BOLEST V OSE Definice • Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předvídat odeznění po době kratší než šest měsíců. Tělesný komfort • V 1. třídě Tělesný komfort se v ošetřovatelské anamnéze zabýváme informacemi o stavu pohody a klidu klienta v tělesné složce jeho zdraví a o nepřítomnosti bolesti. • Bolest je pro většinu lidí nejdůležitějším příznakem poruchy zdraví a do doby, než bolest vznikne, řada lidí potlačuje nebo zlehčuje jiné již přítomné projevy poruchy zdraví či nemoci. • Bolest může nejen v pozitivním smyslu signalizovat poruchu zdraví, ale pokud je daná porucha odhalena, dále přetrvávající bolest může významně zhoršovat kvalitu života klienta v různých směrech, což v moderní medicíně není akceptovatelné. • Proto je ve třídě Tělesný komfort bolesti věnována největší pozornost, i když do obsahu této třídy spadají i další problémy klienta. Základní údaje • všechny charakteristiky bolesti • další doprovodné obtíže somatické, psychické, subjektivní, objektivní • příčiny vzniku bolesti • faktory ovlivňující bolest • způsoby zvládání bolesti klientem, účinnost způsobů • další somatické potíže, které narušující tělesný komfort člověka • důvody jejich vzniku • faktory zhoršující a zmírňující jejich výskyt a rozvoj • účinné způsoby jejich řešení klientem Vlivy působící na vznik a vývoj tělesného dyskomfortu klienta 1 • anatomicko-fyziologické zvláštnosti nervového systému, endokrinního systému, kvalita funkcí systémů percepčních, zejména nocicepce • individuální senzitivita k faktorům, způsobujícím tělesný dyskomfort • individuální „nastavení prahu bolestivosti a vnímání bolesti“ • věk, pohlaví, vývojové období • životní zkušenosti • denní cyklus • fyzická a psychická pohoda, odolnost, únava, vyčerpání • stav saturace základních potřeb • charakter kognitivních funkcí: paměti, myšlení, úsudku, pozornosti, vnímání, čití, představivosti • osobnost klienta, charakter jeho prožívání, chování a jednání • vliv emocí, strachu, úzkosti, stresu, frustrace, deprivace, frustrační tolerance • možnosti odreagování stresu z dyskomfortu • úroveň zdravotního stavu, poruchy zdraví • nemoc způsobující bolest, měnící citlivost na bolest (neuropatie různého původu) Vlivy působící na vznik a vývoj tělesného dyskomfortu klienta 2 • onemocnění vyvolávající jiný dyskomfort nežli bolest (nemoci zažívacího traktu, kardiovaskulárního, dýchacího, uropoetického, pohybového, nervového, psychiatrická onemocnění) • diagnostické, terapeutické, ošetřovatelské intervence (způsobující bolest či jiné poruchy dyskomfortu i naopak tišící a předcházející bolesti či jiným poruchám dyskomfortu) • chyby v poskytování ošetřovatelské péče, vlivy iatrogenní • devalvující chování profesionálů, bagatelizace až přehlížení problémů klienta, používání ironie aj. • vliv léků, abuzus drog • vzory ve zvládání bolesti/dyskomfortu z rodiny, imitace či identifikace se způsoby zvládání bolesti/dyskomfortu spolupacientů při hospitalizaci • sociální závislost • návyky, rituály člověka při zažívání dyskomfortu/bolesti, způsoby zvládání dyskomfortu/bolesti • sociální role, pozice, status • profesní zaměření (bolesti zad, migrény) • multikultura • vlivy přírodního prostředí (zima, vítr, déšť, teplo) Charakteristika bolesti - rozlišujeme pojmy bolest a bolestivost – délka trvání: • akutní (do 3 měsíců, např. z kůže, svalů, kloubů, kolika) • rekurentní, trvající 3 až 6 měsíců • chronická (delší než 6 měsíců, nejčastěji pohybového systému, bolesti hlavy, migréna, neuralgie, posttraumatická bolest, fantomová bolest, bolest při onkologických onemocněních) • chronická recidivující • procedurální (není chápána jako bolest běžná či nutná, vyvolavatelem je zdravotnický pracovník) Časový průběh • stálá, • trvalá, • neměnná, • měnící