Patologie trávicího ústrojí Michaela Rýznarová Patologický podklad příznaků postižení trávicího ústrojí Příznak či symptom Patologický podklad Dysfagie Porucha neuromuskulární funkce (např. při roztroušené skleróze Obstrukce (vnitřní nebo zevní) Dyspepsie/bolest epigastria (pyróza) Iritace sliznice jícnu/žaludku, často při zánětu či ulceraci Bolest břicha -Viscerální -Peritoneální Spasmus svalové vrstvy střevní stěny Iritace či zánět pobřišnice Průjem Nadměrná sekrece či porucha absorpce tekutin v lumen GIT Steatorea Porucha absorpce lipidů díky snížené sekreci lipáz nebo redukce slizničního povrchu pro absorpci Krevní ztráty -Při zvracení (hemateméza) -Skrze anus (meléna) Poškození cévy v jícnu (např. varixy) nebo žaludku (např. eroze/ulcerace) Úbytek váhy Porucha příjmu potravy, malabsorpce, katabolický stav Anémie Krevní ztráty či porucha absorpce železa, folátů či vit.B12 Zvracení Gastroenteritidy, apendicitidy, stenóza pyloru, obstrukce střev, stenozující žaludeční vřed Onemocnění slinných žláz nSialoadenitida -Akutní bakteriální sialoadenitida (méně častá) -Virové infekce (parotitis epidemica) -Autoimunitní sialoadenitida → xerostomie (suchost v ústech); Sjögrenův syndrom - nNádory -Pleomorfní adenom: benigní smíšený tumor -Warthinův tumor (adenolymfom): benigní -Mukoepidermoidní tumor (nízký, střední a vysoký stupeň malignity) -Adenoidně cystický karcinom (častá perineurální invaze) n Onemocnění jícnu nVrozená a mechanická onemocnění -Atrézie: porucha diferenciace embryonální střevní trubice v jícen, průdušnici a plíce, často asociována s ezofagotracheální píštělí → predispozice k rozvoji aspirační bronchopneumonie (nezbytný chirurgický výkon) - -Hiátová hernie: část žaludku se dostává do mediastina přes ezofageální hiatus bránice → refluxní choroba jícnu! - -Achalazie: porucha relaxace jícnového svěrače (spasmus kardie) - -Jícnové varixy: v místě portokaválních spojek při portální hypertenzi (např. při cirhóze jater)→ ruptura, život ohrožující krvácení. n Onemocnění jícnu nZáněty -Ezofagitidy: akutní - virové (CMV) a mykotické (Candida albicans) u imunosuprimovaných pacientů, při DM; chronické – nespecifické nebo specifické (TBC, m. Crohn) -Refluxní ezofagitida: při refluxní chorobě jícnu n nBarrettův jícen -Následkem dlouhodobého gastroezofageálního refluxu -Metaplázie dlaždicového epitelu v epitel cylindrický s pohárkovými bb. -Zvýšené riziko vzniku adenokarcinomu jícnu (= prekanceróza)! n n Onemocnění jícnu nNádory nBenigní -Papilomy (často asociované s HPV infekcí) -Leiomyomy,… n nMaligní -Adenokarcinomy (u Barrettova jícnu) -Dlaždicobuněčný karcinom n… široké geografické rozdíly v incidenci, vazba ne environmentální faktory … Onemocnění žaludku nVrozené poruchy -Brániční kýly: porucha vývoje bránice → část žaludku v dutině hrudní → respirační selhání. - -Pylorostenóza: abnormální hypertrofie cirkulární svalové vrstvy pyloru způsobená abnormální inervací -> zvracení obloukem. - n Onemocnění žaludku nZáněty - gastritidy -Akutní gastritida: chemické poškození (alkohol, léky – např. NSAID) n -Chronická gastritida: n - způsobená infekcí Helicobacter pylori n - autoimunitní, vede k deficitu vitaminu B12 n •Zvýšené riziko adenokarcinomu a lymfomu při chronické gastritidě! n -Chemická (reaktivní gastritida): při regurgitaci žluči nebo poškození podmíněném léky n Onemocnění