Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 1 Palpační vyšetření tepu Praktické cvičení z fyziologie (jarní semestr: 7. – 9. týden) Studijní materiály byly vytvořeny za podpory projektu MUNI/FR/1474/2018 Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 2 Tep (pulsus) ̶Mechanický projev srdeční činnosti hmatný v periferii ̶Mechanická (tlaková) vlna, která vzniká v ejekční fázi systoly komor a šíří se arteriemi do periferie (pulzová vlna) ̶Jednoduše vyšetřitelný palpací ̶ ̶ ̶ Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 3 Palpační vyšetření tepu ̶Tep hmatáme na: ̶A. radialis ̶A. carotis ̶A. femoralis ̶A. brachialis ̶A. poplitea ̶A. tibialis posterior ̶A. dorsalis pedis a. carotis a. radialis a. femotalis a. poplitea a. tibialis posterior a. Dorsalis pedis aorta abdominalis a. brachialis a. axillaris a. subclavis Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 4 Palpační vyšetření tepu ̶Frekvence: počet tepů za minutu (bpm, beat per minute) = tepová frekvence ̶Kvalita: pravidelnost, síla, stlačitelnost ̶Dle kvality popisujeme: ̶Pulsus regularis ̶Pulsus irregularis ̶Pulsus celer (mrštný) – jednotlivé tepy mají krátké trvání – při periferní vazodilataci, aortální regurgitaci (Corriganův pulz: P. celer, altus, frequens) ̶Pulsus tardus ̶Pulsus durus – těžko stlačitelný tep – hypertenze ̶Pulsus mollis – lehce stlačitelný tep – hypotenze ̶Pulsus magnus – velká amplituda tepu ̶Pulsus parvus – malá amplituda ̶Pulsus filiformis – nitkovitý tep – při šoku Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 5 Tepová frekvence ̶Počet tepů za minutu (fyziologicky 60 – 100/min v klidu) ̶Tachykardie: zvýšení tepové frekvence ̶Klidová tachykardie: TF nad 100/min ̶Bradykardie: snížení tepové frekvence ̶Klidová bradykardie: TF pod 60/min ̶Arytmie: porucha srdečního rytmu (kromě sinusové respirační arytmie, viz dále) ̶ ̶Srdeční versus tepová frekvence ̶Srdeční frekvence je počet srdečních cyklů za jednu minutu. Přesně stanovíme z EKG ̶Tepová frekvence (stanovena jako počet pulzů naměřený na arterii za jednu minutu) obvykle odpovídá srdeční frekvenci ̶ Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 6 Ovlivnění srdeční frekvence autonomním nervovým systémem ̶Autonomní nervový systém moduluje srdeční automacii ̶ ̶Parasympatikus – nervus vagus – „nervi retadantes“ ̶přes M2 receptory ̶negativně chronotropní efekt ̶pokles aktivity vagu = vzestup SF; vzestup aktivity vagu = pokles SF ̶Sympatikus – nervi cardiaci – „nervi accelerantes“ ̶přes β1 receptory ̶pozitivně chronotropní efekt ̶Vzestup aktivity sympatiku = vzestup SF ̶ ̶Sympatikus a parasympatikus obvykle působí současně, projeví se efekt toho z nich, který má aktuálně silnější aktivitu ̶ Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 7 Baroreflex ̶Reflexní mechanizmus pro krátkodobou regulaci arteriálního krevního tlaku. Optimální krevní tlak je důležitý zejména pro zachování optimální perfuze mozku. ̶Střední arteriální krevní tlak je detekován baroreceptory v sinus aorticus a sinus caroticus - stretch-receptory (reagují na protažení) ̶Aferentní dráha: senzitivní vlákna nervus vagus a glosopharingeus ̶Centrum: jádro baroreflexu v prodloužené míše ̶Eferentní dráhy: ̶Srdeční větev (změny SF a kontraktility) ̶Parasympatické vlákna n. vagus ̶Sympatická inervace srdce ̶Periferní větev (změny periferní rezistence - TPR) ̶Sympatická vlákna inervující cévy Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 8 Baroreflex Mechanizmus: ̶↓střední TK ̶↓aferentních signálů z baroreceptorů ̶zpracování centrem ̶↓aktivita vagu, ↑aktivita sympatiku ̶↑SF (a kontraktilita srdce) a ↑ TPR vzestupem SF a TPR dojde k nárůstu krevního tlaku (TK = SF * SV * TPR) Vzestup TK vede k opačným dějům n. vagus baroreceptory v karotických sinech baroreceptory v oblouku aorty vazomotorické sympatické nervy srdeční sympatikus prodloužená mícha parasympatická aferentace n. glosopharingeus n. vagus eferentace Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 9 Sinusová respirační arytmie (RSA) ̶Změny SF vázané