Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Úvod do intenzivní péče Resuscitační a intenzivní medicína I.+II. Jan Maláska KARIM FN Brno a LF MU Brno Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předmět RIM I+II •1x2 hodiny (září 2019) •2x2 hodiny (čtvrtek) •2x2 hodiny (leden 2019) •na konci podzimního semestru test? •na konci jarního semestru zkouška •kontakt: •jan.malaska@gmail.com •723784101 • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 1.Příjem pacienta na intenzivní péči, transport pacienta 2.Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 3.Oxygenoterapie – pomůcky a aplikace, invazivní zajišťování dýchacích cest a ošetřovatelská péče 4.Základní a rozšířená monitorace pacienta na intenzivní péči (invazivní a neinvazivní) 5.Základy UPV, protektivní UPV, specifika ventilace u ARDS, COPD, astma 6.Neinvazivní ventilace, ukončování UPV 7.Extubace a její komplikace, prevence VAP (ventilátorové pneumonie) 8.Sedace a delirium v intenzivní péči, prevence a screening deliria, agitace pacienta 9.Šok – rozpoznání pacienta, iniciální zajištění a terapie, typy šoků a nejčastější příčiny 10.ABR – hodnocení, základní poruchy iontů a vody 11. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 11.Sepse, SIRS a MODS. Definice, příčiny, základy terapie. 12.Nutrice. Nutriční potřeby a monitoring. Parenterální a enterální výživa – přípravky a technické zajištění 13.Renální selhání, eleminační techniky 14.Neuromonitoring a neurointenzivní péče 15.Tekutinová terapie – krystaloidy, koloidy, hemoterapie u pacientů v intenzivní péči 16.Akutní intoxikace – obecné rozdělení, nejčastější intoxikace a jejich léčba, antidota 17.Významné infekce na intenzivní péči, mikrobiologické odběry, podávání ATB, bariérový režim. 18.Transplantační program a péče o potenciálního dárce orgánů 19.Polytrauma v intenzivní péči 20.Přechod z léčby intenzivní na paliativní. Komunikace na intenzivní péči. Principy a základní východiska. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems OSNOVA 1.Intenzivní medicína – historie 2.Rozpoznání kriticky nemocného pacienta 3.Zhodnocení kriticky nemocného pacienta 4.Mnemotechnické pomůcky 5.Transport kriticky nemocného pacienta Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems KDY VZNIKLA INTENZIVNÍ MEDICÍNA? • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Mortalita 90% Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 26.dubna 1952 dr. Bjorn Ibsen provedl tracheotomii, 12-letá dívka s poliomyelitidou Zavedena kanyla s manžetou a napojena na systém přetlakové ventilace 315 pacientů celkem vyžadovalo ventilační podporu 1500 mediků, celkem 165 000 hodin, směny á 6 hodin Cca 2-3 měsíce, než došlo k obnově dýchání Mortalita pokles z 90% na 25% Fig. 5. Monitorace ventilace: pravidelné vzorky arteriální krve pro měření pH, pomocí nové elektrody, a celkového CO2 metodou Van Slyke Po výpočtu pCO2 z Henderson-Hasselbalchova rovnice Poté dostali studenti pokyny, v případě potřeby, o tom, jak změnit frekvenci a intenzitu dechů Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Carl-Gunnar Engström Mechaničtí studenti Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems http://www.uphs.upenn.edu/paharc/collections/gallery/departments/ICU.html V roce 1967, první japonský JIP monitor, ICU-80, instalovaný v Tohoku University School of Medicine. http://www.nihonkohden.com/company/history/1960s.html Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Intenzivní péče začíná před branami ICU! •prevence je lepší jako léčba! •časná identifikace rizikového pacienta – lepší management v dalším průběhu •čas na diagnostiku a terapii •čas na eventuelní diskuze stran EOL •neidentifikovaný pacient.....jste voláni až ke KPCR! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Rozpoznání pacienta s rizikem rozvoje kritického pacienta •rozpoznat kriticky nemocného pacienta není většinou těžké •výzvou jsou pacienti s rizikem rozvojem kritického onemocnění •možnost ovlivnění časné fáze onemocnění • •Kdo vyvine symptomy později? –mladí a zdraví pacienti –imunosuprimovaní a oslabení – •Pacientovy rezervy x akutnost onemocnění Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems METcall system •Kritéria pro aktivaci MET týmu (Medical emergency team): 1.zástava dechu či oběhu 2.akutní změna ve vitálních funkcích: –ohrožení dýchacích cest –dechová frekvence <5 nebo >36 –pulsová frekvence <40 nebo >120 –systolický tlak (mmHg) <90 –pokles v GCS o >2 body –opakované nebo protrahované křeče –pacient, který nesplňuje výše uvedená kritéria, ale o kterého máte vážné obavy! („divný pocit“) Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Early warning signs Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • \\fnbrno.cz\tree\Home\61047\My Pictures\System_casne_identifikace_1.jpg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems \\fnbrno.cz\tree\Home\61047\My Pictures\System_casne_identifikace_2.jpg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Jaké jsou hlavní zásady pří příjmu na ICU? •1. zhodnocení pacienta •2. okamžitá terapie – resuscitace fyziologických funkcí •3. monitorace •4. vstupní vyšetření • K:\SKOLSTVI_KARIM\Foto\Selek. intubace p. LAŠTŮVKA\DSC00495.JPG Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zhodnocení A - airways •LOOK: •cyanóza •změna dechové frekvence a její charakter •zapojení pomocných dýchacích svalů •Cambell‘s sign (pohyb thyreoidní chrupavky dolů) •úroveň vědomí •LISTEN: •hlučné dýchání (chrčení, stridor, sípání, bublání) •žádný zvuk – kompletní obstrukce •FEEL: •snížené nebo nulový dýchání Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zhodnocení B - breathing •LOOK: •cyanóza •alterovaná dechová frekvence, vzorec, zástava •hloubka a adekvátnost dýchání •pocení •zvýšená náplň krčních žil •zapojení pomocných svalů •pohyb trachey, •porucha vědomí, •periferní saturace O2 •LISTEN: •dyspnoe •nemožnost mluvení •hlučné dýchání •auskultace (poklep) •FEEL: •symetrie a rozsah pohybu hrudníku •pozice trachey •krepitus •distenze břicha Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zhodnocení C - circulation •LOOK : •tepová frekvence •krevní tlak •periferní perfůze (bledá, studená kůže) •vědomí •anurie, oligurie •LISTEN: •šelest, přídatné ozvy •FEEL: •prekordiální pulsace •periferní pulsový deficit •kvalita, pravidelnost, symetrie pulsu Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zhodnocení C - circulation •NESTABILITA • –Makrocirkulace – –Mikrocirkulace • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zhodnocení D-disability •Zhodnocení vědomí: –AVPU škála: –alert –responds to voice –responds to pain –unresponsive –GCS skóre • •Zornice a jejich reaktivita • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Výsledek obrázku pro half picture Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems PARALELNÍ ČINNOST! NEOPOUŠŤEJ pacienta dokud není stabilní! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Stanovení terapeutických cílů 1. Krátkodobé - fyziologické (v hodinách) • stanovení cíle hodnocení dosažení změna cíle 2. Dlouhodobé (nejčastěji ve dnech) Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems BUĎ OSTRAŽITÝ Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems MNEMOTECHNICKÉ POMŮCKY Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems FAST HUG •Feeding/fluids •Analgesia •Sedation •Thromboprophylaxis •Head up position •Ulcer prophylaxis •Glycemic control • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems FAST HUGS BID •Feeding/fluids •Analgesia •Sedation •Thromboprophylaxis •Head up position •Ulcer prophylaxis •Glycemic control •Spontaneous breathing trial •Bowel care •Indwelling catheter removal •Deescalation of antibiotics • Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FAST HUGS BID” (an updated mnemonic). Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2326-7 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems FAST HUG FAITH •FAITH •Fluid balance •Aperients •Investigation and results •Therapies •Hydration. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Další modifikace FAST HUG •FAST HUG+S (S = Skin care, prevention of pressure ulcer) FAST HUG(S) + BID OVER (S = Spontaneous breathing trial; B = bowel care; I= indewelling catheter removal; D= deescalation of antibiotics) FAST HUG + EACH HOUR (E = Electrolytes; A = Airway; C = Catheters; H = Hematology; H = Hemodynamics; O = Oral care; U = Urine analysis; R = Relatives) Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Abeceda •A – airway •B – breathing •C – circulation •D – disabilities •E – electrolytes •F – fluids •G – gut, glycaemic control •H – hematology •I – infections •L – lines •M –medication •N – nutrition •O – others •R – renal •Možné použití strukturované vizity: •denní vizity •ranní a odpolední „rounds“ •předávání pacienta (např. na sál) •propouštění pacienta z ICU • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ABC of late critical care •AWAKENING – časné vysazení sedace •BREATHING – SBT, tracheostomie, časné odpojování od UPV •COORDINATING/CHOICE – rozhodování, koordinování péče – Já jsem za pacient odpovědný! •DELIRIUM MONITORING/MANAGEMENT – prevence deliria + monitorace (CAM-ICU, ICDSC) •EARLY MOBILITY/EXERCISE – radikální rehabilitace Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Shrnutí 1.časná identifikace rizikového pacienta může minimalizovat rozvoj kritického onemocnění 2.hrozící kritické onemocnění má nespecifické příznaky – nejvýznamnější tachypnea! 3.resuscitace a snaha o stabilizaci fyziologických funkcí většinou předchází definitivní diagnózu a léčbu vyvolávajícího onemocnění 4.nepodceňovat anamnézu – odhad fyziologických rezerv a možné získání postoje k EOL otázkám 5.klíčové je klinické a laboratorní monitorování odpovědi na terapii! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Transport •Jedno z nejvíc „kritických“ míst péče o kritického pacienta!!! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Co je nutné před transportem? –Dokumentace a štítky –Příprava a vybavení adaptované cíli transportu (MRI) –dostatečné zásoby léků, O2 a baterie!!! •A+B: •pozice OTK a její fixace •napojení pacienta na transportní ventilátor a nastavení terapie a alarmů s dostatečným předstihem •s sebou: vše na intubaci, ambuvak + obličejová maska, přenosná odsávačka + katetry, spO2, ETCO2 • •C: •samostatný intravaskulární přístup nebo větev (rychlé injekce, vasopresory): • • •Medikace (resucitační léky, sedace, analgetika, relaxancia, infůze) • –Nastavené a upravené alarmy na monitoru –Vstupy a katetry (včetně hrudních drénů) nezaklemované, bezpečně zajištěné a nezapletené! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Co je nutné před transportem? •Transportní tým: •minimálně tři osoby na doprovod, z toho jeden zkušený doktor, který pacienta dobře zná! • •Organizace transportu: –ověření časového harmonogramu vyšetření –transportní cesta bez překážek, zajištění výtahů (telefon, karty) –zjistit vybavení na cílovém místě (O2, elektrická síť, ventilátor, odsávačka) Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Zajištění stability pacienta •Příprava upravená klinickému stavu konkrétního pacienta: • •A+B - dýchání: •elektivní intubace, zavedení hrudních drénů, synchronizace s UPV • •C - oběh: •optimalizace hemodynamiky (tekutiny, vasopresory) •hemostáza •D – neurologický stav: •kontrola zornic •GCS •ICP • •S - Sedace: •bolusy tlumení •relaxace •Zkontroluj: •stabilizované fraktury, popáleniny a rány kryté • •Zvýšená poloha hlavy (prevence nitrolení hypertenze a VAP)! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems A: Airways = ventilační systém (poloha OTK, insuflace manžety, okruh a funkce ventilátoru) B: Breathing = bilaterální auskultace, kontrola spO2, ETCO2 C: Circulation = kontrola TK a TF na monitoru D: Disconnect = přepoj O2 a elektrické zařízení E: Eyes = na monitory vidí všichni členové týmu F: Fulcrum = kontrolní body Předvídej a okamžitě jednej v případě nestability pacienta! Co kontrolovat po příjezdu? Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Take home message • •Tvá práce je týmová •Nepotlačuj alternativní myšlení •Buď otevřený k lidem a myšlenkám •Náš úkol je léčit, ne normalizovat laboratorní a fyziologické parametry •Pamatuj, že léčíme konkrétního pacienta, jehož změněný stav vyžaduje úpravu strategie • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems