Klinika dětské radiologie J.Skotáková FN Brno LF MU Brno Základy radiologie Historie 1895 – W.C.Röntgen objevil nový typ záření- paprsky X pojmenované Röntgenovy paprsky V současnosti je v rozvinutých zemích 1 radiol.přístroj na 1500 – 10 000 obyvatel 1 radiolog na 10-30 00 obyvatel 1 radiologický asistent na 2-5 000 obyvatel V rozvojových zemích je 1 radiologický přístroj na 50 000 – 1 000 000 obyvate1 1 radiolog na 100 000 – 2 000 000 obyvatel 1 radiologický asistent na 50 000- 200 000 obyvatel Roentgen033 Würtsburg035 Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) Würzburg -univerzita rtg_sn037 Snímek ruky Berthy Röntgenové, 22.12.1895 Dávná historie diak1 dia03 15% pacientů jsou děti •Dítě není zmenšený dospělý •Jiné proporce velikosti jednotlivých částí těla •Jiné typy poranění •Jiné typy onemocnění Radiologie je základní klinický lékařský obor , jehož základním prvkem je zobrazovací diagnostická činnost. Diagnostické postupy získává využitím různých energií • ionizující záření ( rentgenové záření) • neionizující záření – mechanická energie ( UZ) energie magnetických polí ( MR) Rentgenové záření je elekromagnetické vlnění o velmi krátké vlnové délce. Prochází hmotou , v níž se částečně absorbuje. Každý člověk je po celý život vystaven ionizujícímu záření: • umělý zdroj – 17% ( rentgenka - lékařské ozáření) • přírodní zdroj - 83% Biologické účinky rentgenového záření Záření absorbované v organismu má negativní účinky, které jsou podmíněné excitací a ionizací atomů hmoty. Na záření jsou nejcitlivější dělící se buňky. Deterministické – účinky prahové, po překročení prahové dávky vzrůstá míra poškození s velikostí dávky v daném organismu ( akutní nemoc z ozáření , poškození kůže , oční čočky…). Stochastické – bezprahové, s rostoucí dávkou roste pravděpodobnost jejich výskytu. Účinky pozdní .Nejzávažnější - vznik zhoubných nádorů , genetické změny. Dětská tkáň citlivější k účinkům záření ( menší zralost tkáně, větší obsah vody , větší rozsah hemopoetické tkáně). Děti častěji nemocné – častější RTG vyšetření. Cílem ochrany před ionizujícím zářením je zabránit vzniku deterministických účinků a stochastické účinky omezit na přijatelnou úroveň. V souhlase s praxí ve světě je uznáváno , že žádný pacient by neměl být vystaven ionizačnímu záření bez „odůvodněné klinické indikace“. P1010553 Věstník Ministerstva zdravotnictní České republiky vydáno: LISTOPAD 2003 „Indikační kritéria pro zobrazovací metody „ Upravený český překlad dokumentu schváleného v r. 2000 Evropskou Komisí a experty reprezentujícími evropskou radiologii a nukleární medicínu Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci se státním úřadem pro jadernou bezpečnost, Radiologickou společností ČLS JEP a Českou společností nukleární medicíny ČLS JEP. Dokument je určen: • k použití všemi zdravotnickými pracovníky oprávněnými k odeslání pacientů na vyšetření zobrazovacími metodami • nemocničním lékařům i lékařům primární péče • Cílem je zajistit , aby všechna vyšetření byla dobře odůvodněna a optimalizována, a tím se získalo maximum informace s minimem ozáření. ekc1500n i Průměrné efektivní dávky při některých vyšetřeních Vyšetření ( zdroj) Efektivní dávka Přírodní pozadí průměrně 2,2 mSv/rok ( v ČR 3,5 mSv/rok) RTG končetin a kloubů ( mimo kyčel) méně než 0,01 mSv ( kyčel 0,3 mSv) RTG hrudníku 0,02 mSv RTG lebky 0,07 mSv RTG páteře hrudní , bederní 0,7 mSv , 1,3 mSv RTG břicha 1 mSv RTG kyčelí , pánve 0,3 mSv 0,7 mSv IVU 2,5 mSv Vyš. žaludku , střeva - skiaskopie 3-7 mSv CT hlavy , hrudníku ,CT břicha 2,3 mSv , 8 mSv , 10 mSv Scintigrafie skeletu 4 mSv Indikace a kontraindikace Nejčastěji vyšetřované oblasti pomocí prostých snímků jsou skelet, hrudník, břicho. RTG snímky v diagnostických