INFEKCE V INTENZIVNÍ PÉČI Zdeňka Knechtová, Olga Suková Definice NI ¨infekce vznikající a projevující se po 48 hod po přijetí do nemocnice ¨CDC: lokalizovaná nebo systémová reakce organismu na přítomnost infekčního agens, která se nevyskytovala/nebyla přítomna v inkubační době v čase přijetí do nemocniční péče ¨ ¨kolonizace X infekce X sepse Matějovič, Postgrad nefrol, Sepse a její nová definice, 2017 Nozokomiální infekce ¨zdroj nákazy ¨cesta přenosu ¨vnímavý jedinec NI v IP, dělení NI ¨25 % všech infekcí ¨5 – 10x vyšší než na standardních odd. ¤proč? ¤ ¨endogenní X exogenní ¨nespecifické X specifické ¨elektivní výkony X traumata ¨interní X chirurgická onemocnění Faktory ovlivňující NI v IP 1.oslabení organizmu – věk, komorbidity, chron. onem. – DM, ledviny, ventilace, oběh, snížení imunity, dlouhobobá imobilita, stav výživy, kolonizace… 2.akt. stav – úrazy, popáleniny, dekubity, opruzeniny, maligní procesy, destrukce tkání v okolí operačního zákroku… 3.dg., th., invazivní zákroky – katetrizace, intubace, endogenní protézy, cévní vstupy, operační výkony… 4.terapie – radio-, chemoterapie, ATB (hl. dlouhodobě - osídlení rezistentními kmeny), imunosupresiva… 5.MODS, šokové stavy, polytraumata… Nejčastější původci NI ¨Klebsiella pneum., oxytoca ¨Pseudomonas aerug. ¨E. coli ¨Enterococcus fec., faec. (VRE) ¨Proteus ¨Enterobacter ¨Acinetobacter ¨Staphylococcus aur., epidermis (MRSA) ¨CD ¨Serratia ¨Legionella ¨Candida ¨Aspergilus ¨Herpes, CMV ¨Morganella… Kokové infekce ¨Staphylococcus aureus (a MRSA) – katetrové sepse, IMCHV, VAP ¤oxacilin (někdy s genta) ¤vancomycin, linezolid ¨Staph. epidermis ¨Enterococcus faecalis, faecium – často VRE, infekce močových cest ¤ampicilin (někdy s genta) ¤vancomycin ¨ Pseudomonas aeruginosa ¨fyziologicky v tlustém střevě ¨rychle vytváří širokospektrou rezistenci (MOF) ¨rychle se množí ve vlhkém prostředí ¨rezistentní vůči dezinfekčním roztokům ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨kolistin, gentamicin, ofloxacin a ciprofloxacin Klostridiové infekce… ¨etiologie, patogeneze ¨faktory ovlivňující výskyt ¨klinické projevy ¨diagnostika, vč. způsobu odběru biologického materiálu a jeho uchovávání ¨léčba, vč. způsobu aplikace a ředění léků ¨bariérová oš. péče u pacientů s prokázanou infekcí ¨další specifické aspekty péče (dezinfekce, legislativa atd. ¨ Clostridium difficile (CD) ¨pseudomembranózní enterokolitida ¨nekrotizující až hemoragický zánět (řídké vodnaté průjmy až rozvoj SIRS → paralytický ileus → megacolon → perforace střeva) ¨mladí bez alterace celk. stavu – obraz ak. průjm. onem. ¨po antimikrobiální terapii ¨endogenní onemocnění ¨imobilita střev ¨odběry u rizikových pacientů ¨izolační opatření ¨ CD terapie ¨Vankomycin p. o., p. r. flexi seal?, Metronidazol ¨Fidaxomicin, Rifaximin, Tygacyclin i.v. (rychlá pasáž GIT) ¨imunoglobuliny ¨fekální transplantace, probiotika ¨chirurgická léčba ¨průkaz patogenu u jednoho pacienta - nutné vyšetřit okolní pacienty ¨ ¨vazoaktivní látky k léčbě hypotenze ¨hydratace, úprava vnitřního prostředí… CD dezinfekce - sporicidní ¨dekontaminace nástrojů – Chirosan, Sekusept forte, Sekusept aktiv ¨povrchová dezinfekce – Dismozon pur, Perform, Mikasept KP ¨malé plochy – Meliseptol rapid ¨mytí rukou mýdlem a vodou !!! Infekce způsobené multirezistentními mikroorganismy ¨kmeny rezistentní k jednomu a více druhům ATB ¤MRSA (VRSA) ¤VRE ¤ESBL (extended spectrum beta-lactamase – E. coli, Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aer.) ¤aj. MRSA ¨spojena s 3x vyšší úmrtností ¨delší doba hospitalizace, vyšší spotřeba ATB ¨vysoká odolnost, snadné šíření – ruce, prádlo, oblečení, pomůcky, povrchy… MRSA… ¨klinické projevy infekce na jednotlivých tělesných systémech ¨diagnostika, vč. způsobu odběru biol. materiálu a jeho uchovávání ¨léčba ¨bariérová ošetřovatelská péče ¨další specifické aspekty péče o pacienty (dezinfekce atd.) ¨ MRSA – rizikové faktory ¨kolonizovaná místa – nos, hrdlo, perineum, třísla, kožní řasy u imobilizovaných pacientů, rány, dermatitidy, invazivní vstupy… ¨vyšší věk ¨dlouhodobá hospitalizace ¨překlady pacientů ¨přeplnění lůžkové kapacity pokojů ¨špatné dodržování postupů MRSA ¨bariérová oš. péče ¤izolace pacientů, edukace návštěv, pacienta, manipulace s prádlem, vizity, převazy ¨běžné dezinfekční prostředky ¨dekontaminační protokoly ¤celotělová dekontaminace 1x denně (Braunosan, Prontoderm, ActiMaris aj.) ¤dekontaminace nosu a krku Pacient s febrilií ¨patogeneze horečky ¨infekční X neinfekční příčiny ¨+ klinické, laboratorní známky ¨38,9 – 41,0 °C ¨způsob měření, ovlivnění th metodou ¨terapie NI na IP ¨ ¨infekce DC ¨infekce invazivních vstupů ¨močové infekce ¨infekce v místě chir. výkonu ¨ (IMCHV) Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky NI ¨VAP ¨katétrové sepse ¨záněty močových cest a ledvin ¨infekce v ráně a dekubitální ¨enterokolitidy (dysmikrobie), mimo CD ¨ventrikulitidy u komorových drenáží ¨osteomyelitidy a artritidy ¨infekce cévních a chlopňových náhrad Dýchací systém ¨pneumonie – až 65 % v intenzivní péči ¨úmrtnost až 25 % ¨VAP, HAP, VAT ¨prevence ? Infekce i.v. katetrů ¨PŽK, CŽK, S-G, arteriální, specifické (ECMO, kontrapulzace, dialýza…) ¨CRBSI, BSI, CRS, CLABSI ¨Staph., enterokoky, Candida, Pseudom. ¨etiologie: intra-, extraluminální, hematogenní ¨místní, celkové projevy Infekce i.v. katetrů ¨prevence ¤volba a způsob zavedení (středně-, dlouhodobé, místo, počet lumen, fixace, materiál + impregnace…) ¤péče dle EBN (kontrola místa zavedení – transparentní krytí, uzavřené systémy, výměna komponent…) ¨ ¨terapie ¤odstranění katetru, výměna po zavaděči – ne ¤ATB terapie Močový systém ¨rizikové faktory, GNB ¨dodržovat dobu expozice při dezinfekci ústí močové trubice ¨zabránit refluxu moči ¨chinolony, aminopenicilin s ↓ B-laktamáz, ¨ev. cefalosp. s aminoglykosidy IMCHV ¨na chir. pracovištích až 38 % infekcí ¨exogenní – v průběhu op. výkonů ¨povrchová, hluboká incizní, orgánů ¨preventivní ATB krytí – dle dopor. ¨prevence ¤předoperační ¤intra- - perfuze tkání, normotermie, šetrná technika… ¤pooperační ¨ Infekce GIT vs. NI ¨perfúze tkání GIT ¨enterální výživa ¨snížení rizika regurgitace ¨snížení rizika VCHGD ¨ETK s možností odsávání nad balónkem ¨ ¨ Selektivní dekontaminace GIT ¨SDD – selective decontamination of the digestive tract (polymyxin E, tobramycin, amfotericin B) ¨SOD – selective oropharyngeal decontamination ¨ ¨aplikace nevstřebatelných topických ATB ¤ Hemolyticko – uremický syndrom ¨E. Coli (enterohemoragický) 0157, H7, vzácně Schigella dysenteriae ¨produkce toxinů (verotoxin, schigatoxin) – regionální intravaskulární koagulace v renálních kapilárách HUS – diagnostika ¨hemoragické průjmy, oligourické – anurické poškození ledvin spojené s hemolýzou, poklesem tro ¨encefalopatie, projevy