1
Difficult airways
management
Urgentní medicína pro ZZ.
Algoritmus tracheální intubace
Připrav si
pomůcky
a
medikaci
Zhodnotit
anatomické
poměry a
další
okolnosti
•Maxilofaciální
poranění
•Otevření úst
•…
Být
připraven
na
obtížnou
intubaci
•Plán B
•Plán C
Preoxyge
nace
Intubujte
• Manuální
stabilizace
krční
páteře
Kontrola
polohy
• Kapnograf
• Pohled
• Poslech
Zajistit
polohu!
2
LEMON
1. LOOK
2. EVALUATION 3 – 3 – 2
3. MALLAMPATI
4. OBSTRUCTION
5. NECK MOBILITY
1. Look
3
2. Evaluation 3 – 3 – 2
A. Vzdálenost mezi řezáky
B. Vzdálenost mezi hyoidní kostí a bradou
C. Vzdálenost mezi thyroidním výběžkem a spodinou úst
3. Mallampati
4
4. Obstruction
Jsou přítomny nějaké příčiny, které vedou k obstrukci, a
která učiní laryngoskopii a ventilaci obtížnou?
5. Neck mobility
• Zhodnotit jestli může
pacient předklonit
hlavu na hrudník a
extendovat a podívat
se nahoru
• Pacienti s krčním
límcem nemohou
hýbat krkem!
5
Obtíže intubace
• Intubace v terénu je vždy obtížnější.
• Intubaci ovlivňují faktory jako
• Prostředí – počasí, světelné podmínky
• Pacient – poloha, zaklínění, krev a sekrety
v dutině ústní, nutnost imobilizace krční páteře,
anatomické abnormality.
• Zkušenost provádějícího
• Nedostatečná hloubka anestezie
• Vždy je nutné být připraven (znalosti,
dovednosti a pomůcky) na obtížnou intubaci
Postup
1. Zavolej si pomoc
2. Využij pomůcky pro
obtížnou intubaci (plán
„B“):
• Zavaděč
• GEB – Gum elastic bougie
• Laryngeální maska
• Videolaryngoskop
3. Když je nejhůř, použij
chirurgickou techniku
(plán „C“)
6
Využití bužie, zavaděče
Laryngoskopické metody II.
• Přímá laryngotracheoskopie
• Bullardův laryngoskop
• videolaryngoskop Airtraq
• Laryngoskop flextip
• TruView
7
Fibroskopie
• Velká úvodní investice, nutný výcvik, snadné poškození
• Možnost nasotracheální intubace
• Možnost intubace u pacientů s minimálním otevřením úst!
• Potřeba stále odsávat sekret z HCD
8
Supraglotické pomůcky
Plán „B“
• Různé typy laryngeálních masek, laryngeální tubus,
kombitubus, standardní či flexibilní LMA, LMA Fastrack, C-
trach
• Ventilace v algoritmu „nejde intubovat, nejde ventilovat“
• Pomůcka zabrání hypoxémii, částečně oddělí dýchací a
polykací cesty a uvolní ruce personálu
• Nezabrání aspiraci, DC nejsou definitivně zajištěné
• Pomůcky jsou distribuovány v různých velikostech pro
použití od dítěte po dospělého
Fast track
9
Fast track
Jednoduše a rychle
Selhání OTI
Ventilatilace maskou
obtížnáúspěšná nemožná
Znovu laryngoskopie a
OTI
Gum Elastic
Bougie
ILMA
koniotomie
BACT Prof. Gilles D´Honneur
2x a DOST!!!
10
Koniopunkce
•Výhody: dostupnost, rychlost, zkušenost s „jehlami“
•Nevýhody: omezený průtok a nemožnost expirace
•POUZE SPONTÁNNĚ VENTILUJÍCÍ
•Nízkotlaké improvizované systémy – omezená
účinnost NE
•13/14 G IV kanyla a trysková ventilace:
•Trans Tracheal Jet Ventilation (TTJV)
• ManuJet vysoký průtok tlak až 300
kPa
11
Koniotomie
• Protětí ligamentum konikum
→ zavedena konkrétní
pomůcka.
• Ligametum konikum se
vyhledává jako měkký prostor
pod chrupavkou štítnou, nad
chrupavkou prstencovou.
• Lze využít sety k tomuto
výkonu určené, např.
• Minitrach II
• Techniku bougie asistované
koniotomie, tzv. B.A.C.T.
BACT – bougie-assisted cricothyrotomy
Bougie-guided cricothyrotomy
• popsána / vyvinuta v roce 2007
• tři kroky
1. incize „stabb“
2. zavedení bougie
3. „railroading“ tracheální rourky
• jednoduchost
• délka trvání celého výkonu do 90 s.
Cena: 23+1+?
• ET kanyla č. 6,5
• manžeta - plnohodnotná UPV
• „stresu vzdornost“
• rychlé - pouze 3 kroky
• možnost FOB např. při krvácení
12
Tracheostomie
• Poranění úhlovou bruskou, pacient přivezen na UP
při vědomí
• Obtížné zajištění dýchacích cest → provedena
tracheostomie v lokální anestézii