Polytrauma z pohledu IM http://2.bp.blogspot.com/-PtbTG_bIHQs/Tcatf-SujHI/AAAAAAAAAJU/80w3eDuFHOw/s1600/vte.jpg Polytrauma - definice Nehoda_v_metru Úraz postihující více tělesných systémů, z nichž poranění jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožuje život. statistika . . . n250 / 1 milion obyvatel / rok ncca 10 % úmrtí v Evropě ncca každé 2 minuty ncentralizovaná péče - traumacentra / v ČR 10 center / cca na 1 mil obyvatel n nAdekvátní zajištění na místě – ZZS nTransfer do zařízení, které je schopno předpokládaná poranění ošetřit nDo 1 hodiny po úrazu by měl být postižený n již zajištěn a stabilizován – „ zlatá hodina “ F:\HN\imagesCAL12H0P.jpg E:\obrázky\prehosp0005b.jpg E:\obrázky\prehosp0003a.jpg E:\obrázky\prehosp0003b.jpg E:\obrázky\prehosp0005c.jpg Skorovací systémy nCíl: nKlasifikace závažnosti stavu nHodnocení prognózy nPosouzení průběhu onemocnění nPodpora rozhodování u jednotlivých pacientů n n Region Injury Description AIS Square Top Three Head & Neck Cerebral Contusion 3 9 Face No Injury 0 Chest Flail Chest 4 16 Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen 2 5 25 Extremity Fractured femur 3 External No Injury 0 Injury Severity Score: 50 Injury Severity Score The ISS takes values from 0 to 75. If an injury is assigned an AIS of 6 (maximal), the ISS score is automatically assigned to 75. The ISS correlates linearly with mortality, morbidity, hospital stay and other measures of severity. Revised Trauma Score RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR http://www.trauma.org/images/articles/rtsVps.gif Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure Respiratory Rate Coded Value (GCS) (SBP) (RR) 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 Vztah mezi RTS a pravděpodobností přežití RTS= 0,9368GCS + 0,7326Tks+ 0,2908DF Výsledek obrázku pro glasgow coma škála Triage Průběh léčby závažného traumatu n I. Traumatický šok n resuscitace, diagnostika, damage control surgery n II. Období stabilizační a chirurgické n dlouhodobá intenzivní péče s orgánovou n podporou, definitivní ošetření nIII. Období rehabilitační a rekonstrukční rehabilitace, sekundární operace Primární zhodnocení: Airway+BreathingCDE nPrůchodnost DC ? nDýchání – frekvence, symetrie, stridor, cyanóza ? nHrudník – krepitace, emfyzém, paradoxní pohyb ? nDechová tíseň ? nMILS – manual in line stabilisation Výsledek obrázku pro manual in line stabilisation intubation MILS Primární zhodnocení: ABCirculationDE nZevní krvácení? nHmatný puls na velkých tepnách? nTachykardie? Bradykardie? Nepravidelný? nNáplň žilního řečiště? Kapilární návrat? nCave: Zástava oběhu? PNO? Hemothorax? Srdeční tamponáda? nHypovolemie …hypovolemický šok? nOdhad krevní ztráty n n Primární zhodnocení ABCDisability - neurologie nStav vědomí a reakce ( GCS ) nVelikost a reakce zornic nHybnost končetin, poruchy čití Primární zajištění nKontrola a zajištění průchodnosti DC nKontrola a zajištění adekvátnosti ventilace nejlépe OTI a UPV, laryngealní maska, combitube n nStavění zevního krvácení n komprese, pánevní pás nKontrola a podpora krevního oběhu n - krystaloidy, koloidy, katecholaminy nkvalitní žilní vstupy, intraoseální přístup n n n n Primární zajištění nAnalgezie nImobilizace nZábrana podchlazení nTransport pozemní/letecký nna oddělení urgentího příjmu (OUP) n n n Polytrauma nTýmová práce nTraumatolog, anesteziolog, rentgenolog, nneurochirurg, chirurg, oční, orl, rpl…. n nVedoucí týmu n nSestry n n polytrauma nPacienta avizovaného zzs očekává kompletní tým nRychlé předání ( 30-60s) nMechanism nInjury nSings of injury nTreatment Sekundární zhodnocení – ABCD + Exposure – na UP nVysvléct i za cenu rozstříhání šatů nProhlédnout n n pokud lze a je nutno, tak : nOmýt nOčistit nOholit (hlava před nch intervencí) n nCAVE hypotermie!!! n n n striptýz > DSC03536.JPG > DSC03537.JPG > DSC03545.JPG Život ohrožující trauma nObstrukce DC nHypovolemický šok nKrvácení z velkých cév nPNO, hemothorax, srdeční tamponáda nKrvácení do dutiny břišní: slezina, játra, retroperitoneum, zlomeniny pánve nkraniocerebrální , spinální trauma nMnohočetné zlomeniny, zlomeniny páteře… n Smrtící trias hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Koagulopatie • Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie Smrtící trias hypotermie, acidózy a koagulopatie je pro poraněného nezřídka osudná. Představuje vzájemně se podporující „začarovaný kruh“, který nadále podporuje rozvrat vnitřního prostředí a prohlubuje šokový stav. Léčebná opatření musí postihnout všechny prvky této triády. Diagnostika nKlinický nález nFocused Assessment n with Sonography for Trauma (FAST) nLaboratoř: Cave primární KO neodráží míru závažnosti krevní ztráty! nCT mozku, krční páteře, celotělový CT sken nRTG S+P, nejlépe až po kanylaci CVK nRTG páteře, pánve, kostí výběrově > DSC03548.JPG > DSC03552.JPG Po stanovení dg: nDamage control surgery n operační výkony jen v tom rozsahu, který n je nezbytně nutný ke stabilizaci stavu n nemocného – nsplenektomie nPacking – roušky do břicha nEvakuace EDH, SDH nStabilizace páteře nPánevní svorka, fixátory n n n n n C:\Documents and Settings\HP\Dokumenty\pracovní\pracovní obrázky\Medica109.jpg Optimálně zajištěný pacient nDýchací cesty, dýchání nOběh a srdeční funkce nSedace a analgezie nAdekvátní monitorace nNachystaný operační sál a team, stabilizovaný pacient s nakříženými transfúzními přípravky nZajištěné příjmové oddělení a zajištěný transport n > DSC03562.JPG > DSC03582.JPG Pořadí operačních výkonů nObecně: nejvyšší prioritu mají traumata hrudníku s krvácením nKrvácení z parenchymatosních orgánů(slezina, játra) nNeurochirurgické intervence nDekomprese při traumatech míchy nJe možné současně provádět více výkonů Operační výkony nNěkteré jsou definitivní – splenectomie, odsátí EDH… n nJiné jen zabrání zhoršování celkového stavu pacienta u budou následovat další operace po stabilizaci – fraktura pánve: fixace pánevní svorkou a definitivní ošetření za několik dnů: zevní fixatér na pánev I. období n Končí chirurgickou kontrolou krvácení a postupnou alespoň částečnou stabilizací celkového stavu nemocného na JIP či ARO II. Období stabilizační a chirurgické nTrvající i několik týdnů nOrgánová podpora: ventilace, podpora oběhu, eliminační metody, ATB terapie, neuroprotektivní péče nChirurgická péče: repozice a fixace zlomenin, second look v případě odložených výkonů, nekrektomie….. n 15 Intenzivní péče nA nOTI, časná TS –při předpokladu dlouhodobé ventilace, kontuze plic, ARDS, trauma obličeje nPlánované opakované anestesie n H:\Perkutánní dilatační tracheotomie fotky\P4020471.JPG n H:\Perkutánní dilatační tracheotomie fotky\P4020478.JPG n DSC00103 Intenzivní péče nB nProtektivní ventilace nKontuze plic nHaemothorax nPneumothorax nFract. žeber – flail chest nARDS n F:\výuka\Polytrauma\CIMG0752.JPG Hrudní drenáž nEvakuace arteficiálního vzduchu a tekutiny z pleurálního prostoru externí cestou. n n nKrátkodobá hrudní drenáž – evakuace plicního výpotku silnější jehlou zavedenou v typické lokalizaci ( nejčastěji zadní axilární čára 7.