Endogenní metody prevence fluorem. Exogenní metody prevence fluorem. MDDr. Michaela Bartošová, Ph.D Stomatologická klinika, Brno [USEMAP] Výskyt fluoru v přírodě: ¡Fluoridy v půdě : ¡Vázaný ve formě fluoridů tvoří asi 0,06 -0,09% zemské kůry ¡Minerály a sůl mořského původu obsah až 2500 ppm fluoru ¡Fosfáty k výrobě hnojiv až 4,2% fluoru (42 000 ppm) ¡Zemědělské půdy 10 – 7070 ppm [USEMAP] Výskyt fluoru v přírodě: ¡Fluoridy ve vodě: ¡Mořská voda 0,8 – 1,4 ppm F ¡Řeky, jezera, artézské studně většinou méně než 0,5 ppm ¡Termální vody a vody protékající sedimenty 3 – 6 ppm ¡Vody z magmatických center, protékající přes zlomy na povrch – více F ¡ ¡Fluoridy ve vzduchu: ¡až 1,4 mg na 1 m3 vzduchu, neprůmyslových oblastech 0,05 – 1,9μg [USEMAP] Výskyt fluoru v přírodě: ¡Fluoridy v pevné stravě: ¡Rostliny v kyselých půdách - obecně vyšší koncentrace F ¡Zelenina, ovoce 0,1 – 0,4 ppm (kakao, ořechy, obiloviny) ¡Čajové listy (až 400 ppm) a některé tropické ovoce– relativně vysoký obsah F ¡Ryby (losos, sardinky) 2 – 5 ppm, rybí proteinové koncentráty až 370 ppm [USEMAP] Výskyt fluoru v přírodě: ¡Fluoridy v tekuté stravě: ¡Lidské mateřské mléko asi 0,1 ppm F ¡Kravské mléko 0,1 – 0,3 ppm F ¡Čajový nálev 0,5 – 1,5 ppm F (velikost šálku, druh čaje, trvání výluhu) ¡Čerstvé ovocné šťávy 0,1 – 0,3 ppm F ¡Pivo 0,3 – 0,8 ppm F, víno 6 – 8 ppm F [USEMAP] ¡Fluoridy ve farmaceutických výrobcích a jiných ¡zdrojích: ¡Tablety NaF 0,25 – 1,0 mg F ¡Gely a roztoky pro místní aplikaci 0,025 – 2,0 % F ¡Zubní pasty 250 – 400 ppm, 500ppm (v minulosti), 1000 – 1500 ppm, 1800 – 2500 ppm F Od 1.1.2020 Bangkokská deklarace: Od 6 měsíců do 6 let pasty s obsahem 1000ppm fluoru Nad 6 let pasty s obsahem 1450 ppm fluoru [USEMAP] Celkový příjem : ¡Optimum 0,05 – 0,07 mg fluoridu na 1 kg hmotnosti a den ¡Děti 2 – 6 měsíců denní příjem asi 0,01 – 0,127 mg/kg ¡Dospělí asi 0,2 – 3,4 mg/den ¡Celkové množství fluoru v lidském organismu odhad asi 7 g [USEMAP] Absorpce fluoridů : ¡Většinou ve stěně žaludku, rychlá a téměř úplná ¡Maximální koncentrace v plazmě do 30 minut ¡Absorpce z vody až 97%, z potravy asi 80% ¡Absorpce z mléka snižuje jeho biologické využití na 60 – 70% [USEMAP] Fluor v krvi : ¡Plazmatické hladiny závisí na koncentraci fluoru v pitné vodě ¡Obvyklé hladiny 0,14 – 0,19 ppm, osoby pijící vodu se zvýšeným obsahem F – až 2,5 ppm F (sopečná oblast - Milešovka, Karlovy Vary) ¡Krev obsahuje anorganický i organicky vázaný F [USEMAP] Fluor v měkkých tkáních : ¡Koncentrace nižší než v plazmě, s výjimkou ledvin ¡Prochází placentou, plod má asi 75% koncentrace v krvi proti matce ¡Protektivní účinky na zuby, které se zakládají a mineralizují in utero ¡Nevytěsňuje jod ze štítné žlázy, nemá škodlivý účinek na jiné endokrinní žlázy ¡Bylo vyvráceno podezření na karcinogenní či teratogenní působení F ¡Alergie extrémně vzácná ¡Nezvyšuje sklon ke kardiovaskulárním chorobám [USEMAP] Fluor v kostech a zubech : ¡V kostech se hromadí po celý život, normálně 1000 – 4000 ppm ¡Přímý vztah mezi koncentrací F ve vodě a v kostech ¡Obsah F ve sklovině a dentinu nižší než v kostech ¡Obsah F v zubech stoupá s koncentrací ve vodě, vázán trvale ¡Předávkování F – trvalé změny - zubní fluoróza – vliv na ameloblasty v sekreční fázi [USEMAP] Fluor a tvrdé zubní tkáně ¡mechanismus kariostatického účinku není dosud plně objasněn ¡multifaktoriální mechanizmus ¡dva principy: lsnížení rozpustnosti hydroxyfluoroapatitu v kyselinách a zábrana