extrémní detail spojnicového grafu EPIDEMIOLOGIE ZUBNÍHO KAZU MDDr. Michaela Bartošová, Ph.D [USEMAP] Orální epidemiologie ■vyšetření, výskyt, distribuce a příčiny chorob, fyziologické proměnné a sociální následky chorob v populaci ■objasnění etiologie, předpovědět účinek nebo výsledek vlivů a intervencí ■faktory, které tento výskyt ovlivňují ■velmi důležitá otázka - jak jsou sbírány a interpretovány data týkající se zubního kazu/parodontitidy v populaci ■klinikové - jednotlivci, epidemiologové - skupiny jednotlivců nebo populace [USEMAP] Systematický přístup ■Základ procesu je systematický přístup: ■identifikace problému ■získání spolehlivé informace ■interpretace ■promyšlené závěry (hypotézy) o podstatě problému ■intervence k vyřešení problému ■cíl = zlepšení zdravotního stavu jedince a populace [USEMAP] ■Morbidita - frekvence onemocnění, diseminace onemocnění, míra onemocnění ■popis procentuálního zastoupení v populaci, která trpí danou chorobou v daném čase ■určení, zda jednotlivec trpí či netrpí danou chorobou, není informace o závažnosti, intenzitě, šíření, rozsahu nebo následcích chorobného procesu ■civilizované země - morbidita zubního kazu nebo parodontitidy 95-100% Základní pojmy [USEMAP] ■Prevalence ■počet nemocných jedinců na dentici v populaci ■četnost kazu v populaci k určitému datu ■v případě zubního kazu vyjadřuje celkový počet kariézních lézí, které se objevují v průběhu celého života až do doby vyšetření („celoživotní kariezní zkušenost“) [USEMAP] ■Incidence ■= nárůst postižení kazem v daném období ■počet nových kariézních lézí v definovaném časovém období ■longitudinální nález, vyžadující iniciální a konečnou hodnotu ■stanovení efektivity preventivních opatření [USEMAP] Epidemiologická zkoumání ■popis zdravotního stavu obyvatelstva (prevalenční studie) ■objasnění etiologie nemoci (etiologické studie) ■předpovídání účinku nebo výsledku určitých vlivů a intervencí (předpovídající nebo hypotézy testující studie) ■kontrola nebo prevence výskytu nemoci [USEMAP] Typy epidemiologických studií ■1. Deskriptivní epidemiologické studie ■- výskyt, rozložení a determinanty onemocnění pro vyvození hypotézy o příčinných vztazích mezi onemocněním a jednotlivými vnějšími faktory. Výběrové studie – jak vybrat vhodnou populaci pro další studium tak, aby zůstala zachována reprezentativita vzorku. ■2. Analytické epidemiologické studie ■- na základě specifických hypotéz zkoumá etiologické faktory a vliv rozličných faktorů na jednotlivá onemocnění. Longitudinální studie: prospektivní, retrospektivní [USEMAP] Typy epidemiologických studií ■3. Experimentální epidemiologické studie ■-navrženy specificky pro testování hypotéz za kontrolovaných podmínek ■efektivita léčebných opatření nebo intervencí za kontrolovaných podmínek ■ jedna skupina = terapie ■ druhá skupina = bez terapie nebo placebo ■Randomizovaný = náhodný výběr a následné rozdělení do skupin ■jednoduchá slepá studie – pacient neví ■dvojitě slepá studie – pacient ani lékař neví ■Hawthornov efekt – chování účastníků se mění pouhým vědomím, že jsou zařazeni do studie [USEMAP] Typy epidemiologických studií ■4. Teoretické epidemiologické studie ■- statistické (matematické) modely - vysvětlení různých aspektů výskytu nebo progrese onemocnění (matematický model pravděpodobného výskytu HIV /AIDS epidemie) ■složení zkoumané skupiny musí být reprezentativní pro určitou část populace [USEMAP] Experimentální epidemiologické studie ■údaje o četnosti a rozšíření kazu - zdravotně-politická