Propedeutika – vyšetření břicha MUDr M. Dastych Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU Přednosta MUDr J. Dolina, PhD • Anamnéza – „symptomy z GIT“ • Fyzikální vyšetření břicha • Pomocné vyšetřovací metody Anamnéza – symptomy GIT • Anorexie • Dysfagie (klasická x paradoxní) • Odynofagie • Pyróza • Regurgitace • Ruminace • Dyspepsie • Ructus • Nauzea • Vomituscharakter zvratků • Meteorismus • Borborygmy • Diarhoea • Obstipace • Ikterus • Váhový úbytek Anamnéza – symptomy GIT Příznaky dle orgánů dysfagie, odynofagie pyroza, regurgitace, hematemeza Pocit plnosti, tlak v epig., ructus, nechutenství, nauzea, vomitus, hematemeza, melena Meteorismus, borborygmy Flatulence, obstipace, Diarhoea, enteroragie Ikterus, nechutenství, Meteorismus, acholická stolice, hematemeza, melena Tenezmy, inkontinence enteroragie Bolest břicha • Bolest viscerální (tupá, bez přesné lokalizace, ve střední čáře, např nekomplikovaný žaludeční vřed) • Bolest somatická (ostrý ráz, přesná lokalizace, palpační bolest, např perforovaný vřed, cholecystitida) • Vyzařování bolesti ve směru šíření zánětu – žlučník pod pravou lopatku, slinivka do zad. Frenikový příznak – bolest v rameni při procesu v podbráničních prostorech • Kolika silná křečovitá bolest přicházející ve vlnách, odpovídá spazmu hladké svaloviny. Etiologie biliární, střevní, močová. Bolest břicha • Bolest po jídle (časná) x nalačno (pozdní) • Závislost na příjmu potravy, druh potravy.Tučné jídlo – žlučníkové potíže, bílkoviny i tuk pankreas, mléko laktozová intol. • Úlevová poloha žaludeční vřed vleže, pankreatitida v předklonu, cholecystitida vleže naboku skrčený, esofagitida vestoje. Krvácení do GIT • Hematemeza • Melena • Enteroragie Krvácení do GIT Krvácení jícen, žaludek, duodenum hematemeze Krvácení tenké střevo, kolon meléna enteroragie masivní krvácení pomalé krvácení Působením HCL se mění hemoglobin na černý hematin Krvácení okultní • Anamnéza – „symptomy z GIT“ • Fyzikální vyšetření břicha • Pomocné vyšetřovací metody Základní poznámky • Vyšetření vleže na zádech • Mírně pokrčené dkk • Hkk podél těla • Vyšetření ve stoje - kýly, ascites • Vyšetření na boku - slezina Standard modifikace Rozdělení břicha na oblasti Rozdělení břicha na oblasti Pravý horní kvadrant Pravý dolní kvadrant Levý dolní kvadrant Levý horní kvadrant Rozdělní břicha na oblasti Pravé hypochondrium Pravé hypogastrium Pravé mezogastrium Levé mezogastrium Levé hypochondrium Levé hypogastrium epigastrium Suprapubická oblast Krajina periumbilikální Fyzikální vyšetření Inspekce Palpace Perkuse Auskultace Inspekce břicha • Vztah roviny břicha k rovině hrudníku (v niveau, pod niveau, nad niveau) Inspekce břicha • Jizvy na břiše CHCE APPE Sectio cesarea Dolní střední laparotomie Horní střední laparotomie LPSK Inspekce břicha • Jizvy CHCE CHCEHSL Inspekce břicha • Jizvy Konzervativní hojení rozpadlé laparotomie se střevní píštělí PV 2M Výsledný stav po chirurgické resekci píštěle Inspekce břicha • Striae distenze – pajizévky • Rychlá změna objemu břicha (těhotenství, obezita, Cushingova nemoc) Inspekce břicha • Kolaterální žilní oběh • Jaterní cirhóza, trombóza porty, Budd-Chiari sy • Pravostranné srdeční selhání (městnání ve VCI), trombóza VCI Inspekce břicha • Vyklenutí břicha • Epigastrium – distenze žaludku, Tu jater • Pravé hypochondrium – játra, hydropický žlučník • Levé hypochondrium – slezina • Hypogastrium – distenze močového měchýře Meta hepatis Inspekce břicha • Pigmentace a barevné změny Alergické projevy - urtika Sufuze- Cullenovo znamení Addisonova choroba Pigmentové névy Hematomy po s.c. injekcích Inspekce břicha • Ztužování střevních kliček • Viditelná střevní klička s peristaltikou přes břišní stěnu, nejčastěji u hubených při poruchách pasáže u střevní obstrukce • Kýly • Tříselná, pupeční, v jizvě • Kýlní branka, repozice, velikost, bolestivost • Vyšetření ve stoje, při zakašlání Palpace břicha • Nejdůležitější metoda vyšetření břicha • Povrchová palpace, hluboká palpace • Zahájení mimo podezřelou nebo bolestivou oblast • Odvedení pozornosti pacienta Palpace břicha • Hmatné rezistence • Lokalizace • Velikost, tvar, povrch • Konzistence – měkký, polotuhý, tuhý, tvrdý • Bolestivost • Souhyb s dýcháním, pulzace Palpace břicha - bolestivost • Fysiologický nález – elastický odpor bez rezistencí, bez bolestivosti • Bolestivá pruhovitá rezistence v levém hypogastriu - spastický kolon descendens • Solární syndrom • Iritace břišního sympatiku • Palpační bolestivost v průběhu Ao Palpace břicha - bolestivost • Onemocnění apendixu a céka • McBurney bod • Onemocnění žlučníku • Normálně není žlučník hmatný • Murphyho příznak • Curvoisierovo znamení Žlučníkový bod Palpace břicha - bolestivost • Duodenální bod • Onemocnění duodena a hlavy slinivky • Carnettův příznak, manévr • Bolestivost břišní stěny, zvýraznění palpační citlivosti při napnutí stěny Střed spojnice mezi pupkem a žlučníkovým bodem Palpace břicha - bolestivost • Peritoneální dráždění – příznak náhlé příhody břišní! (perforace, krytá perforace, cholecystitida, apendicitida, divertikulitida) • Défense musculaire – reflexní kontrakce svalů břišní stěny s difůzně nebo místně zvýšeným napětím břišní stěny. • Pleniésovo znamení – poklepem na břicho pacienta vyvoláme bolest. • Blumbergovo znamení – stlačíme břišní stěnu v místě předpokládaného zánětu, následným uvolněním stlačení vyvoláme v místě zánětu bolest. • Rovsingovo znamení – stlačíme břišní stěnu kontralaterálně k místu předpokládaného zánětu, následným uvolněním stlačení opět vyvoláme v místě zánětu bolest. Palpace břicha – tračník, slinivka, žaludek, aorta Perkuse břicha • Diferencovaný bubínkový poklep • Čím vyšší napětí dutého orgánu, tím vyšší tón • Odlišení tekutiny(ascites) od meteorismu • Poklepové ztemnění – játra, slezina, tekutina, rezistence • Technika poklepu – síla úhozu, přítlak poklepového prstu, směry poklepu Perkuse břicha Poklepové ztemění játra Vysoký bubínkový – rozepjaté cekum Diferencovaně bubínkový - střeva Vysoký bubínkový – žaludeční bublina Poklepové ztemnění - splenomegali e Temný poklep a vyklenutí – močová retence Perkuse břicha - ascites • Přítomnost tekutiny v dutině břišní • Jaterní cirhoza, pravostranné srdeční selhání, karcinoza peritonea, gynekologické tumory, hypoalbuminemie • Obsah tekutiny 500ml – 40l • Vyklepat lze cca 1000ml a více • Poklepové ztemnění nad tekutinou kraniálně konkávní • Undulace ascitu • Vyšetření vestoje Temný poklep Auskultace břicha • Poslech střevní peristaltiky • Zvýraznění škroukání, kovové zvuky, šplíchoty při mechanickém ileu • Hrobové ticho – paralytický ileus, NPB • Šelesty cévního původu – aneurysma