se nepravidelně či v pravidelných intervalech, • vyskytující se s přestávkami Typ bolesti • somatická – povrchní, hluboká neútrobní (dráždění míšních kořenů vertebrogenně z výhřezu meziobratlové ploténky nebo zánětlivě, virově) – bolest vznikající z kůže, svalů, vazů, cév, nervové pleteně, serózních blan (peritonea) • viscerální/útrobní (dráždění vegetativních nervů) – vzniká z orgánů • bolest ze spasmů hladkého svalstva (kolika) • bolest ischemická (stenokardie, klaudikace) • bolest zánětlivá – bolestivé napínání v postiženém místě, tepání, škubání, pocit tepla • bolest úrazová, ranná, „tkáňová“ – tupá, nemusí být přesně lokalizovaná • bolest serózních blan parenchymatózních orgánů • neuralgická bolest • kloubní bolest Bolest hlavy (cefalgie, cefalea) – primární: migréna, tenzní cefalea, (klastrová bolest hlavy (vzácná, u mužů), chronická paroxysmální hemikranie, svalové spasmy – sekundární (symptomatická): posttraumatická cefalgie, při vaskulárních poruchách, syndromu nitrolební hypertenze/hypotenze, u zánětů, expanzivních procesů, cefalgie po aplikaci či odnětí určitých látek (nitráty, kofein, alkohol, NSA, antikoncepce, antiarytmika, benzodiazepiny, barbituráty, glukokortikoidy, diuretika, hypolipidemika), cefalgie z horečky, sepse, z metabolických poruch či celkového onemocnění (hypoxie, hyperkapnie, acidóza, hypoglykémie, hypotyreóza, struma, DM, menstruační tenze, menopauza, leukemie, Hodgkinova choroba, patologické procesy v oblasti hlavy a krku - lebka, oči, uši, nos, zuby), jiné příčiny (nedostatek spánku, lumbální punkce) – neurastenie – nejčastější mechanizmy bolestí hlavy: přímý tlak, trakce nebo torze bolestivých struktur, neuralgie, vazodilatace, záněty, spasmy svalstva, psychogenní reakce Další typy • kraniální neuralgie, kauzalgie • chronická denní bolest hlavy (15 dní v měsíci, 3 měsíce po sobě) • odynofagie • bolest na hrudi – kardiální (stenokardie), perikardiální bolest, nebo nekardiální – pleurální či jiná, umístění bolesti: za hrudní kostí, v krajině srdeční, na zádech, mezi lopatkami, kdekoliv na hrudníku, s propagací (ústa, jazyk, krk, ramena, horní končetina, záda, mezi lopatkami, břicho), bez propagace • bolest zad – vertebrogenní (funkční, degenerativní choroby páteře), nespecifické, z organických onemocnění páteře (infekce, trauma, tumor), kořenové, vyzařující z vnitřních orgánů (pohlavních ženských) Propagace bolesti - stenokardie • bolest břicha, břišní dyskomfort, epigastrická bolest, pálení, kolika – bolest somatická: ostrá, přesné lokalizace, iradiace chybí, palpační bolestivost v místě bolesti, místní kožní přecitlivělost, místní iritace pobřišnice, vzniká na podněty mechanické, chemické, termické – bolest viscerální: tupá, difuzní, iradiace typická dle orgánu, chybí stažení břišní stěny, vzniká na podnět napětí stěny orgánu, tah za mesenterium, cévní poruchy • bolesti kloubů vznikají drážděním nervových zakončení, zvýšeným tlakem ve tkáni nebo úrazem • příčiny: kongenitální či získané - infekční, zánětlivé, degenerativní (gonartróza, koxartróza), enteropatické (u morbus Crohn, ulcerózní kolitidy), endokrinní, metabolické (dna), neuropatické, hematologické (hemarthros), polékové (u antikoagulační léčby, po kortikoidní léčbě), neoplastické, kolagenózy, traumata • dysurie • dysmenorea Topologie a šíření (radiace) • některé typy bolesti jsou lokalizovány vždy stejně, některé typy svoji lokalizaci mění (např. u appendicitis), • některé jsou různě stěhovavé, • některé se z určitého místa šíří do okolí v různých, často typických směrech Intenzita • slabá/mírná (lze od ní odpoutat pozornost) • střední (již odpoutává pozornost, nedovoluje se soustředit, je neodbytná) • silná (úplná koncentrace na bolest, provázená vegetativními příznaky) • nesnesitelná