Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 9 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) Modrobílé variace [USEMAP] Obsah této prezentace Kožní infekce [USEMAP] Oční infekce [USEMAP] Infekce pohlavních orgánů – úvod Kapavka Papillomaviry, HSV2, molluscum contagiosum Syfilis a LGV Chlamydie a mykoplasmata Trichomonády, kvasinky, „BV“, „AV“ Ostatní STI. Přehled vyšetřování STI. Kožní infekce Normální osídlení kůže •Přestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva •Mikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí, změny teplot a vysoké koncentrace solí •To lépe snášejí G+ bakterie, případně některé houby, hůře naopak gramnegativní bakterie •Na kůži se tedy normálně vyskytují •koaguláza negativní druhy stafylokoků •zlatý stafylokok – malé množství je normální •korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky •malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži •Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) •Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) •Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Původci vlastních kožních infekcí •Stafylokoky mohou způsobovat infekce jak přímo na kůži, tak i na tzv. kožních adnexách (chlupy, vlasy, nehty). Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s jinými mikroby. Přitom ale malé množství zlatých stafylokoků na kůži může být normální •Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) •Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány •Papillomaviry mohou způsobovat na kůži bradavice •Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty •Jsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. •Patří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum •Některé druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí •Rostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá •Dermatofyty nejsou jediné houby, způsobující kožní infekce. Časté jsou také infekce způsobené kvasinkami (kandidami). Mimo to existují v tropech i další houboví původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření • l Diagnostika dermatofytů •Odběry: u dermatofytů nestačí stěry, je potřeba zaslat například šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) •Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný •Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum Foto: Archiv MiÚ trirub Trichophyton rubrum Foto: Archiv MiÚ trimen1 Trichophyton mentagrophytes Foto: Archiv MiÚ Virová exantémová onemocnění (1) •Podle charakteru exantému (pupínky? Vřídky? Puchýřky? Jakou mají barvu, jak jsou velké?) je často zkušený lékař schopen určit nemoc. Nejčastější jsou •Prostý opar I. či II. typu, většinou se objeví jen místně •Pásový opar (VZV) se šíří podél nervů (proto pásový – na břiše je zasažen pás inervace určitým virem) •Tentýž virus způsobuje u dětí plané neštovice (přesněji řečeno neštovice jsou tzv. primoinfekce, pásový opar je reaktivace v dospělosti) Virová exantémová onemocnění (2) •Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky •Vyskytuje se pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také šestá dětská nemoc – roseola infantum (obě relativně lehké, v dětství) •Exantém bývá i u EB virózy (infekční mononukleózy) a dalších. •Některá virová kožní onemocnění se vyskytují nejčastěji v anogenitální oblasti (tj. okolo řiti a genitálií), i když se mohou vyskytovat i jinde. Proto se proberou dále v části o pohlavně přenášených infekcí. Týká se to zejména papiolmavirových infekcí a molluscum contagiosum je zmíněno dále u pohlavních nemocí Některá bakteriální exantémová onemocnění •Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, jde vlastně o komplikovanou angínu. Pokud příslušný kmen streptokoka produkuje tzv. erythrogenní toxin, nevznikne jen angína, ale spála •Erysipel – růži vyvolává stejný mikrob, ale jde o lokální (někdy ale i generalizovanou) infekci podkoží a mízních cév u dospělých •Petechie (prokrvácené skvrnky) u meningokokového zánětu mozkových blan mohou být tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění •Možné jsou i některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka, i tyto nemoci mohou mít projevy na kůži [USEMAP] Diagnostika nemocí s kožními projevy •U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky •Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky (tedy nepřímým průkazem protilátek ve vzorku srážlivé krve) •U spály je podstatné vyšetření výtěru z krku, které odhalí streptokoka (jako u běžné angíny) •U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Oko a jeho infekce •Infekce oka jsou dosti vzácné, zejména když odečteme poměrně nezávažné záněty spojivek (kožního původu). Je to i proto, že většina struktur oka není příliš prokrvena a živiny získává nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat •Oko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních koagulázanegativních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu Infekce povrchových částí oka •Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky, a také bakterie a viry z horních dýchacích cest, především při rýmě (při smrkání a utírání nosu). Typické jsou adenoviry. V případě bakteriální infekce je důležitá přítomnost klinických příznaků, samotný nález bakterie není důvodem k léčbě •Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády, nebo také herpesviry (HSV1 a 2, VZV). Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkové infekce jsou bolestivé a považují se za závažnější než spojivkové i proto, že při neléčení se rohovka může zajizvit a způsobit i slepotu (v tropech se to týká chlamydiové infekce – trachomu) Infekce hlubších částí oka •Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (stafylokoky, streptokoky, ale také Moraxella, pojmenovaná podle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími •Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky •Někdy mohou být komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí [USEMAP] Diagnostika očních infekcí •V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku. •Při podezření na akantaméby stěr nestačí, k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky. •V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmóza) lze zato hledat protilátky ve vzorku srážlivé krve. Infekce pohlavních orgánů – úvod Význam této skupiny infekcí •Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce •Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se (hlavně u méně závažných případů) často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči. Kromě toho často může být infekce bezpříznaková (někdy jsou příznaky viditelné jen u jednoho pohlaví a málo viditelné u opačného) •Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů •Ve vnitřních pohlavních orgánech za normálních okolností mikroby nejsou v kultivovatelném množství přítomny, i když moderní metody dokáží zcela nepatrná množství mikrobů odhalit i v těchto místech. Týká se to: •U ženy dělohy, vejcovodů, vaječníků •U muže prostaty, chámovodů, varlat •Specifický mikrobiom má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí močové trubice (u žen i u mužů) •Vulva (stydké pysky, klitoris) tvoří přechod vaginální a kožní flóry, případně i flóry z koncové části močové trubice. •U muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Nákazy pohlavních orgánů a pohlavně přenosné nákazy •Často vzniká „zmatení pojmů“, když se zaměňuje postižený orgán a cesta přenosu. •Takzvané klasické pohlavní choroby (na dalším obrázku modrý rámeček) jsou přenášené prakticky výhradně pohlavní cestou. •U některých dalších (trichomonádová infekce) pohlavní přenos stále výrazně převažuje, přestože se nepovažují za klasické pohlavní choroby. •U jiných (jako jsou například kvasinkové poševní infekce) není pohlavní přenos významný (mohou být například endogenní – mikroby se dostanou ze střeva ženy do její pochvy). •Naopak některé pohlavně přenášené choroby postihují jiné než pohlavní orgány (hepatitidy, ale i např. terciární stádium syfilis, které už postihuje celé tělo, nikoli pohlavní orgány) Poševní mykózy, AV, BV, myko-plasmata, herpes genitalis VHB, VHC?, HIV/AIDS, terciární syfilis Kapavka, syfilis, LGV… Tricho-monóza Postižení pohlavních orgánů Pohlavní přenos Terminologie pohlavních nákaz •V terminologii je tedy poměrně velký zmatek. Ve střední Evropě se už od 19. století vyčleňuje zmíněná skupina klasických pohlavních nákaz, které podléhají hlášení a registraci podle zvláštních zákonů. U nás sem patří především kapavka a syfilis, v poslední době i lymphogranuloma venereum. Ostatní dvě se u nás vyskytují méně často •Mimo střední Evropu se spíše používá pojem STI – sexually transmitted infections, používá se i starší zkratka STD – sexually transmitted diseases. Je to širší pojem než klasické pohlavní nákazy, jeho obsah se ale může lišit mezi různými uživateli. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt běžně i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum subsp. pallidum Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Občas i u nás Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Klebsiella (dříve Calymmatobacterium) granulomatis [USEMAP] Kapavka Kapavka •Původcem je gramnegativní kok Neisseria gonorrhoeae (zvaný také gonokok) •Akutní hnisavý zánět, postihující především sliznice urogenitálního traktu (přesněji na další stránce) •Přítomnost v hltanu a rektu může být bezpříznaková, nebo také může být přítomen zánět. Možný je i zánět oční spojivky. •Krevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (na kapavku by se mělo myslet u izolovaného zánětu čistě jen jednoho kolenního kloubu). Vzácný je zánět endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. •Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků •Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Projevy kapavky v urogenitální oblasti •U muže •nejprve v přední části močové trubice (přední kapavka), neléčená kapavka se rozšíří i do zadní části močové trubice •možný další postup na močový měchýř a prostatu •může vzniknout až absces (ohraničený hnisavý zánět) v místě různých žlázek v okolí močové trubice •U ženy •zánět hrdla děložního = cervixu (hlavně cervikálních žlázek), močová trubice může být postižena také •příznaky: nejprve pálení a řezání při močení •později hlenohnisavý výtok, který vyvolává podráždění sliznic malých a velkých stydkých pysků •U obou pohlaví je také možná faryngitida – zánět hltanu, ovšem přítomnost původce ve faryngu může být také bezpříznaková Diagnostika kapavky •Anamnéza – důležité je zjistit sexuální kontakty a v případě pozitivity je také vyšetřit v rámci tzv. depistáže (na dermatovenerologických pracovištích jsou k tomu zvláště školené tzv. depistážní sestry) •Je potřeba posoudit klinické příznaky •Pro orientační posouzení stupně infekce (před vlastním laboratorním vyšetřením) se u muže může posoudit první a druhá porce moče – je-li zakalená jen první, jde o přední kapavku. Moč ale není vhodná u mikrobiologické diagnostiky kapavky, tam se používají výtěry a nátěry na sklíčka – viz dále Odběry u kapavky – 1 •Pro kultivační vyšetření se provede výtěr na tampon s Amiesovou či jinou transportní půdou. Mikrob je velmi choulostivý, a proto je vhodné odběrovou soupravu před odběrem nahřát, zvlášť pokud ji máme v ledničce. Vzorek musí být dopraven do laboratoře co nejdříve •Výtěr se provede z urethry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný (nejde o zánět poševní sliznice – její epitel je jiný než cervikální a uretrální a gonokoky ho zpravidla nenapadají) •U urethy a cervixu je třeba provést také nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů). Nátěr však nemá smysl dělat z řiti a faryngu. Odběry u kapavky – 2 •Někdy se provádí také vyšetření nukleové kyseliny gonokoka (genetická sonda, PCR) v tom případě je nutný výtěr ve speciálním transportním médiu (případně na suchém tamponu) tak, aby bylo možné DNA prokazovat – běžná transportní půda by mohla vést k inhibici reakce •Výtěry je nutno označit, napsat odkud jsou (tedy ne jen „výtěr na GO“), aby bylo jasné, zda jde o výtěr z urethry, cervixu, faryngu, rekta nebo odjinud Přehled odběrů u kapavky •Muž: •urethra (+ sklo) •řiť (bez skla) •farynx (bez skla) •Žena •urethra (+ sklo) •cervix (+ sklo) •řiť (bez skla) •farynx (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu, Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Diagnostika kapavky v laboratoři •Mikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat, pokud to laboratoř umožňuje) •Kultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku v rámci diferenciální diagnostiky. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) •Hlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti negoca Foto: Archiv MiÚ Možnost záměny •Ne každý zánět močové trubice je kapavčitého původu •Časté jsou tzv. NGU – negonokokové urethritidy, nejčastěji způsobené chlamydiemi. •Výtok u NGU zpravidla obsahuje méně hnisu (je spíše hlenohnisavý než čistě hnisavý), na to však nelze tak docela spoléhat. Užitečné proto může být paralelní vyšetření (u chlamydií na suchý tampon – vyšetřuje se antigen – případně do speciálního média na PCR) •V případě anamnézy orálního sexu je také možné, že kapavce podobné potíže způsobil meningokok (neboli Neisseria meningitidis – tato bakterie je blízká příbuzná gonokoka, tedy Neisseria gonorrhoeae) [USEMAP] Léčba kapavky •Klasický lékem je penicilin. Dnes už je na