demineralizace lpodpora remineralizace [USEMAP] nik00003 [USEMAP] Fluor a plak ¡modifikace adherence, růstu a metabolizmu bakterií plaku ¡stoupající koncentrace fluoridů: lovlivnění metabolické aktivity mikroorganizmů lomezení růstu mikroorganizmů = bakteriostatický efekt lusmrcení mikroorganizmů = baktericídní efekt [USEMAP] Fluoridy a metabolizmus bakterií plaku ¡metabolizmus sacharidů, zejména glykolýza ¡zpomalení transportu glukózy do bakteriální buňky => zpomalení bakteriálního metabolizmu ¡snížení schopnosti adherence bakterií ¡inhibice intracelulární syntézy polysacharidů ¡odbourávání intracelulárních zásobních polysacharidů není narušeno ¡není průkazný inhibiční efekt na syntézu extracelulárních sacharidů [USEMAP] Exkrece fluoru : ¡Exkrece ledvinami: ¡Ledviny zaručují krátkodobou regulaci metabolismu F, kostra regulaci dlouhodobou ¡Močí se vyloučí 40 – 60% přijaté dávky ¡ ¡Exkrece slinou: ¡Hladina fluoru ve slině = asi 2/3 dávky v plazmě ¡Hromadí se v plaku, koncentrace mezi 5 – 50 ppm [USEMAP] Aplikace fluoridových preparátů : ¡systémová (endogenní) ¡místní (lokální) ¡ ¡ Zubní kaz je dynamický proces s obdobími demineralizace a remineralizace. Za příznivých podmínek je sklovina a slina v dynamické rovnováze. ¡ ¡ Sklovinné prizma – Ca10 (PO4)6 (OH)2 ¡ ¡ Hydroxyfluoroapatit ¡ [USEMAP] Aplikace fluoridových preparátů : ¡Systémová fluoridace ¡Stimuluje mineralizaci skloviny ¡Ve fázi zrání skloviny – vestavba fluoridových iontů ¡ ¡Lokální fluoridace ¡Optimalizace povrchu skloviny ¡Stimulace remineralizace ¡ ¡ [USEMAP] Toxicita fluoru ¡akutní toxická dávka dítě =5mg fluoru/kg váhy ¡letální dávka dítě =15mg fluoru/kg váhy ¡letální dávka dítě 20kg =100ml 2% NaF ¡letální dávka dospělý =32-64mg fluoru/kg váhy [USEMAP] Základní stavební jednotka skloviny – sklovinné prizma, Ca10 (PO4)6 (OH)2 ¡Přísun fluoru – fluoridovaný hydroxyapatit (hydroxyfluoroapatit) ¡Preeruptivní zrání (maturace) zubu ¡Posteruptivní zrání (maturace) zubu sejmout [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Fluoridace pitné vody ¡Redukce kazivosti o 40 – 50%. Optimální dávka 1mg F / 1 l vody = 1 ppm ¡Poprvé USA 1945, v České republice Tábor 1958. Probíhala do roku 1989 / 1990. sejmout0002 [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Používané sloučeniny: ¡Fluorid sodný NaF ¡Fluorokřemičitan sodný Na2SiF6 ¡Fluorokřemičitan amonný (NH4)2SiF6 ¡Fluorokřemičitan hořečnatý MgSiF6 ¡Fluorid draselný KF ¡Kyselina fluorokřemičitá H2SiF6 [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Tablety s obsahem NaF: ¡Distribuce v ČR od 1966, Natrium fluoratum Slovakofarma tbl. 250 x 0,55 mg, Zymafluor 1 tbl 0,55 mg NaF = 0,25 mg F ¡ ¡ ¡Celková denní dávka musí být rozdělena do několika dílčích dávek. Dle věku je vhodnější je rozpustit v ústech. Není vhodné je podávat současně s čistěním chrupu. Minimálně 300 dnů v roce. Redukce zubního kazu dle různých studií 25 – 80%. ¡Náhodné požití většího množství tablet – vyvolat zvracení, vypít větší množství mléka, výplach žaludku 10% Calcium chloratum. Antidotum – kalcium (Calcium Biotika inj.) v dávce 10 ml. věk (roky) 0,5–2 roky 3–5 let 6–9 let 10 a více let použití zubní pasty zubní pasta s fluoridem ano ne ano ne ano ne obsah fluoridů v pitné vodě denní dávka tablet (1 tbl 0,25 mg f-) < 0,3 mg/l 0 0 1 2 2 4 3 0,3–0,6 mg/l 0 0 0 1 1 2 1 > 0,6 mg /l 0 0 0 0 0 0 0 [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Minerální vody: ¡Přírodní minerální