Nos a paranazální dutiny II. Funkce čichu l čich je využíván při hledání a příjmu potravy, má ochrannou funkci a slouží i jako součást sociální komunikace l vnímání látek ze zevního prostředí v oblasti nosu a hltanu je zabezpečeno čichem, trigeminálním nervem a chutí souborně chemosenzorická percepce l transport odorantů k čichovému orgánu probíhá dvěma cestami ortonazálně a retronazálně l ortonazální transport (přičichnutí) - ovlivňuje tvar nosní dutiny, velikost nosních skořep, septální deformity, velikost a tvar nosní chlopně, síla nádechu l retronazální transport - při polknutí přes nosohltan l pachová látka + receptor-binding protein vazba odorantu se specifickým receptor č. buňky s výsledkem proměny chemického signálu na signál elektrický, vznik AP Anatomie čichového orgánu čichový orgán: periferní a centrální část 1) periferní část: čichová sliznice (regio olfactoria) fila olfactoria ( až k vstupu do bulbus olfactorius) lokalizace: c. nasi superior, kraniální porce c. nasi media a septa epitel: čichové, podpůrné a bazální buňky povrchový hlen: umožňuje transport odorantů k čichovým receptorovým buňkám a následně očištění povrchu sliznice fila olfactoria: spojené axony č. buněk, procházející skrz lamina cribriformis do bulbus olfactorius Anatomie čichového orgánu 2) centrální část: bulbus olfactorius čichový kortex (čichové dráhy, centra v mozku) olfaktorický bulbus - přepojení a zpracování čichového stimulu čichová kůra - primární čichová kůra (piriformní kortex, amygdala) - sekundární čichová kůra (entorinální, parahipokampální kůra a oblasti limbického systému) Diagnostika poruch čichu l anamnéza: úrazy, operace nosu a PND, operace mozku, záněty HCD, toxické látky, medikace, neurodegenerativní, psychiatrické, metabolické onem. l ORL vyšetření: přední, zadní rinoskopie a ECN l vyšetření čichu: subjektivní a objektivní olfaktometrické metody l subjektivní metody: Sniffin´ stick test – prahové (nejnižší konc.) a nad prahové testy (schopnost rozlišení čichaných látek) l v ČR se používá test parfémových fixů - screeningové nadprahové vyšetření používané k diagnostice těžkých poruch čichu až anosmií 1.část – pojmenování vůně (body) 2.část – identifikace vůně s přiloženou nápovědou s bodovým ohodnocením l objektivní metody: EEG se zaměřením na čichové evokované potenciály, elektroolfaktogram a funkční magnetiká rezonance (výzkum) l zobrazovací metody: CT, MR Poruchy čichu časové hledisko: akutní, chronické a fluktuující etiopatogenetické hledisko: konduktivní – převodní (periferní) pachová látka se nedostane k čichovému epitelu, senzorineurální (centrální) porucha čichové percepce l konduktivní poruchy – jedno, oboustranné 1. mechanická obstrukce dutiny nosní (deviace septa, rýma, nosní polypóza, nádory nosu a PND) 2. patologie mimo dutinu nosní (atrezie choan, adenoidní vegetace, nádory nosohltanu, pacienti po totální laryngektomii) l senzorineurální poruchy 1. patologie vzniklé v samotné čichové buňce (virové postižení sliznice, inhalace toxických látek, atrofická rýma, nedostatek vitamínu A) 2. patologie v průběhu čichové dráhy a čichových center (kongenitální onemocnění, traumata, diabetes mellitus, nádory aj.) Poruchy čichu l kvantitativní poruchy: částečná ztráta čichu – hyposmie až anosmie l kvalitativní poruchy: změna vnímaní charakteru pachové látky parosmie - zkreslené vnímaní daného odorantu specifická anosmie - neschopnost rozeznávat sp. pachy fantosmie - vnímání pachové látky i bez její přítomnosti kakosmie - nepříjemné vnímání pachů (gravidita, m. Parkinson) l terapie: z ORL hlediska je čich postižen nejčastěji při zánětlivých onemocněních akutních i chronických l konzervativní terapie: kortikosteroidy systémově a lokálně, čichový trénink a zlepšování ventilace