něj ale hodně kmenů rezistentních, proto by se neměl používat k léčbě naslepo •Alternativou jsou tetracykliny (doxycyklin), některé cefalosporiny (II. nebo III. generace – zde ale nebezpečí vzniku rezistencí), případně makrolidy •Některé varianty léčby jsou jednodávkové. Nejsou ale příliš spolehlivé a měly by se používat je výjimečně (např. jako nouzová volba k léčbě osob, u kterých je pravděpodobné, že by se k aplikaci další dávky léku už nedostavily) Syfilis a LGV Syfilis (synonyma: lues, příjice) •Závažná klasická pohlavní infekce •Původcem je spirocheta Treponema pallidum •Má vrozenou a získanou formu. Pohlavní orgány postihuje pouze první a částečně druhé stádium získané formy. •Rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) •Také syfilis je častější, než se myslí •Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto je důležitý screening těhotných, který bohužel někdy selhává právě u nejohroženějších skupin •Léčba: velké dávky penicilinu (v této indikaci penicilin nebyl nahrazen žádným novějším antibiotikem, všechna jiná antibiotika jsou jen alternativa např. u alergií na něj) Získaná syfilis primární •syphilis primaria – první stadium •vzniká cca za 3 týdny po infekci •projevy v oblasti pohlavních orgánů •popř. v oblasti rtů, dutiny ústní, faryngu, anální oblasti, vzácně i např. prsních bradavek •za 1–2 týdny přidává nebolestivé zduření regionální mízní uzliny (indolentní bubo, lymphadenitis syphilitica) •základní projev může být eroze, vřed (klasicky se popisoval tzv. ulcus durum, ale v dnešní době je velmi časté, že vzhled eroze či vředu neodpovídá učebnicové formě). Častý je také otok a možné další příznaky Získaná syfilis sekundární •syphilis secundaria – druhé stadium •cca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době •rozsev treponemat v organismu •vyrážky (nejčastěji tzv. roseola syphilitica) a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin •v oblastech vlhké zapářky silně infekční mokvavé pláty zvané condylomata lata •případně i spousta různých dalších příznaků •druhé stadium bez léčby trvá cca 2 roky, přechází do latence. Postižený je infekční. •V dnešní době je většinou většina případů syfilis zachycena a vyléčena nejpozději v tomto druhém stádiu. Získaná syfilis terciární •syphilis terciaria – třetí stadium, běžné v historii, dnes už přinejmenším v Evropě vzácné •nastává 5 až 15 let po infekci •orgánové infekce, specifický granulomatózní charakter* zánětu •přítomna tzv. gummata (viz dále) •například: postižení kůže a podkoží, perforace patra či nosní přepážky, zvětšený laločnatý jazyk, postižení kostí, aneurysma aorty a různé další vady srdce a cév, změny CNS včetně psychických změn *granulom obsahuje tzv. granulační tkáň, což je tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes poškozená místa rány a za normálních okolností vede k jejímu hojení Gummata •Gumma (množné číslo gummata) je typický projev třetího stadia syfilis. •projev zánětu, který může být kdekoliv v těle a připomíná nádor. •Je to tužší hrbol, který později měkne •uprostřed kolikvuje (stává se tekutým), při narušení z něj vytéká viskózní tekutina připomínající takzvanou arabskou gumu (odtud název útvaru) •po vyprázdnění vznikají vředy •histologicky připomíná nekrotickou tkáň u tuberkulózy se zesýrovatěním (i způsob vzniku je podobný) [USEMAP] arabskou gumu Vrozená syfilis (syphilis congenita): a) časná forma (s. c. recens) •vzniká, má-li matka čerstvou syfilis (při početí nebo během těhotenství) •charakter připomíná sekundární stadium •příznaky obvykle již při narození: exantém, tzv. lakové patičky a další projevy na kůži a sliznicích •hnisavě hemoragická rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další Vrozená syfilis (syphilis congenita): b) pozdní forma (s. c. tarda) •matky měly syfilis už před početím dítěte •projevy opožděné, někdy po 5 letech či až v pubertě •částečně připomíná terciární stadium získané syfilis •změny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda) •změny kostí (caput quadratum – hranatá hlava, šavlovité holenní kosti) •sedlovitý nos, tzv. gotické patro, možné jsou i změny na vnitřních orgánech Přímý průkaz u syfilis •Původce nelze kultivovat, mikroskopie je možná pouze v zástinu nebo fluorescencí, nikoli Gramovým barvením •Přímý průkaz navíc předpokládá možnost, že je co odebrat. Většinou to v praxi znamená, že pacient musí mít právě tvrdý vřed (nebo jinou erozi v rámci prvního, případně druhého stadia) ze kterého se provede seškrab. Tkáň takto odebranou je možno prohlížet v zástinu, provést přímou imunofluorescenci a (dnes nejčastěji) také PCR •Zkouší se sice i přímý průkaz z plné (nesražené) krve, to je však možné jen pomocí PCR a vyjde pozitivní jen u části pacientů (a dělají to jen některé laboratoře) •Daleko častější je proto nepřímý průkaz ze srážlivé krve Treponema pallidum v zástinu •Při zástinové mikroskopii objekt září na tmavém pozadí (to je dáno principem tohoto typu mikroskopie) treponema Foto: Archiv MiÚ Nepřímý (serologický) průkaz syfilis a) screeningové reakce •Screening se dělá proto, že je potřeba vyšetřit velké množství osob (těhotné, dárci krve) a nelze u všech dělat kompletní drahé vyšetření •odebírá se srážlivá krev běžným způsobem •první reakce je tzv. netreponemová – jde o protilátky proti kardiolipinu, který se při syfilis uvolňuje do krve, používá se RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VDRL (naopak klasická Bordet Wassermanova reakce čili BWR se už nedělá) •druhou reakcí je specifičtější treponemová TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA Nepřímý (serologický) průkaz syfilis b) konfirmační (potvrzující) reakce •Konfirmace se provádí v případě, že •vyšla pozitivní nebo aspoň hraniční reakce RPR (RRR, VDRL), nebo •vyšla pozitivní nabo aspoň hraniční reakce TPHA, nebo •pacient má příznaky syfilis nebo byl v kontaktu se syfilitikem (pak se konfirmuje i při negativitě screeningových reakcí) •Není třeba nový odběr, použije se stejné sérum •Používají se specifické testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění, ověřit úspěšnost předchozí léčby a podobně Lymphogranuloma venereum •Nemoc se považovala za pouze zavlečenou, v poslední době ale přibývá pozitivních případů u lidí, kteří nikam necestovali •Je způsobena chlamydií Chlamydia trachomatis, ale pouze některými antigenními typy (L1, L2 a L3). Jiné antigenní typy mají na svědomí oční onemocnění trachom (serotypy A, B, Ba a C) nebo nespecifické záněty běžné i v Evropě (serotypy D až K). •Lymphogranuloma venereum je klasická pohlavní nemoc, nápadná hlavně zduřením mízních uzlin. •Inkubační doba je nejčastěji kolem 14 dnů •Má tři stádia. •V prvním vzniká na sliznici drobný vřídek. •Ve druhém zduří okolní mízní uzliny, které později splývají, kolikvují (vzniká v nich tekutina) a vytvářejí píštěle. Při hojení vznikají jizvy. •Ve třetím stádiu vzniká v důsledku poruchy mízního systému lymfedém (otok mízního systému) v oblasti genitálií a řitního otvoru [USEMAP] Papillomaviry HSV2, molluscum contagiosum Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy •Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. •U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující •U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce – charakteristika •Papilomaviry jsou DNA viry, patřící do čeledi Papovaviridae. Jsou to malé, neobalené viry o velikosti přibližně 55 nm •Je známo více než 100 genotypů HPV •jsou druhově specifické •dělí se na kožní a slizniční •také se dělí na nízkorizikové (low risk, LR) a vysoce–rizikové (high risk, HR) typy. •asi 40 typů infikuje anogenitální trakt •více než 20 typů je spojováno s rizikem karcinomu děložního čípku (nejvíce ale dva – typ 16 a typ 18) •rizikové faktory jsou genetické (typ HLA hostitele) Papilomavirové infekce – projevy •do začátku 80. let minulého století byly infekce lidskými papilomaviry spojovány jen se vznikem genitálních bradavic (condylomata accuminata) – to je ovšem klinický projev „LR“ typů papilomavirů, stejně jako drobné uzlíky na kůži i mimo genitální oblast •dnes víme, že lidské papilomaviry (především „HR“ typy) jsou hlavní příčinou karcinomu děložního čípku •to se týká především vysoce rizikových typů 16 a 18, které se nacházejí v prekancerózních lézích na cervixu, ale i jinde v oblasti genitálií a řiti •většina HPV infekcí genitálního traktu je latentních – nelze je zjistit ani cytologicky, jen průkazem virové DNA Papilomaviry – diagnostika •Nejvíce používané jsou metody detekce HPV DNA •techniky hybridizační (in situ hybridizace) •techniky amplifikační (PCR) •Používají se také morfologické metody (cytologie, histologie) •cytologické vyšetření stěrů z exo- a endocervixu, barvených dle Papanicolauea •nová tzv. liquid–based cytology dosahuje lepších výsledků •Elektronově–mikroskopické metody jsou pro rutinní praxi příliš náročné •Průkazy antigenu jsou málo citlivé i málo specifické •Sérologické metody (ELISA, Western–blotting) se