-8.mezižebří nad horním okrajem žebra). Typicky časově do 1 hod. n nDlouhodobá hrudní drenáž – časově několik hodin i dní - po traumatu nebo operačním zákroku s narušením integrity viscerální, parietální pleury a průniku vzduchu (PNEUMOTHORAX) a/nebo tekutiny,nejčastěji krve (HEMOTHORAX) do pleurální dutiny. n n n n n str31 POZN. Většina pacientů toleruje malé množství vzduchu nebo tekutiny v pleurálním prostoru. Pokud zabírají více než 10% objemu pleurálního prostoru, je nutno přistoupit k jejich evakuaci. Tříkomorové drenážní jednotky nSběrná komora, kde se hromadí hrudní výpotek n nKomora vodního uzávěru tvořící mechanický jednocestný ventil který zabraňuje zpětnému průniku vzduchu do pleurálního prostoru n nKomora regulace sání, která používá regulaci intenzity sání pomocí vodního sloupce nebo suchou cestou a může být napojena na vnější zdroj sání. n Polytrauma intenzivní péče nC nTraumatický šok nHemoragický šok nNeurogenní – spinální šok nKontuze myokardu nSIRS ninfekce - sepse Koagulopatie nCZP nEBR – cílový hemoglobin 100 / pak 70-80 nFibrinogen nAntifibrinolytika - kyselina tranexamová nTrombocyty nKoagulační faktory (novoseven, protromplex) Polytrauma intenzivní péče nC nVolumoterapie krystaloidy/koloidy nHemoterapie nKatecholaminy Polytrauma intenzivní péče nD nMonitoring neurologického stavu nKraniotraumata nMultioborový přístup n Patofyziologie poranění mozku nPrimární poranění - fokální : kontuze, hematomy nDifuzní Axonální Poranění n nSekundární inzulty n vlivy systémové (hypotenze, hypoxie, hypertermie n n = edém, nitrolební hypertenze, ischemie n CPP = MAP – ICP CPP.………mozkový perfúzní tlak MAP.……střední arteriální tlak krevní ICP.……….nitrolební tlak ICP < 20 CPP ≥ 65 mmHg Léčebný práh pro hodnotu nitrolebního tlaku Léčba nitrolební hypertenze by měla být zahájena při hodnotě nitrolebního tlaku 20 mmHg. Hodnoty nitrolebního tlaku a léčba nitrolební hypertenze by měla být interpretována v korelaci s údaji o CPP a klinickém nálezu. Indikace k ICP monitoringu 1.GCS £ 8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze mozku, edém mozku, komprese basálních cisteren) 2. GCS £ 8 + normální CT nález při přítomnosti aspoň 2 z těchto podmínek: věk > 40 let porucha hybnosti TKsyst < 90 mmHg. 3. Není doporučení pro rutinní monitoring u pacientů s GCS > 8 Brain Trauma Foundation JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007 S-37–S-44 Technologie měření ICP nIntraparenchymové čidlo n n n nPřes zevní komorovou drenáž n n npo000002 monitor monitor P8310214 rmn100030003 ..nic není bez rizika .... Příčiny zvýšeného ICP nProstorové léze: hematom, kontuze nNárůst CSF: hydrocefalus nVazogenní edém: porušení HEB, zvýšený CBF, extravazace vody a proteinů, bradykinin, kyselina arachidonová, histamin, volné radikály nCytotoxický edém: ischémie, energetický kolaps buněk, porucha Na/K pump, Ca++, akumulace vody n Léčba nitrolební hypertenze nOdstranitelné příčiny - neurochirurgická intervence nSedace nOsmoterapie (20%manitol, 10% NaCl) nOptimalizace CPP nHyperventilace n nSpecifická neuroprotektivní terapie nbarbituráty nhypotermie n n n n n Chirurgická léčba nZevní komorová drenáž nEvakuace hematomu, expanzívní kontuze nDekompresní kraniektomie n n n Kraniektomie nExpandující mozková hemisféra může mít nárůst objemu až o 75 ml (50 ml likvorový prostor + 25 ml při přesunu střední čáry) n nKraniektomie poskytuje rezervní prostor až 45 ml. Ledviny nCrush syndrom nMyoglobinemie nAlkalizace moči, zvýšený obrat tekutin, Selhání ledvin – CRRT – Continuous renal replacement therapy GIT + výživa nČasná enterální – NGS, postpyloricky nParenterální výživa ndo 7 dnů plný kalorický příjem nPrevence stresového vředu (H2blokátory, blokátory protonové pumpy) n III. Rehabilitačně rekonstrukční nIntenzivní rehabilitace nRealimentace s přechodem na p.o. příjem nCílené změny ATB nRekonstrukčně plastické výkony nSekundární chirurgické výkony nProtetická péče nEdukace nRehabilitace nLéta…. až do konce života Pacientka n1985, autonehoda nKraniotrauma nVstupní CT hrudníku n3. den hospitalizace nAuskultačně oslabené dýchání vpravo v celém rozsahu nPodkožní emfyzém hrudníku vpravo. nVyšetření? Pacientka 4 nspolujezdkyně v OA sedící vpravo za řidičem. Čelní střet s druhým OA – řidič exitus na místě. Vyprošťována. Dominuje poranění hrudníku - pro desaturaci na místě OTI s akutní drenáží vlevo. Oběhově