rozhodnutí ■posouzení účinku různých preventivních opatření ■analýzy hodnotící poměr ceny a účinnosti nebo ceny a užitku (cost/benefit) ■posouzení klinického obrazu nemoci u jednotlivce vzhledem k běžnému klinickému obrazu nemoci ■předpověď úspěchu léčby ■výběrové studie k získání epidemiologických údajů o rozšíření a četnosti zubního kazu [USEMAP] Intenzita zubního kazu, kazivost chrupu ■Definice: intenzita zubního kazu je celkové procento z jednotek KPE zubů (DMF-T) nebo lépe z jednotek KPE plošek (DMF-S) u ohrožených zubů nebo ohrožených plošek (teeth at risk, surface at risk) ■intenzita kazu může být vyjádřena s nebo bez zřetelu k iniciálním lézím ■Nízká KPE =1 ■Střední 2≤KPE≥4 ■Vysoká KPE≥4 [USEMAP] Vnímavost k zubnímu kazu ■Pořadí od nejnižší k nejvyšší náchylnosti ■1. Dolní postranní řezáky 8. Horní první premoláry ■2. Dolní špičáky 9. Dolní druhé premoláry ■3. Dolní střední řezáky 10. Horní druhé premoláry ■4. Horní špičáky 11. Horní druhé moláry ■5. Dolní první premoláry 12. Dolní druhé moláry ■6. Horní postranní řezáky 13. Horní první moláry ■7. Horní střední řezáky nejcitlivější = dolní první moláry [USEMAP] Distribuce kariezních lézí ■děti: ■okluzní léze ……………..43% ■aproximální léze…………31% ■buko-linguální léze………26% ■dospělí: ■ve věku 30 - 35 let se zvyšuje procento aproximálních kariézních lézí [USEMAP] KPE Index ■= DMF-T Index ■K = kaz P = výplň E = extrakce ■D = decay F = filling M = missing ■stálý a smíšený chrup: součet kazivých (K), ošetřených (P) a extrahovaných (E) stálých zubů ■dočasný chrup = kpe ■kumulativní index, aritmetický index ■ztráty zubů - kaz a jeho komplikace, ortodoncie, parodontologie [USEMAP] Stupeň sanace = restorativní index ■míra ošetření chrupu ■uvádí se v procentech ■RI = P/ (K+P) . 100 (%) ■účinnost profylaktických opatření vůči kazu: testovaná skupina s profylaktickými opatřeními x kontrolní skupina ■obě skupiny shodné složení a standard podmínek vyšetření ■čím vyšší hodnota, tím včasněji chrup ošetřován = obraz kvality stomatologické péče [USEMAP] ■kazivost: náchylnost ke kazivé atace vyjádřená počtem zubů (plošek) postižených kazem, počtem zubů (plošek) s výplní a zubů extrahovaných pro kaz = index KPE ■stav chrupu: dílčí hodnoty indexů kazivosti a jejich podíly na celkové hodnotě příslušných indexů kazivosti ■stupeň sanace: procentuální vyjádření podílu ošetřených zubů ■rovnoměrnost postižení kazem: distribuční křivka podílu jedinců podle hodnot indexů kazivosti ■index SIC: hodnota KPE, kpe zubů nejhorší třetiny vyšetřené populační skupiny, SIC index průměrná hodnota KPE indexu u 1/3 vzorku s nejvyšším počtem KPE zubů [USEMAP] Cíle WHO ■Světová zdravotnická organizace (WHO) a FDI (Fédération Dentaire International) vyhlašují „Globální cíle orálního zdraví“ v určitých daných časových úsecích a pro specifické věkové skupiny: ■5 let, ■12 let, (v současnosti i věk 15 let), ■18 let, ■věkové období 35 - 44 let, ■věk 64 let a více [USEMAP] > Cíle WHO [USEMAP] KPE Index ■maximum možných KPE zubů = 32 (třetí moláry jsou zahrnuty) ■maximum možných KPE zubů = 28 (třetí moláry nejsou zahrnuty) ■každý zub se počítá pouze jednou! ■pokud má zub jak K, tak P - pak se zub s K+P počítá se jako K [USEMAP] Příklad kalkulace KPE Indexu ■K = 2 (řezáky) ■P = 2 (špičák, první premolár) ■K+P = 2 (druhý molár, druhý premolár) ■E = 1 (první molár) ■KPE = 7 ■pokud má zub K i P (zuby M2 a P2), pak jsou tyto zuby počítány jako K [USEMAP] > Nik_00012 Příklad kalkulace KPE Indexu [USEMAP] KPE Index ■Doporučení WHO: ■KPE index použitý z epidemiologických důvodů (prevalenční studie) - v úvahu pouze kazivé defekty, nikoli bělavé skvrny iniciální kazivé léze ■ovlivněnost faktory, které nejsou ve vztahu k zubnímu kazu - ortodontický plán terapie, postižení parodontu, protetický plán ■smíšená dentice - někdy pouze KP Index [USEMAP] KPE Index plošek ■místo jednotlivých zubů jsou počítány zubní plošky ■maximum KPE plošek bez započtení M3 = 128: ■4 x 2 moláry s 5 ploškami každý………….40 ■4 x 2 premoláry s 5 ploškami každý………40 ■4 x 1 špičák se 4 ploškami každý………….16 ■4 x 2 řezáky se 4 ploškami každý………….32 [USEMAP] KPE Index plošek ■zuby ztracené pro kaz nebo ošetřené korunkou - obvykle ne všechny plošky zubu byly poškozeny ■podle různých autorů: plošky s výplní 3 - 5 P nebo 3 - 5 E . V těchto případech je nutno předem stanovit kalkulace maxima plošek u zubů s korunkou nebo u zubů ztracených [USEMAP] Příklad kalkulace KPE plošek ■K = 3 (zuby 45, 42, 41) ■P = 12 (zuby 47, 45, 44, 43) ■E = 5 (zub 46) ■K + P = 1 (zub 47) ■KPE plošek = 21 ■pro celkový stav chrupu se obdobně sečtou hodnoty ve všech zubních kvadrantech [USEMAP] > Nik_00012 Příklad kalkulace KPE plošek [USEMAP] KPE Index ■doplňkové nezbytné informace pro statistickou kalkulaci: –věk –KPE zubů, KPE plošek –definice E u extrahovaných zubů a P u zubů s protetickou prací –definice K (bílá skvrna nebo otevřený defekt) –experimentální podmínky - terénní studie, klinická studie –kombinace klinických nálezů s rtg vyšetřením přítomnosti zubního kazu [USEMAP] Jak použít index KPE plošek ■zub M3 není započten ■maximum možných postižených plošek = 128 ■vyšetření nejprve na všech ploškách klinicky bez rtg ■pouze aproximální plošky jsou zhodnoceny rentgenologicky pro zubní kaz ■K: jsou započteny iniciální léze stejně jako otevřené defekty [USEMAP] Definice stupně závažnosti léze ■Fisury, jamky ■stupeň 0 : zdráv ■stupeň 1 : jemná světlá linie. Křídový lem ■ fisury nebo jamky ■stupeň 2 : jemná hnědočerná linie ■stupeň 3 : otevřený defekt menší než 2 mm ■stupeň 4 : otevřený defekt větší než 2 mm [USEMAP] Definice stupně závažnosti léze ■Hladké povrchy, aproximální plošky ■stupeň 0 : zdráv ■stupeň 1 : křídová skvrna menší než 2 mm ■stupeň 2 : křídová skvrna větší než 2 mm ■stupeň 3 : otevřený defekt menší než 2 mm ■stupeň 4 : otevřený defekt větší než 2 mm [USEMAP] Definice stupně závažnosti léze ■KPE index plošek se zahrnutím iniciální léze je označen K1-4PE index plošek ■K3,4PE index plošek - zahrnuty pouze aktuální kazivé defekty ■na stejné plošce léze o hodnotě 2 na hladkém povrchu a v jamce léze o hodnotě 3 - počítá se pouze závažnější hodnota (=3) [USEMAP] Definice stupně závažnosti léze ■Definice rtg stupňů závažnosti kazivých lézí na aproximálních ploškách ■D 0 : zdráv ■D 1 : radiolucence ve vnější polovině ■ skloviny. Iniciální léze ■D 2 : radiolucence do vnitřní poloviny skloviny. ■ Dentin beze změn ■D 3 : radiolucence v celé sklovině se změnami v ■ periferních oblastech dentinu ■D 4 : radiolucence dentinu až do blízkosti pulpy [USEMAP] Definice stupně závažnosti léze ■výplň P (P = 5) ■v případě sekundárního kazu na zubní plošce je tato počítána jako kaz (K) ■protetická práce: korunky, korunka s kořenovou nástavbou, extrakce (E = 6) ■- moláry - počítáno 5 plošek ■- premoláry - 3 plošky ■- frontální zuby - 4 plošky [USEMAP] Praktický záznam indexu KPE plošek ■1. Klinické vyšetření KPE: ■suché pole, systematický postup - horní čelist vpravo do středu, dolní čelist vpravo do středu, obdobně levá strana horní a dolní čelisti ■pořadí plošek na každém zubu: ■ orálně - okluzálně - vestibulárně - distálně - mesiálně ■vyšetření zrakem, zrcátko v případě pochyb o povrchu zubu ■nález je diktován spolupracovníkovi - zápis do připraveného schématu pro zápis dat [USEMAP] ■0…………..zdravý ■1, 2, 3, 4…..kaz, závažnost kazivé léze (K) ■5…………..výplň (P) ■6…………..ztráta zubu (E) ■7…………..neprořezaný zub [USEMAP] DMFS – INDEX Bez názvu 1 kopie 17 16 15 chybí 14 3 5 1 0 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 0 5 0 0 5 Bukání Distální Oklusální Mesiální Palatinální 1 0 5 5 3 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 0 0 5 5 0 17 16 15 14 Sedmička vpravo nahoře 7+, 17, 7| Palat.: 5 mm – křídová skvrna Kariézní defekt v jamce méně 2mm skore : 3 Oklus.: výplň skore : 5 Buk.: křídová skvrna 2 mm skore : 1 Dist.: zdráva skore : 0 Mes.: výplň skore : 5 Diktuj: 3, 5, 1, 0, 5 Šestka vpravo nahoře 6+, 16, 6| Korunka – 5 plošek Diktuj: 5, 5, 5, 5, 5 Pětka vpravo nahoře 5+, 15, 5| Extrahovaná, mezera uzavřena Diktuj: 6, 6, 6, 6, 6 Čtyřka vpravo nahoře 4+, 14, 4| Mesiální a oklusní ploška má výplň Diktuj: 0, 5, 0, 0, 5 [USEMAP] Praktický záznam KPE plošek ■2. Rentgenologický obraz KPE plošek ■není velmi spolehlivé, pokud se týče okluzních a orofaciálních kazivých lézí ■vyjasnění klinických nálezů v aproximálních oblastech ■překrývání aproximálních oblastí - úhel rtg projekce, postavení zubů - v těchto případech se do schématu zapisuje „X“ [USEMAP] > Nik_00016 [USEMAP] Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■1. Materiál: ■bitewing rtg snímky distálních úseků obou čelistí ■2. Terminologie: ■dvourozměrné černobílé zobrazení. Negativ. ■radioopacita - struktury, které nedovolí průchod rtg paprsků. Neúplná expozice, transparence ■radiolucence - struktury, které umožňují prostup rtg paprsků. Větší expozice [USEMAP] Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■3. Diferenciace mezi radioopacitami: ■ úplná opacita - kovy (stříbrný amalgám, zlato) ■výrazná opacita - sklovina (vysoký obsah minerálních látek 98%) ■střední opacita - dentin (obsah minerálů 75%), zubní kámen (obsah minerálů50-75%), kost (obsah minerálů 65%) ■slabá opacita - zubní dřeň, oblast periodontálních ligament, kostní dřeň [USEMAP] Rentgenologická diagnostika zubního kazu ■4. Diagnostika zubního kazu - proximální léze ■D 0 : zdráv ■D 1 : klínovitá radiolucence v zevní vrstvě skloviny ■ (křídová skvrna) ■D 2 : konusovitá radiolucence sahající do vnitřní vrstvy skloviny (křídová skvrna, iniciální defekt = caries incipiens) ■D 3: počáteční konusovitá radiolucence v dentinu ■D 4 : radiolucence v hlubších vrstvách dentin (kariezní defekt s kavitací) [USEMAP] > Nik_00011 [USEMAP] Diferenciální diagnostika kariezních lézí ■opacity skloviny, fluorosis: nejsou rtg viditelné ■hypoplasie skloviny: viditelné pouze při výrazném rozsahu ■eroze skloviny: zřídka detekovatelné ■klínovité cervikální defekty: pouze při výrazné závažnosti [USEMAP] ■pomocí bitewing rentgenologického vyšetření může být detekováno o 20-100% více kariezních lézí na aproximálních plochách distálních zubů ■70% iniciálních lézí nemůže být na bitewingovém snímku detekováno, i když je již klinicky přítomna bílá skvrna či mikrodefekt ■rentgenologická latentní perioda pro lytické alterace kosti (resorpce) je asi 3 týdny, pro demineralizaci skloviny (utváření bělavých skvrn) asi 6 měsíců [USEMAP] Děkuji za pozornost michaela.bartosova@fnusa.cz stressed.jpg [USEMAP]