algoritmech ve většině případů první používanou zobrazovací metodou. Relativní kontraindikací všech vyš. metod využívající ionizační záření -těhotenství zejména 1. trimestr – pouze neodkladná vyšetření. K vyžádání vyšetření zobrazovacími metodami ( radiologickým vyšetřením) se používá žádanka. Žádanky mají být vyplněny přesně a čitelně , aby se předešlo jakémukoliv omylu. Jasně uvést důvody k vyšetření a dostatek klinických údajů , aby mohl být klinický problém vyřešen radiologickým vyšetřením ( specialistou v zobrazovacích metodách). Pa310810 Dozimetry: filmový a prstenový Pb010820 CR_ochrana056 CR_ochrana_2057 ochranné pomůcky PA310813 Gonádové krytí pro pacienty P1010049 P1010057 P1010058 P1010064 P1010081 rtg_sn038 •Skiagrafie •Skiaskopie •AG •CT •UZ •MR Skiagrafie •70% snímky úrazů pro traumatologii •(pouze 6-8% snímků lebky je přínosných) •snímky plic ( záněty, tumory …) lebka_ap lebka_bok SH II Subperiostální fraktura Epifyseolysa S-H II. smolka Suprakondylická fraktura humeru wirth rtg wirth p rtg osteosarkom kojenec - hrudník v inspiračním postavení , horizontální průběh žeber , širší stín mediastina ( fyziologická hyperplázie thymu do 3 let), „napřímená „ levá kontura srdce. Fyziologické obrazy Dítě 11 let dospělý Prostý RTG snímek břicha – problémy GIT • akutní bolest břicha – podezření na obstrukci (ileus). RTG vleže a vstoje ( vleže při horizontálním průběhu paprsku - hladinky , volný plyn pod bránicí) – např.invaginace • novorozenci – vrozené obstrukce GIT – atrezie - poruchy vyprazdňování mekonia • průkaz kalcifikací ??? ( žlučníkové konkrementy , chron. pankreatitida…) • spolknuté cizí těleso • poranění břicha – traumatické změny skeletu • zácpa ??? – význam v diff.dg. ( Hirschprungova choroba) zácpa cizí těl- harmon Uroradiologie Prostý RTG snímek břicha – posouzení kontur m. psoas – patol. v retroperitoneu - krvácení , zánět • RTG kontrastní konkrementy • před IVU • kalcifikace – nefrokalcinoza , TBC Cizí těleso v moč. měchýři – drátky kovové •Kontrastní látky obecně: •- jsou to exogenní substance, které slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur a orgánů -po vpravení do organismu uměle mění absorpci různých tkání a zlepšují tak výsledný obraz vyšetření / rtg, CT, MR, UZ…/ -podání k.l. zvyšuje tkáňový kontrast, charakterizuje některé normál. struktury a patolog. léze, vizualizuje cévní řečiště atd. •ROZDĚLENÍ KONTRASTNÍCH LÁTEK: -podle různých hledisek - •Podle typu vyšetření •Podle způsobu podání •Podle složení • •PODLE TYPU VYŠETŘENÍ: •I. K.l. pro rtg. vyš. •pozitivní •negativní •orgánově specifické – lymfografie, cholangiografie •II. K.l. pro UZ vyš. •III. K.l. pro MR vyš. •Nežádoucí účinky •Akutní reakce na JKL: •· chemotoxická reakce •· vedlejší reakce •· psychicky podmíněná reakce •- náhle vzniklé reakce,které se liší intenzitou příznaků a jejich subjektivním vnímáním -pravděpodobnost výskytu a velikosti reakce závisí na množství a typu KL, její koncentraci a teplotě / studená má větší riziko vzniku reakce/ -prevencí je použití co nejmenšího množství k.l., dostatečná hydratace pac. před a po vyšetření • • • Skiaskopie •Vyšetřování GIT - vyšetření jícnu, žaludku, tenkého střeva, tlustého střeva P5310628 Skiaskopická stěna baryum040 baryum_2041 Ba SO4 jicen jicen_maly Pasáž jícnem pasaz Pasáž GIT enteroklýza enteroklyza_prehledny_sn Enteroklýza invaginace7 Irrigografie Vyšetření ledvin •IVU= Intravenózní urografie, vyšetření kalichopánvičkového systému a močového měchýře, vylučovací schopnost ledvin •MCUG= mikční cystouretrografie •Nástřik nefrostomie IVU – ureterohydronefróza oboustranně, megauretery Vlček Miroslav - IVU - billat MCUG_cevka mikce MCUG Nástřik nefrostomie vpravo Maňák Tomáš 02 - nástřik nefrostomie P5310618 DSA/AG vyšetření Angiografické pracoviště angio P5310619 Základní informace • Je nutné vědět, co se od vyšetření očekává. •Základní informace o pacientovi: alergie na k.l., koagulopatie, zda užívá antikoagulancia a jaké má ledvinné funkce. •Vhodnější jsou nízkoosmolární k.l. •Nutná dobrá hydratace, prevence nefropatie způsobena k.l. •Seldingerova metoda: punkce žíly/tepny v třísle •Zavaděč (sheat), vodič, cévka (kaketr) •Komprese třísla (8 hod po výkonu) • •Pro diagnostiku dnes - CTA a MRA Angio Arteriovenozní malformace CT VYŠETŘENÍ Největším objevem po objevu rentgenky byl objev výpočetní tomografie. Její teorii vypracoval a v roce 1963 publikoval A. Cormack. Výpočetní tomografii, jako takovou, zkonstruoval v roce 1973 Angličan G. Hounsfield. Metoda se bleskurychle rozšířila. A. Cormack a G. Hounsfield dostali v roce 1979 Nobelovu cenu za fyziku. Typy CT přístrojů •Konvenční •Spirální •CT s více řadami detektorů – multislice – MS/MD CT • CT přístroj pracuje jako denzitometrický tomograf – zobrazuje jednotlivé roviny/ řezy/ lidského těla / tomografie/, na základě měření denzity jednotlivých tkání této vrstvy.Tomeo - řecky řezat. • Ke zhotovení obrazu je potřeba velký objem dat, které jsou zpracovány počítačem, který následně rekonstruuje obraz. Ø • Sběr dat je zabezpečen systémem detektorů, které snímají záření vycházející z rentgenky, která obíhá okolo pacienta v místě zobrazované vrstvy. • Během let vzniklo několik generací CT přístrojů - vždy zkrácena doba skenování. • - zvýšen počet detektorů • - snížena doba rotace rentgenky MS/MD CT vyšetření •Kratší čas vyšetření •Větší množství dat •Vyšší rozlišení •Rekonstrukce Dávka rentgenového záření •CT vyšetření mozku 2,3 mSv •Odpovídá efektivní dávce 115 prostých zadopředních snímků hrudníku(0,02 mSv) •Dávce z přírodního pozadí za 1 rok •Efektivní dávka vyjadřuje relativní riziko vzniku malignity Multidetektorový CT přístroj (MD CT) CT- equip •Vyšetření nativní (mozek, plíce,skelet) •Podání KL i.v. •Podání KL per os, i.v. Pacient má být lačný, ne dehydratovaný! Používají se stejné KL jako pro AG/ IVU HRCT Cystická fibroza – cylindrické bronchiektazie Plicní cysta - hladinka tekutiny CT, UZ – Wilmsův tumor l.ledviny Segeň Lukáš 02 - Wilms Segeň Lukáš 02 - Wilms Segeň Lukáš 02 - Wilms OM-kadlec CT0 OM-kadlec CT Epifyzeolýza tibie • Indikace • • Vzhledem k poměrně velké zátěži zářením, je CT indikováno většinou až jako doplňující vyšetření, které by mělo pomoci při nejasném nálezu na ultrazvukovém vyšetření nebo klasickém RTG snímku. CT je velmi vhodné pro detailní posouzení kostí i plicní struktury, kde ultrazvuk nelze použít. • • V akutních (neodkladných) indikacích používáme CT především pro zobrazování hlavy - mozku při cévních mozkových příhodách a úrazech hlavy, neboť velmi dobře zobrazí nitrolební krvácení. Spolehlivě zobrazí i úrazové změny orgánů hrudníku, břicha, pánve i zlomeniny kostí. Další důležitou akutní indikací CT vyšetření je podezření na choroby aorty (srdečnice), jako je výduť nebo dissekce (odtržení výstelky) aorty. • • Nativní vyšetření (tj. vyšetření bez použití kontrastní látky). Je v indikovaných případech možno provést kdykoli, relativní kontraindikací je těhotenství (lze provést jen v případě ohrožení života). • Ultrazvukové vyšetření • Zobrazovací metoda je založena na vlastnostech šíření zvuku v rozličných prostředích a především na odrazu zvuku na rozhraních. • • 1880 bratři Jacques Curie a Pierre Curie demonstrovali princip piezoelektrického jevu. Jeho praktickou aplikací byl sonar, který byl vyvinut v průběhu I.světové války francouzským fyzikem Paulem Langevinem (žákem Pierre Curie).Paul Langevin vyvinul ultrazvukový detektor pro ponorky. Zájem v oblasti piezoelektrického jevu vedly k medicínskému