na dýchání, nejedná se o poruchu rytmu jako takovou ̶Při nádechu dochází k zvýšení SF a ve výdechu k jejímu snížení ̶Nejvýraznější u mladých lidí, souvisí s vyšší vagovou aktivitou ̶Vymizí se zvýšením srdeční frekvence (stres, zátěž, vyšší věk, vyšší sympatická aktivita) EKG TK dýchání čas [s] Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 10 Sinusová respirační arytmie (RSA) ̶Mechanismy podílející se na vzniku RSA (není jasné, který je hlavní): ̶Baroreflex: v inspiriu – pokles intratorakálního tlaku → ↑plnění srdce (zvýšení tlakového gradientu) → ↑systolický výdej → ↑TK (TK = SF * SV * TPR) → zaznamenají baroreceptory → přes baroreflex (zpoždění cca 2 s) → ↓SF (projeví se až ve výdechu) → ↓TK ̶Centrální generátor: iradiace impulzů z respiračního do kardiomtorického centra v prodloužené míše ̶Bainbridgeův reflex: zvýšení žilního návratu při nádechu – rozpětí síní – podráždění stretch receptorů – stimulace vagu – stimulace SA uzlu ̶Lokální zdroj – mechanické napínání SA uzlu v nádechu urychluje jeho depolarizaci (slabá RSA přítomná i u transplantovaného srdce) ̶Další: reflexy z plic ovlivňující aktivitu vagu, chemoreflex (oscilace pCO2, pO2, pH během dýchání) ̶ Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 11 Tepová frekvence při změnách polohy těla (demonstrace funkce baroreflexu) ̶Při změnách polohy těla v gravitačním poli dochází k změnám TK v závislosti na poloze vůči srdci (efekt hydrostatického tlaku). Změny TK v horní polovině těla jsou minimalizovány pomocí krátkodobé regulace TK (baroreflexu). ̶Klinostatická reakce – změna polohy ze stoje do lehu ↑žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↑plnění srdce (preload) → ↑SV → ↑TK → přes baroreflex dojde k ↓SF a ↓TPR ̶Ortostatická reakce – změna polohy z lehu do stoje ↓žilní návrat krve z dolní poloviny těla → ↓plnění srdce (preload) → ↓SV → ↓TK → přes baroreflex dojde k ↑SF a ↑TPR ̶ ̶Odpověď srdeční větvě baroreflexu je rychlejší ale méně účinná– SF roste během 1 s od poklesu TK, zabrání poklesu perfúze mozku v prvních sekundách ̶Periferní větev baroreflexu reaguje pomaleji ale je účinnější – TPR roste po cca 6 s, stabilizuje TK po další čas stání → v průběhu stání SF klesá na klidovou hodnotu Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 12 Změny tepové frekvence vlivem pracovní zátěže ̶Pracující sval má zvýšené metabolické nároky – dochází k zvýšenému prokrvení (metabolická autoregulace krevního průtoku) ̶Fyzická práce zvyšuje aktivitu sympatiku („ergotropní systém“) - anticipace ̶Dochází ke kompenzační vazokonstrikci v cévách tkání, které zrovna nejsou metabolicky zatíženy (GIT, kůže). To zabezpečí redistribuci krve. ̶To vše ovlivní srdeční činnost: ̶Vazodilatace ve svalech → ↓TPR → ↓TK → baroreflex → ↑SF ̶Sympatikus (může být aktivován přímo prací svalů): ↑SF ̶ ̶Sportovní srdce – adaptace na dlouhodobou zátěž – nižší klidová SF Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 13 Srdeční ozvy Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 14 Srdeční ozvy ̶Ozva I: uzavření chlopní síňokomorových chlopní – začátek systoly ̶Ukončuje plnící fázi diastoly a začíná izovolumickou kontrakci ̶Ozva II: uzavření aortální a pulmonální chlopně – začátek diastoly ̶Ukončuje ejekční fázi systoly a začíná izovolumickou relaxaci ̶Ozva III: slabší, méně slyšitelná, fyziologická jen u dětí a sportovců, jinak patologická ̶Začátek rychlého plnění komor v diastole ̶Ozva IV: slabá, patologická ̶Způsobená systolou síní I IV II III fonokardiogram systola diastola diastola Adobe Systems Fyziologický ústav, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 15 Poslechová místa ̶Slouží k poslechu jednotlivých chlopní, tak aby byla ozva dané chlopně nejvýraznější ̶Nejčastější místa auskultace chlopní (viz obrázek): ̶aortální chlopeň - 2. mezižebří vpravo ̶pulmonální chlopeň - 2. mezižebří vlevo ̶trojcípá chlopeň - 5. mezižebří parasternálně vpravo ̶mitrální chlopeň - 4. – 5. mezižebří medioklavikulárně (v místě úderu srdečního hrotu) ̶ trojcípá aortální pulmonální mitrální