Akutní renální selhání •58-letá pacientka, pro progredující dušnost vyšetřena v ambulanci PL, který ji odeslal na příjmové oddělení spádové nemocnice. Dle snímku sytá infiltrace vpravo, uzavřeno jako těžká komunitní pneumonie, pro hyposaturaci, hypotenzi s nutností vazopresorické podpory, podán Meronem 2 g i.v. a přeložena k další terapii na ICU fakultní nemocnice. C:\Users\30450\Pictures\CT hrudniku.jpg •Urea 17.6 mmol/l •Kreat. 295 umol/l •Na 132 mmol/l •K 4.5 mmol/l •Cl 94 mmol/l •Ca 1.67 mmol/l •P 3.08 mmol/l •Mg 0.57 mmol/l •Bi-celk. 11.4 umol/l •Trop.T 0.145 ug/l •Glukóza 2.4 mmol/l •CRP 435 mg/l •Laktát 4.5 mmol/l •B(a)pH 7.22 •B(a)pCO2 4.4 •B(a)pO2 11.5 •B(a)HCO3 14.9 •B(a)BD- -11.1 •B(a)sO2c 0.941 •Leukocyty 2.57 •Erytrocyty 4.2 •Hemoglobin 156 •Hematokrit 0.44 •Střední objem ERY 106 •Trombocyty 152 •Protrombin.čas INR 1.42 •Fibrinogen 5.83 g/l •aPTT s 48.9 •Zde zajištěna, doplňujeme mikrobiol. diagnostiku, zahajujeme volumoterapii a adekvátní ATB terapii. Pro progresi respiračního selhání, při intoleranci NIV, nutnost intubace a zahájení agresivní UPV. Provedena bronchoskopie s odběrem materiálu na kultivaci. Postupně mírná stabilizace oběhu a zlepšení oxygenace. •Urea 19.6 mmol/l •Kreat. 318 umol/l •Na 132 mmol/l •K 5.2 mmol/l •Cl 99 mmol/l •Ca 1.67 mmol/l •P 3.09 mmol/l •Mg 1.34 mmol/l •Laktát 2.1 mmol/l •B(a)pH 7.15 •B(a)pCO2 6.4 •B(a)pO2 12.8 •B(a)HCO3 16.4 •B(a)BD- -12.4 •B(a)sO2c 0.938 AKI - epidemiologie •5-7 % pacientů v nemocnici •50% AKI na jednotkách JIP/ARO (ICU) je v důsledku sepse •Podle mechanismu : oprerenální 40 – 70 % orenální 10 – 50 % opostrenální 10% Patofyziologie •Prerenální : oHypovolémie oHypotenze oLéky (NSAID, ACEI) •Renální oVelmi komplexní patofyziologie spojená s patofyziologií MODS •Postrenální oObstrukce, která postihuje odtok moči z obou ledvin Klinické a laboratorní známky AKI • • •Retence tekutin •Oligurie / anurie •Porucha homeostázy malých molekul •Metabolická acidóza Terapie – náhrada funkce ledvin Eliminační metody •Intermitentní metody – intermitentní hemodialýza (IHD) •Kontinuální eliminační metody – continuous renal replacement therapy (CRRT) •Pomalá hemodialýza – sustained low efficiency hemodialysis (SLED) CRRT •Veno-venózní techniky •Kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) •Kontinuální veno-venózní hemodialýza (CVVHD) •Kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (CVVHDF) •Pomalá kontinuální ultrafiltrace (SCUF) 14 Technické aspekty •Katétr •Krevní pumpa •Extrakorporální okruh •Hemofiltr •Antikoagulace •Substituční roztoky 15 Antikoagulace •Nefrakcionovaný heparin (UFH) •Nízkomolekulární heparin (LMWH) •Citrát sodný - regionální antikoagulace •Prostacyklin •Žádná antikoagulace 16 CRRT vs. IHD •Výhody : –Lepší hemodynamická stabilita –Pomalejší změny vnitřího prostředí –Pomalá ultrafiltrace –Přesnější kontrola homeostázy •Nevýhody : –Vyšší riziko krvácení u systémové antikoagulace –Dražší –Delší kontakt krve s umělými povrchy –Technicky náročnější •Zahájeny intermitentní hemodialýzy, opatrná mobilizace tekutin cestou ultrafiltrace. Recidiva febrilií a progrese zánětlivých parametrů. Pátráno po fokusu, event. komplikace primární infekce. CT hrudníku s nálezem abscedující pleurobronchopneumonie l dx. •Fluidotorax drénován, vzhledem k trvající encefalopatii a dependenci na UPV provedena tracheostomie, posléze odtlumena do dobrého kontaktu. Zahájen weaning. V dalším průběhu obnovena diurézy, úprava renálních parametrů. 15. den od přijetí pacientka spolehlivě odpojena od UPV, stabilizována, přeložena k další terapii na spádové pracoviště. •