j0305257 j0305257 Praktikum ze speciální patologie PATOLOGIE TRÁVÍCÍ TRUBICE j0305257 Slinné žlázy • 3 páry velkých žlaz, množství malých • serózní / mucinózní / smíšené • sekreční jednotky → dukty • dvouvrstevné řazení buněk - viz dále • tumory nejčastěji v parotis, u dospělých většinou epitelové • j0305257 slinné žlázy anatomie j0305257 Struktura slinných žláz Luminální buňky: -acinární serózní (SA) a mucinózní (MA) -duktální (DC) Abluminální buňky: -myoepiteliální (MC) -bazální (BC) BC SA MC DC BC Imunofenotyp: CEA, EMA, LMW CK, amyláza Imunofenotyp: HMW, SMA, S100, GFAP j0305257 Pleiomorfní adenom slinné žlázy (myxochondroepiteliom) •benigní epitelový tumor •většinou gl. parotis •max. výskytu ve 4.-6. dekádě, ženy •typicky pomalý růst •opouzdřený, často protuberance •časté recidivy po resekci •vzácně malignizuje (4%) • j0305257 Pleiomorfní adenom slinné žlázy • •mikro: •epitelová ložiska, pruhy a dukty v myxoidním až chondroidním stromatu •žlazové bb. a myoepitelie •často protuberance přes pouzdro • j0305257 Pleiomorfní adenom _parotis-mixed-tumor-307c j0305257 Pleiomorfní adenom pleiomorfni adenom 40x 01 1 1 myxoidní stroma 2 epitelové pruhy a ložiska j0305257 Cystický adenolymfom Warthinův tumor •2. nejčastější tu ve slinných žlázách •6.-7. dekáda; muži •dolní pól parotis •benigní, rekurence i malignizace výjimečně •RF: •kouření, radiace •vznik v malých LU v parenchymu žlázy neoplastickou transformací vývodu •hist.: •cysty a štěrbiny s dvojvrstevným epitelem a lymfoidní stroma j0305257 Warthin-ma Cystický adenolymfom Warthinův tumor j0305257 Cystický adenolymfom – Warthinův tumor 1 dvojvrstevný epitel 2 lymfoidní stroma 1 2 j0305257 Tonsillitis chronica •Kombinace chronických změn s akutními exacerbacemi •makro: •čepy - polotuhé páchnoucí odlitky krypt žlutavé barvy vznikající retencí zánětlivého exsudátu a deskvamovaných epitelií j0305257 Tonsillitis chronica • Komplikace: • Flegmonózní angína (v hloubi lakun dochází k nekróze, ulceraci a průniku patogenů do intersticia) • Flegmonózní periamygdalitida (infekce v řídkém retrotonsilárním stromatu) • Absces • Histologicky: •Reaktivní hyperplázie lymfatické tkáně, lož. fibrotizace, lakuny vyplněné neutrofily, buněčným detritem a koloniemi bakterií • • j0305257 Patrová mandle – chronický hnisavý zánět 1 1 2 2 3 3 1 Dlaždicový epitel lakuny 2 Detritus s neutrofily 3 Germinální centra 4 Ulcerace 4 j0305257 Jícnové varixy •v dolní třetině jícnu •následek portální hypertenze (chronické onemocnění jater) •anastomózy mezi portálním řečištěm a vena cava superior •komplikace - krvácení do GIT (letalita až 30%) - masivní krvácení do jícnu j0305257 Jícnové varixy - endoskopický nález • • • • • • • • • kopie • jícnové varixy j0305257 G:\makro foto k úpravě\6.png Jícnové varixy makro j0305257 Mykotická ezofagitida •Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus • •povrchová forma - pacienti po terapii širokospektrými ATB, kortikosteroidy, diabetici, gravidní •generalizovaná forma - komplikace AIDS, malignity, imunosuprese j0305257 Mykotická ezofagitida •nejčastěji Candida •makro: •splývající bělavé povlaky, po odstranění hemoragická spodina •mikro: •povrchově nekrotická sliznice se smíšeným zánětlivým exsudátem a spletí plísňových pseudohyf a blastokonidií •průkaz plísní spec. barvením (Groccott, PAS) j0305257 Mykotická ezofagitida přehled mykoticka ezofagitida 100x j0305257 Mykotická ezofagitida přehled (Grocott) mykoticka ezofagitida Grocott 100x j0305257 Mykotická ezofagitida detail (PAS) mykoticka ez 200x j0305257 Mykotická ezofagitida detail (PAS) mykoticka ez 400x j0305257 Refluxní ezofagitida •chemicky indukovaný zánět při GER •nedostatečná činnost svěrače kardie •makro: •překrvení sliznice distálního jícnu, eroze, jizvení, stenózy •mikro: •reaktivní změny dl. epitelu: rozšíření bazální vrstvy → 