žaludku nPeptický vřed -Hlavní lokalizace: bulbus duodena, oblast junkce antra a těla žaludku, distální oblast jícnu, oblast gastroenteroanastomózy. n -Etiologie: hyperacidita, gastritida podmíněná H. pylori, duodenogastrický reflux, NSAIDs, kouření, nadprodukce gastrinu, genetické faktory n -Vřed akutní nebo chronický n -Komplikace: krvácení, penetrace do přilehlých orgánů, perforace, anemie, obstrukce při strikturách, malignity. n n Onemocnění žaludku nNádory nBenigní (epiteliální adenomy, mezenchymální leiomyomy a další….) - nMaligní n - většinu tvoří adenokarcinomy (intestinální typ nebo difuzní) n - vznikají na podkladě chronické gastritidy a intestinální metaplázie n - často diagnóza stanovena v pokročilé fázi onemocnění n - jiné maligní nádory: lymfomy (gastritidy při H. pylori), gastrointestinální stromální nádory (GIST, low grade až high grade malignity) n n n n n n Onemocnění střev nVrozené poruchy -Atrézie, stenózy (poruchy rekanalizace embryonálního základu střeva) - -Malrotace (vede k obstrukci střev) - -Duplikace, divertikly - -Mekoniový ileus při cystické fibróze - -Hirschsprungova choroba (aganglionóza tlustého střeva, = vrozené megakolon, klinicky se manifestuje od zácpy po kompletní obstrukci) n n Onemocnění střev nMalabsorpce nMalabsorpce je stav vycházející z poruchy absorpce živin napříč trávicím traktem. nKlinické projevy: průjmy, úbytek váhy, plynatost, křeče a bolesti břicha, anémie, steatorea. n -Celiakie n(nesnášenlivost lepku ve stravě, patologická imunitní reakce vede k atrofii klků, malabsorpci, anemii a zvýšeném riziku vzniku lymfomu). n -Pankreatogenní -Deficit enzymů (např. deficit laktázy) -Rozsáhlé chirurgické resekce střev (např. u m. Crohn) -Obstrukce lymfatických cest (ztráty proteinů) - - Záněty střev nBakteriální n(salmonelóza, břišní tyfus, bacilární dyzenterie (Shigella), cholera (Vibrio cholerae), novorozenecký průjem (E. coli), stafylokoková enterokolitida, TBC, pseudomembranóznní kolitida u Clostridium difficile (po užití širokospektrých ATB),….) n nVirové nMykotické nParazitární n(Giardiasis, Amoebiasis, Cryptosporidiosis, Balantidiasis,…) n n* Mykotické, parazitární a některé virové infekce často nacházíme u imunokompromitovaných pacientů. n n Nespecifické střevní záněty (IBD) nCrohnova choroba -Chronický transmurální zánět se vznikem granulomů, často postiženo tenké střevo, jakýkoliv úsek trávicího ústrojí může být postižen, segmentální postižení („skip léze“) -Zesílená a popraskaná stěna střeva vede k obstrukci a vzniku píštělí (vyžadující chirurgickou intervenci). n nUlcerózní kolitida -Difuzní, povrchový, chronický zánět postihující rektum a kolon. -Komplikace: toxické megakolon, perforace, krvácení, anémie, hepatopatie (primárně sklerozující cholangitida) a rakovina! n nIBD etiologie -Geneticky podmíněné přemrštěné reakce na složky bakterií a některé endogenní antigeny. n n Ulcerózní kolitida obvykle začíná v oblasti rekta a může se rozšířit na celé tlusté střevo. Crohnova choroba nejčastěji vzniká v oblasti termálního ilea a může postihnout jakýkoliv úsek GITu, mající segmentální charakter Ulcerózní kolitida obvykle postihuje vnitřní vrstvu střevní stěny. Crohnova choroba postihuje všechny vrstvy. Perforace, absces, peritonitida, sepse Píštěl do pochvy, močového měchýře či tenkého střeva Divertikly = slizniční výchlipky