Preventivní ZL MDDr. Denisa Kavříková MU- asistent FNUSA- oddělení konzervační ZL Prof. MUDr. Martina Kukletová, CSc. Dětské zubní lékařství 1 Doporučená literatura 1)Konzervační zubní lékařství STEJSKALOVÁ 2)Záchovná stomatologie a parodontologie HELLWIG 3)Kariologie MINČÍK 4)Prevence ve Stomatologii, KILIAN a kol. — Zachovna_stomatologie_a_parodontologie__80-247-0311-4.jpg 1993_263082.jpg 9788072625406.jpg 2 Co to je ZUBNÍ KAZ ØZubní kaz je lokalizovaný patologický proces mikrobiálního původu postihující tvrdé zubní tkáně kaz_2.jpg 3 8.jpg 4 osetreni-kazu-pred_800.jpg 5 Rozdělení kazů Ødle času - akutní — - chronický — - zastavený — Ødle šíření- penetrující — - podminující — Ødle rozsahu - car. superficialis — - car. media — - car. pulpae proxima — - car. ad pulpam penetrans — Ødle topografického hlediska - korunky — - kořene — - kombinované — 6 Dobře popsané v učebnici Stomatologie od T. Dostálové dle odkazu na 3. slidu Ødle postižených TZT —- kaz skloviny —- kaz dentinu —- kaz cementu —- kombinované formy — Øzvláštní formy kazu — - kaz po ozáření — - profesionální kaz — —Pozor na zvýšený výskyt —gastroesofageálního refluxu —a pacientů s bulímií — 7 http://www.uky.edu/~brmacp/oralhist/module7/lab/imgshtml/image16.htm http://www.drsood.com/gallery.html Ø z klinického pohledu - primární - sekundární - recidivující 8 Obsah obrázku interiér Popis byl vytvořen automaticky 1. Nedeljkovic I, Teughels W, De Munck J, Van Meerbeek B, Van Landuyt KL. Is secondary caries with composites a material-based problem? Dental Materials. 2015;31(11):e247-e277. doi:10.1016/j.dental.2015.09.001 Ošetření kazivých lézí dle Blacka -I.Třída- kazy na okluzních plochách molárů a premolárů — — — — — —- II. Třída- kavity na aproximálních plochách molárů a premolárů — 9 Obsah obrázku jídlo Popis byl vytvořen automaticky http://www.dentu.cz/cs/galerie.html http://winningsmiletor.com/dental-caries Vzhled a popis kavit https://is.muni.cz/el/med/jaro2018/ZLPR0232c/Vyukovy_manual_preklinika.pdf 10 -III. Třída- kavity na aproximálních plochách řezáků a špičáků bez zasažení incizálních hran - - - - - IV. Třída- kavity na aproximálních plochách špičáků a řezáků se zasažením incizální hrany https://www.aegisdentalnetwork.com/id/2016/08/32-year-follow-up-of-a-class-iv-central-incisor-resto ration https://www.styleitaliano.org/upper-lateral-incisor/ V. Třída- kavity v gingivální třetině -labiálních, bukálních nebo linguálních ploch zubů Obsah obrázku zavřít Popis byl vytvořen automaticky 11 https://www.modryzub.eu/zachovna-stomatologie Historie zubního kazu -preandrtálské období ZK — rarita -nárůst v době bronzové, — železné i ve starověkém Řecku i Římě -ve středověku výskyt cca 25% -19. století explozivní rozšíření změnou stravování - výskyt 50-100% -v 70. letech minulého století redukce ZK v zemích, kde zavedli fluoridaci -nová tendence - kořenový kaz 788027_neandrtalec.jpg 12 Teorie vzniku kazu Millerova chemicko parazitární teorie 1889 - dnes nejuznávanější teorie vzniku kazu - bakterie (koky, tyčinky,vlákna) v DÚ metabolizují sacharidy za tvorby kyselin => demineralizace TZT a rozpadu organických substancí - - - stažený soubor.jpg cukr.jpg kok.jpg hodiny.jpg 13 -připisoval kariogenní vlastnosti kokům, tyčinkám, vláknům -metabolismem sacharidů ze stravy těmito organismy vznikají kyseliny, které působí odvápnění TZT -do odvápněných míst pronikají proteolytické mikroorganismy a působí rozpad organických substancí -domníval se, že predisponující faktorem je i habituálně nečisté místo -připouštěl i celkové příčiny jako těhotenství, dědičnost, choroby ovlivňující sekreci slin a pH slin — 14 —Endogenně pulpogenní fosfatázová teorie CZERNYI 1932 — -Kaz začíná uvnitř zubu demineralizací dentinu účinkem fosfatázy -Fosfatáza vznikající ve dřeni demineralizuje dentin -Demineralizace pokračuje i do skloviny, která se začne rozpadávat -Poruchy v nervových vláknech porucha v rovnováze F- a Mg2+ hromadí se fosfatázy a proteázy , které podporují vznik zk 15 —Proteolytická teorie 1921 — -Millerova teorie říká, že kaz začíná rozrušením anorganických součástí skloviny za účasti acidofilních mikroorganismů -tato teorie předpokládá nejdříve narušení organických součástí skloviny proteolytickými bakteriemi -předpokládá , že kaz může vzniknout v neutrálním , eventuálně mírně zásaditém prostředí 16 —Sulfatázová teorie (exogenní) Pincus 1944 -tkáně jsou poškozeny kys. sírovou při enzymatickém odbourávání kys. chondroitinsírové — —Proteolyticko- chelátová teorie Martin a Schatz —- proteolytické bakterie rozkládají organické substráty skloviny, přičemž vznikající chelátory, které za alkalického či neutrálního pH mají schopnost uvolňovat Ca2+ a vytvářet s ním komplexy tím se narušuje i anorganická část skloviny 17 —Parazitární teorie - Baumgartner, Fleishmann -průnik mikroorganismů neporušenou sklovinou, poté sekundární účinek kyseliny na sklovinu — 18 2) fyzikálně- chemické teorie —Korozní teorie Rheinwald 1948 -kaz je elektrolytický pochod ve smyslu koroze -Ionty Ca2+ jsou odebrány sklovině a vzniká koroze- bakterie nehrají žádnou roli — — 3) Ostatní teorie — —Kolagenní- porucha kolagenního komplexu TZT —Vitální Nesselova- odnímání Ca2+ z TZT při celkové karenci Ca2+ —Egyediho teorie- glykogen —Šarpenjakova teorie 19 Sound enamel Carious enamel Plaque Fermentable carbohydrate Saliva Fluoride Modified diet Plaque control —A diagrammatic representation of caries as an alternating process of destruction and repair. Sound enamel will become carious in time if plaque bacteria are given the substrate they need to produce acid. However, saliva is a remineralizing fluid and the arrows can be turned around towards sound enamel by use of fluoride, by modifying, and by attempting to remove plaque. 20 HA = hydroxyapatite FA = fluorapatite DPD = dicalcium phosphate dihydrate —Model for subsurface demineralization according to Moreno&Zahradnik saliva plaque surface enamel subsurface enamel A = organic acid M = mineral M A M A DEMINERA-LIZATION HA FA DPD 21 Slina hypersaturovaná, pokud r Micro-organisms No caries No caries No caries No caries Substrate Host teeth Time Caries 22 Time= frekvence příjmu sacharidů „Social class“ Education Income Behavior Knowledge Attitudes Saliva (flow rate) Time Saliva (composition) Fluoride Diet composition frequency Microbial species Buffer capacity Sugar clearance rate Microbial deposit pH Tooth Tooth Microbial deposit pH A schematic illustration of the relationship between the etiological factor-dental plaque-and determinants and confounders in dental caries. 23 Důležité pro vznik kazu je i sociální zařazení, příjem, vzdělání, znalosti, postoj a z toho vyvozené chování. Uvnitř máme vnitřní vlivy-Slina, F, potrava, bakteriální složení, pufrovací kapacite sliny a potom v čase---kaz 0 1 2 3 4 Diagrammatic representations of caries on bitewing radiographs. Sound on bitewing Radiolucency confined to enamel Radiolucency in enamel up to enamel-dentine junction Radiolucency in enamel and outer half of dentine Radiolucency in enamel and reaching to inner half of dentine 24 D2- ještě lze při zlepšení stravy a hyg. D3- lze z něj udělat zastavený kaz, kdy roky nejsou potřeba preparace critical pH Stefaneova křivka 25 Za cca 10 min. klesne pod kritické pH.5,5, pod linií demineralizace- nečistit si zuby pod kritickým pH. Za 60 min pH zpět. Stavba a složení skloviny —Složení: 95-98% anorg. látek- krystaly hydroxyapatitu a 2-5% organických látek a vody —Prizmata, interprizmatická substance —Retziusovy linie, Hunter-Schregerovy pruhy C:\Users\AK\Desktop\stažený soubor.jpg C:\Users\AK\Desktop\rodalley.png 26 -Nejtvrdší substance lidského těla, kousací plošky až 2,5 mm, krček 100μm(špička nože), org. – proteiny amelogeniny, enameliny -Složeny z hranolů –prizmata, rozděleny asi 1μm zvápenatělými proužky interprizmatické substance- stavba a složení interprizmatické substance podobné, ale krystaly šikmo nebo napříč -Prizmata začínají na DS hranici a směřují k povrchu zubu 5-12 mil. -Na povrchu aprizmatická 30μm chybí Retsiusovy linie- projev střídání sekreční a klidové fáze ameloblastů Sklovinné hranoly probíhají sklovinou radiálně. Ve střední zóně skloviny se kolem sebe navíc ovíjejí; tomu na šikmo osvětlených podélných zubních výbrusech odpovídá střídání světlejších a tmavších radiálních proužků, zvaných Hunter-Schregerovy proužky (čáry). > Insights_Into_Fluoride_Action-012 27 Záběry z el. Mikroskopu- sklovina- prizmata, interprizmatická substance průměrná+tloušťka+prizmat+činí+2–5+µm.jpg 28 C:\Users\AK\Desktop\stažený soubor (1).jpg 29 st_3_2014_53.jpg 30 a b c d enamel Diagrammatic representation of the early smooth-surface carious lesion, showing the four zones: the intact surface layer (d), the body of the lesion (c), the dark zone (b) and the translucent zone (a). 1.Surface layer - intact superficial layer 20-100μm as the caries is progressing - this intact layer is lost 2.The body of the lesion - mineral content is reduced by 24%, bacteria are present 3.The dark zone - dark apperance - tiny demineralization, spaces or pores The mineral content - reduced by 4% 4.The translucent zone - the earliest change in enamel at the front of the advancing lesion Structureless-mineral content reduced by 1,2% 31 > Insights_Into_Fluoride_Action-008 32 [USEMAP] Fluoridace zevní a celková. > Insights_Into_Fluoride_Action-009 33 Fluoridy se dostávají do skloviny ze sliny-zevní fluoridací. > Insights_Into_Fluoride_Action-010 34 Preeruptivní – vnitřní fluoridace povrch 500 ppm, tkáňovou tekutinou > Insights_Into_Fluoride_Action-007 35 Zárodek zubu- Fluoridy přichází z tkáňového moku. Fluoridy přes ameloblasty do skloviny > Insights_Into_Fluoride_Action-011 36 Posteruptivní- ze sliny 900 ppm- proto se celková fluoridace opustila > Insights_Into_Fluoride_Action-013 37 Tvar prizmat- klíčová dírka, mezi nimi vodu, proteiny, tuky > Insights_Into_Fluoride_Action-014 38 > Insights_Into_Fluoride_Action-015 39 Posteruptivně Mg a CO3 ven > Insights_Into_Fluoride_Action-016 40 Místo toho Ca a PO4 --- Ca10(PO4)6OH2--hydroxyapatit > Insights_Into_Fluoride_Action-017 41 Náhrada OH skupiny při fluoridaci a vznik Hydroxyfluorapatitu- odolnější kyselinám > Insights_Into_Fluoride_Action-018 42 Normálně slina hypersaturovaná ionty=tekutá sklovina > Insights_Into_Fluoride_Action-019 43 V tomto stavu rovnováha mezi sklovinou a slinou > Insights_Into_Fluoride_Action-020 44 Při porušení rovnováhy- okyselení sliny—se z hypersaturované sliny stává hyposaturovaná slina a dochází k úniku minerálů ze skloviny > Insights_Into_Fluoride_Action-021 45 > Insights_Into_Fluoride_Action-022 46 > Insights_Into_Fluoride_Action-043 47 CaF2 precipitát zásoba v plaku > Insights_Into_Fluoride_Action-046 48 Při snížení pH- uvolnění Ca a F > Insights_Into_Fluoride_Action-047 49 Vlevo jde krásně vidět kuličky CaF2 > Insights_Into_Fluoride_Action-023 50 Výbrus car. Léze ve vodě Zalitý do Quinolinu > Insights_Into_Fluoride_Action-024 51 Zalitý do Quinolinu, lze již pěkně vidět zóny kazu > Insights_Into_Fluoride_Action-026 52 Zmenšené krystaly hydroxyapatitu v tělu léze > Insights_Into_Fluoride_Action-027 53 Rozdíly velikosti krystalu hydroxyapatitu při demineralizaci a remineralizaci > Insights_Into_Fluoride_Action-028 54 > Insights_Into_Fluoride_Action-030 55 Pozor na tlak sondy- kavitace > Insights_Into_Fluoride_Action-031 56 > Insights_Into_Fluoride_Action-032 57 > Insights_Into_Fluoride_Action-035 58 nízká koncentrace F- do hluobky fluoridace > Insights_Into_Fluoride_Action-036 59 Vysoka koncentrace F- pouze povrch Stavba a struktura dentinu —Složení: 30% organických