http://www.asbestoskiller.com/wp-content/uploads/2013/11/lungs-clipart.jpg 2021 lungs STRUKTURÁLNÍ ORGANIZACE DÝCHACÍHO SYSTÉMU BRONCHIOLY BRONCHIOLÁRNÍ SVALSTVO ALVEOLY PLICNÍ LOBY NASÁLNÍ DUTINA ÚSTNÍ DUTINA LARYNX TRACHEA BRONCHY mckee-26no2 cilia serózní sekrece SMC bazální membrána intersticium pneumocyt I.řádu pneumocyt II.řádu alveolární makrofág alveolus respirační bronchiolus respirační bronchiolus alveolus alveolus alveolus Organizace terminálních struktur DC Cilia in the trachea 15_tap284 hlen cilia detritus pojivová tkáň Ultrastruktura stěny dýchacích cest ► ciliární systém pohárkové buňky podslizniční vrstva • •chronická •obstrukční plicní •nemoc •(CHOPN) 19365 2 chronická iritace bronchů PRŮMYSLOVÉ EXHALACE + CIGARETOVÝ KOUŘ È HLAVNÍ ETIOLOGICKÉ FAKTORY CHOPN inhibice aktivity MAKROFÁGŮ zvýšená produkce hlenu 0355 ve světě trpí zhruba 600 milionů lidí CHOPN a téměř 3 miliony ročně na ni umírají 04 mortalita CHOPN je 16 na 100 000 obyvatel prevalence chronické bronchitidy v ČR je 14 - 16 % a prevalence CHOPN je 8 % mortalita na chronickou bronchitidu je zhruba 10x větší než na emfyzém definice chronické obstrukční plicní nemoci •definice CHOPN není jednotná, avšak •pro praktické, epidemiologické a •klasifikační určení je nejvhodnější definice •dle American Thoracic Society z r. 1995, •jež zní: „CHOPN je obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou A/nebo plicním emfyzémem“. „Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperreaktivitou." FEV1 (% náležité hodnoty) 80 – 70 69 – 50 pod 50 Klinické projevy obstrukce malé středně těžké výrazné Hyperkapnie není většinou není často Potřeba O2 ne občas trvale Zhoršení kvality života minimální zřetelné výrazné Lékařská péče hlavně praktik hlavně pneumolog pneumolog Stádia (stupně) chronické obstrukční plicní nemoci: lehké střední těžké I. II. III. Hodnoty FEV1 jsou dle doporučení Evropské respirační společnosti. Ostatní údaje jsou dle Doporučení americké hrudní společnosti. V ČR se stádia CHOPN řídí dle hodnoty FEV1. HYPERKRINIE (zvýšená produkce hlenu) + ZÁNĚT + FIBRÓZA È KOLAPS DÝCHACÍCH CEST DYSPNOE Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je život ohrožující patologie, jejímž hlavním znakem je bronchiální obstrukce (redukce průtoku vzduchu v bronších). CHOPN postihuje dolní cesty dýchací, periferní bronchioly, plicní parenchym (alveoly) a plicní cévy (plicní hypertenze – cor pulmonale chronicum). Chronické zánětlivé změny způsobují zvýšenou produkci pojiva (fibrotizace) a nakonec chronickou respirační insuficienci. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN): emfyzém zničení sept a vznik buly chronický zánět a hypersekrece hlenu chronická bronchitis normální stav normální stav zdravý parenchym CHOPN Chronická bronchitida •… je nadále definována jako v r. 1962, •tj. přítomností produktivního kašle, který •trvá nejméně 3 měsíce ve dvou po sobě •následujících letech, přičemž jiné příčiny •chronického kašle mají být vyloučeny. CHRONICKÁ BRONCHITIS PRODUKTIVNÍ KAŠEL È EXPEKTORACE cough cough3 Emfyzém •… je