nosem l chirurgická terapie: indikace u chronických rinosinusitid s nosní polypózou nereagující na konzervativní terapii – FESS, odstranění nosní neprůchodnosti při nádorovém onemocnění nebo anatomických deformitách l senzorineurální poruchy čichu léčit neumíme, diagnostika může odhalit život ohrožující onemocnění, které léčit lze Poruchy čichu Vývojové vady Vrozené Atrezie choan Cystická fibróza Primární ciliární dyskineze ASA syndrom Meningokéla, meningoencefalokéla Ostatní Septální deformity Zánětlivá onemocnění Infekční Virové Bakteriální Mykotické Neinfekční Alergické Nealergické – nosní polypoza, medikamentózní rýma Nádory Benigní Papilom, invertovaný papilom Juvenilní angiofibrom, hamartomy Maligní Epiteliální – dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom, melanom Mezenchymové – plazmocytom, chondrom, chondrosarkom Neuroektodermové – olfaktorní neuroblastom Úrazy Zlomeniny obličejového skeletu Zlomeniny střední etáže Zlomeniny horní etáže Zlomeniny baze lební Frontobazální poranění Epistaxe Horní třetina nosní dutiny krevní zásobení z a. carotis interna- a. ophthalmica-a. ethmoidalis anterior a posterior . A. carotis externa - a. maxillaris - a. palatina descendens - a. palatina maior- a. nasopalatina. Locus Kiesselbachi Nazofaryngeální Woodrofova pleteň 1-Locus Kiesselbachi 2-a.maxillairs 3-a.sphenopalatina 4-a.ophthalmica 5-a.ethmoidalis ant. et post. Zadní a dolní část nosní dutiny a. carotis externa cestou a. maxillaris a a. sphenopalatina - a.a. nasales posterores lat. et septi. Epistaxe – příčiny, diferenciální diagnóza Místní příčiny: vaskulární, mikrotraumata Kiesselbachovy pleteně rhinitis ant. sicca vlivy prostředí traumata nosu cizí tělesa krvácející polyp septa (teleangiektatický granulom nebo hemangiom) tumory nosu tumory nosohltanu, paranasálních dutin § !!! idiopatické epistaxe - mírné, opakující se krvácení u adolescentů Celkové příčiny: hypertenze infekce (chřipka, spalničky, tyfus aj.) onemocnění krve a hemokoagulace uremie a hepatální selhání endokrinní příčiny (feochromocytom, menstruace) hereditární hemorhagická teleangiektasie (morbus Rendu-Osler) Epistaxe – počáteční diagnostické kroky § Anamnéza § Pokus o zjištění místa krvácení § Změřit krevní tlak Další možnosti: § Vyšetření hemokoagulace § Radiografické vyšetření § Celkové interní vyšetření Epistaxe - místní léčba § Reflektoricky vazokonstrikčně působí studené obklady na čelo a šíji § Pevné stisknutí nosního křídla proti septu prstem § Nosní tamponáda - přední etážová nebo pokračující (gázová, nafukovací, gelaspon) - zadní (gázová, nafukovací,) § Chemokaustika (AgNo3, kyselina chromitá aj), elektrokoagulace § Operace septa u recidiv (Mb Rendu Osler) § Ligatury přívodných cév : a. maxilaris (trans maxilárně), a. ethmoidalis ant. a post. (mediální okraj orbity) § Selektivní intraarteriální embolizace Nevstřebatelné materiály k nosní tamponádě § Gáza s vazelínou § Balonkové tamponády § Polyvinyl alkohol (PVA) – Merocel, Rhinocell) § Viskóza a celulóza (Rapid Rhino) § Vepřový bůček (Ian Humprey – říjen 2014 -Nobelova cena; 4 letá dívka s Glanzmanovou trombasthenií) Přední tamponáda nosní gáza s vazelínou Etážová Pokračující Balonková tamponáda, tzv. hřebenatka (Masingův vzor) Zadní tamponáda nosní Vstřebatelné materiály § Želatina (Gelaspon, Gelfoam) § Želatina s trombinem (FloSeal) § Kyselina hyaluronová (Merogel) § Karboxymetylcelulóza (Sinu-knit) § Polyuretan (Nasopore) § Fibrinové lepidlo (Evicel) b. Podvaz a. ethmoidalis post. c. Podvaz a. maxillaris ve fossa pterygopalatina a. 1. Podvaz a. maxillaris. 