do střevní stěny Obstrukce střev. Čtyři nejčastější příčiny obstrukce střev jsou (1) hernie v oblasti pupeční či tříselné, (2) adheze mezi střevními kličkami, (3) volvulus, (4) intususepce. Hemoragický infarkt tenkého střeva = ischemická nekróza (způsobená trombózou, embolií, …). Nádory střev – kancerogeneze kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom nČastá malignita v rozvinutých zemích nAdenokarcinomy nZvýšené riziko u pacientů s adenomovými polypy a dlouhotrvající ulcerózní kolitidou. nHereditárně zvýšené riziko u pacientů s familiární adenomatózní polypózou a Lynchovým syndromem. nV časných stádiích dobrá prognóza. n n+ další maligní nádory: neuroendokrinní karcinomy (= karcinoidy), lymfomy (často v tenkém střevě) Apendicitida nČastá příčina náhlých bolestí břicha (tzv. NPB) vyžadující chirurgickou intervenci. nZánět často podmíněn obstrukcí při koprostáze, hyperplazii lymfatické tkáně či nádoru. nKomplikace: peritonitida, portální pyémie a absces jater. Díky produkci serotoninu neuroendokrinním karcinomem = karcinoid. Karcinoidový syndrom Srdce -Ztluštění pulmonální a trikuspidální chlopně se stenózou -Fibróza endokardu Játra - hepatomegalie GIT -Průjem -Křeče -Nevolnost -zvracení Kůže -Zčervenání kůže (tzv. flush) -cyanóza Respirační -Kašel -dušnost Retroperit-oneální a pánevní fibróza Patologie exokrinního pankreatu (exokrinní žlázy produkují trypsin, lipázy, fosfolipázy, amylázy, elastázy…enzymy, které jsou normálně aktivovány v duodenu) nVrozené poruchy n(způsobují obstrukci dvanáctníku, zvyšují riziko pankreatitidy) n -Pancreas annulare -Pancreas divisum -Ektopická tkáň pankreatu (v žaludku,..) -Cysty n - Akutní pankreatitida nSamonatrávení tkáně pankreatu vlivem nepřiměřené aktivace pankreatických enzymů. n nEtiologické faktory zahrnují: obstrukci žlučových cest, šok, alkohol,…. n nAmylázy uvolněny do krevního oběhu (využíváno v diagnostice) n nČasto hemoragická n nNekrózy tukové tkáně (Balzerovy) vyvazující vápník n nV klinickém obraze dominuje bolest v oblasti epigastria, nevolnost, zvracení, rozvoj šokového stavu při fulminantním průběhu. . n Etiologie akutní pankreatitidy pancr Chronická pankreatitida – klasifikace TIGARO nToxická (alkohol, léky, urémie,…) n nIdiopatická n nGenetická (hereditární pankreatitida, AD, zvyšuje riziko vzniku karcinomu!) n nAutoimunitní n nRekurentní n nObstrukční (např. tumorem) n Pankreas vykazuje známky fibrózy a atrofie exokrinní složky. U pacientů se rozvíjí malabsorpce při ztrátě produkce pankreatické šťávy. Cystická fibróza (mukoviscidóza) nHereditární onemocnění, AR (mutace CFTR genu) n nAlterace chloridového kanálu vedoucí k abnormálnímu transportu vody a iontů skrze cytoplazmatickou membránu. n nSekrece abnormálně viskózního hlenu vedoucí k obstrukci vývodů exokrinních žláz. n nKlinicko-patologické projevy: -Mekoniový ileus u novorozenců -Rekurentní infekce dýchacích cest (obzvláště s Pseudomonas aeruginosa) -Bronchiektázie -Chronická pankreatitida -Malabsorpce -Neplodnost u mužů n Karcinom pankreatu nObvykle adenokarcinom (= duktální adenokarcinom tvoří 90 % všech nádorů pankreatu) n nMůže se klinicky prezentovat obstrukčním ikterem. n nVelmi špatná prognóza (absence efektivního screeningu, ve většině případů pozdní diagnóza). n nMetastázy do lymfatických uzlin a jater. Duktální adenokarcinom (hlava