vody ¡Přírodní léčivé vody ¡Přírodní minerální vody stolní – pouze tyto lze doporučit jako přírodní zdroje F pro účely prevence zubního kazu. Jedinci i kolektivy. sejmout0003 [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Fluoridace soli: ¡Navržena ve Švýcarsku 1950 - dr. Wespi, poprvé Curych 1955. Obsah 250 ppm F. Česká republika po roku 1994, Slovensko 1993. Použití – pouze oblasti s obsahem F v pitné vodě nižším než 0,6 ppm. Snížení kazivosti až o 60%. Švýcarsko – v kombinaci se zubními pastami s fluoridem snížení kazivosti až o 93%. [USEMAP] Systémové (endogenní) metody aplikace fluoru ¡Fluoridace mléka: ¡Provádí se před jeho pasterizací přidáním 100 ml 2,2% roztoku NaF k 1000 litrům mléka. Zavedeno 1962 Švýcarsko. Redukce zubního kazu po 6 letech u 5-6 letých dětí u dočasných i stálých zubů 30%. [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Cíl: ¡Vytvořit v povrchových vrstvách skloviny ochrannou koncentraci fluoru v hodnotách kolem 1000 ppm = zvýšení odolnosti skloviny vůči kyselinám ¡Vhodná v oblastech s pitnou vodou s méně než 0,6 mg F na litr vody. Dosažená redukce kazu 20 – 50%. ¡ ¡Způsoby provádění: ¡ osobní ústní hygiena : zubní pasty, gely, ústní vody ¡ hromadné použití v dětských kolektivech ¡ v ordinaci lékařem či školeným personálem [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Zubní pasty s fluoridy: ¡Při pravidelném používání redukce kazu o 20 – 30 % ¡Zubní pasty vhodné pro děti do 6 let: obsah 1000 ppm fluoru ¡Zubní pasty pro děti nad 6 let: 1450 ppm fluoru ¡Zubní pasty terapeutické : 1800 – 2500 ppm fluoru (Fluorcaril 180, Fluorcaril 250) – na českém trhu nedostupné ¡Účinné složky zubních past : fluorid sodný NaF, monofluorofosforečnany, aminofluoridy, fluorid cínatý SnF2 [USEMAP] nik00006 [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Výplachové metody: ¡V kombinaci s tabletami s obsahem F redukce kazu až 90% ¡Účinná složka roztoků: fluorid sodný, aminfluorid, kyselé fluorofosforečnany, fluorid cínatý ¡Nedoporučuje se pro děti mladší šesti let – nebezpečí polknutí roztoku ¡Domácí aplikace : roztoky NaF v koncentraci 0,05%, 1 – 2 minuty večer po vyčištění chrupu ¡Skupinová aplikace : roztoky v koncentraci 0,2 – 0,5% pod dozorem vyškoleného pracovníka [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Metoda Bergrenova: ¡Kolektivní program v mateřských školách, čištění chrupu NaF v koncentraci 0,05%, dávka 30 ml/dítě. Provedení: čištění chrupu zubní pastou s fluoridem, po dobu 4 minut čištění kartáčkem namočeným v roztoku, aplikace 4x ročně. ¡V ČR se neprovádí. ¡ [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Obkladové metody: ¡Relativní pracnost, lékař nebo vyškolený pracovník. ¡ ¡Metoda Knutsonova: ¡Vyčištěné zuby obložíme na dobu 5 minut čtverečky namočenými do roztoku 2% NaF. Po aplikaci nevyplachovat a nejíst po dobu 30 – 60 minut. Aplikace 4x v týdenních intervalech každých 6 měsíců. ¡ [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Aplikace gelů a laků: ¡Lékař a vyškolený personál – vyšší koncentrace, domácí péče – nižší koncentrace ¡Účinná složka : fluorid sodný, aminfluoridy (Elmex – fluid 1%, Elmex – gelée 1,25%), kyselé fluorofosforečnany (APF = acidulated phosphate fluoride 1,8%), monofluorofosforečnany ¡Fluoridové gely s vyšším obsahem fluoridů : profesionální aplikace, suché pole, doba působení 3 - 4 minuty, poté nevyplachovat, jen vyplivnout, 30 minut nejíst, nepít. Elmex gelée s obsahem 