Akutní srdeční selhání •60-letý pacient, anamnesticky hypertenze na medikaci betablokátorem, kuřák, jinak bez pozoruhodností. V ranních hodinách náhlé bolesti za sternem tlakového charakteru s propagací do krku. Volána RZS, natočeno 12-svodové ekg. •Aplikováno 250 mg ASA i.v., 7500 IU heparinu i.v., 4 ml (0,2 mg) fentanylu i.v. Pacient ihned transferován na pracoviště s katetrizační laboratoří. Během koronarografie : •Aplikovány celkem 2 bifázické výboje 200 J, obnoven sinusový rytmus s hmatnými pulsacemi, vzápětí návrat vědomí. •Po 2 dnech pacient oběhově stabilní, započata rehabilitace, přeložen na standardní oddělení. Den před propuštěním zvýšená expektorace s mírnou elevací zánětlivých markerů. •Dle plicního konzília doporučeno nasadit ATB, jinak pacient schopen překladu do domácí péče s kontrolou a dalším došetřením plicních obtíži v plicní ambulanci. Pacient kardiopulmonálně kompenzovaný, afebrilní, propuštěn do domácí péče. Doporučená medikace: • Anopyrin 100mg 0-1-0 – Clopidogrel 75mg 1-0-0 • Concor COR 5mg 1-0-0 • Prestarium NEO 5mg 1/2-0-0 • Torvacard 40mg 0-0-1 • Metformin 500mg 0-0-1 • Euphylin 200mg 1-0-0 • Klacid 500mg á 12 hod celkem 14 dní • Biopron 2-0-0 •3 dny od propuštění postupný nárůst dušnosti, za další 2 dny volána ZZS, na místě intubován pro respirační selhání. Přijat na pracoviště ICU, zde : •Ventilace : plně řízená, FiO2 0,9, Vt 450 ml, d.f. 25, I:E 1:1, PEEP 14, PIP 28 •Oběh : podpora noradrenalinem v dávce 1,5 mg/h •pH 7.27 •pCO2 7.2 •pO2 10.6 •HCO3 24.3 •BD- -3.3 •sO2 0.934 •Urea 8.8 mmol/l •Kreat. 122 umol/l •Na 140 mmol/l •K 6.5 mmol/l •Cl 107 mmol/l •Ca 2.08 mmol/l •Bi-celk. 6.9 umol/l •AMS 0.87 ukat/l •CB 60.8 g/l •Albumin 32.3 g/l •Glukóza 10.7 mmol/l •CRP 29.6 mg/l •Empiricky nasazena ATB (cefotaxim, klaritromycin, oseltamivir), bilaterálně drénován masivní fluidotorax. • TCB 24.6 g/l • TAlbumin 10.7 g/l • V dalším průběhu: •Aplikován amiodaron 300 mg a následně 900 mg /den, posléze pomalá stabilizace oběhu, snížení vazopresoru, zmírnění agresivity ventilace, nicméně trvá závislost na UPV. •Sputum mikrobiologicky i virologicky negativní, nízké zánětlivé ukazatele. • • •Dle TTE Mi reg. 2-3+ (asymetrický jet směřující pod přední cíp mitrální chlopně a podél síňového septa až k zadní stěně LS), EF LK 60%. •Dle TEE částečná ruptura závěsného aparátu zadního cípu chlopně, hemod. významná regurgitace, systolický reverzní tok v plicních žilách. •Stav uzavřen jako srdeční selhání s plicním edémem při akutní mitrální regurgitaci, pacient posléze referován na kardiochirurgické pracoviště k náhradě Mi chlopně. Srdeční selhání - patofyziologie Tlakově objemová křivka Kategorie akutního srdečního selhání •Pravostranné x levostranné, případně oboustranné •Městnavé (backward) x „dopředné“ (forward - s nízkým srdečním výdejem •Systolické x diastolické Diagnostika •Ekg •Skiagrafie hrudníku •Laboratorní diagnostika •Srdeční enzymy •Natriuretické peptidy •Echokardiografie Principy terapie •Odstranění příčiny – revaskularizace, úprava arytmie, chlopenní náhrada… •Snížení spotřeby O2 myokardem – betablokátory, vazodilatancia, diuretika, antipyretika, UPV •Zvýšení dodávky O2 do tkání – oxygenoterapie, vazodilatancia, optimalizace preloadu, inotropika Frank – Starlingova křivka Akutní městnavé levostranné selhání •Klinicky plicní edém •Nejčastěji – diastol. selhání, progrese při hypertenzní krizi •Oxygenoterapie •Diuretika (furosemid 20 – 125 mg i.v.) •Vazodilatancia (nitroglycerin sublingválně, event. ISDN i.v.) •Opioid (např. morphin 2-5 mg i.v.) •Neinvazivní (event. invazivní) UPV • Akutní pravostranné selhání •Příčinou je nejčastěji zvýšení afterloadu pravé komory •Snížení afterloadu PK – inhalační NO, sildenafil, prostacyklin •Zvýšení afterloadu LK – vazopresor •Redukce preloadu při známkách městnání – diuretika Kardiogenní šok •Systolický tlak < 90 mm Hg alespoň 30 minut nebo vazopresory k udržení krevního tlaku •Městnání v malém oběhu nebo zvýšené plnící tlaky levé komory •Známky orgánové hypoperfúze : • - změna mentálního stavu • - oligurie • - elevace sérového laktátu • - poruchy prokrvení kůže Etiologie •Akutní infarkt myokardu •Akutní mitrální regurgitace •Defekt komorového septa •Ruptura volné stěny komory •Akutní myokarditida •Dekompenzace chlopenní vady •Arytmie Podpůrná terapie •Tekutinová terapie •Vazopresory (noradrenalin x dopamin) •Inotropika (dobutamin, inhibitory PDE, levosimendan) •Orgánová podpora (CRRT…) • Mechanická podpora oběhu •Děkuji za pozornost