využití diagnostického ultrazvuku. Ultrazvukové vyšetření •Preferujeme před jinými vyšetřovacími metodami: bez radiační zátěže!, dostupné a rychlé vyšetření. P5310604 Sonografie (ultrazvuk, echo) P9200905 7-11 MHz, vel. povrchu sondy 3,5 x 1 cm • •UZ mozku •UZ krku •UZ břicha a retroperitonea •UZ měkkých tkání •Dopplerovské vyšetření • •Prenatální vyšetřování •Postnatální vyšetřování gliom_optiku_mladenka_USG Vyšetření mozku Intramuskulární hematom v MSCM Textové pole: • • • • Sagitální zobrazení novor.ledviny negativní ledvina - UZ Větší dítě ß novorozenecká ledvina • • • • •invaginace invag dopler043 dopler_3045 •KL PRO ULTRAZVUKOVÁ VYŠETŘENÍ: -používají se k zesílení UZ odrazů z různých vyšetřovaných struktur hlavně v dopplerovské ultrasonografii -identifikace hluboko ležících cév -identifikace tumorozních cév -visualizace stenóz arteriál. segmentů - př. renál. arterie -zvyšují schopnost detekce infarktu nebo ischemické oblasti -aplikují se i.v. -KL zvyšuje echogenitu vyšetřovaného orgánu - tzn. zvyšuje schopnost odrážet UZ energii • • UZ_KL049 UZ_KLL050 MR vyšetření (NMR, MRI) MAGNETICKÁ REZONANCE – objevena roku 1946, v roce 1973 poprvé použita k zobrazení anatomických struktur myši. Od roku 1980 jsou už továrně vyráběna zařízení sloužící k zobrazování orgánů živého člověka. Princip MR je odlišný od ostatních zobrazovacích metod. Využívá specifických fyzikálních vlastností jader atomů vodíku. Vodíková jádra, vystavená silnému magnetickému poli, jsou zdrojem radiofrekvenčního vlnění. Toto vlnění je zachycováno systémem přijímajících cívek. MRI- „low field“ 0,2- 0,5 Tesla MRI low field equip MRI- „high field“ 1-7T MRI- high field MR_civky054 cívky MR_civky_2055 • Absolutní KI Relativní KI Bezpečné Není KI kardiostimulátor Stenty /cévní výstuže Žilní filtry (do 6 týdnů po implantaci) Po 6 týdnech Písemné potvrzení výrobce o kompatibilitě a písemným potvrzením operatéra Elektrody po jeho deplantaci Kloubní náhrady, OS materiál Do 6 týdnů po operaci Po 6 týdnech Nitroděložní tělíska Aneuryzmat.cévky Náhrady srdečních chlopní Stenty, žilní filtry,kovový embolmateriál, pokud lze písemně doložit jeho kompatibilitu Elektronické implantáty (kochleární,inzulin.pumpa) Neaneuryzmatické chir.cévní svorky (hemostat.klipy po6 týdnech po implantaci Kovová cizí tělesa (intrakran., intraorbitálně) Svorky na žlučových cestách 6 a více týdnů po operaci pac pod MR Pacient při vyšetření v CA se zajištěnými dýchacími cestami / CA u dětí do 5 let/ •K.L. PRO MAGNETICKOU REZONANCI: • •- podávají se i.v., jsou ve vodě rozpustné, vylučovány ledvinami. •- stejně jako jodové KL nepřestupují normální HEB. Naopak pokud je HEB porušená - př. mozkové tu, cévní léze- Gd-DTPA prochází do intersticiál. prostoru - vysoká koncentrace je pak v tkáních s krátkým T1 časem - takže diferencuje tumor, edém, normál. mozkový parenchym • •Paramagnetické k.l. •- obsahující př. gadolinium,chrom,nikl,mangan •- zkrácení T1 a T2- relaxačního času • • •Superparamagnetické k.l. •- užíván oxid železa •- efekt - T2 - relaxačního času • • magnevist046 T1 SE mozku T1 a T2 vyšetření páteře T1 SE vyšetření kolen.kloubu wirth stir wirth stir sag STIR MR_bricho048 •Analogový systém – filmy •Nepřímá digitalizace •Přímá digitalizace PACS je technologie umožňující správu, ukládání (archivaci) a zobrazení obrazové dokumentace (tj. snímků z rentgenových metod, magnetické rezonance, apod.). Jako standard a univerzální formát komprimovaných obrazových dat se používá DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). PACS sestává ze čtyř komponent: jednak obrazová dokumentace, pak zabezpečená síť, cílové stanice (počítače, terminály) a úložiště dat. Zobrazovací a archivační systém a někdy nashledanou Děkuji za pozornost.