látek (kolagen, mukopolysacharidy) a vody, 70% anorganický materiál —Dentinové tubuly,Tomesova vlákna —Predentin, Primární, sekundární, terciární —Intertubulární a intratubulární dentin C:\Users\AK\Desktop\HISTOLOGIE-DE-LA-DENTINEwebapps.fundp_.ac_.be_.jpg C:\Users\AK\Desktop\v20a03f01.jpg 60 -pojivová tkáň tvrdší než kost Jako ve sklovině-anorg. Tvořen krystaly hydroxyapatitu, nejsou uspořádány do prizmat, dentinové krystaly vůči sklovinným užší a kratší -Dentin tvořen odontoblasty- rozhranní pulpy a dentinu- jádro při bázi, vlákna do kanálku -Primární d- vzniklý do ukončení vývoje zubu -Sek. Tvoří se po celý život-cirkumpulpární, plášťový,interdentin -Terc. – vzniká jako reakce na dráždění-méně tubulů, jiný průběh -Intertubulární bohatý na kolagen, intratubulární je silně mineralizovaný -Ebnerovy linie- hypomineralizované okrsky dentinu- odraz klidové fáze odontoblastů C:\Users\AK\Desktop\stažený soubor (2).jpg 61 Kaz dentinu -odlišné chemické i morfologické složení od skloviny -dentin je a)méně mineralizovaný, — b)obsahuje dentinové tubuly — rychlý postup kazu -jako obraná reakce dochází k obliteraci tubulů -pokročilý kaz dentinu charakterizují 3 pochody: 1) demineralizace dentinu kyselinami — 2) proteolýza organické matrix — 3) bakteriální invaze 62 Kaz dentinu —Kónická léze —Báze-směrem k povrchu zubu —Hrot-směrem k zubní dřeni — —7 zon —Zona 1 –tvorba terciárního dentinu —Zona 2 – zóna normálního dentinu-v zubní dřeni-změny v odontoblastech(degenerace) —Zona 3 – zóna sklerotického dentinu (translucentní dentin) —Zona 4 – mrtvé trakty —Zona 5 – zóna demineralizace —Zona 6 – zóna bakterialní invaze —Zona 7 – zóna destrukce 63 > Dental_caries-Fejerskov-Fig_5-32 64 > Dental_caries-Fejerskov-Fig_5-033 65 081115100806CavityReachesPulp.png 66 C:\Users\AK\Desktop\DentineCariesXS2.jpg 67 Finding — Light microscopy –dental pulp obr25 68 Terciální dentin, zánět pulpy Finding — Dental pulp – penetration of microbs obr26 69 ECC Finding — Brown-Brenn staining obr27 70 G- červeně, G+ modře- převaha G+ bakterií Finding TEM- penetration of microbs , defense, obturation of tubules obr29 obr28 71 1. Sklerotický dentin, 2. mikroby v tubulu, občas i v intertubulární hmotě Finding — pulpitis obr30 72 Posloupnost kaz-terci. Dentin- pulpitická dřeň Finding Exposed dental pulp – actinomycosis obr32 obr31 73 Lze vidět aktinomykotické vlákna. Finding microbes in dentine tubules obr33 74 Iatrogenní poškození ve stomatologii —Iatrogenní poškození je nechtěné poškození pacienta způsobené při poskytování zdravotní péče, zpravidla v souvislosti s postupem non lege artis — —Nutno odlišit iatrogenní poškození pacienta od komplikací vzniklých po ošetření 75 Příčiny iatrogenního poškození — —chybný chirurgický zákrok, přístup či nevhodné chování (nedodržení sterility) —chybné předepsání léku, nezkontrolováním obsahu aplikovaného léku/látky —spěch, stres —chybná diagnóza —burn-out syndrom — — 76 —Mezi iatrogenní poškození patří: — - povrtání sousedního zubu při preparaci — - extrakce jiného zubu — - poranění tváře, jazyka vrtáčkem — - otok po přetlačení NaOCl do periodontální štěrbiny, sinus maxillaris u endodontického ošetření — - emfyzém po výplachu KK peroxidem — - poleptání chemikáliemi při endodontickém ošetření — - přetětí kořene sousedního zubu při chirurgické extrakci 77 Jak poškození pacienta předejít —snaha vyvarovat se zbrklé práci ve stresu —odebrání dokonalé anamnézy pacienta —dodržovat bezpečnost práce —dobře indikovaná terapie —před aplikací jakéhokoliv přípravku pacientovi si překontrolovat stříkačku, balení… —chránit sousední zuby 78 odvap.jpg 79 ochrance-drene-3.jpg 80 figure1.gif 81 33518744_m.jpg 82 Tkáňový emfyzém při průniku peroxidu do kk- radikály kys. Pronikají do tkání, dochází k emfyzému- vypadá to jako edém bez zánětu, krepitace — —Děkuji za pozornost — —denisakavrikova@gmail.com — 83