Zásady antimikrobiální terapie
Filip Růžička
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Přednáška pro II. r. VL 2021
ATB základní
ATB první volby
ATB alternativní
ATB rezervní
Správná volba antimikrobiální látky
1) Typ mikroorganismu a jeho citlivost k ATB
2) Místo a charakter infekce
3) Stav pacienta
4) Bezpečnost ATB
5) Dostupnost ATB (náklady na léčbu)
Volba ATB ve vztahu k typu a citlivost mikroba
Empirická terapie - ? mikrob i jeho citlivost
→ typ infekce (očekávaný původce, znalost etiologie)
→ místo (komunitní x nozokomiální, cestovní anamnéza),
→ stav pacienta (věk, imunita)
→ aj….
Možno zahájit terapii širokospektrými ATB či kombinací
pokrývající G+ i G- . (zvl. u možných polymikrobiálních infekcí)
Intervenční léčba – schéma postupného používání ATB
Získat odběr před zahájením léčby, je-li to možné!
Cílená terapie – výhodnější
znalost typu a citlivosti mikroba
Někdy lze předvídat citlivost na ATB dle druhu mikroba
(SRPY)
Obvykle je nutno testovat citlivost (stanovení MIC a MBC)
Nejčastější metody testování citlivosti
Kvalitativní
Disková difusní metoda
technická jednoduchost, cenová dostupnost, kontaminace
X
vyšší nároky na standardizaci, kvalitativní hodnocení
(nezjistíme MIC)
Kvantitativní:
Minimální inhibiční koncentrace - nejnižší koncentrace inhibující růst
testovaného mikroba
Minimální baktericidní koncentrace - nejnižší koncentrace schopná
usmrtit 99,9 % příslušné bakteriální populace v daném inokulu
Diluční metody (agar, bujón)
Mikrodiluční mikrometody
Testy s gradientem ATB (např. E-test)
Výsledky testování a jejich interpretce
Hraniční koncentrace (breakpoint)
definované hodnoty koncentrací určující, odpovídá-li MIC daného kmene
kategorii citlivý/rezistentní/hraničně citlivý (citlivost závislá na dávce)
Mikrobiologické BP - distribuce citlivosti (rezistence) pro daný
bakteriální druh
Farmakologické BP - farmakologické vlastnosti přípravku
Klinický BP - klinická účinnost
Citlivý – kategorie přípravků použitelných pro léčbu; po splnění dalších
kritérií -, bez prokazatelného mechanismu rezistence
!!! citlivost in vitro ne vždy koreluje s citlivostí in vivo
Hraniční citlivost (citlivost závislá na dávce) – riziko léčebného selhání,
přítomen určitý stupeň přirozené nebo získané R → zvýšení dávkování
Rezistentní – terapeutický efekt nepravděpodobný, přítomnost vysoké
hladiny přirozené nebo získané rezistence
Kontrola účinnosti a bezpečnosti terapie
Klinická - sledování stavu pacienta (známky selhávání terapie,
nežádoucí účinky aj.)
Laboratorní:
Monitorování plazmatických koncentrací – zejm. ATB s úzkým
terapeutickým rozpětím
Minimální inhibiční koncentrace - nejnižší koncentrace inhibující růst
testovaného mikroba
Minimální baktericidní koncentrace - nejnižší koncentrace schopná
usmrtit 99,9 % příslušné bakteriální populace v daném
inokulu
Diluční metody (agar, bujón)
Mikrodiluční mikrometody
Testy s gradientem ATB (např. E-test)
Kontrola účinnosti a bezpečnosti ATB terapie
Klinická - sledování stavu pacienta (známky selhávání
terapie, nežádoucí účinky aj.)
Laboratorní:
Biochemické markery - CRP aj.
Monitorování plazmatických koncentrací + interpretace
(imunochromatografie, HPLC, MS) – zejm. u ATB s úzkým
rozpětím terapeutických koncentrací (VAN, AMG),
interindividuální variabilita farmakokinetiky
Kontrola dávkování a efektivity terapie (citlivost závislá na
dávce)
Kontrola NÚ - rizikoví pacienti (děti)
Kultivační vyšetření + vyšetření citlivosti
Správná volba antimikrobiální látky
1) Typ mikroorganismu a jeho citlivost k ATB
2) Místo a charakter infekce
3) Stav pacienta
4) Bezpečnost ATB
5) Dostupnost ATB (náklady na léčbu)
Místo a charakter infekce
Závažné infekce – baktericidní ATB
Průnik ATB do místa infekce - bariéry
Vazba na plazmatické bílkoviny ( průnik endotelem kap.)
Liposolubilita – průnik přes bariéry (hemato-encefal. bariéra)
i do buněk (intracelulární infekce)
Velikost molekuly - Nízkomolekulární – větší přestup
Způsob vylučování ATB
Biofilmové infekce
Přítomnost ložiska
Intra / extracelulární patogeny
Správná volba antimikrobiální látky
1) Typ mikroorganismu a jeho citlivost k ATB
2) Místo a charakter infekce
3) Stav pacienta
4) Bezpečnost ATB
5) Dostupnost ATB (náklady na léčbu)
Vliv stavu pacienta na volbu ATB terapie
Imunitní systém: podílí se na eliminaci infekčního organismu
(zejména u bakteriostatických ATB)
Imunosuprese → baktericidních ATB, vyšší dávkování,
delší doba léčby
Renální či jaterní dysfunkce - kumulace ATB
Špatná perfuse: diabetici -  cirkulace DK -  ATB - obtížná
léčba bérc. vředů
Věk: novorozenci ( ren. a hep.eliminace) – citlivost na tox.