oběhového selhávání při kritické anémii ¨horečka, zvracení ¨proteinurie v močovém sedimentu ¨hemolytická anemie (Hb < 100 g/l + retikulocytóza, v krevním nátěru schistocyty) ¨trombocytopenie ¨ HUS – terapie ¨antiagregační terapie ¨plasmaferéza (eliminace toxinů a prokoagulačních faktorů), ČMP ¨kortikosteroidy ¨stabilita vnitřního prostředí ¨antimikrobiální terapie ¨monoklonální protilátky ¨ Osteomyelitidy a septické artritidy ¨šíření per continuitatem ¨hematogenní rozsev v rámci sepse ¨Staphylococcus aureus (80 %), Pseudomonas, Enterobacter aj. ¨Kl: lokální (otok, začervenání, porušení funkce aj.) i celkové projevy SIRS ¨Dg: CT, MNR, RTG, HK, kloubní punkce ¨Th: odstranění ložiska infekce, chirurgická léčba, laváže, Redonova drenáž, ATB lokálně i celkově podané. Creutzfeld - Jacobs ¨tzv. pomalá infekce CNS ¨„mezní typ serózní encefalitidy“ - negativní nález v likvoru ¨priony – pomalá destrukce nervových buněk ¨inkubační doba – několik let ¨kl: senzorické poruchy, psychická deteriorace s rozvojem paréz, extrapyramidových poruch a poruchou vědomí ¨později poruchy vitálních funkcí ¨th: neúspěšná Creutzfeld - Jacobs ¨nervová tkáň, krev - zdroj infekce. ¨proti původci onemocnění neexistuje dokonale účinná ochrana (dezinfekce a sterilizace). ¨dg: klinika, MNR (difúzní změny struktury mozku), EEG, biopsie mozkové tkáně Invazivní meningokok. onemocnění ¨Neisseria meningitis ¨sepse, meningitis ¨ ¨profylaxe trombózy ¨oš. péče o končetiny – petechie, elevace, ne punkce ¨ICP – ne čidlo! Infekce virem HIV ¨retrovirus – enzym reverzní transkriptázy ¨infekce HIV → zhoršení imunity → AIDS ¨dva typy HIV-1 a HIV-2 ¨cesta přenosu (nutná přítomnost T lymfocytů nebo makrofágů) ¨profesionální infekce způsobené jehlou (0,5 %) ¨ HIV pozitivní pac. na IP ¨nesouvisí s primární dg. (úrazy, NPB, intoxikace) ¨souvisí s komplikací základního onemocnění ¤akutní respirační insuficience (pneumocystová n.jiná pneumonie ¤toxoplazmóza CNS, lymfom mozku kryptokoková meningitida ¤krvácení z GIT ¤sepse ¤srdeční selhání ¤dehydratace, kachexie… ¨ ¨ Infekce virem HIV ¨infekciozita je vysoká ¨protiepidemiologický režim ¨u susp. pozitivního pacienta (odběr na HIV se souhlasem) ¨samostatný box ¨bariérová oš. péče ¨dvoje rukavice při manipulaci s krví pacientů ? ¨informovat personál (laboratoře apod.) ¨uzavřený odběrový systém ¨manipulace s prádlem ¨ Infekce virem HIV ¨kontaktovat infektologa, nutné pokračovat v zavedené terapii ¨při krvavém poranění – nechat krev volně vytékat ven, nemanipulovat s ránou, kombinace antiretrovirových léků (?) ¨ Pneumocystová pneumonie ¨Pneumocystis jiroveci, mykotické onemocnění ¨alveolárně-intersticiální plicní zánět – nekardiální plicní edém – ARDS ¨Kl: neproduktivní kašel, dušnost, tachypnoe, febrilie, typický RTG obraz, únava, horečka ¨Dg: mikrobiolog. vyšetření BAL (Pneumocystis jiroveci), izolované zvýšení LD (z destruovaných pneumocytů), CT ¨Th: UPV, kortikoidy, Cotrimoxazol, Klindamycin atd. Toxoplasmová encefalitida ¨Toxoplasma gondií ¨reaktivace latentní toxoplasmózy u pac. s AIDS ¨nekrotické ložisko na rozhraní šedé a bílé hmoty mozkové. Progresivní onemocnění, nárůst počtu ložisek. ¨Kl: bolesti hlavy, psychické změny, křeče, poruchy vědomí, většinou chybí celkové známky infekce. ¨Dg: fokální neurologické nálezy (hemiparézy, parézy, ataxie, tremor aj.), CT mozku, serologie krve ¨Th: komplexní, symptomatická Kryptoková meningoencefalitida ¨Mykóza Cryptococcus neoformans ¨Kl: meningeální syndrom, nespecifické projevy ¨Dg: vyšetření mozkomíšního moku ¨Th: zajištění vit. funkcí ¨antimykotika ¨prognóza špatná (edém mozku, těžké léze mozkového kmene) Obecná prevence přenosu NI ¨vzdělání a výchova personálu ¨nastavení/dodržování protiepidemiol. opatření ¨adekvátní počet personálu ¨mikrobiol. screening ¨izolace infekčních/imunosuprimovaných pacientů Bariérová oš. péče – ruce personálu ¨rukavice nezajišťují absolutní ochranu před kontaminací rukou ¨nutná dezinfekce ¨EBM: až 30 % pracovníků má kontaminované ruce po použití rukavic ¨latex X vinyl X nitril ¨ 5 základních situací pro dezinfekci rukou dle WHO ¨ ¨ Bariérová oš. péče - úprava personálu ¨oblečení personálu - až 65 % kontaminace po provedení standardních ranních výkonů u pac. s MRSA v ráně / moči. Boyce et al. ¨dle CDC krátké nehty, umělé nehty ne ¤kolonizace GNB pod prsteny je vyšší o 40 % ¨vlasy, oděv personálu, ochranné pomůcky ¤podceňované ústenky, štíty Bariérová oš. péče - prostředí ¨individualizace pomůcek, přístrojů, soc. zařízení, stravování… ¨prostorové uspořádání (směrnice ESICM) ¨doporučená dezinfekce ¨odpady, transport, úrazy… Další prevence vzniku NN ¨dokumentace ¨evidence NN + adekvátní reakce, hlášení úrazů… ¨očkování personálu ¨INFORMOVANOST !!! Dezinfekce a sterilizace v IP ¨monitory, defi, oxymetr, EKG ¨ambuvak, masky, manžety NIBP ¨anest. přístroj, ventilátor, laryngoskop ¨nebulizátory ¨UTZ sondy Zdroje ¨Z. č. 258/2000 Sb., Vyhl. č. 195/2005 Sb., Vyhl. č. 306/2012 Sb. ¨Standardy, vnitřní/vnější směrnice ¨Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. (J. Beneš et al.) [cit. 2018-04-02] http://www.infekce.cz/dpCDI14.htm ¨Centrum pro kontrolu a prevenci infekcí (Centers for Disease Control and Infection). [cit. 2018-04-02] https://www.cdc.gov/hai/organisms/cdiff/cdiff_settings.html ¨Infekce u kriticky nemocných. M. Kolář. 2008. ISBN 978-80-7262-488-1. ¨Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. R. Maďar a kol. 2006. ISBN 80-247-1673-9. ¨Nozokomiální nákazy. In Florence. V. Melicherčíková. 2010. ISSN 1801-464X. ¨Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa. 2002. ISBN 80-86297-10-1. ¨Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními mikroorganismy v podmínkách intenzivní péče. In Postgraduální medicína. 2011. [cit. 2018-04-02] https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekce-a-infekce-multirezistentn imi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece-455567 ¨Intenzivní medicína. P. Ševčík a kol. 2014. ISBN 80-7262-203-X. ¨Prevence infekcí ve vztahu k oš. péči. Kolektiv autorů. Univerzita Pardubice, Fakulta zdr.studií. 2018 ¨Infekční nemoci ve standardní a intenzivní péči. H. Rozsypal a kol. 2013. ISBN 978-80-246-2197-5. Zdroje (pro fajnšmekry J ) ¨Rationale for Hand Hygiene Recommentadions after Caring for a Patient with Clostridium difficile infection (E. R. Dubberke, D. N. Gerding) ¨Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals_ 2014 Update (E. R. Dubberke et al., 2014) ¨Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infections in Adults: 2014 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) (S. H. Cohen et al., 2010) ¨Tacconelli E et al., ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers, Clinical Microbiology and Infection. 2019 ¨