používají zřídka •Jako vzorek se používají stěry na suchém tampónu, často pomocí výtěrovek s kartáčkem (brush) Prevence papilomavirových infekcí •Prevence je dnes možná pomocí očkování za úhradu. Uvažuje se o změně na bezplatné očkování. Dostupné jsou dvě vakcíny. Proti HR typům (tedy proti rakovině děložního čípku) chrání zhruba stejně dobře, i když výrobci Cervarixu tvrdí, že jejich vakcína vyvolává lepší imunitu. Vakcína Gardasil (Silgard) zase navíc chrání i proti LR typům 6 a 11. •Očkování je nejúčinnější, provede-li se před zahájením pohlavního života, nicméně je možné ho provést i později do 26 let; v tom případě by ale měla očkování předcházet prohlídka u gynekologa (je-li už infekce aktivní, je očkování neúčinné) Léčba papilomavirových infekcí •u kondylomat se provádí např. aplikací podofylinu (pacienti většinou docházejí na dermatovenerologii, kde je jim podofylin aplikován); v poslední době se častěji než podofylin podávají se látky blokující nadměrné bujení kožních buněk (např. imiquimod – ALDARA) •u prekanceróz léčba spočívá zpravidla v chirurgickém zákroku na děložním čípku (či jiném místě, kde se prekanceróza nachází) Molluscum contagiosum •kožně-pohlavní onemocnění, časté u HIV+. Virus je příbuzný vyhubenému viru pravých neštovic •hladké, perleťově lesklé uzlíky velké 2 až 5 mm, lze vytlačit mléčně zbarvenou tekutinu. Časté jsou v genitální oblasti, ale mohou být i jinde •kožní přenos (u dětí, hlavně v tropech; uzlíky jsou pak např. na obličeji, hrudi či na rtech) a přenos pohlavní (uzlíky v genitální oblasti) •diagnostika se dělá většinou jen na základě klinického obrazu léze, případně je možná diagnostika cytologická; mikrobiologická diagnostika se běžně nedělá •léčba: chirurgické odstranění, někdy se vyhojí samo, zkouší se podofylin nebo i celková antivirotická léčba Infekce viry prostého oparu (HSV) •virus se vyskytuje ve dvou typech (HSV 1 a 2) •oba typy patří mezi herpesviry, u infekce je typická tzv. latence – přežívání viru v nervovém systému •oba typy způsobují orální i genitální infekce, latence se ale vyskytuje u HSV1 téměř výhradně v oblasti obličeje a u HSV2 v genitální oblasti •genomy obou typů jsou z 83 % shodné •primární infekce: někdy bezpříznaková, jindy bolestivé puchýřky v dutině ústní nebo na genitálu •poté latence v gangliích senzorických nervů (trojklanného nervu, nebo v bederní oblasti) •sekundární infekce: mírně odlišná oproti primární, opar rtu (herpes labialis) či genitálií (herpes genitalis) Imunitní odpověď u HSV1 a HSV2 •k aktivaci imunity dojde v průběhu primární infekce •imunitní systém potlačí množení viru, není však schopen zabránit ustavení latence •buněčná imunita má mnohem větší význam než protilátková •u pacientů s vrozeným deficitem T-buněk má má nemoc těžký průběh •během primární infekce lze detekovat serokonverzi IgM i IgG protilátek. •u sekundárních infekcí je vzestup IgG protilátek v séru vzácný a IgM protilátky nebývají à takže serologický průkaz sekundárních infekcí reálně není možný (diagnostikuje se jen klinicky) Diagnostika infekcí HSV •Je ve většina případů klinická (typické projevy). Z mikrobiologických testů se používá •nepřímý průkaz: Zpravidla metodou ELISA. Většina běžně používaných testů není schopna rozlišit infekci virem HSV1 a virem HSV2. •přímý průkaz: izolace viru na buněčných (tkáňových) kulturách, za 5 dní vznikne cytopatický efekt (CPE); v rámci přímého průkazu se zkouší i testování citlivost viru na antivirotika. PCR – výjimečně u podezření na herpesvirovou neuroinfekci (v tom případě se odeb ere mozkomíšní mok) •Pro úspěšnost izolace je zásadním krokem správný odběr materiálu a jeho uchovávání Odběr vzorku na izolaci HSV •Zatímco v případě molekulárních metod je transport méně náročný (i když je také možný), v případě požadavku na izolaci viru na buněčných kulturách je potřeba dodržet speciální požadavky •Speciální zacházení je nutné proto, že HSV je značně termolabilní (choulostivý na změny teploty) a při nesprávné manipulaci může dojít k jeho inaktivaci •Odebrané vzorky se proto ihned ponoří do speciálního virologického transportního média •při teplotě 0 °C se vzorky dopraví do laboratoře a zde se nasadí na kultury •nedojde-li ihned k transportu, je vzorky nutno uložit při –70°C. Léčba infekcí HSV1 a HSV2 •lékem volby je acyklovir (ACV) •kmeny rezistentní k acykloviru hlavně u imunodeficientních osob dlouhodobě léčených ACV •ACV nezabrání ustavení latentní infekce v gangliích •další možnosti