmírnění hyperinflamatorní odpovědi nredukce volných radikálů n nméně phytosterolů ze sójového oleje, které mohou poškozovat jaterní funkce n nzvýšení clearance triglyceridů nredukce jaterní steatózy Remune n 112 Remune - inkospor.cz EPA + DHA 2.0g / 200ml 113 nKonec přednášky