20% tloušťky, prodloužení stromálních papil, zánětlivý infiltrát s eosinofily •dd reaktivní změny/Ca •komplikace: Barrettův jícen! • j0305257 Refluxní ezofagitida esophagitis02 Pravidelný epitel jícnu Refluxní esophagitis: zesílení bazální vrstvy (>20%), prodloužení stromálních papil (do povrchové 1/3) j0305257 Barrettův jícen •komplikace refluxní ezofagitidy •prekanceróza adenokarcinomu! •náhrada dlaždicového epitelu specializovaným cylindrickým (= intestinální metaplázie) → riziko dysplázie •→ adenokarcinom (tzv. Barrettův karcinom!) • •Pozn.: mucinózní kolumnární epitel kardie není norma, jak se dříve myslelo, ale patologie. Správně přechází epitel žaludku s parietálními buňkami do normálního dlaždicového epitelu jícnu. •Přítomnost kolumnárního epitelu gastrického či intestinálního typu v terminálním jícnu je důsledkem metaplazie při GERD. •Definice Barretova jícnu není zcela jednotná; v USA a kontinentální Evropě je Barrettův jícen je definován přítomností pouze intestinální metaplazie. j0305257 Barrettův jícen Barrett 1 pravidelná sliznice jícnu 2 metaplázie 3 gastroesophageální junkce 4 kardie 1 Kopie 2 3 4 j0305257 Barrettův jícen Barrettův jícen 100x 001 1 2 3 j0305257 Barrettův jícen Barrettův jícen 100x 002 1 epitel intestinálního typu 2 pohárková buňka 3 dlaždicový epitel jícnu 1 2 3 j0305257 Barrettův jícen barvení PAS ALC - pohárkové buňky modře Barrett 100x 02 j0305257 Barrettův jícen - dysplázie epitelu BJ02 2 high grade dysplázie 2 2 2 1 1 1 low grade dysplázie j0305257 • nejčastěji ve střední třetině jícnu • muži, prům. 65 let • RF: •karcinogeny ve stravě (aflatoxiny), kouření, alkohol, horké nápoje, opium • Příznaky: •dysfagie, úbytek váhy, kachexie Dlaždicobuněčný karcinom jícnu j0305257 • • makro •exofytický, plochý, cirkulární • • prognóza špatná •SCC v jícnu má tendenci šířít se lymfatickými cévami v submukóze → zakládá satelitní ložiska vzdálená od primárního tumoru •pětileté přežití pod 20% • Dlaždicobuněčný karcinom jícnu j0305257 Dlaždicobuněčný karcinom jícnu Obrázek2.jpg Obrázek1.jpg 1 jícen 2 kardie 3 fundus 4 tělo 5 antrum 6 pylorus 7 tumor 1 2 3 4 5 6 7 _esophagus-sq-cell-ca-detail 1 2 7 kopie j0305257 Dlaždicobuněčný karcinom jícnu Cajicnu 1 rohovění šipky - mitózy 1 j0305257 ŽALUDEK j0305257 žaludek anat j0305257 žaludeční sliznice přehled j0305257 Gastritidy •Podle průběhu: •akutní • příčiny: sůl, koření, alkohol, kys.acetylsalicylová, stres, infekce •makro: • překrvená, edematózní sliznice s erozemi •mikro: • hyperémie, edém, smíšená zánětlivá infiltrace v oblasti foveol, eroze j0305257 Gastritidy • •chronické • nejčastější původce Helicobacter pylori • •mikro hodnotíme: •zánětlivá infiltrace lamina propria mucosae – lymfoplazmocytární (gradus chronicity) + příměs neutrofilů (gradus aktivity) •přítomnost HP (+/-) a kvantitativní zhodnocení •přítomnost atrofie, intestinální metaplázie (kompletní, nekompletní) a event. dysplázie • j0305257 Klinicko-patologická klasifikace chronických gastritid 1)Chronická neatrofická gastritida 2)Chronická gastritida atrofická I.Autoimunní chronická atrofická II.Chronická multifokální atrofická III. •3) Zvláštní formy (reaktivní – chemická, radiační, eosinofilní, granulomatózní) I. • j0305257 Klinicko-patologická klasifikace chronických gastritid •Chronická neatrofická gastritida •Helicobacter pylori •makro: antrum a korporální sliznice •mikro: povrchový nebo hluboký zánět, s projevy aktivity, tvorba lymfatických foliklů v zóně žlazek, finálně atrofie sliznice •vyšší riziko vzniku NHL - MALT (ale také adenokarcinomu a VCHGD) j0305257 Chronická neatrofická gastritida 1 antrální sliznice 2 muscularis mucosae 3 submukóza 4 lymfatické foliky s germinálními centry 1 1 2 2 3 4 j0305257 Chronická neatrofická gastritida detail sliznice HLO+ gastritis 19-12 100x 1 smíšený zánětlivý infiltrát lamina propria mucosae 2 