Šokové stavy, tekutinová terapie



Definice šoku
•Život ohrožující, generalizovaná forma oběhového selhání spojená s nedostatečnou utilizací kyslíku
buňkami (tkáňovou dysoxií)
•Hypotenze (SBP < 90 mmHg, pokles SBP o 40 mmHg nebo MAP < 65 mmHg), ačkoliv většinou přítomná,
není pro přítomnost šoku nezbytná !

Hemodynamické
principy
•Dodávka kyslíku: DO2 = CO x Hb x 1,34 x SaO2
•Spotřeba kyslíku :  VO2 = CO x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2)
•
•
•
•

Determinanty srdečního výdeje



Frank-Starlingova křivka
•Vztah mezi tepovým objemem (srdečním výdejem) a end-diastolickým objemem (tlakem) srdeční komory
•
•
•
•
•
•

Vazoaktivní látky



Typy šoku



Hypovolemický šok



Hypovolemický šok
•Krvácení - hemoragický šok
•Ztráty do třetího prostoru, např. zvýšený capillary leak při sepsi, popáleninách, akutní
pankreatitidě, traumatech...
•Ztráty do GI traktu, např. průjmy, fistule, zvracení
•Transdermální ztráty, např. popáleniny, hyperpyrexie
•Polyurie, např. diabetes insipidus, diuretika
•Nedostatečný přísun tekutin

Hemoragický šok
•
•
•
•
•
•Předpokládaný objem cirkulující krve : 66 ml / kg těl. hmotnosti (♂)
•                                                                  60 ml / kg těl. hmotnosti (♀)

Kardiogenní šok



Kardiogenní šok
•Myokardiální ischemie, t.j. infarkt, omráčení
•Akutně vzniklá chlopenní vada (např. mitrální regurgitace), ruptura septa
•Myokarditis / kardiomyopatie, např. virová
•Systémový zánět, např. sepse, stav po kardiochirurgické operaci…
•Léky, např. β-blokátory, kalcioví antagonisté, doxorubicin
•Kontuze myokardu při traumatu hrudníku
•Těžká tachykardie, arytmie obecně

Obstruktivní šok



Obstruktivní šok
•Plicní embolie
•Tenzní pneumotorax
•Perikardiální tamponáda

Distributivní / vazodilatační šok



Distributivní / vazodilatační šok
•Systémový zánět (SIRS), např. sepse, anaphylaxe, velké operace, pankreatitida...
•Léky, např.  ACE inhibitory, nitráty, antagonisté kalcia, sedativa
•Endokrinní choroby, např. absolutní (Addisonova choroba) nebo relativní adrenokortikální
insuficience
•Periferní inaktivace sympatiku, např. epidurální anestezie, míšní trauma

Septický šok
•Kardiogenní - septická kardiomyopatie
•Vazodilatační - ztráta tonu arteriol / shunting mikrocirkulace
•Hypovolemický - ztráta tekutin do třetího prostoru / zvýšený capillary leak

Příznaky
•Alterace mentálního stavu – kvalitativní +/- kvantitativní
•Oligurie
•Chladná akra, mramorová kůže, cyanóza, zpomalený kapilární návrat, suché sliznice
•Tachypnoe, hyperventilace, hypoxémie
•Hypotenze, tachykardie, bradykardie
•Horečka, hypotermie
•
•
•

Laboratorní ukazatele
•Parametry orgánové dysfunkce - bilirubin, kreatinin, trombocyty, INR/aPTT, PaO2
•Zánětlivé ukazatele - CRP, prokalcitonin, leukocyty
•Srdeční enzymy - troponin, myoglobin, CK
•Ukazatele tkáňové hypoperfuze - laktát, deficit bazí, saturace smíšené žilní krve

Tekutinová terapie v šoku
•Optimalizace preloadu
•Iniciální dávka u hypovolemického / septického / distributivního šoku - 2000 ml krystaloidu
(dospělí), resp. 20 ml / kg BW (děti)
•Široká periferní kanyla > > >  centrální katetr
•
•
•
•
•

Krystaloidy
•1/2 Fyziologický roztok (0,45% NaCl), 5% glukosa - hypotonické
•“Fyziologický roztok” (0,9% NaCl), Ringer-laktát - isotonické
•Plasma-Lyte, Ringerfundin - balancované isotonické
•Hypertonický solný roztok (3%, 5%, 7.5%, 10% NaCl) - hypertonické
•Darrowův roztok, Ringerův roztok, Hartmannův roztok ... - starší

Krystaloidy : pro & proti
•Levné
•Bezpečné
•Neprokázána vlastní toxicita vůči ledvinám, nezpůsobují alergie a koagulopatii
•
•Menší nárůst intravaskulárního objemu oproti koloidům
•Vyšší riziko intersticiálního edému & objemového přetížení
•Hyperchloremická acidóza (FR)
•Zvýšená produkce CO2 (glukóza)
ALE

Koloidy
•Lidský albumin (4-5% isoonkotický, 20% hyperonkotický)
•Želatina (Gelofusine, Gelaspan)
•Škroby (140/0,4 - Volulyte, 130/0,42 - Tetraspan)
•Dextrany (Dextran-40, dextran-70) - od jejich používání prakticky upuštěno
•Plazma, erytrocytární masa ... - krevní deriváty a transfuzní přípravky

Koloidy : pro & proti
•Bezpečné (albumin 4% - ne u těžkého kraniotraumatu)
•Větší objemový efekt oproti krystaloidům (∼1,5 násobný)
•
•Drahé (zejména albumin)
•Akutní poškození ledvin (dextrany, škroby u těžké sepse)
•Koagulopatie (dextrany, pravděpodobně škroby a želatina)
•Alergické reakce (dextrany, želatina, škroby)
•Pruritus (škroby)
ALE