2. Podvaz a. car. ext. Epistaxe - celková léčba • dle vyvolávající příčiny • náhrada krevních tekutin • mražená plasma • hemostyptika • léčba hypertenze • dodání chybějících hemokoagul. faktorů Klasifikace fraktur splanchnokrania 1.) horní obličejová etáž (čelní dutiny, frontobazální fraktury) 2.) střední obličejová etáž a.) laterální zlomeniny – poranění zygomatiko-maxilárního komplexu b.) centrální zlomeniny – zlomeniny nosních kůstek, naso-maxillárního komplexu, maxily, blow-out zlomenina očnice, odlomení alveolárních výběžků a zlomeniny typu LeFort: LeFort I (subzygomatická dolní) LeFort II (subzygomatická horní) LeFort III (suprazygomatická) 3.) dolní obličejová etáž a.) zlomeniny dolní čelisti b.) luxace čelistního kloubu 1) LeFort I dolní subzygomatická zlomenina 2) LeFort II horní subzygomatická zlomenina 3) LeFort III suprazygomatická zlomenina Centrální a) zlomeniny střední obličejové etáže LeFortovy zlomeniny, nasomaxilární komplex b) blow out fracture Laterální c) laterální zlomenina jařmového oblouku, zygomatickomaxilárního komplexu Zlomeniny střední etáže obličeje - centrální - laterální Klinické příznaky l bolest l deformace obličeje – otoky, hematomy, podkožní emfysem (únik vzduchu ze sinusů), l pathologická pohyblivost, krepitace úlomků l poruchy okluse, mastikace a fonace l poruchy pohybu bulbů, diplopie l příznaky poranění hlavových nervů (nejčastěji n. VII, n. V) l při zlomeninách base lební s roztržením dury: likvorea, pneumocephalus, brýlový hematom a lese hlavových nervů LÉČBA l zajistit dýchací cesty (intubace oro- nebo nasotracheální – zvláště při následujícím výkonu v ústní dutině), nejde-li intubovat, je indikována koniotomie s pozdějším převedením na tracheosto-mii (pro anestesii při následné operaci, zvláště u polytraumatisovaných, kde lze předpokládat dlouhodobou ventilační podporu) l zastavit krvácení (komprese, ligatura) l otevřené rány nutno ošetřit podle zásad plastické chirurgie (desinfekce okolí rány, odstranění cizích těles, excise nekrotických hmot, adaptace rány po vrstvách, sutura jednotlivým (odstranit po 3 – 4 dnech) nebo pokračujícím stehem (odstranit po 7 dnech), u ran se ztrátou měkkých tkání kožní plastiky) l u zlomenin výkony v lokální nebo celkové anestesii: l - repozice nekrvavá nebo krvavá l - fixace zlomeniny, je-li třeba (prakový obvaz, sádra, Sauerovy dlahy, mezičelistní fixace) l - většina maxilofaciálních traumat vyžaduje odložené operace (o 3 – 10 dní, opadnutí otoků a hematomů) Úrazy nosu příčina - dopravní nehody, průmyslové a sportovní úrazy výskyt - zvyšující se frekvence závažné následky-poruchy nosní průchodnosti,hlasu, čichu, estetické následky Poranění měkkých tkání Poranění kosti Zevní Kombinované Poranění měkkých tkání Poranění kosti Vnitřní Úrazy nosu Úrazy nosu l samostatná poranění měkkých nosních tkání mohou mít charakter ran tržných, tržně zhmožděných, bodných, sečných, řezných a střelných. Ztrátová zranění - odstřel, odříznutí nebo ukousnutí nosní špičky, odtržení nosních křídel nebo celé přední části nosu před apertura piriformis. l samostatná poranění nosní kostry jsou způsobena tupým násilím působícím na nosní skelet. Celistvost zevních i vnitřních měkkých nosních tkání zůstává zachována. Úrazy nosu l poranění nosní kostry komplikovaná s poraněním měkkých částí , zraňující předmět buď působí zvenčí a způsobí poranění měkkých i pevných partií nosu nebo může jít například o ránu pěstí l poranění nosu sdružená s poškozením okolních anatomických struktur- je postižen nos i střední třetina obličeje Diagnóza - příznaky l většinou porušen tvar nosu l časně po poranění se objevuje otok s tendencí šíření do okolí, do krajiny očních víček. Může být doprovázen hematomem, který podle postižené oblasti se označuje jako brýlový. Měkké tkáně nemusí být porušeny. l při palpaci se zjišťuje u nosních zlomenin pohyblivost nosní kostry a krepitace kostních úlomků. l přítomný podkožní emfysem