žaludeční jamka 1 2 j0305257 Chronická aktivní gastritis - gradus aktivity 2 _s4-3a-gastritis32-40x-he j0305257 Chronická neatrofická gastritida Helicobacter pylori (Warthin-Stary) j0305257 Chronická neatrofická gastritida Helicobacter pylori (Giemsa–Romanowski) HLO+ gastritis 19-12 400x j0305257 •Chronická gastritida atrofická •1/ Autoimunní chronická atrofická •autoimunitní, tvorba pl proti parietálním bb. a vnitřnímu faktoru, součást perniciózní anémie •makro: sliznice těla a fundu •mikro: chronická neaktivní gastritis (těžká atrofie s intestinální či pseudopylorickou metaplázií •vyšší riziko vzniku adenokarcinomu a neuroendokrinního tumoru ! • j0305257 •Chronická gastritida atrofická • •2/Chr. multifokální atrofická •Helicobacterová •Zánět méně (tělo + antrum) •Reaktivní změny epitelu, eroze •Nepravidelná distribuce ložisek atrofie • • •zvyšuje riziko tumorů a VCHGD jako HP asociovaná, neatrofická • • • • • • j0305257 Chronická gastritida atrofická (odběr z těla žaludku) atroficka gastritida, metapl.jpg 1 zánětlivý infiltrát 2 pseudopylorická metaplázie 3 intestinální metaplázie Pozn.: totální atrofie žaludečních žlázek 2 1 3 1 j0305257 gastritis06 Chronická gastritida - intestinální metaplázie 1 enterocyty 2 pohárkové buňky 3 Panethovy buňky 2 1 3 1 1 j0305257 •Chronická gastritida – zvláštní formy: • •Chemická gastritida/reaktivní gastropatie •při refluxu, v pahýlu žaludku po gastrektomii, nesteroidní antiflogistika •mikro: hyperémie a edém sliznice s hyperplázií foveol, chybí výraznější zánětlivá celulizace • •Radiační, lymfocytární, eosinofilní, granulomatózní….. j0305257 Reaktivní gastropatie mírné změny reaktivni gastropatie lehka 2.jpg 1 pilovitý reliéf jamek 2 dilatace kapilár proprie 1 2 2 j0305257 Reaktivní gastropatie těžké změny reaktivni gastropatie tezka.jpg 1 pilovitý reliéf jamek 2 redukce hlenotvorby epitelu 3 dilatace kapilár proprie 4 reaktivní změny epitelií 1 2 4 3 j0305257 Žaludeční eroze •definice: nepřesahuje přes m. mucosae, drobné povrchové defekty do 3 mm •příčiny: •nesteroidní antiflogistika, alkohol, zvracení, stres, popálení, infekce •nejčastější lokalizace: • antrum a tělo •porucha mikrocirkulace s rupturou kapilár •hojení ad integrum - dny • j0305257 Žaludeční ulcus •definice: proniká přes m. mucosae •příčiny: •celk.: genetické, věk, pohlaví, stres, alkohol, kouření •lok.: hypersekrece žaludečních štáv, HP, NSAID •nejčastější lokalizace •pylorus, malá křivina, bulbus duodena, (Meck. divertikl) • j0305257 Žaludeční ulcus •Akutní vřed: • - ostře ohraničený defekt 4 - 25mm •Chronický vřed: •defekt s navalitými okraji, k nimž se radiálně sbíhají řasy •spodina- leukocytární a fibrinózní exudát, buněčný detritus a fibrinoidní nekróza, granulační tkáň, vazivo •komplikace- krvácení, penetrace, perforace, jizvení, maligní zvrat j0305257 chron Kopie Chronický peptický vřed žaludku j0305257 Chronický peptický vřed žaludku - spodina ulcerace he40x 1 povrch ulcerace – buněčný detritus 2 kapiláry s úzkým lumen (komprese kapilár zmnoženým vazivem) 3 zánětlivě infiltrovaná granulační tkáň se zmnožením vaziva 4 fibrinoidní dystrofie vaziva 1 2 3 3 2 2 4 3 j0305257 Chronický peptický vřed duodena okraj ulcerace pepticky vred duodena 100x 1 okraj ulcerace 2 reziduální slizniční kryt 3 spodina ulcerace 4 Brunnerovy žlázky duodena 1 2 3 j0305257 Chronický peptický vřed duodena spodina ulcerace pepticky vred duodena 200x 1 zánětlivá infiltrace 2 fibrinoidní změny ve stěně cév 3 spodina ulcerace 1 1 3 j0305257 Významné tumory žaludku • EPITELOVÉ •adenokarcinom - • NEEPITELOVÉ •gastrointestinální stromální tumory, tzv.GISTy •maligní lymfomy (NHL: MALT, DLBCL) • • • • • j0305257 Adenokarcinom žaludku •častý maligní tumor, více muži, věk 55 let •lokalizace hl. antrum a pylorus, velká křivina •RF: •Helicobacter pylori, N-nitrososloučeniny •projevy: •zvracení, úbytek váhy, anorexie, zvracení, anemie • • Metastázy lymfaticky do LU (Virchowova uzlina), hematogenně játra, • u žen Krukenbergův karcinom ovária j0305257 Adenokarcinom žaludku •Klasifikace karcinomu žaludku dle: • •makroskopického vzhledu: •polypózní •miskovitý •difúzní •hloubky invaze •časný: sliznice a submukóza, neprorůstá do muscularis propria •pokročilý: do m. propria •histologického typu • • j0305257 Histologické dělení adenokarcinomu žaludku dle WHO •Papilární •Tubulární •Mucinózní •Málo kohezivní, fenotyp z prstenčitých buněk •Adenoskvamózní CA •Dlaždicový •Nediferencovaný •Neuroendokrinní karcinom •a další typy… j0305257 Histologické dělení adenokarcinomu žaludku dle Lauréna •Intestinální typ: •53% •souvislost s intestinální metaplázií, cylindrický epitel- tubulární či papilární struktury, polypózní, expanzivní růst •prům. věk diagnózy 55 let, M:Ž 2:1 •Difuzní typ: •33% •infiltrativně, difuzně rostoucí, (z prstenčitých bb či nediferencovaný), výrazná fibroprodukce (skirhus) •prům. věk 48 let, M:Ž 1:1 •Smíšený • j0305257 Adenokarcinom žaludku - exofytický růst tumoru _stomach-adenocarcinoma-381 kopie j0305257 Adenokarcinom žaludku - intestinální typ _s4-5-carc-10x-he 1 intaktní žaludeční sliznice 2 tubulární adenokarcinom 3 muscularis mucosae čára - ostrá hranice mezi tumorem a intaktní sliznicí 1 2 3 j0305257 _stomach-carcinoma-diffuse-381 Adenokarcinom žaludku - difúzní typ kopie j0305257 Adenokarcinom žaludku - difúzní typ _s4-6-zaludek-dif-ca-10x-he 1 sliznice s intestinální metaplasií 2 difúzní infiltrace buňkami typu pečetního prstene 1 2 j0305257 Adenokarcinom žaludku - difúzní typ detail adenoca prsténčité bb 200x 01 1 difúzní infiltrace svaloviny buňkami typu pečetního prstene 1 j0305257 _s4-6-ca-diff-zaludek-40x-pas Adenokarcinom žaludku - difúzní typ detail (PAS) buňky typu pečetního prstene j0305257 Image091 Krukenbergův tumor kopie j0305257 Krukenbergův tumor ovaryslide%2017 kopie j0305257 Gastrointestinální stromální tumory •výchozí buňky: •mezenchymální progenitorové buňky diferencující se v Cajalovy bb - pacemakery GIT ovlivňují peristaltiku •v 85% mutace genů thyrozinkinázy KIT či PDGFRa •IHC pozitivita CD 34 a CD 117 (c-kit) •lokalizace všude v GIT- hl. žaludek a tenké střevo •varianta z bb. protáhlých a epiteloidních •predikce biologického chování: •mitózy, velikost, lokalizace j0305257 GIST jícnu GIST 20x 01 j0305257 GIST jícnu vřetenobuněčný, nízce maligní - detail GIST 100x j0305257 GIST střeva vřetenobuněčný, vysoce maligní GIST maligní 100x 01 j0305257 GIST střeva vysoce maligní detail mitózy GIST maligní 400x j0305257 GIST střeva IHC průkaz CD117 GIST maligní 200x CD117 j0305257 STŘEVO j0305257 Normální sliznice tenkého střeva •poměr výšky klků a krypt 3:1 – 5:1 •normální počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL): do 40 IEL/ 100 enterocytů •přítomnost kartáčového lemu (PAS+, alkalická fosfatáza +) •diferencované enterocyty • j0305257 Normální struktura klků tenkého střeva 6 j0305257 MAS •soubor příznaků vzniklých při poruchách trávení, zvl. v oblasti tenkého střeva •příznaky necharakteristické: •nechutenství, průjem, zácpa, slabost, úbytek váhy, poruchy růstu; ekzémy, neurologické a psychické poruchy, krvácivost •dělení MAS: •„primární“ - porucha enterocytů- vrozené, získané •„sekundární“ - mimo enterocyty • •Dnes preference rozdělení MAS dle lokalizace a charakteru postižení • j0305257 MAS „primární“ •Deficity enzymů kartáčového lemu (př.: laktózová intolerance – deficit laktázy) • •Celiakální sprue (glutenová enteropatie, nesnášenlivost lepku, glutenu resp. jeho frakce gliadinu) j0305257 Celiakální sprue • •výskyt cca 1% populace •asociace s dermatitis herpetiformis Duhring •protilátky EMA, ARA, TG (protilátky proti gliadinu nespecifické) •častější výskyt HLA II. třídy HLA DQ2 •vlivy genetické, imunitní, zevní