účinky (CMP, SAM)
do 8 let – ne tetracykliny (růst kostí, zuby).
Těhotenství a laktace: !!! ATB prostupující placentou a do
mléka
Ochota spolupracovat (Compliance)
Snášenlivost (alergie aj.)
Správná volba antimikrobiální látky
1) Typ mikroorganismu a jeho citlivost k ATB
2) Místo a charakter infekce
3) Pacient
4) Bezpečnost ATB
5) Dostupnost ATB (náklady na léčbu)
Hypersenzitivita (Alergické reakce)
Pestré klinické projevy (urtika, kožní exantémy, kontaktní
dermatitis, léková horečka, cévní projevy, Quinckeho edém,
sérová nemoc, anafylaktický šok).
Biologické účinky antibiotik
Vliv na přirozenou bakteriální mikroflóru
Širokospektrá antibiotika, příp. ATB účinná na anaeroby
→ superinfekce (kandidy, pseudomonády, MRSA,
C. difficile - pseudomembr. colitis aj.)
→ dysmikrobie GIT (dyspepsie, hypovitaminóza k),
vagina, DÚ
Přímá toxicita
Lokální dráždění - bolestivá aplikace - i.m., tromboflebitis - i.v.,
GIT potíže - p.o.
Nefrotoxicita - selhání ledvin
(aminoglykosidy, petidy, glykopeptidy)
Hepatotoxicita
(oxa., kotrimoxazol, makrolidy,rifa., tetracykl., nitrofurantoin)
Hematotoxické účinky - poškození krvetvorby (aplastická
anémie, agranulocytóza), hemolytické anémie (CMP)
Ototoxicita (aminoglykosidy)
Neurotoxicita - neuromuskulární blokáda či neuropatie
(vysoké dávky PNC, glykopeptidy, peptidy, nitrofurantoin)
Porucha kostního a zubního vývoje (tetracykliny)
aj.
Teratogenní účinky
Správná volba antimikrobiální látky
1) Typ mikroorganismu a jeho citlivost k ATB
2) Místo a charakter infekce
3) Stav pacienta
4) Bezpečnost ATB
5) Dostupnost ATB (náklady na léčbu)
Doba léčby
jednorázová (kapavka)
7-14 dní-bežné infekce (DC, UG)
dlhodobá (až měsíce)– TBC, IE, abscesy, granulomy,
osteomyelitidy, komplikované inf….
Velikost dávky a cesta podání
Racionální dávkování je založeno zejména na
Farmakodynamice (vztah koncentrace k antimikrobiálnímu
účinku)
Farmakokinetice (absorpce, distribuce, eliminace)
Koncentračně/časově-dependentním účinku
Post-ATB efektu
Způsob podání
p.o. - mírnější infekce, nehospitalizovaní,
socio-ekonomické faktory
Parenterálně – látky špatně vstřebatelné z GIT, léčba
závažných infekcí
razantní začátek i.v. → potom přechod na p.o., i.m., aj.
Režim OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy)
Lokální -  koncentrace, možnost použít i tox. ATB
rány, kůže, selektivní dekolonizace GIT ….
Princip deeskalace
Kombinace ATB
Jen ve vybraných případech
(monoterapie je mnohdy racionálnější)
Rozšíření spektra ATB terapie (často u empirické terapie či
smíšených infekcích)
- zasažené mikroby
- kompartmenty dosažitelné ATB
- stav mikrobiální populace (rostoucí a klidová stadia)
Prevence vzniku rezistence
Zvýšení účinku (synergie)
sekvenční blokáda - současná inhibice po sobě jdoucích
metabolických pochodů (kotrimoxazol, β-laktamáz + VAN)
inhibice enzymatické inaktivace (inhibitory β-laktamáz)
zvýšení průniku antibiotika do bakterie (β-laktam +AMG)
Duální účinek – likvidace bakterií + zabránit produkci toxinů
Vhodné a osvědčené kombinace
Synt. buněčné stěny (β-laktamy) + cidní účinek na metabolismus (aminoglykosidy)
Synt. buěčné stěny (β-laktamy) + účinek na buněčnou membránu (polypeptidy)
Synt. buněčné stěny (β-laktamy) + DNA replikace (chinolony)
Zásah na různých místech metabolismu (linkosamidy + aminoglykosidy)
Zásah na různých místech syntézy buněčné stěny (β-laktamy + glykopeptidy)
!!! Nevhodné kombinace
Bakteriostatická + cidní poškozující buň. stěnu (β-laktamy)
Antibiotika které silně indukují β-laktamázy (imipenem / cefoxitin /, ampicilin)
Antibiotika které zasahující na stejném místě (makrolidy / linkosamidy /, CMP)
Kombinace toxických preparátů (aminoglykosidy / glykopeptidy / polypeptidy)
Profylaktické podávání ATB
pouze tam, kde přínos je větší než - riziko vzniku rezistence či
superinfekce
Prevence streptokokové infekce u pac. s revmatickou
srdeční chorobou
Rizikoví pacienti s implantátem (chlopeň) – redukce
bakteriémie např. při. extrakci zubu
Prevence TBC, antrax aj., kteří se s inf. agens setkali
Léčba před některými chirurgickými zákroky (např. GIT,
náhrada kloubu, UG)
„Antibiotická politika“ a ATB střediska
ATB střediska - zřizována při velkých nemocnicích.
Brání nadužívání ATB a zneužívání širokospektrých
antibiotik ( selekčního tlaku –  rezistence)
„Volná“ ATB - lékaři předepisují volně
„Vázaná“ ATB - nutno schvalovat ATB střediskem
Poradenská činnost
Monitorování rezistencí