svědčí pro poranění sliznice nosního nitra nebo sdružené zranění (současné poškození vedlejších nosních dutin). Diagnóza - příznaky l krvácení ze zevních ran a z nosních dutin může být značné jsou-li postiženy významnější tepny (a. facialis, a.ethmoidalis anterior, a. sphenopalatina apod.). l likvorea svědčí o komunikaci do nitrolebí. l ve většině případů se zjišťuje omezená nosní průchodnost a v souvislosti s ní také rhinolalia clausa a anosmie. l sdružená zranění, postihující střední třetinu obličeje a zejména lebeční spodinu, mohou být doprovázena šokem. Úrazy nosu, první lékařská pomoc l u zraněných v šoku zahájení protišokových opatření l zastavení krvácení (proužky Spongostanu napuštěnými Sanorinem nebo efedrinem, přední a v případě nutnosti zadní tamponádou,event. pomocí expandérů, podvazem krvácející cévy, aplikací Dicynone) l ošetření povrchových zevních poranění podle obvyklých chirurgických zásad, přiložení obvazu l antitetanická prevence l transport na nejbližší ORL pracoviště Úrazy nosu, odborné lékařské ošetření l dokončení vyvedení ze šoku, dokonalé zastavení krvácení l zhotovení rentgenologických snímků nosních kůstek a vedlejších nosních dutin v boční a poloaxiální projekci l repozice v místní (po premedikaci) nebo v celkové anestézii(při velkém otoku vyčkat,ne však déle než 3 - 4 dny) l ošetření, primární sutura, rekonstrukce zevních ran, možná i sutura zcela oddělených částí l toaleta nosního nitra, vypuštění hematomu nosní přepážky l Fixace - zavedení přední tamponády a přiložení sádrové spiky l podle charakteru zranění případné zahájení antibiotické léčby l pozdější ošetřování zaměřit proti vzniku synechií a stenóz v nosních dutinách Zlomeniny nosních kůstek - repozice Úrazy nosu – repozice a fixace zlomenin nosních kůstek Úrazy vedlejších dutin nosních - diagnóza l Pečlivá anamnéza (příčina úrazu, směr působící síly, předchozí úrazy a operace) l Inspekce, palpace a dokumentace (forenzní řízení !) l Rhinoskopie, vyšetření d.ú., hltanu, okluze zubů, event. pohyblivost alv. výběžku hor. čelisti l Radiografická vyšetření, CT l Vyšetření čichu Úrazy vedlejších nosních dutin, první lékařská pomoc I. l prevence, event. léčba traumatického šoku l zastavení krvácení (u masivních krvácení provést přední nebo zadní tamponádu i tehdy, je-li přítomna nazální likvorea, v těchto případech však vždy a včas nasadit antibiotika) l přiložení sterilních krycích obvazů po základním ošetření l u zlomenin horní čelisti Le Fortova typu naložení standardní čelistní odsunové dlahy (případně použít jazykové lopatky k provizorní fixaci) Úrazy vedlejších nosních dutin, první lékařská pomoc II. l při poruchách dýchání přistoupit k intubaci nebo ke koniotomii (u těžko stavitelného krvácení do úst intubaci doplnit longeto vou tamponádou hypo - a mesofaryngu) l antitetanická prevence l odsun nejlépe do ústavů, kde je zajištěna týmová spolupráce l transport v poloze vleže naznak s hlavou přivrácenou ke straně; poranění, kteří nejsou v bezvědomí, mohou být přepravováni i v poloze v polosedě – prevence aspirace Úrazy vedlejších nosních dutin,odborné lékařské ošetření I. Operace je nutná, jestliže- 1) je zjištěna likvorea 2) poraněná dutina je postižena akutním nebo chronickým zánětem 3) po zranění v ní dojde k zánětu, který nelze vyléčit konzervativním způsobem 4) vnikla-li do rány cizí tělesa 5) jde-li o tříštivé zlomeniny s dislokací úlomků Karcinom maxily (T4) Příznaky Maligní nádory nosu a paranazálních dutin tvoří méně než 1% všech zhoubných nádorů. Zpravidla 6-12 měsíců bez klinických projevů, potom občasná , pak trvalá nosní neprůchodnost, drobná krvácení z nosu, často obraz zánětu čelistní dutiny, výtok serózního nebo hnisavého sekretu. V další fázi pokročilosti vyklenutí nosního