definován jako •abnormální trvalé rozšíření •dýchacích cest periferně od terminálních •bronchiolů spojené s destrukcí •stěn alveolů bez přítomnosti fibrózy. chronická bronchitis vs. emfyzém chronická bronchitida je definována klinicky emfyzém je definován patologicko-anatomicky bronchitis fig35 fig36 6-bronchoscopy hyperkrinie mukostáza chrbrmic8b Asthma Histologická charakteristika CHOPN hyperplastické hlenové žlázky (víc jak 1/3 stěny) + hyperplastické pohárkové buňky (normální počet je 20%) Plicní parenchym zdravého jedince (čisté alveoly a ostrá kontura sept). Plíce kuřáka (v důsledku inhibice ciliárního systému jsou alveoly plné stagnujícího hlenu). Plicní parenchym zdravého jedince (čisté alveoly a ostrá kontura sept). Plíce kuřáka (pokročilé stádium, kde se následkem destrukce sept rozvíjí plicní emfyzém). makrofágy erytrocyty pneumocyty typu 2 pneumocyty typu 1 makrofágy (plíce kuřáka) CHRONICKÁ IRITACE POŠKOZENÍ CILIÍ PORUCHA EVAKUACE HLENU HYPERREAKTIVNÍ HLADKÁ SVALOVINA SPASMUS + HLEN = ZÁTKA MECHANISMUS VZNIKU EMFYZÉMU CHRONICKÝ ZÁNĚT FENOMÉN ZÁKLOPKY („air trapping“) zvýšení intraalveolárního tlaku a porušení sept BULA emphysema.jpg normální expirace porucha expirace expiraci usnadňuje elasticita alveolu a relaxace bronchiolu ztížená expirace (trvalé zadržování vzduchu) vlivem ztráty elasticity alveolu a konstrikce bronchiolu redukce průsvitu + hlenová zátka FENOMÉN ZÁKLOPKY („air trapping“) 003 EMFYZÉM ▼ makroskopický nález Současný pohled na CHOPN: CHOPN je multidimenzionální onemocnění se systémovými projevy a těsnou vazbou na množství průvodních komorbidit. Vysoce pravděpodobným spojovacím článkem mezi CHOPN a mimoplicními patologiemi je chronický účinek zánětlivých mediátorů (cytokinů) produkovaných poškozeným plicním parenchymem a celková hypoxie (ischemizace). Výsledkem je celotělový (systémový) chronický zánět, který je spojen s úbytkem kosterního svalstva, kachexií a s kardiovaskulárními, metabolickými a kostními komplikacemi. Systémové chronické komplikace CHOPN MS, DM ICHS infekce, karcinom svalové atrofie osteoporóza deprese peptický vřed SouvisejÃcà obrázek chronická expozice patologickým vlivům prostředí (znečištění, kouření) genetické faktory produkce cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-α) a prozánětlivých substancí (CRP, SAA) ZÁNĚT PLIC kardiovaskulární choroby (hypertenze, ICHS, CHSS) metabolická onemocnění (obezita, DM, metabol.sy) kostní poruchy (osteopenie, osteoporóza) psychiatrická onemocnění (deprese, anxiozita) hypoaktivita n. inaktivita hypoxie slabost, úbytek svalové hmoty, kachektizace CA bronchi chronická systémová zánětlivá reakce ▼ Pokračování 22.4. • Výsledek obrázku pro asthma art EU v EU je 30.000.000 astmatiků ▼ 6.000.000 má těžkou formu choroby emoticon_europeanUnionFlag počet pacientů se v posledních 10 letech zdvojnásobil ▼ v EU činí jejich podíl na celkovém počtu obyvatelstvu 5.6 % nejvíce astmatiků v Evropě podle údajů z roku 2005 má Velká Británie a Irsko ▼ 16.1% 04 alergickou rýmou, která je nejznámějším projevem pylové sezóny, mají v v ČR asi 2.500.000 lidí (na světě trpí alergickou rýmou asi 1 miliarda) 04 podle nejčerstvějších informací má astma v ČR asi 800.000 lidí Přibližně 300.000 nemá ale dosud stanovenou diagnózu a tudíž ani potřebnou léčbu !!! 