Základy antibiotické terapie a analgoterapie v dentoalveolární chirurgii J.Zelinka Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno -Podávání různých chemoterapeutických látek k profylaxi nebo léčbě infekčních onemocnění -Historie :1928 Fleming- objev PNC, poprvé podán člověku 1941 , 1942 masová výroba * 30. léta 20. stol sulfonamidy * 50.-60. léta velký rozvoj semisyntet. PNC * 70. léta další skupiny (cefalosporiny, * aminoglykosidy atd.) * Současnost „soumrak ATB “ Antimikrobiální léčba *A. Fleming – 1945 získal, společně s Floreyem a Chainem (izolovali PNC) Nobelovu cenu za medicínu C:\Users\Jirka\Desktop\fleming.png *Podle spektra účinku- ATB s úzkým spektrem * - ATB širokospektrá *Podle účinku na mikroorganismy- * -baktericidní (zabíjejí bakterie, rychlejší nástup * účinku např. PNC ) * - bakteriostatické ( brání rozmnožování např. * makrolidy) Rozdělení ATB *Terapeutická- cíl odstranění infekce- dg. např. * kolemčelistní záněty, subperiostální absc., * osteomyelitis, dent. diff. *Než nasadím ATB - jedná se o bakteriální onemocnění? * - jaký je původce?- v praxi nejčastěji léčba * empirická (nedělá se kultivace) * - nenahrazuje chir. výkon- např. incisi, * drenáž * - před nasazením osobní anamnéza- renální * funkce, onemocnění jater, těhotenství, * alergie !!! ( často PNC), imunosuprese, * užívané léky * Léčba ATB *Profylaktická - cíl zabránit rozvoji infekce * - po komplikovaných chir. extr., po extr. u * imunosuprimovaných, riziko * endokarditidy, pacienti s bisfosfonáty * *Př. Komplikovaná chir. extr.- s odklopením MPL a snesení části alv. kosti- předpokládá se otok -> riziko infekce -> *profylakticky ATB * * *Profylaxe infekční endokarditis- * * -vysoké riziko- st.p. infekční endokarditis, umělá * srdeční chlopeň, vrozená cyanotická * vada * * -střední riziko – revmatická srdeční choroba, stenózy, * insuficience chlopní, do 6 měsíců po * operaci srdce, defekt septa atd. * *Výkony u kterých dáváme ATB *-extrakce, chir. výkony *-výkony u kterých dochází k manipulaci s gingivou a periapik. tkáněmi (parodont. výkony, endodontické ošetření) * *Standartní režim - amoxicilin 2 g 1 hod. před výkonem p.o. * děti: 50 mg/ kg * *Při alergii na PNC - klindamycin – 600 mg, 1 hod před p.o. * děti: 20 mg/ kg * *-rozhodnout zda je nutné podávat *- největší vnímavost plodu k teratogenům mezi 3.-9. týdnem těhotenství *- Mezi dobře tolerovaná a poměrně bezpečná antibiotika v těhotenství patří všechny peniciliny, cefalosporiny1.–3. generace (o 4. generaci cefalosporinů není dostatek údajů) a erytromycin ATB v těhotenství *Peniciliny - léky první volby u odontogenních infekcí * - baktericidní * - časté alergie * - modernější s rozšířeným působením * aminopeniciliny (semisyntetické) * - rezistence- enzymy beta-laktamázy * kombinace s inhibitory beta-laktamáz * Používané ATB *Peniciliny - příklady *Amoxicilin - aminopenicilin * - lze dát v graviditě * - 500 mg – 1000 mg po 8 hod. nebo 1000 mg * po 12 hod. p.o., * - př. Duomox *Amoxicilin s kys. klavulanovou - * - stabilní vůči beta-laktamázám, * -625 mg po 8 hod., 1000mg po 12 hod. p.o. * - př. Augmentin Alergická reakce na PNC *Cefalosporiny-také betalaktamová ATB podobný účinek i využití jako peniciliny, baktericidní -5 generací postupné zvyšování účinnosti na G- -s opatrností lze užít i při alergii na peniciliny zkřížená * alergická reakce jen v 1 % -cefuroxim axetil (Zinat) II.generace 500 mg po 12 hod. * p.o. - - *Makrolidy - bakteriostatické, málo časté alergie * - použít jen tam kde nelze použít peniciliny * azithromycin (Sumamed) * erythromycin * spiramycin- ( Rovamycine) * *Linkosamidy - bakteriostatická, dobrý průnik do kostí i * měkkých tkání * linkomycin - patří k nejméně toxickým * profylaxe větších maxilofaciálních výkonů * Neloren 500 mg po 8 hod. *Linkosamidy – * klindamycin - ve vyšších dávkách až * baktericidní, u osteomyelitid, * profylaxe u alergií na PNC * -Dalacin C 150-300-600 mg po 6-8 hod., * běžné dávkování 300 mg po 8 hod. * v těhotenství s opatrností * * *Nitroimidazoly – baktericidní účinek na anaeroby, použití hl. v kombinaci při infekcích, kde se předpokládá anaerob. složka. * Metronidazol- KI : gravidita, alkoholismus, antikoagulační léčba , 500 mg po 8 hod, příp. -Entizol * * * Bolest- nepříjemný smyslový vjem ve spojení se skutečným akutním nebo potencionálním poškozením tkáně a/ nebo pojmy takové poškození popisující. * *Akutní- důležitá součást obranných mechanismů *Chronická- se stává vlastním onemocněním, trvající déle než tři měsíce Obličejová bolest a analgoterapie *Bolest je subjektivní pocit snaha o objektivizaci- *intenzitu bolesti je možno hodnotit podle různých stupnic. V praxi se nejvíce osvědčuje vizuální a analogová škála (VAS), což je úsečka o délce 10 cm, jejíž levý konec je označen jako „žádná bolest“ (0), pravý jako „nejhorší bolest, jakou si umím představit (10). Pacient na úsečce označí, za jak silnou považuje svou momentální bolest. C:\Users\Jirka\Desktop\VAS.png C:\Users\Jirka\Desktop\VAS2.png *Anamnéza při bolestivých stavech- *- charakter a intenzita *- lokalizace a šíření *- nástup bolesti, vyvolávající faktory *- délka trvání, periodicita *-doprovodné obtíže *Neuralgie- n.trigeminus, n. glossophyryngeus, n. intermedius,… *Atypická obličejová bolest *Myofasciální obličejová bolest Dělení obličejové bolesti *Neuralgie- neuropatická bolest- bolest, která vychází z poranění, dysfunkce nebo onemocnění periferního nebo centrálního nervového systému. * * * *Somatická bolest- odpověď na nociceptivní stimulaci normálních receptorů * Neuralgie *Idiopatická (primární) – zpravidla se nepodaří objasnit příčinu bolestivých záchvatů * * *Sekundární (symptomatická) – v návaznosti na chirurgický výkon(poškození nervu), postherpetická, tumory, cévní anomálie,… Neuralgie trigeminu *Primární neuralgie trigeminu-ostrá, pálivá bolest, šlehavá,vyvolaná podrážděním zóny spouštěče ( trigger zone) *- trvá zpravidla několik sekund, v oblasti II. a III. větve trigeminu na jedné straně *- úleva po aplikaci svodné anestezie *- často bolestivá grimasa *- negativní neurologické vyšetření a vyšetření zobrazovacími metodami *Léčba-antiepileptika- karbamazepiny, gabapentin, … *Chirurgická- mikrovaskulární dekomprese C:\Users\75174\Desktop\Trigeminus_Aeste.jpg *Sekundární neuralgie trigeminu - častější, např. po pohmoždění nebo protětí nervového kmene * - dlouhé ataky bolesti, kolísavá intenzita, *- unilaterálně, II. a III. větev *- častější u žen po 50 letech *- kontinuální bolest, kolísavá intenzita, hl. ve střední obličejové etáži, jedno– i oboustranná, nerespektuje inervační oblasti větví n. V, může měnit lokalizaci, *- diagnosis per exclusionem *- příčina není jasná, špatná odpověď na analgetika, často po chir. výkonu, v anamnéze deprese, labilita, stresové vypětí, … *atypická odontalgie –tupé, perzistující, mění intenzitu, přetrvává po endo ošetření, * Atypická obličejová bolest *Léčba- vyloučit organickou příčinu bolestí *- vyhnout se neindikovaným chir. výkonům *- informovat pacienta o povaze onemocnění *- psychoterapie *- antidepresiva, karbamazepiny *-obličejová