nestabilní na OUP. Muž 46let, vtažený do baličky, při vědomí, devastující poranění DKK 01 02 PŽ, analgosedace, OTI, UPV, vyproštění ze stroje zpětným chodem, objemová náhrada, transport na UP FN Brno 03 10 06 Chirurgická péče nPo primárním výkonu – stavění krvácení nNekrektomie nCystostomie, tracheostomie, kolostomie nNekrektomie, amputace PDK nAutotransplntace kůže DSC01930 DSC01922 4. den po přijetí 19 10. den od úrazu 28 DSC01929 40 dnů UPV nAnalgosedace, UPV nCVVHDF….HD nKatecholaminy nOsmo-onko terapie nCílená ATB terapie nPodpora koagulace nKontrola minerálového hospodářství nRealimentace nRehabilitace n n n 14 52. den od úrazu nTěsně před překladem nRehabilitace do sedu nP.o.příjem nZrušení invazivních vstupů nSpolupráce s rodinou nPsychologická péče nAntidepresiva n DSC01935 Velikonoční pondělí nMuž 19let, student nV ebrietě vylezl na sloup vysokého napětí – důsledek: nÚraz el. proudem o vysokém napětí nPád z výšky cca 10m nVolána ZZS n n UP n nUP: neurologické vyšetření – stanovení místa míšní léze – Th 7,8, kortikoidy v max dávce: metyl prednisolon(Solu-Medrol) nTlumení, intubace, UPV, kompletní zajištění pacienta nDiagnostika: CT! selektivní snímek na Th páteř dle neurologie, CT mozku a krční páteře a následně kontrast a spirální celotělový sken, n Dg: Polytrauma T068 nSAK nTříštivá fraktura Th 7, 8, 9 s dislokací nTransverzální míšní léze nKontuze plic nKontuze ledvin nPopálení el. proudem o vysokém napětí vstup: PHK, výstup: LHK, PDK nNa postižení vnitřních orgánů se podílí i průchod el. proudem Priorita ošetření nNCH výkon není indikován nNebezpečí z prodlení - nejvíce hrozí compartment sy, proto: nDrenáž obou hrudníků na UP, následně převoz na popáleninový sál nPacient ošetřován na mobilním lůžku UP, pro naprostou instabilitu páteře IMG_0647 Primární ošetření popálenin nDezinfekce a ošetření popálených ploch nUvolňující nářezy nKontinuálně resuscitace tekutinami, katecholaminy nZavedena kontinuální axilární blokáda ke zlepšení prokrvení PHK nPřevoz na ortopedický sál n n Ortopedický sál nPronační poloha nSkeletizace páteře, v páteřním kanálu pouze zbytky nerv. vláken nRepozice nParciální laminektomie nFůze IMG_2112 Hospitalizace na KARIM n nObtížně řešitelná kombinace úrazu: kontuze plic a SAK s nutností restrikce tekutin na straně jedné a npopálení a transversální míšní léze s nutností intenzivní náhrady tekutin Terapie nAgresivní UPV nKontinuálně: sedace, analgezie, bronchodilatancia, nFragminu(SAK) s důslednou monitorací a substitucí ATIII – popálenina s vysokým rizikem TEN nOsmo-onko terapie nDůsledná korekce vnitřního prostředí(při příjmu pH 7.14!) n1.den celkem 8TU EBR, 8 TU CZP, 8000ml krystaloidů, 1500ml koloidů Chirurgická péče nObden převazy na PC nPostupné nekrektomie demarkovaných ploch, rekonstrukční výkony a autotransplantace nMaximální snaha o záchranu PHK n7 dnů kont. axilární blokáda n n nPostupně se oběhově stabilizuje nOd počátku se daří udržet peristaltiku a enterální příjem s kombinací parenterálu nOpakované změny ATB dle citlivosti nZahájen weaning, odpojen od ventilátoru nPřeložen k definitivnímu dořešení popálených ploch KPRCH nnekrosy PHK - amputace PHK v předloktí s následnou úpravou pahýlu nAutotransplantace kůže nStav se komplikuje rozvojem bronchopneumonie, nutná UPV, postupně s využitím podpůrných ventilačních režimů. nPřeklad do rehabilitačního ústavu po 110 dnech od úrazu ncca 30 x na operačním sále n n n n Současný stav pacienta – 2 roky poté nParaplegie DKK nStp. amputaci PHK v předloktí nNeurologický deficit LHK, rehabilituje nInkontinence moče nParciálně soběstačný v základních hygienických úkonech nZ postupné apatie zlepšený psych. stav nStřídavě v rehabilitačním ústavu a doma slečna K. 1994 nspolujezdkyně v autě, čelní střet, zaklíněna, chrčící, koma, anisokorie F:\HN\štěstí.jpg