bolest (ruší zábrany, konvence, dostupuje až do šoku) • hodnocení intenzity pomocí různých stupnic Kvalita - charakter • při popisu hrají úlohu vyjadřovací schopnosti a míra inteligence. Zkuste navrhnout … Kvalita - charakter – trvalá, stálá, intermitentní, kolikovitá, jasná, temná, určitá, neurčitá, blesková, vystřelující, plošná, bodová, pásovitá, střízlivá, neodbytná, mučivá, zničující, palčivá, pálivá, žhavá, bodavá, píchavá, tepavá, škubavá, vrtavá, dloubavá, rýpavá, tahavá, trhavá, řezavá, tlaková, drásavá, drtivá, kousavá, křečovitá, tíživá, svíravá, pulsující, tíha, těžkost – vznik: náhlý, z plného zdraví, pomalu, z neurčitého dyskomfortu – časový průběh: bolest stálá, trvalá, neměnná, intermitentní, se zvyšující se intenzitou v čase, ustupující časem Tolerance k bolesti • závisí na pohlaví, věku, denní době, únavě, klidu, tichu, omezení vjemů zrakových, sluchových, odvrácení pozornosti, vliv endorfinů Faktory ovlivňující bolest – podněty vyvolávající bolest: jídlo, polykání, typ potravy, námaha, pohyb, hluboké dýchání, kašel, poloha těla, léky (NSA) • bolest spontánní, klidová, námahová, po palpaci – podněty zhoršující bolest: jídlo, vyprazdňování, kašel, kýchání, pohyb, prudký pohyb, fyzická zátěž, poloha (předklon, záklon, rotace), prochlazení – podněty zmírňující bolest: relaxace, sociální posilování, placebo, jídlo, vyprázdnění se, poloha, vertikalizace, nehybnost, klid, pohyb, poloha úlevová, teplo, chlad, zvracení, povrchní dýchání, potlačení kašle, léky nejen na bolest (antacida), neexistuje žádný úlevový mechanismus (u stenokardie) Související problémy Někdy bývají označované jako indikátory bolesti – změny psychiky: • změny nálad a pocitů (úzkost, strach, deprese, frustrace, beznaděj, citová labilita) • změny myšlenek a postojů (generalizace, hypochondrie, katastrofický způsob myšlení, negativizmus, změny hodnotového systému) • zúžení pozornosti, změny percepce a orientace • změny sebekoncepce a sebepojetí (pocity méněcennosti, nedůvěry ve vlastní síly, soustředění na sebe) • změny sociálních vztahů (agrese, izolace, hostilita) • změny existenčních podmínek (profesních, finančních, životních plánů) • ochranná gesta, ochranné chování, rozrušené chování, podrážděnost, snížení kontaktů – vegetativní doprovodné příznaky: nausea, nechutenství, hubnutí, (výjimečně příbytek na hmotnosti, např. u ulcerací duodena), zvracení, zblednutí, zrudnutí, piloerekce, „husí kůže“, pocení, změny svalového napětí, průjem, obstipace, pomočení, slzení, mydriáza, zvýšená teplota, hypertenze/hypotenze, tachykardie, tachypnoe, dušnost, jiné poruchy dýchání (hypopnoe), může dojít až k rozvoji šokového stavu – další doprovodné příznaky: naříkání, vzdychání, pláč, křik, změny výrazu tváře, únava, vyčerpanost, snížení svalové síly, snížení výkonnosti fyzické i psychické, poruchy spánku, změny chuti k jídlu a v jídle, změny sebepéče, sexuální dysfunkce – porucha vědomí, zapadnutí jazyka, hypoxie, útlum dechového centra, křeče, riziko aspirace u zvracení, poranění, aura, poruchy smyslového vnímání Komfort/tělesný komfort/akutní bolest 00132 Určující znaky Subjektivní • sdělení nebo označení bolesti • změněná chuť k jídlu a změna příjmu potravy • úzkost • strach Objektivní • obranné chování pacienta (úlevové polohy, gestikulace) • bolestivý výraz v obličeji, grimasy • strnulé či roztřesené pohyby • egocentrizmus (pacient soustředěn na sebe) • zúžené vnímání okolí - změna vnímání času, omezená interakce s lidmi a prostředím • silně expresivní chování (neklid, pláč, sténání, vzdychání, zívání) • autonomní reakce organizmu (pocení, změny krevního tlaku, pulzu, dýchání, rozšířené zornice) • autonomní změny svalového napětí (ochablost až ztuhlost) • panika Očekávané výsledky • pacient chápe