kořene, dislokace oka, bolesti hlavy, parestézie, zápach z nosu. Epidemiologie, etiologie • PND: 3% nádorů hlavy a krku, ve 45.1% je postižena čelistní dutina • muži:ženy - cca 2:1 - 3:2 • rizikové expozice - prach tvrdého dřeva, nikl, isopropylalkohol, thoratrast, chromáty, yperit Vyšetření • přední a zadní rhinoskopie, endoskopie nosu • biopsie • CT + MRI obličej. skeletu • vyšetření na vzdálené metastázy : rtg plic, SONO orgánů dutiny břišní, vyšetření prsu u žen, prostaty u mužů. • stomatologické vyšetření Rakovina nosu a vedlejších dutin nosních - TNM klasifikace Sebileau Öhngrenova linie (UICC) T1 - sliznice antra bez eroze nebo destrukce kosti T2 - eroze nebo destrukce dolní části včetně tvrdého patra a/nebo středního nosního průduchu T3 - kůže tváře, přední ethmoidální sklípky, retromaxilární propagace, infiltrace spodiny nebo mediální stěny orbity T4 - propagace do orbity a/nebo kterékoli z následujících míst: lamina cribriformis, zadní ethmoidy, sphenoidální sinus, nosohltan, měkké patro, fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis nebo base lební. Léčba - limitována operabilitou nádoru Kurativní • chirurgická léčba (resekce + rekonstrukce) • radioterapie • předoperační • pooperační • chemoterapie (doplňkový charakter) Paliativní • radioterapie (HDR - brachyterapie), chemoterapie • fotodynamická terapie • operace (cytoredukce) Algoritmus léčby spinocelulárního karcinomu čelistních dutin Chirurgická terapie karcinomu čelistních dutin Multidisciplinární přístup (otorhinolaryngolog, plastický chirurg, neurochirurg, stomatochirurg) l resekční fáze l rekonstrukční fáze Resekční fáze operace l resekce primárního tumoru T1, T2 - parciální maxillectomie T3, T4 - totální maxillectomie, rozšířená totální maxillectomie exenterace orbity neurochirurgické výkony l revize parafaryngeálního prostoru (N0), bloková resekce (N>0) – urgentní kryotomové vyšetření, event. bloková resekce – preparace cévní stopky pro rekonstrukci Rekonstrukční fáze operace l laloky s definovanou cévní stopkou (v jedné operační době) l protetické řešení – obturátory a epitézy – zubní protézy – oční protézy Krytí defektu - poresekční epitézy Uzavření defektu - cévní mikrochirurgie l m. latissimus dorsi l m. serratus ant. l čínský lalok ! kůže + podkoží ! muskulokutánní lalok ! osteomuskulokutánní lalok Onemocnění orbity a) záněty, tumory, úrazy b) chirurgické postupy Záněty orbity l 85 % infekcí sinogenního původu, nejčastěji z ethmoidálních sklípků l Diagnostika klinické vyšetření: očního víčka, bulbu (hybnost, visus), rinoendoskopické vyšetření k vyloučení patologie v oblasti ostiomeatální jednotky. Zobrazovací metody: CT orbit a paranazálních dutin s kontrastem nebo MRI s kontrastem, které lépe zobrazí zánělivý prosak a případný absces. Terapie A) Medikamentózní - (preseptální celulitida, počínající orbitocelulitida) beta-laktamové PNC, cefalosporiny III. generace. Anemizace dutiny nosní a antiedematózní léčba (kortikoidy kontraindikovány). B) Chirurgická - pokud se přes 24 - hodinovou ATB terapii příznaky zhoršují nebo se do 48 hodin stav viditelně nezlepší. Při abscesu drenáž ze zevního či endoskopického přístupu. Součástí je i sanace primárního zánětlivého ložiska v PND. Záněty očnice - rozdělení Otok a zarudnutí víček Postavení a hybnost bulbu Chemó za spojivk y Visus Meningismus, fotofobie, sepse Preseptální celulitida ano v normě ne v normě ne Orbitální celulitida ano exopthalmus, porucha hybnosti ano v normě ne Subperiostální absces ano dislokace laterokaudálně, hybnost v normě ano v normě ne Orbitální absces ano exopthalmus, porucha hybnosti ano poškozen ne Trombóza sinus cavernosus ano exopthalmus (i oboustranný), porucha hybnosti ano poškozen ano Záněty očnice Zdroj: převzato z