faktory j0305257 Celiakální sprue •nutná bezlepková dieta •komplikace: •maligní lymfomy a adenokarcinomy tenkého střeva •klinika: •většinou začíná v dětství •příznaky: •viz MAS obecně, velká část zcela asymptomatických! •endoskopie: •ztráta příčných řas, zvýraznění cév • j0305257 Celiakální sprue •mikro: nejvíce postižena proximální část tenkého střeva •základní znaky: •zvýšení počtu intraepitelových T lymfocytů •zánět v LP mucosae (pl, eo, gr, T ly) •atrofie klků •reaktivní hyperplázie krypt • j0305257 Klasifikace CS – Marsh – typy 0-3c 0 norma 1 infiltrativní 2 hyperplastický 3a destruktivní typ 3b 3c IEL - na 100 enterocytů < 40 > 40 > 40 > 40 > 40 > 40 krypty norma norma hypertrofie hypertrofie hypertrofie hypertrofie klky norma norma norma mírná atrofie střední atrofie úplná atrofie j0305257 Charakteristika IEL •subpopulace T lymfocytů •CD3+/CD2+ (95%) •CD8+ (70-90 %), CD8- IEL (na terapii refrakterní sprue – prekurzor intestinálního T lymfomu) •zvýšený počet IEL: CS •diferenciální dg: •široká – potravinové alergie, infekce, giardiasis, tropická sprue… • j0305257 Celiakální sprue Marsh I j0305257 Celiakální sprue Marsh IIIc 1-upr j0305257 Detail atrofické sliznice CS 2 1 2 3 3 1 Totální atrofie klků 2 Zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů a dediferenciace enterocytů 3 Pohárková buňka 3 2 1 1 1 2 j0305257 IBD • idiopatické střevní záněty neznámé etiologie u osob s genetickou dispozicí • etiologicky: •odlišná / nepřiměřená imunitní reakce na exogenní noxu → zvýšená propustnost stěny střeva → akcelerace zánětu • Crohnova nemoc • Ulcerózní kolitida • Indeterminovaná kolitida (10-15%) j0305257 IBD •histologické společné znaky IBD zánětů: • 1)narušení architektoniky krypt 2)atrofie krypt 3)hustý zánětlivý infiltrát proprie s bazální plazmocytózou 4)vzdálená metaplázie Panethových buněk j0305257 Crohnova choroba •Klinicky: •opakované průjmy, bolesti břicha, teplota, náhlý nástup, trvání dny až týdny, v 50% spontánní remise •častá koincidence s AI onemocněními: •iriditida, ankylozující spondylitis, erythema nodosum, PSC •Makro: •terminální ileum, ale i kdekoliv jinde v trávící trubici •segmentální postižení: •zúžení a ztluštění - ostře ohraničené úseky, hluboké fisury • • j0305257 Crohnova choroba •Histologicky: • zánětlivá infiltrace transmurální • tvorba lymfatických foliklů • granulomy (ne vždy) v submukóze, subseróze a regionálních LU • fissury a ulcerace • fibrotizace j0305257 •Komplikace: •zúžení průsvitu s poruchou pasáže •perforace, peritonitida, píštěle •krvácení •systémová AA amyloidóza •karcinom • j0305257 Morbus Crohn crohn kopie j0305257 Enteritis regionalis (excize z colon) - Morbus Crohn (chronický zánětlivý infiltrát v celé stěně) 20x2 1 Transmurální zánětlivý infiltrát 2 Vnitřní povrch střeva (sliznice) 3 Seróza 3 2 1 1 1 j0305257 Enteritis regionalis– Morbus Crohn (slizniční strana) fisura40x 1 1 Slizniční fisura 2 Krypta bez dysplastických změn 3 Hustý chronický zánětlivý infiltrát 3 2 j0305257 Morbus Crohn zánětlivý infiltrát v submukóze MC 20x 1 Sliznice s narušenou architektonikou 2 Rozšířená submukóza se zánětlivým infiltrátem 3 Dilatované cévy submukózy 1 2 3 j0305257 Morbus Crohn zánětlivý infiltrát v subseróze MC 20x 02 1 Muscularis propria 2 Rozšířená subseróza se zánětlivým infiltrátem 1 2 j0305257 Morbus Crohn – granulom v submukóze 8 1 Mnohojaderná buňka granulomu 2 Granulom v submukóza 3 Zánětlivý infiltrát v submukóze 4 Muscularis propria se zánětlivým infiltrátem 1 1 2 3 4 j0305257 Morbus Crohn – zánětlivý infiltrát 13 1 1 Sekundární lymfatický folikl v subseróze j0305257 Ulcerózní kolitida •Klinika: •hlenovité průjmy s příměsí krve, kolikovité bolesti v hypogastriu • začíná v rektu, šíří se na celé tlusté střevo • etiologie nejasná, autoimunitní onemocnění •Makro: • hyperémie, edém, ploché mapovité vředy, v okolí