1,25% fluoridů, Protect gel ¡Fluoridové gely s nižším obsahem fluoridů : domácí aplikace – večer většinou 1x týdně po vyčištění chrupu, do rána nejíst, nepít. Aplikace technikou čištění chrupu, pacienti s FOA, děti s vyšší náchylností ke kazu. Elmex fluid 1%, Elmex gelée 1,25% ¡Fluoridové laky : profesionální aplikace stomatologem, jedinci s vysokou náchylností ke kazu. Účinná látka : fluorsilan ( Fluor-Protector - Vivadent), aminfluoridy (Elmex–Protector - Gaba), monofluorofosforečnany ( Difluena – SPOFA Dental). Aplikace alespoň 3x ročně. Aplikace laku : chrup se vyčistí, suché pracovní pole, aplikace pomocí štětečku nebo smotku vaty, doporučení – hodinu nejíst a nepít. [USEMAP] Prevence (profylaxe) zubního kazu fluoridy – metody místní aplikace ¡Žvýkací guma s fluoridy: ¡Fluorgum s NaF, Fluorcaril Bifluoré sejmout0005 kopie [USEMAP] sejmout0004 [USEMAP] Fluoróza ¡Vývojové defekty tvrdých zubních tkání = poškození vzniklá působením škodlivin nebo faktorů interferujících s normálním průběhem mineralizace během vývoje zubu. Specifické poškození tvorby skloviny vyvolané nadměrným přívodem fluoru v době její mineralizace. ¡Klinický obraz: matné opákní bělavé plošky na sklovině, proužkování, skvrnité uspořádání, nerovný povrch, v těžkých případech až okrsky hypoplazie skloviny [USEMAP] nik00001 [USEMAP] ¡ nik00002 [USEMAP] Fluoróza ¡Klasifikace: ¡poprvé 1934 Dean (6 skupin), 1974 Jackson : kriteriem je objektivní popis změn ¡Typ A : bílé skvrny o průměru menším než 2 mm ¡Typ B : bílé skvrny o průměru 2 mm a větší ¡Typ C : hnědavě zbarvené skvrny o průměru menším 2 mm bez ohledu na možnou přítomnost bílých skvrn ¡Typ D : hnědavě zbarvené skvrny o průměru 2 mm a větším bez ohledu na možnou přítomnost jiných bílých skvrn ¡Typ E : horizontální bílé pruhy bez ohledu na možnou přítomnost jiných bílých nelineárních oblastí ¡Typ F : hnědavě zbarvené nebo bílé skvrny či pruhy spojené s jamkami nebo hypoplastickými oblastmi [USEMAP] nik4606 Fluoróza [USEMAP] Fluoróza nik4608 [USEMAP] Fluoróza nik4609 [USEMAP] Fluoróza nik4610 [USEMAP] Fluoróza nik4613 [USEMAP] Fluoróza nik4612 [USEMAP] Fluoróza nik4611 [USEMAP] Fluoróza nik4617 [USEMAP] Fluoróza ¡Defekt získaný během formativní fáze skloviny, ireverzibilní. Nemůže se vytvořit po dokončení mineralizace skloviny = zhruba po 8. roku věku dítěte. ¡ ¡Prevence: ¡Zabránění nadměrného přívodu fluoru do organismu v době mineralizace skloviny. Nadměrná dávka = dvojnásobek optimální hladiny fluoru v pitné vodě pro danou geografickou oblast. Naše zeměpisná šířka =0,8 – 1,2 mg F / litr = optimální hladina fluoru. Prevence fluorózy : obsah fluoridů v používané pitné vodě + další zdroje fluoru v potravě, zevním prostředí + používané zubní pasty, teprve poté lze určit vhodnou preventivní dávku fluoru. ¡Terapie: ¡Výhradně postupy zlepšující estetický vzhled zubů. [USEMAP] Molárová a řezáková hypomineralizace ¡Žlutobílé nebo žlutohnědé opacity vyskytující se na předních horních stálých řezácích a prvních stálých molárech. Sklovina může být i bílá měkká, porézní a často dochází k postupnému posterupčnému odlamování skloviny. ¡Etiologie: ¡Multifaktoriální, klade se do souvislosti předčasný nebo komplikovaný porod, nedostatek vitaminu D, časté horečnaté onemocnění v prvních třech letech pacienta. Pacienti jsou většinou úzkostní, těžko zvládají stresové situace. ¡Dif. Dg of fluorozy: ¡Pečlivě odebrána anamnéza. [USEMAP] Děkuji za pozornost [USEMAP]