pankreatu) _pancreas-adenocarcinoma Další tumory pankreatu nCystické neoplázie pankreatu (mucinózní cystické neoplázie, intraduktální papilární mucinózní neoplázie, serózní cystadenom) n nKarcinom z acinárních buněk n nSolidní pseudopapilární tumor (u mladých žen) n nNeuroendokrinní karcinomy (často produkující hormony) n……. n nSekundární (metastatické) nádory Onemocnění jater a žlučových cest Struktura jater Patologický podklad příznaků postižení jater Příznaky a symptomy Patologický podklad Žloutenka/ikterus (žlutavé zabarvení kůže a sliznic díky ↑bilirubinu v séru) Hemolytický (vlivem ↑hemolýzy, zvýšená tvorba bilirubinu) Intrahepatální (při hepatopatiích, porucha konjugace a/nebo exkrece) Posthepatální ((při obstrukci žlučových cest tumorem, konkrementem, strikturou,..) + vrozené hyperbilirubinémie vlivem vrozených metabolických poruch Tmavá moč Při konjugované hyperbilirubinémii (rozpustný ve vodě), např. při hemolýze. Světlá stolice Obstrukce žlučových cest vedoucí k úbytku žlučového pigmentu Pavoučkové névy Gynekomastie Sekundárně vlivem hyperestrogenismu Edém Pokles onkotického tlaku vlivem hypalbuminémie. Xanthelasma Kožní depozita tuků při hypercholesterolémii při chronické obstrukci žlučových cest. Steatorea Malabsorpce tuků vlivem nedostatku žluči (např. při chronické obstrukci žlučových cest). Pruritus Obstrukce žlučových cest vede k akumulaci žlučových solí. Ascites Kombinace hypoalbuminémie a portální hypertenze. Krvácivé projevy Porucha syntézy koagulačních faktorů. Hepatomegalie Zvětšená velikost jater při zánětu (hepatitida), infiltraci (tuk) nebo tumoru. Encefalopatie Selhání jater odstraňovat exogenní nebo endogenní substance poškozující rovnováhu neurotransmiterů nebo je napodobují. Hemateméza Ruptura jícnových varixů při portální hypertenzi. Akutní poškození jater nKlinicko-patologické projevy: -Meléna -Ikterus -Zvýšená sérová hladina bilirubinu a transamináz (AST, ALT, GGT) -V závažných případech jaterní selhání. - nPříčiny: -Virové infekce -Vysoký příjem alkoholu -Nežádoucí účinky léků. -Obstrukce žlučových cest (např. při cholecystolitiáze). - nMožné následky: -Kompletní uzdravení. -Chronická onemocnění jater. -Smrt. Viry hepapatidy: jejich charakteristiky a přidružená onemocnění Virus Typ viru Inkubační doba (dny) Onemocnění Nosiči Serologické markery Způsob přenosu HAV RNA 15-40 Střední, velmi nízká mortalita Ne IgM anti-HAV Ab Fekálně-orální HBV DNA 50-180 ↑riziko chronické hepatitidy a cirhózy, rakovina jater Ano HBsAg, HBeAg Krví, krevními deriváty, jehly, pohlavní styk HCV RNA 40-55 Fluktující; ↑riziko chronické hepatitidy a cirhózy, rakovina jater Ano anti-HCV Ab, HCV RNA Krví, krevními deriváty, jehly, pohlavní styk pravděpodobný HEV RNA 30-50 Velmi nízké riziko chronicity, obvykle plné uzdravení, vyjma těhotenství (vysoká úmrtnost). Ne anti-HEV Ab Fekálně-orální nAlkoholové poškození jater nČastá příčina akutních a chronických onemocnění jater. n nZahrnuje: -Steatózu v hepatocytech. -Akutní hepatitidu. -Poškození architektoniky jater od portální fibrózy po cirhózu. n nPoškození jater vlivem léčiv nCholestatické nebo hepatocelulární nZávislé na dávce (předvídatelné) nebo idiosynkratické (nepředvídatelné) n nAkutní obstrukce žlučových cest nObvykle vlivem žlučových konkrementů. nKlinicky se projevuje jako biliární kolika a ikterus. nMůže být