regenerace sliznice a hyperplázie s tvorbou pseudopolypů • j0305257 Ulcerózní kolitida •Mikro: • nespecifický zánětlivý infiltrát pouze ve sliznici a submukóze • kryptitida, kryptové abscesy • zánět nemá granulomatózní charakter • není fibróza • j0305257 Ulcerózní kolitida •Mikroskopické fáze zánětu •1. aktivní • překrvení a smíšená zánětlivá infiltrace, tvorba kryptových abscesů •2. ústup zánětu • úbytek polynukleárů a vymizení kryptových abscesů •3. remise • zánětlivé změny pouze v rektu •Komplikace: •toxická dilatace, krvácení, perforace, peritonitis, karcinom j0305257 Ulcerózní kolitida - makroskopicky GI071 kopie j0305257 Ulcerózní kolitida povrchový charakter zánětlivého infiltrátu 14 3 1 Sliznice s úsekovitě zachovalým epitelem 2 Zánětlivý infiltrát ve sliznici a podslizničním vazivu 3 Muscularis propria 4 Ulcerace ve sliznici 2 2 4 1 3 2 4 1 j0305257 Ulcerózní kolitida – kryptový absces 1 Kryptový absces 2 Zánětlivá infiltrace v lamina propria 3 Lamina muscularis mucosae 3 2 1 j0305257 Ulcerózní kolitida – dysplastické změny epitelu 17 1 Dysplastické změny epitelu 2 Smíšený zánětlivý infiltrát 2 1 j0305257 Ulcerózní kolitida UC 20x 1 1 Sliznice s epitelem s narušenou architektonikou 2 Zánětlivý infiltrát ve sliznici a podslizničním vazivu 3 Ulcerace ve sliznici 2 3 j0305257 Ulcerózní kolitida bazální plazmocytóza UC bazální plazmocytóza 400x j0305257 Ulcerózní kolitida bazální plazmocytóza UC bazální plazmocytóza j0305257 Ulcerózní kolitida vzdálená metaplázie Panethových buněk UC Panet bb 400x j0305257 Ulcerózní kolitida epiteliální dysplázie UC dyspl 100x 1 1 Ulcerace ve sliznici 2 Zánětlivý infiltrát ve sliznici 3 LG epiteliální dysplázie 2 3 3 j0305257 Zvláštní formy kolitid • pseudomembranózní • ischemická •důsledek krátkodobě snížené perfúze (šok, operace) •těžší forma ischemie = hemoragická infarzace střeva • mikroskopická (kolagenní a lymfocytární) •klinika: chronicky vodnaté průjmy, kolonoskopie bpn, asociace s autoimunitními chorobami včetně celiakie, NSAID • infekční • postradiační • a další j0305257 Pseudomembranózní kolitida •etiologie (podrobněji viz. přednáška) •infekce- bakteriální (často Clostridium difficile produkující toxiny) •širokospektrá ATB •urémie •makro: •šedivé pablány na vrcholcích slizničních řas, vředy •mikro: •fibrinová pablána s granulocyty, bakteriemi, makrofágy, zakotvená v nekrotické sliznici j0305257 Pseudomembranózní kolitida •endoskopický nález kopie PseudoMembranousCol5 j0305257 Pseudomembranózní kolitida PMC 40x 1 Sliznice s úsekovitě zachovalým epitelem 2 Reziduální nekrotická sliznice 3 Pablána 1 2 3 j0305257 Pseudomembranózní kolitida (detail sliznice) PMC 100x j0305257 Pseudomembranózní kolitida (etiologie Clostridie) klostridiova PMC 40x 2 1 1 Pablána s koloniemi bakterií 2 Reziduální sliznice j0305257 Ileus •průběh: NPB, závisí na lokalitě/ etáži poruchy, kompletnost uzávěru •střevo nad uzávěrem: • zánět → sepse a peritonitis → nekróza stěny → perforace j0305257 Ileus- střevní neprůchodnost •mechanický •a)strangulační •b)obturační •adheze •hernie •volvulus •invaginace •tumory •obstrukce •vrozené atrezie •mekónium u mukoviscidózy •dynamický •paralytický-toxoinf., otravy, léky, při peritonitidě, pooperačně •vaskulární-paralýza při hemorh. infarzaci •myopatie a neuropatie •Hirschprungova choroba • j0305257 Image040 Ileus z obstrukce žlučovým kamenem j0305257 ischemic1321322667378 Hemoragická infarzace střeva •důsledek ischemie střeva (okluzivní x neokluznivní) •klinika: NPB způsobená nekrózou střeva kopie j0305257 Hemoragická infarzace střeva hem infarzace streva 20x 1 Kompletní transmurální hemorafická nekróza celé šíře stěny střeva 1 1 1 j0305257 Polypy intestinální sliznice A. Nenádorové polypy • •hyperplastický polyp (do 5 mm), nejčastější polyp střeva, minimální maligní potenciál, bez dysplázie, ale řazen mezi serrated léze (viz dále) • •juvenilní polyp hamartogenní; děti, rektum; soliterně i souč. syndromu AD (! vzniku adenomů a Ca) • •Peutz- Jeghersův hamartogenní; soliterní bez M potenciálu, i jako součást P-J syndromu - ! vzniku Ca pankreatu, plic, prsu, ovária • •dále např. polyp lymfoidní (=hyperplastický folikl); polyp zánětlivý (při IBD) • j0305257 Polypy intestinální sliznice •B I. Nádorové slizniční polypy 1. 