04 astma je celoživotní nevyléčitelná nemoc, kterou však umíme léčebně dobře ovlivnit na bronchiální astma zemře ročně v Česku cca 130 lidí 1. Alergické nebo atopické astma (tzv. vnější astma) je způsobeno alergickou reakcí na antigeny. Obvykle jsou to alergeny přítomné ve vzduchu ve formě pylu, prachu, kouře, výfuku z automobilu nebo zvířecí srsti. Více než polovina případů astmatu u dětí a mladých dospělých je tohoto typu. Alergické astma je často spojeno se sezónním výskytem. 2. Vnitřní astma (tzv. „z neznámých příčin“ nebo „kryptogenní astma“) je následek chronických nebo opakujících se infekcí DC, dutin nebo tonsil. Existují důkazy, že tento typ se vyvíjí z přecitlivělosti na bakterie nebo na viry způsobující infekci. Záchvaty mohou být vyvolávány infekcemi, emočními faktory nebo vlivem nespecifických dráždivých substancí (nesouvisejí s alergiemi!). Může to být cigaretový kouř, znečištěné ovzduší, osvěžovače vzduchu, čisticí prostředky, parfémy atd. 3. Smíšené astma. Tento třetí typ je způsoben kombinací vnějších a vnitřních faktorů. Smíšené astma často souvisí s hypersenzitivními reakcemi v rámci imunitní odpovědi. Pacient mívá často pozitivní rodinnou anamnézu (alergie různého typu). K faktorům spouštějícím nástup záchvatu patří např. emoční stres, fyzická zátěž, změny prostředí (vlhkost, teplota, koncentrace dráždivých látek v ovzduší, apod. Tzv. „profesní nebo průmyslové astma“ je typ astmatu vyvolaný škodlivými vlivy pracovního prostředí. Patří sem prach, barviva, plyny, dým, živočišné bílkoviny, latex atd. Škála možných dráždivých substancí je velmi široká. Astma lze OBVYKLE rozdělit do tří typů podle ETIOLOGICKÝCH faktorů: CHEMIKÁLIE CHRONICKÁ BRONCHITIS BRONCHIEKTÁZIE ATOPIE EMFYZÉM CHOPN ATOPICKÉ ASTMA „VNITŘNÍ“ ASTMA PRŮMYSLOVÉ ASTMA NSAID emfyzém chronická bronchitis ASTHMA CHOPN CHOPN u tenká hranice mezi chronickou bronchitis, emyfzémem a astmatem ! animation KOMBINACE VLIVŮ GENETICKÝCH A ENVIRONMENTÁLNÍCH preastmatický stav È NESPECIFICKY ZVÝŠENÁ REAKTIVITA DC INDUKCE REVERZIBILNÍHO BRONCHOZPASMU ▼ ENVIRONMENTÁLNÍ VLIVY NESPECIFICKY ZVÝŠENÁ REAKTIVITA DÝCHACÍCH CEST BRONCHOPULMONÁLNÍ DYSPLÁZIE JINÉ VLIVY ? potravinářská aditiva, ozón, aj. ATOPIE PRŮMYSLOVÉ CHEMIKÁLIE VIRY NSAID KOUŘENÍ BAKTÉRIE PROVOKACE AKUTNÍ OBSTRUKCE AKUTNÍ SPASTICKÁ REAKCE EMOCE MLHA HYPERVENTILACE AEROSOLOVÉ SPREJE ZÁTĚŽ BIORYTMY KOUŘENÍ A ZPLODINY CHLADNÝ VZDUCH Pozátěžový bronchospazmus: Mechanismus vzniku: tělesná (fyzická) zátěž zvýšení spotřeby O2 hyperventilace, ochlazení a dehydratace DC hyperventilace X-Bike-animated SPASTICKÁ REAKCE HLADKÉ SVALOVINY asbreath DÝCHÁNÍ PŘI ASTMATICKÉM ZÁCHVATU SPAZMUS SPAZMUS DC JSOU ZÚŽENÉ A PASÁŽ VZDUCHU JE OMEZENA V OBOU SMĚRECH DOCHÁZÍ K ZADRŽOVÁNÍ VZDUCHU V PLICÍCH („air trapping“) A DUŠNOST SE PROHLUBUJE PATOFYZIOLOGICKÉ MECHA NISMY VZNIKU ASTMA BRONCHIALE