komplikována infekcí (cholangitida, sepse). n Chronická onemocnění jater nChronická hepatitida nNadbytek železa -Heemosideróza (normální architektonika jater) -Hemochromatóza n(komplikována fibrózou a cirhózou; vrozená nebo získaná) nWilsonova choroba -Vrozená porucha metabolismu mědi, měď se hromadí v játrech a mozku. nDeficit alfa-1 antitrypsinu -Vrozený defekt syntézy, riziko emfyzému plic a cirhózy jater.. nAutoimunitní onemocnění jater -Autoimunitní hepatitida -Primární biliární cirhóza -Sklerozující cholangitida Mohou progredovat do cirhózy! Cirhóza jater nDifuzní a ireverzibilní proces. n nCharakterizována fibrózou a nodulární regenerací. n nDle morfologie klasifikována: -Mikronodulární (velkouzlová) -Makronodulární (malouzlová) n nPříčiny: -Virové hepatitidy, alkohol, hemochromatóza, autoimunitní onemocnění jater, rekurentní obstrukce žlučových cest, Wilsonovu choroba,…. - nKomplikace: -Jaterní selhání. -Portální hypertenze. -Hepatocelulární karcinom. n n Nádory jater nBenigní -Hepatocelulární adenom -Angiom n nMaligní -Primární nHepatocelulární karcinom nCholangiokarcinom nAngiosarkom nHepatoblastom (u dětí) n -Sekundární - metastázy n Onemocnění žlučníku a žlučových cest nCholelitiáza -↑riziko: ženy, obezita, diabetes -cholesterolové, pigmentované nebo smíšené -Komplikace: cholecystitida, obstrukční ikterus, karcinom n nAkutní a chronická cholecystitida n nKarcinom žlučníku a žlučových cest n nObstrukce žlučových cest -Vlivem žlučových konkrementů, karcinomu choledochu nebo hlavy pankreatu, pozánětových striktur choledochu, primární biliární cirhózy, sklerozující cholangitdy, vrozených biliárních atrézií. Onemocnění peritonea nZáněty: nBakteriální npřestup infekce zvenčí (př. poraněním) či z okolí, perforací nebo neporušenou stěnou GIT (tzv. z vycestování např. při zánětech střeva) nnejčastější příčiny: apendicitida, perforace peptického vředu, cholecystitida, divertikulitida, salpingitida, provalení abscesů jater, sleziny….sterkorální peritonitida – vzniká perforací střeva a vylitím obsahu do dutiny nperitonitida ohraničená (cirkumskriptní) a difúzní nkomplikace: paralytický ileus, sepse, septický šok a multiorgánové selhání npři hojení vznikají vazivové adheze, ohraničená ložiska zánětu n nNebakteriální (chemická) npři ruptuře žlučníku nebo žlučových cest; může se sekundárně infikovat npři urémii npři akutní pankreatitidě a uvolnění pankreatických enzymů nreakce kolem cizorodého materiálu Onemocnění peritonea nNádory: nPrimární nMezoteliomy (difúzně rostoucí velmi agresivní maligní mezoteliomy; benigní mezoteliomy vzácně) n nSekundární – metastatické nKarcinomatóza peritonea při karcinomu ovaria, žaludku, pankreatu,… provázeny hemoragickým exsudátem n Děkuji za pozornost…. Testové otázky n1. Která bakterie se uplatňuje v etiologii chronické gastritidy a tím zvyšuje riziko vzniku nádorů žaludku? n2. Jaká je příčina rozvoje Barrettova jícnu? n3. Který z daných symptomů patří k obrazu karcinoidového syndromu? n4. Co platí pro kolorektální karcinom? n5. Jaké jsou dvě hlavní příčiny akutní pankreatitidy? n6. Která skupina pacientů je nejrizikovější z hlediska přítomnosti konkrementů ve žlučových cestách? n7. Jakým nádorovým onemocněním se může komplikovat cirhóza jater? n8. Co je to ikterus? n9. Co je to karcinomatóza peritonea? n10. Jaké jsou příznaky Crohnovy choroby?