léčby jsou valacyklovir a famcyklovir (deriváty ACV). •u ACV-resistentních infekcí foskarnet, narozdíl od ACV však značně toxický •experimentálně připravovaná vakcína proti HSV (spíše pro léčbu než pro prevenci) [USEMAP] Chlamydie a mykoplasmata Urogenitální chlamydiová infekce •Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům (pro své množení potřebují nezbytně hostitelskou buňku) •Urogenitální chamydiové infekce způsobuje druh Chlamydia trachomatis •serotypy A, B, Ba a C způsobují trachom (zmíněn u infekcí oka) •serotypy L1, L2 a L3, způsobují lymphogranuloma venereum (již probráno) •serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů, přenos je ale i u nich převážně pohlavní Význam chamydiových infekcí •Chlamydie jsou jedním z nejčastějších sexuálně přenosných bakteriálních agens ve vyspělých zemích. Výskyt chlamydiové infekce v posledních desetiletích neustále stoupá •Nejvyšší prevalence onemocnění je u mladých, sexuálně aktivních lidí ve věku kolem 20 let •Odhaduje se, že představují kolem 50 % všech bakteriálních, sexuálně přenosných urogenitálních nákaz •Rozšíření je závislé na stupni sexuální promiskuity obyvatelstva a na projevech infekce. •Chlamydiové infekce jsou dnes častější než infekce gonokokové Chlamydiové infekce klinicky •infekce u žen probíhá v epitelu cervixu a parauretrálních žláz (žláz v okolí močové trubice) •muže přejít do dělohy, vejcovodu i do břišní dutiny, může vzniknout i Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (srůsty v malé pánvi, kolem sleziny a ledvin). Někdy také zánět močové trubice •nejzávažnější komplikace: hluboký pánevní zánět (PID), následná neplodnost, chronická pánevní bolest a mimoděložní těhotenství. •velká část ale zcela asymptomatická, nebo jen s minimálními příznaky •u mužů mohou být příznaky zánětu močové trubice Jaké potíže ženy udávají a co se najde v biochemické laboratoři •hnisavý nebo hlenohnisavý výtok, gynekolog najde oteklé hrdlo, které při vyšetření může na dotyk krvácet •mohou se objevit menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku •ve vaginálním sekretu je mnoho granulocytů a lymfocytů •zvýšená sedimentace při normálním počtu leukocytů v krevním obraze. Odběry a mikrobiologická diagnostika u chlamydiových infekcí •průkaz antigenu pomocí přímé imunofluorescence (IMF) či ELISA. Vzorek: u IMF nefixovaný preparát na podložním skle nebo tekutý materiál, u ELISA výtěr na suchém tamponu nebo opět tekutý materiál •průkaz DNA (PCR a podobné meotdy). Vzorek: výtěr na suchém tamponu, případně tekutý materiál •průkaz protilátek – pozor, u některých metod hrozí zkřížené reakce (pacient může mít plicní chlamydiovou infekci). Vzorek: srážlivá krev (sérum) •Ne všechny laboratoře provádějí všechna uvedená vyšetření. V praxi je třeba se řídit nabídkou konkrétní laboratoře a její laboratorní příručkou Léčba a prevence chlamydiových infekcí •Léčba by měla trvat aspoň týden, používají se antibiotika (připomeňme si, že chlamydie se sice v mnohém chovají jako viry, ale jsou to bakterie). Používají se zejména •tetracykliny: doxycyklin. •makrolidy a azalidy: azitromycin, roxitromycin, spiramycin a josamycin. •chinolony: ciprofloxacin, ofloxacin. •Základem prevence v přenosu chlamydiových infekcí urogenitálního traktu je partnerská věrnost. K prevenci patří i přeléčení všech sexuálních partnerů a důsledná léčba těhotných k zábraně přenosu na novorozence. Mykoplasmata •Mykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny •Bývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů •Klinické projevy jsou na další obrazovce. Mykoplasmata ovšem bývají velmi často přítomna i u zdravých osob, v podstatě se neví, na čem závisí, zda infekci vyvolají nebo ne •Diagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) •Léčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Mykoplasmata – onemocnění •Mykoplasmata mají vztah k těmto onemocněním: •negonokoková uretritida a nespecifické záněty v oblasti genitálií •jako komplikace: •zánět pánvičky ledvinné •pánevní zánětlivá choroba (pelvic inflammatory disease – PID) •poporodní horečka, podíl na infertilitě, poporodní endometritidě a dalších infekcích spojených s těhotenstvím a porodem; sem patří také pneumonie, bakteriémie a meningitidy u novorozenců [USEMAP] Trichomonády Kvasinky „BV“ a „AV“ Trichomonas vaginalis – bičenka poševní a nemoci jí způsobené •T. vaginalis je prvok – bičíkovec. Česky: bičenka poševní, slovensky: bičíkovec pošvový •Počet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě (která zároveň zabírá i na jiné choroby) •Přenos převážně pohlavní, čistě teoreticky i ručníkem •Diagnostika: jedna či obě ze dvou možností: •nátěr na sklíčko, nutno barvit Giemsou, nikoli Gramem (nebo poslat dvě sklíčka jako klasický mikrobiální obraz poševní) •výtěr pomocí soupravy C. A. T. (Candida and Trichomonas), ten slouží zároveň na kvasinky •Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Foto: Archiv MiÚ Trichomonóza (trichomoniáza) – klinické projevy •u žen poševní výtok, většinou hojný, řídký, zpěněný, zásaditý a nasládlý; dále zduření a zrudnutí poševního vchodu a jahodové zbarvení poševní sliznice (pojem „jahodový cervix“ ale souvisí spíše se zrnitostí cervixu) •u mužů je projev nemoci obecně mírnější či bez příznaků, případný projev může postihovat prostatu, semenné váčky a močovou trubici •u obou pohlaví se pak může projevovat uretritidou a obtížemi při močení •nemoc často probíhá asymptomaticky (bez příznaků) •v případě neléčení přejde nemoc do chronické fáze •usnadňuje průnik HIV infekce Poševní mykózy •Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy, častější v těhotenství a u diabetiček •Pohlavní přenos je u nich relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru •Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery •Specifická léčba •u nekomplikované mykózy většinou stačí lokální antimykotikum (čípky, vaginální krémy) •u opakovaných mykóz nutno kombinovat s celkovým podáním antimykotik •v léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu, kompenzace diabetu apod. Bakteriální vaginózy (BV) •Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně •Nedá se určit jednoznačný původce •Téměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells •Léčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre •Některé laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. •Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. •Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy •V současnosti se ukazuje, že realita je ve skutečnosti ještě složitější a zvlášť v případě skóre 4–6 není interpretace jednoduchá. Bude tedy potřeba hledat pro tyto případy ještě další systémy, zejména vzít v úvahu, že i laktobacilů je více druhů a podtypů a některé nejsou tak „hodné“ jak jsme si mysleli. [USEMAP] Aerobní vaginitidy (AV) •Vedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latinského základu a řecké koncovky, se bohužel ujal) •Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy •Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus •Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Další pohlavně přenosné nákazy. Přehled vyšetřování STI Další pohlavně přenosné nákazy •Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění, zejména u hepatitidy B, snad i C, a u HIV infekce. O těchto infekcích je řeč v jiných prezentacích. •Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“). Zde je přenos také nejčastější při pohlavním styku, i když „výjimky potvrzují pravidlo“. Dnes se vyskytují muňky vzácně, což souvisí s aktuální módou vyholování pubického ochlupení. Diagnostika infekcí pohlavního systému – obecné shrnutí •Ke kultivaci se stejně jako u jiných systémů používá souprava s Amiesovou transportní půdou (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů, případně i kvasinek). •Případně se použije transportně kultivační souprava C. A. T. (pouze na kvasinky a trichomonády). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu •Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení (Gramem, Giemsou). Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní. Sklíčka jsou nutná u kapavky. •V případě běžně nekultivovatelných patogenů (viry, chlamydie) se transport přizpůsobí metodě (průkaz antigenu nebo PCR) •Tekutý materiál (sperma, sekret) lze poslat na kultivaci i na průkaz jinými metami, sérum se posílá u nepřímého průkazu (např. u syfilis) MOP – mikrobní obraz poševní •Při klasickém vyšetření MOP se posílají dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) •Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. •Klasické hodnocení jako MOP I až VI se už příliš nepoužívá, přesto ho zde uveďme: •MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy •MOP II – bakteriální nehnisavý (má ho ale i mnoho zdravých žen, na druhou stranu se vyskytuje při BV) •MOP III – bakteriální hnisavý (typicky při AV) •MOP IV – kapavka •MOP V – trichomonóza •MOP VI – kvasinková infekce [USEMAP] Konec