1.Konvenční adenomy •tubulární adenom (menší, kulovitý, stopkatý) •vilózní adenom (plochý sesilní, často HG dysplázie a vysoké riziko Ca) •tubulovilózní adenom • 2.Serrated léze •hyperplastické polypy •sesilní serrated léze (dříve adenomy/polypy) •tradiční serrated adenomy 1. j0305257 B II. Familiární syndromy • • 1/ Syndrom hereditární familiární polypózy • •Familiární adenomatózní polypóza (FAP) • AD - mutace APC tumor supresorového genu •klasická FAP: •více než 100 adenomů kolorekta •vznik karcinomu před 40. rokem •Gardnerův syndrom: •varianta FAP+ kožní tumory, osteomy, lipomy a fibromy •další varianty: viz učebnice j0305257 • •2/ Lynchův syndrom •hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, AD •cca 3% CRC •mutace mismatch repair genů •u mladších: o 10-20 let dříve než u téhož sporadického Ca •riziko vzniku i jiných Ca (endometrium, ovarium, tenké střevo, pankreas, vývodných cest močových, mozek, kůže...) • •varianty Lynchova syndromu: viz učebnice • • j0305257 Serrated léze/ polypy • • zvláštní vyčleněná heterogenní skupina polypózních lézí typické zoubkovité (pilovité) morfologie, řazená spolu s adenomy k intraepiteliálním neopláziím • • klasifikace: dysplastické a nedysplastické (viz dále) • • j0305257 Pilovité/serrated léze – prekancerózy CRC •Serrated/pilovité léze • hyperplastický polyp • sesilní serrated léze bez dysplázie/ s dysplázií • tradiční serrated adenom 11913-2-40x j0305257 Colon – hyperplastický polyp 12819-11-100x 1 Pilovitý hyperplastický epitel 2 Enterocyty 3 Pohárkové buňky 1 2 3 j0305257 Colon, část juvenilního polypu 20x 1 Zánětlivý exsudát v cysticky dilatovaných atypických kryptách 2 Tubulární formace vystlané pravidelným epitelem tlustého střeva 2 1 2 j0305257 Colon, část hamartogenního P-J polypu 33 1 Stroma polypu 2 Povrchový epitel 2 1 2 j0305257 Adenomové polypy kopie j0305257 Polypóza tlustého střeva polyposa kopie j0305257 Tubulární adenom – přechod dysplastického epitelu 37 1 2 3 1 Struktury tubulárního adenomu s low grade dysplazií 2 Přechod dysplastického epitelu do normálního epitelu stopky 3 Lamina muscularis mucosae 4 Normální intestinální epitel stopky 4 j0305257 Tubulární adenom – low grade dysplazie 39 j0305257 Tubulární adenom – high grade dysplazie 43 j0305257 Vilózní adenom vilosní adenom kopie j0305257 Vilózní adenom j0305257 Kolorektální karcinom (CRC) •celosvětově 3. nejčastější maligní tumor •V ČR velmi vysoká incidence •adenokarcinom, definovaný invazí nádorových buněk do submukózy, čímž získává maligní potenciál • RF: •zvýšený příjem: energie, cukrů, červeného masa, tuků •snížený příjem: vláknina, vitamíny A,C,E - ovoce, zelenina •sedavý styl života, alkohol •predisponující faktory: •polypóza •ulcerózní kolitida • j0305257 Kolorektální karcinom •Makro: •exofytické opolypózní •endofytické oulcerace s navalitými okraji •anulární opo obvodu střeva •infiltrující o nejméně časté, typu linitis plastica • •prox. kolon- pravostranné- většinou exofytické ložiskovité, dlouho klinicky němé •dist. kolon - levostranné- brzy stenóza, ileus - dg. relativně časná • • j0305257 Kolorektální karcinom •Mikro: •adenokarcinom tubulární nejčastější (nyní AdenoCa NOS) •další varianty adenokarcinomu: •medulární •serrated •mucinózní •Ca z buněk pečetního prstene •vzácně subtypy karcinomu: •adenoskvamózní, vřetenobuněčný, spinocelulární….. j0305257 Kolorektální karcinom •Progrese karcinomu dle TNM klasifikace •pTis