alergen makrofág TH-2 buňka B-buňka mastocyt IL IL VKR NO• LT PAF cytotoxicita, spazmus BHS spazmus BHS, hyperkrinie, neuroiritace q kašel AKUTNÍ ASTMA prolongace spazmu, zvýšená reaktivita (hypersenzitivita) LT histamin PG Stručný přehled patofyziologických mechanismů při vzniku akutního astmatu (LT = leukotrieny, PG = prostaglandiny) alergen makrofág TH-2 buňka B-buňka mastocyt EO chemotaxe CHRONICKÉ ASTMA (LT = leukotrieny) prolongace spazmu zvýšená reaktivita (hypersenzitivita) bronchiální a epiteliální poškození LT IL IL IL Stručný přehled patofyziologických mechanismů při vzniku chronického astmatu IgE 1. 2. 3. AG Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky Kuličky AG AG AG arrow28 arrow28 Kuličky okamžitě ▼ histamin, TNF-α, proteázy, heparin Kuličky Kuličky membránové lipidové deriváty - PG a LT (minuty) Kuličky sekrece CYTOKINŮ - IL-4 a IL3 - (hodiny) Schéma: ◄ DEGRANULACE MASTOCYTU mastzelle Z58Mc granulum nucleus nucleolus spirálovitá konfigurace zásobních granulí v mastocytu image006 DEGRANULACE mastocyt > Pitevní nález po astmatickém záchvatu – známky mohutného bronchospazmu a obstrukce velkých bronchů. 1431071 Pitevní nález po těžkém astmatickém záchvatu („status asthmaticus“) známky mohutného bronchospazmu a obstrukce velkých bronchů derm rhinitis1 bronchiální astma – faktory predispozice Sezónní alergická rýma vyžaduje léčbu a nevyplácí se ji podceňovat ▼ dráždivý kašel, který někdy rýmu provází, může být signálem dráždění průdušek a postupného vzniku astmatu u více než 30% lidí s alergickou rýmou astma vzniká patch testing intradermal skin testing KOŽNÍ TESTY K DETEKCI ZVÝŠENÉ SENZITIVITY butterpollens poppolls poppyps blatouch topol mák grass pollens ROSTLINNÉ PYLY VÝZNAMNÝ FAKTOR SENZIBILIZACE bojínek luční Dust Mites 2 Animation-Mite dust mite 3 ROZTOČI MITESH mitefecal DERMATOFAGOIDES PTERONYSSIMUS … …a jeho „navštívenky“ se silným senzibilizačním potenciálem Exposure to cockroach allergen triggers allergic sensitization that contributes to the development of asthma as well as triggers asthma exacerbations. cockroach EXPOZICE ALERGENŮM ŠVÁBŮ JE SILNÝM SENZIBILIZAČNÍM I PROVOKAČNÍM FAKTOREM AMERICKÝ VÝCHODNÍ NĚMECKÝ HNĚDÁ varianta cats Obláček: Ten kocour vpravo vypadá divně … Ten kocour vpravo vypadá divně … GP2125 KOČKA Figure 101 is a photomicrograph of ovoid bodies in dog hair. srst PSŮ a KOČEK je velmi SILNÝM alergenním zdrojem !!! PES • Photograph of animal dander and debris. 1. organické zbytky v domácím prachu - fragment peří a fekálie hmyzu • Photograph of animal dander and debris. 2. organické zbytky v domácím prachu - kožní epitelie a zaschlé zvířecí sliny Cat%20Dander 1 chloupek (!) z kočičí srsti silně obalený zaschlými slinami VLIV ZNEČIŠTĚNÉHO PROSTŘEDÍ NA VZNIK COPD A ASTHMA BRONCHIALE air-pollution1 air_pollution_1 beijing%20car%20pollution Hlavní zdroje znečištění ovzduší: oxidy dusíku ozón oxidy síry oxidy uhelnatý prachové částice a nanočástice polyaromatické uhlovodíky 1. částice menší než 2.5 μm mohou přímo vstupovat do CNS (přes bulbus olfactorius) 