aorty • Třecí šelest při zánětu pouzdra jater, sleziny • Škrábací šelest – vyšetření velikosti jater Zeslabení šelestu značí konec okraje jater Vyšetření jater • Horní okraj v expiriu 4. žebro, v inspiriu 5. žebro • Dolní okraj 9. žebro vpravo, 8. žebro vlevo 5. žebro 9. žebro •Vyšetření pohledem jen u zvětšených jater a hubených •Vyšetření pohmatem základní metoda •Vyšetření poklepem doplňuje pohmat, určení velikosti jater, mdc čára •Vyšetření poslechem doplňkové – škrábací šelest, cévní šelesty • Velikost (vyšetření v inspiriu, horní okraj poklepem, dolní pohmatem, norma 8-12cm) • Okraj ( ostrý, patologie: oblý, hrbolatý) • Konzistence (I. Měkká pružná, II. Tužší, pružná „městnavá“, III. Tuhá nepružná (cirhoza) IV. Tvrdá „kamenná“ játra (rakovina)) • Povrch • Citlivost (bolestivost u městnavých jater, virové hepatitidy) • Pulzace jater (přenesená z aorty, nedomykavost trikusp. chl.) • Hepatojugulární reflux (u venostatických jater) Vyšetření jater - palpace Vyšetření jater – perkuse • Základní postup pro určení velikosti jater! • Velikost jater je vzdálenost mezi horním a dolním okrajem. Přesahování jater přes žeberní oblouk neříká nic o jejich velikosti!(nízký stav bránice u emfyzemu, pohrudniční výpotek) • Chileiditiho syndrom, Riedelův lalok, postavení jater na hranu Vyšetření jater - poslech • Třecí šelest vyvolaný dýcháním – perihepatitida • Cévní šelest související s pulzací – hemangiom, rozšíření umbilikálních žil u portální hypertenze • „Škrábací“ šelest k určení velikosti jater Příznaky onemocnění jater • Žloutenka – ikterus • Ascites • Otoky • Malnutrice • Krvácivé projevy (sufuze, krvácení do GIT) • Jaterní encefalopatie (mávavý třes – flapping tremor, konstrukční apraxie, koma a foetor hepaticus) • Dyspepsie Při rozpadu ery se uvolňuje HEM, z kterého vzniká nekonj. bilirubin Nekonj bilirubin vstupuje k další metabolizaci do jater Diferenciální diagnoza Ikteru ikterus Bili nekonjug Bili konjug Stolice UBG v moči Bili v moči ALP prehepatální Zvýšený Normální Tmavá + - hepatální zvýšený Zvýšený Světlá + + ++ poshepatální Mírně zvýšený zvýšený acholická - + +++ Vyšetření sleziny • Podélnou osou sleduje průběh 10. žebra • Normálně nepřesahuje žeberní oblouk • Slezina je hmatná jen za patologických stavů • Palpace je základní vyšetřovací postup • Souhyb s dýcháním – slezina „naráží“ Příčiny splenomegalie • Oběhové poruchy – trombozy v. lienalis • Hyperplazie dřeně – krevní nemoci (hemolýza) • Infekční choroby • Infiltrativní procesy • Metabolické střádací nemoci • Nádory sleziny (lymfomy) • Anamnéza – „symptomy z GIT“ • Fyzikální vyšetření břicha • Pomocné vyšetřovací metody Laboratorní metody • KO a koagulace • Biochemie (urea, kreat, ionty, bili, JT, alb, celk bilk, crp, ams, lps, fe, tag, chol, vit B12, gly, Ca, onkomarkery) • FOBT • Resorpční testy • Dechové testy • Mikrobiologie • serologie Endoskopické metody • Gastroskopie • Vyšetření jícnu, žaludku, duodena Endoskopické metody • kolonoskopie Endoskopické metody • Enteroskopie • Endosonografie • ERCP Funkční metody • pHmetrie • Jícnová manometrie • Rektální manometrie • Dechové testy Rtg metody Sono Irrigografie Prostý snímek břicha Rtg metody • Enteroklýza, enterografie, pasáž jícnem Rtg metody • CT, MR Izotopové metody • HIDA • Funkce jater, funkce žlučníku • Evakuace žaludku