bolest svalového původu- jedno- i oboustranná,ostrá nebo pálivá *- na podkladě trvalé kontrakce svalových vláken *- častěji ženy středního věku *- trigger point ve žvýkacích svalech, lze identifikovat palpací(zatuhnutí), vyvolává bolest, infiltrace LA odstraní bolest, *- omezené otevírání úst- pasivní otevření je možné * - příčiny- přetížení mastikačního aparátu (stres, bruxismus, okluzní překážky, …) Myofasciální obličejová bolest * Léčba- vyloučit jiné příčiny *- aplikace tepla nebo chladu *-masáže *- odstranění parafunkcí *- relaxační dlaha na dolní čelist *- antidepresiva,anxiolytika, NSAID *Odontogenní – bolest na termické podměty(chlad, teplo)-pulpitis, bolest na poklep-periodontitis *Gingivitis –papilitis- bolest na poklep dvou sousedních zubů *Sinusitis maxillaris- bolest při předklonu hlavy, hnisavý výtok z nosní dírky, pocit tlaku v dutině, bolestivý poklep zubů s radixy v blízkosti dutiny. *Sinusitis frontalis- *Tumory !!! *Onemocnění temporomadibulárního kloubu *Migrenózní bolesti *Úrazy * Kauzální léčba * Příčiny bolesti v orofaciální oblasti *Analgetika – preparáty na léčbu bolesti * Dělení analgetik - neopioidní * - opioidní * *V dentoalveolár. chirurgii používáme zejména neopioidní * Analgoterapie * * * Dělení - analgetika –antipyretika * - nesteroidní antiflogistika Neopioidní analgetika *Kyselina acetylsalicylová - ASA, antitrombotické * působení * - nepodávat u dětí do 15 let (Reyův syndrom) * - cave alergie * - dnes vytlačována účinnějšími a bezpečnějšími léky * - Acylpyrin * - lokální použití – alveolitis sicca * Analgetika-antipyretika Reyův syndrom *Vzácná encefalopatie dětí *Postižení mozku a jater *U dětí při virových onemocněních a použití ASA *Nevolnost, zvracení, agitovanost nebo útlum *25 % progrese do kóma * *Paracetamol- jedno z nejbezpečnějších analgetik * - lze použít při těhotenství a laktaci * - neovlivňuje krevní srážení * - vhodný pro děti * - max. denní dávka pro dospělé 4 g * -max. dávka dětí 60 mg/kg * - kombinace s NSA, kodeinem, tramalem * - Paralen * - běžné dávkování 4x denně 1 g *Metamizol- analgetický, antipyretický a spazmolytický * účinek, * - vysoká účinnost, dobrá GIT tolerance * - Novalgin tbl. , Algifen gtt. * * -účinek protizánětlivý a analgetický * - gastrotoxické, nefrotoxické *Ibuprofen –analgetický, antiflogistický, antipyretický * - dobrá snášenlivost GIT * - vhodný i pro děti * -max denní dávka 1800 mg /den, děti 20-30 mg/kg/den * - Ibalgin * Nesteroidní antiflogistika-NSA *Diklofenak- rychlý nástup účinku * - 150 mg/ den(ve 3 dávkách) * - Diclofenac * *Nimesulid- 2 x denně 100 mg, max. denní dávka 400 mg * - Aulin tbl. i susp. *silný analgetický účinek *potlačují psychickou složku a emotivní reakci na bolest ( tlumí) *působí centrálně, tlumí dechové centrum *dělí se na slabé- kodein, tramadol,… * silné- morfin, fentanyl, sufentanyl, * pethidin, oxykodon Opioidní analgetika * - v dentoalveolární chirurgii se používají slabé opioidy * - často kombinace s NSA nebo paracetamolem * - centrální působení *Tramadol- často v kombinaci s NSA * - NU nevolnost * - 100 mg 3-4 x denně * - Tramadol Opioidní analgetika *Kodein- 10% se metabolizuje na morfin * - NU zácpa, nevolnost, ospalost * - kombinace s paracetamolem (např. Talvosilen) * - dávkování 30-60 mg 2-3 x denně * *Příklad analgoterapie: *Po extr. retin. zubu- ibuprofen 400 mg co nejdříve po *výkonu(než odezní anestezie) poté po 8 hod., *při bolestech kombinace s paracetamolem 1g 4x denně * *Ibalgin 400 mg 1-1-1 a Paralen 500 mg 2-2-2-2 * Děkuji za pozornost