2. a 3. významnou vstupní bránou pro polutanty a toxiny jsou plíce a také gastrointestinální trakt 1 2 3 VLIV KOUŘENÍ (tabagismus) smoking_teenagers smokers kromě vrozených dispozic má na rozvoj nemoci podstatný vliv kouření ▼ varovný signál přišel z výzkumu žáků 8.tříd ZŠ, z nichž 10% kouří ▼ bohužel i děti, které mají astma v ČR se astma vyskytuje u 10 až 15% dětí ▼ to znamená, že by se v každé školní třídě mohly najít 2 až 3 děti s nějakou formou astmatu 10% !!! 10% !!! ÚMRTNOST V SOUVISLOSTI S TABAGISMEM: 650.000 osob v EU každý rok ▼ 1 člověk každých 6.5 s (zdroje WHO) Kromě průmyslových exhalací je TABAGISMUS hlavním faktorem vysoké incidence CA bronchi 20-flow%20volume%20loop%20nonsmoker%20vs%20smoker SPIROMETRICKÉ VYŠETŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ KUŘÁKA A NEKUŘÁKA NEKUŘÁK KUŘÁK průtok vzduchu l.min-1 průtok vzduchu l.min-1 ↓ FVC, ↓ FEV1, ↓ PEF 7 9 10 8 malobuněčný skvamózní adenokarcinom velkobuněčný typy CAB CA bronchi v RTG obraze: PLÍCE CHRONICKÉHO KUŘÁKA È šedočerné zbarvení je podmíněno usazeninami kouřových zplodin CA bronchi v hrotu plicního lobu smoking pregnant riziko kancerogeneze diabetes mellitus II typu riziko juvenilního asthma bronchiale riziko úmrtí kojence ve spánku častější nemocnost, zvl. KHCD snížení imunity nízká porodní váha předčasný porod atopický ekzém dust mitshubishi Dust_devil_small_AZ nový zdroj znečištění – terénní auta SPÓRY PLÍSNÍ spores venkovní PLÍSNĚ (outdoor) (riziko expozice je větší při větrném a suchém počasí) nejběžnější jsou Alternaria a Cladosporium aspergillis domácí PLÍSNĚ (indoor) (potraviny, domácí odpad, palivové dříví) nejběžnější jsou Aspergillus a Penicillium • Abb. 21I,3 Aspergillus (plicní depozita) … spóry plísní jsou velmi odolné a mohou přežívat i tisíce let !!! historické zastavení ▼ akutní stavy způsobené spórami plísní • tut-tomb-interior tzv. „faraónova kletba“ mask_tut hrobka byla odkryta v listopadu 1922 a v dubnu 1923 lord Carnarvon z nevysvětlitelných příčin náhle zemřel •Již v té době bylo vysloveno podezření, že •příčinou úmrtí by mohly být spóry plísní, •avšak chyběly důkazy. carnarvn image013 Lord_Carnavon lord Carnarvon Howard Carter vstup do hrobky 070627_mummy2 mold-spores214412 bylo nalezeno celkem 89 druhů plísní (včetně rodu Aspergillus), které přežívaly jak uvnitř, tak na povrchu mumie v 370 oddělených koloniích !!! podrobná vědecká analýza faraónovy mumie byla provedena v Musée de l'Homme v Paříži až v roce 1976 v roce 1922 uplynulo 3.245 let od faraónova pohřbu wawel ft367nb2f3_00020 1427 - 1492 v průběhu několika následujících dnů zemřeli 4 účastníci otevření hrobky ▼ a nakonec z 12 přítomných vědců přežili pouze 2 !!! •následné analýzy •zjistily přítomnost •3 druhů plísní: • •Aspergillus flavus •Penicillim rubrum •Penicillim rugulosum • příčinou smrti byla fulminantní forma plísňové pneumonie všechny produkují smrtící aflatoxiny B1 a B2 •. InfAspCTThA72 21I-0004 RTG, CT a makroskopická podoba plicního aspergilomu • http://cdn.pimpmyspace.org/media/pms/c/n9/9k/ky/rippl.gif > Konec prezentace. •