příčiny vzniku bolesti • pacient je schopný o bolesti a jejích projevech hovořit • pacient je schopen sledovat bolest • pacient se naučí metodám zmírňujícím bolest • pacient dodržuje farmakologický režim • pacient zná a využívá některé relaxační techniky • pacient klidně spí • pacient udává, že je bolest zmírněna/zvládnuta • pacient dosahuje co nejlepší kvality života Ošetřovatelské intervence Posouzení příčin a souvisejících faktorů • posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost:stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne • posuď ovlivnitelnost bolesti • posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti • pozoruj neverbální projevy bolesti • všímej si chování pacienta a jeho změn • sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění • zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu Prováděcí intervence • vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním • zajisti klidné prostředí • pečuj o pohodlí pacienta • podávej analgetika dle ordinace a s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta • sleduj vedlejší účinky léků • umožni pacientovi kontrolu nad podáváním léků • pomoz pacientovi se změnou polohy posílení zdraví • zapoj pacienta do poskytované péče • veď příbuzné k podpoře pacienta Komfort/tělesný komfort/chronická bolest 00133 Definice • Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným nebo potenciálním poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození. • Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, výskyt konstantní nebo recidivující, nelze předpokládat nebo předvídat odeznění. • Trvání bolesti přesahuje šest měsíců. Příčiny vzniku • chronické fyzické nebo psychosociální postižení Určující znaky - subjektivní • vyslovená nebo zašifrovaná stížnost, zpráva • strach z opakování obtíží • neschopnost pokračovat v dřívějších činnostech • změny spánku • únava • nechutenství • změněná chuť k jídlu • zaujetí bolestí • hledání alternativních řešení, způsobů léčby, které by umožnily úlevu a zvládnutí bolesti Určující znaky - objektivní • výskyt pozorovatelných projevů bolesti (ochranné chování, výraz bolesti v obličeji, podrážděnost, zaměřenost na sebe, neklid, deprese) • atrofie postižených svalových skupin • změny tělesné hmotnosti • omezené interakce s lidmi • reakce navozené sympatickým nervovým systémem (teplota, chlad, změny držení těla, polohy těla, přecitlivělost) • anorexie Očekávané výsledky • pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu, dosažení pohody • pacient mění chování (životní styl) a využívá možnosti léčby • pacient nerušeně spí • pacient dosahuje co nejlepší kvality života • rodina se přizpůsobuje vzniklé situaci • rodina spolupracuje při zvládání bolesti Ošetřovatelské intervence posouzení příčin a souvisejících faktorů • posuď důkladně bolest a její projevy • posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti • posuď emocionální, fyzickou složku individuální situace • zvaž úlohu kulturních faktorů, které ovlivňují způsoby vyjádření bolesti • vezmi v úvahu věk a pohlaví pacienta • zhodnoť současné i minulé užívání analgetik • posuď chování pacienta a míru maladaptace (izolace, hněv, podrážděnost) • urči individuální práh bolesti u pacienta • zjisti trvání bolesti Ošetřovatelské intervence prováděcí intervence • povšimni si vlivu bolesti na způsob života • vysvětli pacientovi možnosti nefarmakologických metod zvládání bolesti • zajisti podávání farmak dle ordinace lékaře • připrav pacienta na cílené výkony (např. blokáda nervů) • průběžně hodnoť plán léčby bolesti, sleduj účinky medikamentů Posílení zdraví • pomoz rodině pozitivně posilovat a povzbuzovat pacienta • upozorni pacienta i jeho blízké na rizika nevyzkoušených a nemedicínských postupů