Dekontaminační metody BSKM021p + c + BZMI021p + c *** Týden 3 Ondřej Zahradníček Chroust a hnůj Obsah prezentace [USEMAP] Úvod Mikroby a vnější vlivy Dekontaminační metody (obecně) Konkrétní příklady sterilizace Vyšší stupeň desinfekce Konkrétní příklady desinfekce Postupy před a po dekontaminaci Hygiena rukou a osobní hygiena Kontrola účinnosti dekontaminace Úvod Co nás dnes čeká •Budeme si povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení •Následně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod Pohádka •Byl jednou jeden král, a ten měl tři syny. Protože měl na noze škaredé hnisavé ložisko a zároveň potřeboval rozhodnout, kdo bude následníkem trůnu, prohlásil, že panovat bude ten princ, který ho toho škaredého hnisavého ložiska definitivně zbaví. Co udělali první dva princové •První dal vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost dlouho, ale příliš nízkou teplotou. Skalpel nebyl dost sterilní, a když princ tatínkovi vřed vyřízl, za několik dní zase zhnisal. •Druhý dal také vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost vysokou teplotou, ale příliš krátkou dobu – a vedlo se mu stejně jako bratrovi. Co udělal třetí princ •Dal skalpel vysterilizovat na teplotu, která byla dost vysoká, po dobu, která byla při dané teplotě vhodně dlouhá. Tak se mu podařilo učinit nástroj skutečně sterilní. Tatínkovi tedy vyřízl hnisavé ložisko, stal se králem, vzal si sexy princeznu a jestli nezemřel, žije dodnes s tou princeznou ve svém království a má kupu dětí. [USEMAP] Poučení z naší pohádky •Pokud se snažíme zahubit mikroby fyzikálními či chemickými faktory, musíme dodržet jejich parametry. •Tyto parametry jsou přitom vzájemně závislé, tj. hodnota jednoho se mění v závislosti na druhém parametru. •Čas je v naprosté většině případů jedním z velice významných parametrů. Mikroby a (pro ně nežádoucí) zevní vlivy Mikroby a vnější vlivy Osa působícího faktoru U dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba. Nestačí zastavit jejich množení. Různé mikroby mají různé parametry! Proč je musíme usmrtit? •U dekontaminačních metod (ve vnějším prostředí) platí, že kdybychom je neusmrtili, tak by se po čase začaly zase množit – mimo tělo není nic, co by zbylé přežívající mikroby zničilo •V případě použití antimikrobiálních látek (uvnitř těla pacienta) na usmrcení trváme jen u akutních stavů závažných pacientů a u lidí s poruchami imunity, jinak stačí to, že se přestanou množit. Se zbylými mikroby si totiž zpravidla poradí imunita pacienta. Trvá to ale několik dní. Více na semináři o antimikrobiálních látkách. Jak to prakticky rozlišíme? •Mikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. •Abychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky. Metodologický rozdíl Při 60 °C je bujón v obou variantách pokusu čirý. Mikroby byly zabity a ani pokus o „vzkříšení“ v optimální teplotě nemůže být účinný. Při 50 °C byly jen inhibovány a jejich růst může být obnoven návratem do optimální teploty. Abychom pochopili rozdíl mezi usmrcením a pouhou inhibicí růstu, provedeme pokus: Nastavíme inkubátory na teploty 37, 40, 50 a 60 °C. Nachystáme si šest zkumavek: tři dáme do zvýšených teplot na 24 h, tři jen na 4 h a pak do 37 °C. RustPrez Mikroby a vnější vlivy II Někdy se účinek faktorů kombinuje Faktor, který se kombinuje vždy, je čas Rezistentní, sporulující bakterie 160 °C 170 °C 180 °C 20 min přežívá přežívá hyne 30 min přežívá hyne hyne 60 min hyne hyne hyne [USEMAP] Kombinace vnějších vlivů – příklady •Mikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) – ve skutečnosti vlastně nejde jen o teplotu, ale zároveň i o množství předaného tepla •Bacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách •Formaldehydová sterilizace probíhá sice za teplot vyšších než pokojových, ale stále do sta stupňů, na rozdíl od teplot u autoklávování nebo horkovzdušné sterilizace (kombinace s působením formaldehydu) Kombinace vnějších vlivů – příklady •Mikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) •Bacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách •Formaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody (obecně) Dekontaminační metody •Jsou to fyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, mimo organismus. •Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). •Antiseptikum je lék, schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Používá se na sliznice nebo do ran. Na neporušenou kůži stačí desinfekce. •Desinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, schvalují ho hygienici. •Metody likvidace hmyzu a hlodavců se dnes většinou vyčleňují zvlášť jako tzv. asanační metody Přehled dekontaminačních a asanačních metod (první tři jsou dekontaminační, dle Vyhlášky 306/2012) Sterilizace Zničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce a vícestupňová desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat Desinfekce Zničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) Desinsekce Zničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců Sterilizace × desinfekce •Sterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. •Desinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. •Oproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální desinfekce. Důsledek •Co je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky •Co je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. •Proto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Pojmy asepse a antisepse •Asepse: pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí •Antisepse: postupy, které aktivně zasahují proti infekci Zákaz vstupu v sepsi Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) •1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: –musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) –nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) –musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování •2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) •3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) [USEMAP] Konkrétní příklady sterilizace Sterilizace – příklady I •1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. •2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. •3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v praxi nepoužívá Sterilizace – příklady II •4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. •5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli •6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Historický horkovzdušný sterilizátor See page for author [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)] https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hot-air_sterilizer,_for_use_in_microbiological_research._We llcome_L0003763.jpg Autokláv Getinge HS11 • Bjoertvedt [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)] https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sterilizer_Getinge_HS11k3_IMG_0569.JPG Autokláv Systec H-Series • This file is licensed under the Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 International license. https://en.wikipedia.org/wiki/File:Systec_H-Series_Autoclaves.jpg#file [USEMAP] Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce) •7. Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. •8. Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v potravinářství •9. Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně • Vyšší stupeň desinfekce, vícestupňová desinfekce Vyšší stupeň desinfekce a vícestupňová desinfekce •„něco mezi“ sterilizací a desinfekcí •na rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. •používán glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril •koncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci •k ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. Dekontaminace endoskopů 21 Vyšší studeň desinfekce endoskopů [USEMAP] www.steripak.cz Konkrétní příklady desinfekce Desinfekce v praxi •Před použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – zda používá našim požadavkům. Dodavatel by nám ji měl být schopen dodat. Někdy se ještě používá klasický „písmenkový“ systém: –A = účinné na bakterie (vegetativní formy) a kvasinky –B = účinné na viry –C = účinné na bakteriální endospory –T = účinné na tuberkulózní mykobakteria –M = účinné na atypická mykobakteria –V = účinné na vláknité houby •Každá desinfekce také funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) •Též je potřeba zkontrolovat dobu desinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Desinfekce – příklady 1 •A. FYZIKÁLNÍ METODY •1. Var: –a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) –b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v tom případě však nejde o sterilizaci!!! •2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 •B. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY •3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. •4. Peroxid vodíku (H2O2) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Desinfekce – příklady 3 •5. Halogenové preparáty – chlornany: –chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo Original; ne každé Savo je/obsahuje chlornan sodný! –chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové vápno) •6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). •7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. Desinfekce – příklady 4 •8. Manganistan draselný se již neužívá. •9. Formaldehyd – ve směsích •10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. •11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, •12. Tenzidy: Orthosan BF 12 •13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný •14. Septonex – spíše antiseptikum. •15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. •16. Kombinované přípravky, např. Incidur Účinnost desinfekce na různé mikroorganismy •V příručkách a jiných materiálech se zpravidla používá abecední systém: •A = účinné na bakterie (vegetativní formy) a kvasinky •B = účinné na viry •C = účinné na bakteriální endospory •T = účinné na tuberkulózní mykobakteria •M = účinné na atypická mykobakteria •V = účinné na vláknité houby Vhodnost k různým účelům •Některé prostředky se hodí jen k něčemu: jsou třeba jen na povrchy, nebo jen na kůži. Zpravidla desinfekční prostředky dělíme na •prostředky na nástroje •prostředky na povrchy •prostředky na ruce (+ desinfekční mýdla) •desinfekce potrubí v potravinářství •desinfekce vhodná pro kuchyně [USEMAP] Střídání desinfekce •Na desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek •Ve zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) •Důležité je střídat látky s různými účinnými složkami Postupy před a po dekontaminaci Před a po dekontaminaci •Před dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška •Po dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. •Uchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Desinfekce a čištění •Pozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! To platí pro nástroje i ruce. U nástrojů většinou mechanické mytí předchází desinfekci, u rukou spíše naopak. Mytí a desinfekce [USEMAP] Hygiena rukou a osobní hygiena Umývání a desinfekce rukou •Pro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J •Současná legislativa používá následující pojmy: •Mechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR •Hygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR •Hygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví •Chirurgická desinfekce rukou (CHDR) Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? •Při příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci •Během pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ •Před cestou domů ruce zase umýt •Během pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce zničíte, ale mikroby nezničíte Správný postup při mytí či desinfekci •1. krok: Dlaň proti dlani. •2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. •3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. •4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. •5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. •6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. •(7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.) Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 1. Dlaň proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 2. Hřbet dlaní druhé ruky http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 3. Mezi prsty 25 hygienická desinfekce 4. Klouby prstů proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 5. Velmi důležitý palec (krouživým pohybem) 25 hygienická desinfekce 6. Špetka na rýhy v dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html (7. Zápěstí) 17 Handwash%20poster http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif Na která místa se nejčastěji zapomene Nejčastěji opomíjená místa jsou znázorněna bleděmodře, tmavomodře tak místa rovněž poměrně často opomíjená. Oblíbená pověra •„Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ velmi nebezpečný nesmysl! Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou 20 UV kontrola mytí rukou http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk/press.php?15a2e6d35a31864e72c9a857450ee983 Návyky pracovníků •Důležité pro každého •Není vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování •Používání rukavic, popř. ústenek a štítů (pozor na vznik infekčního aerosolu při používání některých nástrojů!) •Organizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, sterilní a kontaminované nástroje apod.) [USEMAP] Kontrola účinnosti dekontaminace Kontrola účinnosti dekontaminace •Orientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu •Stanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) •Chemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) •Způsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily. Biologický způsob – co obnáší •Pro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst •Poté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v pořádku, bujon musí zůstat čirý •Používají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Konec obrázek: Chlornan sodný • Adina Firestone [CC BY-SA 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)] https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Clorox_Bleach_products.jpg [USEMAP]