Chirurgické výkony v souvislosti s endodontickým ošetřením Rozdělení • •Preendodoncie – gingivektomie, prodloužení klinické korunky •Výkony v akutní fázi ošetření – incize abscesu, trepanace alveolu •Výkony doplňující endodontické ošetření – endodontická chirurgie, hemiextrakce • Výklony doplňující endodontické ošetření – endodontická chirurgie •Amputace (resekce) kořenového hrotu •- odstranění patologických procesů v periodonciu a kořenového hrotu, zaplnění kořenového systému a tergo • •Periapikální exkochleace •- odstranění granulační tkáně a zaplnění kořenového systému a tergo • Indikace •Neúspěch endodontického ošetření •Zablokovaný kořenový kanálek -neodstranitelná kořenová výplň -kořenová nástavba -kořenový nástroj zalomený v apikální části kořene -obliterace •Via falsa v apikální oblasti • - Kontraindikace •Všechny situace, kdy lze situaci zvládnout ortográdně •Všechny stavy kontraindikující chirurgický výkon •Stavy, kdy pacient je vystaven extrémnímu riziku fokální infekce •Vertikální fraktura kořene nebo stripping •Primárně parodontální léze – resorpce alveolární kosti, viklavost •Resorpce postihující střední nebo koronální třetinu kořene •Kombinovaná onemocnění zubní dřeně a periodoncia •Velká ztráta vestibulární kostní lamely – riziko velkého posttraumatického defektu • Faktory ovlivňující indikační rozvahu •Poměr délky klinické korunky a kořene •Míra ztráty zubních tkání (možnost rekonstrukce zubu) •Rozsah ložiska a přítomnost okolních struktur •(mansibulární kanál, maxilární sinus, výstupy nervů) •Přístup k lézi •Celkový zdravotní stav pacienta •Schopnost a ochota ke spolupráci • Typy chirurgických výkonů •Amputace kořenového hrotu a/nebo periapikální kyretáž v klasické podobě • •Endodontická mikrochirurgie • • Instrumentarium •Běžné chirurgické nástroje • •Nástroje pro mikrochirurgii: •Ocelové, titanové, speciální, malých rozměrů. •Ultrazvukové špičky •Kostní vrtáčky •Kolénkové násadce • Sonda pro vyšetření koř. výplně Kolénko pro apikální chirurgii Zrcátka běžná a mikrochirurgická Jehelce pro mikrochirurgii Ultrazvuk pro apikální mikrochirurgii •Piezoelektrické přístroje (30 – 40kHz) •Speciální uz špičky pro preparaci kk v dlouhé ose zubu -Různých tvarů (zaúhlení) -Předehnutelné -ocelové, popř. diamantované -ocelové, pokryté nitridem zirkonia ühladké üs drsným povrchem • • • Speciální po vrchová úprava, možnost předehnutí Anestezie •Infiltrační, svodná • •Počkat až anestetikum začne působit Hemostáza •Mechanicky •- Ethicon •Chemicky -Adrenalin -Chlorid železitý •Biologicky -Trombin •Resorbovatelné materiály -Fibrin -Kolagen Vedení řezu •Submarginální •Sulkulární (šetření papily) Submarginální vedení řezu Sulkulární vedení řezu – řez šetřící papilu Odklopení laloku Přístup k ložisku •Vhodné CBCT předem •Speciální nástroje Odstranění kořenového hrotu •Následuje po odstranění granulační tkáně •Odstraní se apikální 3mm •Důvody: -Odstranění anatomických variací (delta, akcesorní kanálky, ramifikace, závažná zakřivení kořenového kanálku -Odstranění iatrogenních škod (ledging stripping, zalomený nástroj) -Lepší podmínky pro odstranění granulací -Lepší podmínky pro kontrolu stávající kořenové výplně a pro vytvoření nové výplně -Možnost vyšetření stavu kořene a odhalení fraktur -Významné snížení rizika fenestrace apexu (apex není kryt kostí, ale jen měkkou tkání) - • 3 mm - 98% redukce apikálních ramifikací - 93% redukce laterálních kanálků Odstranění kořenového hrotu •Úhel řezu •40° - 60°: lepší přehled o apikální části, lepší přístup k preparaci a plnění a tergo. Platí hlavně pro konvenční přístup •Riziko komplikací: poškození bukální kosti, nekompletní odstranění hrotu, ponechání ramifikací a laterálních kanálků, větší otevření dentinových tubulů – větší riziko reinfekce •90°: větší pravděpodobnost kompletního odstranění ramifikací v orální části, menší polocha otevřených dentinových tubulů, kompletní odstranění kořenového hrotu (menší riziko ponechání části hrotu) Kontrola Preparace a tergo •Vrtáčky • • •Ultrazvuk • úskalí vedení nástroje snazší vedení nástroje v dlouhé ose Nesprávné vedení nástroje Správné vedení nástroje 3 – 4 mm Zaplnění a tergo lenka.roubalikova@tiscali.cz 31 Ultrazvuková špice pro preparaci a tergo • • Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, zubní kartáček Popis byl vytvořen automaticky Vhodné materiály •MTA •Výhody: -Kvalitní okrajový uzávěr -Biokompatibilita a bioaktivita •Nevýhody: -Obtížnější manipulace -Obsah kovů -Diskolorace -Dlouhá doba tuhnutí – modifikace (přísady) Vhodné materiály •Další biokeramické materiály •Bioaktivní materiály trikalcium silikátové a fosfátové (RRM – root canal repair material) Ostatní materiály •Amalgám üToxicita, koroze, tetováž, mikropraskliny kořene •IRM (Intermediate restorative material) üModifikovaný ZOE cement zesílený přídavkem polymetylmetakrylátové pryskyřice v prášku üNepatrná iritace, dobrá tolerance • • Ostatní materiály •SuperEBA (Super etoxybenzoová kyselina) üModifikace ZOE cementu - kyselinou etoxybenzoovou (EBA) •EBA - částečně nahrazuje eugenol v tekutině •Prášek obsahuje: •60% ZNO, 34% SiO2 % přírodní pryskyřice •Tekutina obsahuje: •62,5% etoxybenzoové kyseliny •37,5% eugenolu Ostatní materiály •SuperEBA üDobrá tolerance üRychlé tuhnutí üObjemová stálost üSnadná povrchová úprava üVelmi dobrý okrajový uzávěr üObtížná manuipulace üCitlivost k vlhkosti a teplu üMenší rtg kontrast • • Repozice laloku a sutura, hojení Sledování rtg CBCT CBCT N:\config\rtg\Nová složka\007.JPG N:\config\rtg\Nová složka\007a.JPG N:\config\rtg\Nová složka\020a - kopie.JPG N:\config\rtg\Nová složka\020b.JPG Hojení Dny Týdny Měsíce + Hemostáza Zánět Proliferace Remodelace Degranulace neutrofilů Migrace makrofágů- fagocytóza cytokiny – růstové faktory Fibroblasty Novotvořené kapiláry Granulační tkáň Vyzrávání vaziva -. Kolagen – reorganizace vláken, uzávěr rány Reparace a regenerace Rána Vazokonstrikce Agregace trombocytů Koagulace Další výkony •Hemiextrakce – odstranění části zubu •Odstranění celého kořene • •