omezený na sliznici (100% 5ti- leté přežití, bez meta) •pT1 invaze do submukózy •pT2 do m. propria •pT3 subseróza •pT4 prorůstání do okolí • •Přítomnost metastáz (lymfogenně i hematogenně) zhoršuje prognózu •Průměrné 5ti leté přežití 40-90% • • j0305257 Adenokarcinom tlustého střeva adenoCa j0305257 Adenokarcinom tlustého střeva 12444-11-20x 1Struktury intestinálního adenokarcinomu 2Epiteliální kryt kolon 3Muscularis propria 4 1 2 1 1 3 j0305257 Adenokarcinom tlustého střeva 12461-11-40x 1Struktury intestinálního adenokarcinomu 2Perikolická tuková tkáň 3 2 1 j0305257 Adenokarcinom tlustého střeva 12461-11-100x 3 1Struktury intestinálního adenokarcinomu perineurálně 2Periferní nerv 3Perikolická tuková tkáň 4 2 1 j0305257 Adenokarcinom tlustého střeva 12769-11-40x 1Struktury intestinálního adenokarcinomu s výraznou extracelulární hlenotvorbou 2 1 1 j0305257 Komplikace kolorektálního karcinomu •stenóza •obstrukční ileus •krvácení •perforace •penetrace •sterkorální peritonitida j0305257 Karcinomatóza peritonea šíření adenokarcinomu v peritoneální dutině – excize z omenta karcinoza 40x 1 Struktury adenokarcinomu 2 Tukově-vazivová tkáň omenta 2 1 2 j0305257 Apendix - norma apendix norma kopie j0305257 Apendix - periapendicitida apendicitis kopie j0305257 Apendicitida •Příčiny: ? koprostáza>ischemie stěny>průnik bakterií do stěny= zánět katarální, flegmonózní •Při trombóze cév mezenteriola>ischemická nekróza stěny>průnik bakt. sekundárně= zánět gangrenózní •Komplikace: •peritonitis •periapendikální absces •portální pyemie •srůsty j0305257 Flegmonózní apendicitida přehled flegm app 20x 1 Sekundární lymfatický folikl v submukóze 2 Prokrvácené lumen apendixu 3 Zánětlivá infiltrace ve stěně 1 2 3 3 3 j0305257 Flegmonózní apendicitida detail flegm app 100x 1Zánětlivá infiltrace ve stěně 2Akumulace zánětlivých elementů na seróze 3Překrvená subseróza 1 1 2 3 j0305257 Parazitární apendikopatie – roup dětský v lumen parazitární apendikopatie j0305257 Neuroendokrinní neoplázie •koncept neuroendokrinní neoplázií v gastro-entero-pankreatickém systému (GEP-NEN) • •histologická klasifikace • •neuroendokrinní tumory (dobře diferencované) a karcinomy (špatně diferencované) • •NET G1 •NET G2 •NET G3 •NEC velkobuněčný nebo malobuněčný typ •MiNEN smíšená neuroendokrinní- neendokrinní neoplázie/karcinom j0305257 Neuroendokrinní neoplázie (NEN) • •původ z neuroendokrinních či prekurzor. bb. sliznice GIT • •nejčastěji v ileu a appendixu (80%) vznik z EC buněk - produkce serotoninu: tzv. „klasický karcinoid“ v appendixu většinou dobrá prognóza • • všechny NEN (až na několik vyjímek) hodnoceny jako maligní v různém stupni • • j0305257 GEP-NEN • klasifikace: •dle lokalizace •dle typu humorálního produktu • •makro: •NET: malé okrouhlé či ploché uzly žlutavé barvy, zasahující nestejně hluboko do stěny, na povrchu intaktní nebo ulcerovaná sliznice, někdy prominují do lumen •NEC: makroskopicky neodlišitelný od adenokarcinomu • • j0305257 GEP-NEN •mikro: •trabekulární, glandulární struktura- tubuly, palisády či smíšená struktura •pravidelné bb. se světlou cytoplazmou a kulatým či oválným jádrem; mírná polymorfie jader • nevelká mitotická aktivita • v cytoplazmě chromogranin A • j0305257 GEP-NEN • mohou produkovat různé působky: serotonin, somatostatin, gastrin • • karcinoidový syndrom (serotonin): • „flush“ kůže horní poloviny těla, hypermotilita střev s prudkými průjmy, bronchospazmy, fibrotizace endokardu pravého srdce • j0305257 NET- „klasický karcinoid“ apendixu karcinoid appendixu 40x 1 Pole nádorových buněk 2 Sliznice apendixu 1 1 2 j0305257 NET- „klasický karcinoid“ apendixu detail karcinoid appendixu 100x 1 Pole nádorových buněk 2 Sliznice apendixu 3 Stroma tumoru 2 1 2 3 j0305257 NET- „klasický karcinoid“ apendixu (IHC chromogranin) karcinoid appendixu 100x CHRG j0305257 DĚKUJI ZA POZORNOST