Určování fází srdeční systoly. Úder srdečního hrotu. Srdeční ozvy. Fyziologický ústav LF MU, 2015 © Eva Závodná, Kateřina Fialová Úder srdečního hrotu Srdeční ozvy •Vyšetření zevních projevů srdeční činnosti pomocí smyslů • •Pohledem (inspekce –aspekce) (konfigurace srdeční krajiny - tvar hrudníku, pooperační jizvy, pulzace a otřásání v této oblasti) •Pohmatem (palpace) (úder srdečního hrotu, systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny, taktilní ekvivalenty zvuků) •Poklepem (perkuse) (hrubě orientační zjištění velikosti srdce) •Poslechem (auskultace) (viz snímek č.5) • • • Úder srdečního hrotu •Úder srdečního hrotu • •naléháním LK na stěnu hrudníku v oblasti srdečního hrotu (1-2 cm mediálně od medioklavikulární čáry ve 4. nebo 5. mezižebří) • •lokalizace maxima úderu hrotu – palpace, aspekce • •vyšetřujeme nejčastěji v poloze vleže na zádech nebo v polosedě • •posun maxima zvedání hrotu vlevo + viditelný zvedavý úder hrotu – charakteristické pro hypertrofii a dilataci levé komory • Srdeční ozvy •Auskultace • –uchem –stetoskopem –lékařským fonendoskopem –zvonové zakončení –membránové zakončení – –pomocí mikrofonu - fonokardiografie Srdeční ozvy •Anatomická lokalizace poslechových míst aortální chlopeň trikuspidální chlopeň mitrální chlopeň pulmonální chlopeň Srdeční ozvy •Anatomická lokalizace poslechových míst • C:\Users\Kateřina\Desktop\výuka\praktika\auskultační místa na hrudníku.jpg A T M P Srdeční ozvy •Auskultační místa na hrudníku • •aortální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vpravo • •pulmonální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vlevo • •mitrální chlopeň: v místě úderu srdečního hrotu • •trikuspidální chlopeň: 5. mezižebří parasternálně vpravo Srdeční ozvy •EKG záznam + fonokardiografický záznam Srdeční ozvy •I. ozva: časově odpovídá uzávěru mitrální a trikuspidální chlopně •II.ozva: časově odpovídá uzávěru aortální a pulmonální chlopně •systolická pauza: časový interval mezi I. a II. ozvou •diastolická pauza: časový interval mezi II. a I. ozvou •III. ozva: v první třetině diastoly, velmi výjimečně lze slyšet u mladých jedinců, u osob starších 30-ti let téměř vždy patologie – snížená poddajnost dilatované LK •IV. ozva: odpovídá časově systole síní, velmi vzácně u dětí, u dospělých patologická – snížená poddajnost hypertrofované LK • Srdeční ozvy •I. OZVA – CHARAKTERISTIKA I. •prudký vzestup tlaku na začátku komorové systoly a náhlé rozepnutí a rozechvění struktur mitrální a trikuspidální chlopně • •nízkofrekvenční zvuk, pocházející téměř výhradně z mitrální chlopně • •slyšíme asi 50ms za začátkem QRS komplexu, trvá cca 100 ms • •nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku • •KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. rozštěp prvé ozvy Srdeční ozvy •II. OZVA – CHARAKTERISTIKA I. •prudké rozechvění struktur aortální a pulmonální chlopně, související s jejich uzávěrem • •vysokofrekvenční zvuk, má 2 komponenty – plicní a aortální, plicní se za aortální zpožďuje zejména na vrcholu klidného a hlubšího inspiria • •nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku • •KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. fixovaný rozštěp Šelesty •ŠELESTY: vznikají, jestliže rychlost toku krve nebo převrácená hodnota její viskozity přesáhnou určitou kritickou mez v místech, kde dutina srdeční nebo cévy jsou buď zúženy, nebo mají nerovný povrch. Srdeční cyklus (revoluce) •Srdeční cyklus (revoluce) •Izovolumická kontrakce: kontrakce komorového myokardu, vede ke vzrůstu nitrokomorového tlaku, AV chlopně se uzavřou, 50ms po začátku QRS, odpovídá časově I.ozvě • •Ejekční fáze: nitrokomorový tlak přesáhne diastolický tlak ve velkých tepnách, otevřou se semilunární chlopně, krev je vypuzována do tepen • •Izovolumická relaxace: uzavření semilunárních chlopní, rychlý pokles nitrokomorového tlaku až na hodnotu nižší než je v síních, otevření AV chlopní • • •Plnící fáze: fáze rychlého plnění, fáze pomalého plnění (diastáza), systola síní Srdeční cyklus (revoluce) •Fáze srdečního cyklu: PV diagram 0 10 80 100 120 50 120 STK DTK ESV EDV P [mmHg] V [ml] IVR IVK EF PF Systola= IVK+EF IVK=0.06s EF=0.21s Diastola= IVR+PF IVR=0.07s PF=0.49s Srdeční cyklus (revoluce) •Izovolumická kontrakce, Ejekční fáze C:\Users\Kateřina\Desktop\výuka\praktika\diagram.jpg POLYGRAFIE – současné snímání několika fyziologických veličin různými neinvazivními nebo invazivními metodikami FONOKARDIOGRAFIE - metoda umožňující grafické zobrazení zvuků, které vznikají v srdci ELEKTROKARDIOGRAFIE - metoda založená na snímání elektrické aktivity srdečního svalu SFYGMOGRAFIE - grafický záznam tepenného pulsu !záznam pulsu na a. carotis je posunut časově vůči záznamu pulsu z kořene aorty! IVK EF IVR PF IVK EF IVR EKG SFG FKG S1 S2 S1 S2 R Q S S R Q P P T T STK DTK DTK STK IVK EF IVR PF IVK EF IVR EKG SFG LVET S1S2 FKG QS2 LVET QS2 IVK PEP EML RR-interval S2S1 Indexy srdeční kontraktility a jejich měření II. Vztah end-diastolického tlaku (EDTK) a end-diastolického objemu (EDV) v klidu a při zátěži Systolická dysfunkce – stoupá EDV a EDTK při zátěži v porovnání s klidem Diastolická dysfunkce (porucha relaxace) – při zátěži EDTK stoupá, ale EDV se nemění III. Indexy kontraktility odvozené z ejekční fáze systoly Index podle Sagawa-Suga A B1 B2 A: normální P-V diagram B: P-V diagram pro uměle zvýšený afrerload 1: zdravé srdce 2: selhávající srdce Indexy srdeční kontraktility a jejich měření IV. Indexy kontraktility odvozené z izovolumické fáze systoly Indexy srdeční kontraktility a jejich měření •v klinice se stanovuje nejvyšší rychlost vývoje tlaku v době IVK (těsně před otevřením poloměsíčitých chlopní, na konci IVK) •v praktických cvičeních stanovíme průměrnou rychlost vývoje tlaku v době IVK: Rozdíl tlaku na konci a na začátku IVK Doba trvání IVK = DTK - 8 IVK ( 8 mmHg odpovídá přibližně tlaku na konci diastoly a na začátku systoly, rovněž odpovídá přibližně tlaku v levé síni)