www.slideshare.net Záněty očnice, příklady Preseptální orbitocelulitida Převzato z Archiv KOCHHK, FN u sv.Anny v Brně Orbitální celulitida Převzato z www.thegeniusprof.com Orbitální absces Převzato z www.drmkotb.com Tumory očnice l Primární – vychází z tkání očnice - lymfangiom, kapilární a kavernózní hemangiom, gliom, meningeom, schwannom, rhabdomyosarkom l Sekundární – přerůstají do očnice z okolních tkání - orbitální propagace tumorů víček (bazaliom, spinaliom), paranazálních dutin a z intrakrania, retinoblastom z bulbu l Metastázy - u dětí neuroblastom, často oboustranně. U dospělých nejčastěji metastázy z prsu a plic, dále postižení v rámci hemoblastóz. Pseudotumory očnice neinfekční zánět, který se může chovat jako nádor Histologie: známky chronického zánětu. Klinický obraz: různorodý – bolesti při hybnosti bulbu, diplopie, zánětlivé změny, chemóza spojivky, „nádorová“ rezistence při orbitálním vchodu při zcela klidném oku., bez zvýšených zánětlivých markerů v KO. Diagnostika: MR orbit s kontrastem (event. CT orbit s kontrastem), histologická verifikace. Léčba: kortikoidy, některé typy dobře reagují na ozáření. Po opakovaných recidivách může dojít k přechodu v maligní lymfom. Úrazy (zlomeniny) očnice samostatná jednotka X součást rozsáhlých úrazů obličeje a nitrolebních poranění Přímé – nepřímé (hydraulické) Frontobazální – nasomaxilární (nasoorbitální) – zygomatikoorbitální – hydraulické Klinický obraz: otok, hematom a emfyzém víček a periorbitální krajiny, zúžení oční štěrbiny, enopthalmus event. exopthalmus, pokles bulbu, diplopie, porucha cítivosti v inervační oblasti infraorbitálního nervu (2.větev n.V), epistaxe https://www.researchgate.net/figure/288670499_fig3_Figure-4-Blowout-fracture-from-J-Stelmark-Powerpoint-presentation http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2011 Úrazy (zlomeniny) očnice Oční funkční vyšetření: test pasivní dukce, exopthalmometrie (Hertelův test), rozbor diplopie (Hessovo plátno) Zobrazovací metoda: CT paranasálních dutin a orbit v sagitální, axiální a koronární projekci Léčba: konzervativní X chirurgická (oční a RTG indikace), vždy ATB Převzato z: www.researchgate.net a archív KOCHHK FN u sv.Anny v Brně Mechanismus vzniku hydraulické zlomeniny očnice (Blow-out fracture) Chirurgické přístupy do očnice Orbitotomie transorbitální X extraorbitální (transkraniální) Transorbitální: - přední: transpalpebrální nebo transkonjunktivální řez u lézí v orbitálním vchodu, v předních částech orbity a peribulbárně. Osteotomie není nutná - laterální: přístup přes laterální stěnu orbity – odstranění větší či menší části laterální části orbity, dnes již bez laterální kantotomie u nádorů retrobulbárně a v laterální polovině orbity jak intra tak extrakonálně (Krönlein, 1874) - mediální: incise ve vnitřním očním koutku, protnutí periorbity a lamina papyracea ethmoidů. Vuyžíváme při dekompresi očnice pro retrobulbární hematom a u tumouru retrobulbárně a v mediální části orbity. Transkraniální frontotemporální: - snesení horní stěny orbity transkraniálním přístupem a tím otevření retrobulbárního prostoru. Je možnost otevření optického kanálu. Chirurgické přístupy do očnice Enukleace bulbu - Odstranění očního bulbu s přilehlou částí optického nervu pro tumor Exenterace očnice - kompletní odstranění obsahu očnice s periorbitou a ponechání kostěnné stěny očnice. U maligních tumorů postihující měkké tkáně orbity nebo periorbitu. Defekt se vykrývá autologním muskulokutánním lalokem na volné cévní stopce nebo snímatelnou protézou (epitézou). Orbitektomie - nejrozsáhlejší onkologický výkon na orbitě zahrnující odstranění jak měkkých tkání očnice tak i kostěnné schránky. Využívá se u zvláště rozsáhlých tumorů vrůstajících a destruující kostěnnou orbitu.