Large confetti OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V chirurgii jater a žlučových cest 01 modrá 482 Logo_FNB Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU Obsah obrázku hodiny, kreslení Popis byl vytvořen automaticky Large confetti Literatura / Zdroje •Malignity – www.nccn.org, www.esmo.org, www.linkos.cz • www.cancer.org, •MELD kalkulačka -https://www.mdcalc.com, or https://www.ikem.cz/cs/transplantcentrum/klinika-hepatogastroenterologie/pro-lekare/transplantace-j ater/kalkulator-meld-skore/a-3144/ •MetroTicket kalkulačka a projekt - http://www.hcc-olt-metroticket.org/ •Transplantace – www.eurotransplant.org, www.cktch.cz, https://kst.cz/ •Asociace sester: např www.basl-org.uk, rcni.com • •Válek, Kala, Kiss. Et al.: Maligní ložiskové procesy jater. Grada 2006 •Kala, Kiss, Válek. Et al.: Nádory podjaterní oblasti. Grada 2009 •Janíková, Zeleníková.: Ošetřovatelská péče v chirurgii. Grada 2013 Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Předpoklady •Anatomie – základní předpoklad jakékoliv ošetřovatelské péče •Fyziologie – znalost funkcí a normálního fungování orgánů je základem pro porozumění možných omezení způsobených výkonem, i komplikací včetně možností jejich projevů a tak včasného záchytu •Fyzioterapie – rehabilitace před a po výkonu •Nauka o ranách – zákonitosti hojení rány souvisejí s omezeními danými výkonem i možnostmi rehabilitace. Podpora fyziologického primárního hojení rány i možnosti ošetření ranných komplikací •Dietetika – spolu se znalostmi výše vede k tomu, aby pacient strádal v perioperačním období co nejméně, co nejméně spotřeboval své vlastní zásoby a maximálním způsobem dodal substráty pro hojivé procesy . Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Ošetřovatelská péče •Průvodce pacienta perioperačním obdobím, pomoc s tím, co nezvládne, motivace, aby zvládl víc, než si myslel: • bolest • nemohoucnost • obavy o sebe, výsledek léčby, komplikace • obavy o rodinu •Prevence komplikací – péče o pasáž GIT, rehabilitace, •Časná detekce komplikací, kdy se relativně dobře řeší Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Ošetřovatelská problematika po operacích jater a žlučníku * Omezení rehabilitace dané typem přístupu nLaparotomie vs. laparoskopie. Vzhledem k řezu v podžebří mohou být více omezené dechové exkurze * Dietní omezení – nízkotučná dieta dočasně. * Monitorace stavu, laboratoří, odpadu z drénů k časné detekci případných komplikací * Minimalizace podání hepatotoxických přípravků * U hepatopatie péče o stolici + selektivní dekontaminace sytřeva (Normix 3x2 ; Lactulosa sirup) • cíl = 3 stolice denně. Logo_FNB Large confetti Přínos ošetřovatelské péče ve všech fázích * Předoperačně – Zvýšení rezerv nNutrice nFyzická kondice * Perioperačně – minimalizace stresu/poškození nDoba výkonu nRozsah výkonu nTeplotní komfort * Pooperačně – časná detekce komplikací !!! nMinimalizace ztrát rezerv nDostatečná dodávka substrátu pro hojení nRehabilitace – zabránění ztráty funkce, nPéče o příjem a výdej D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Játra a žlučník - dieta * Dieta s omezením tuků maximálně měsíc * Enterohepatální oběh * Litogenní žluč * Co nejdříve p.o., enterální výživa nPreprocessing ve střevech významně snižuje zátěž jater nEnterohepatální oběh – vliv na cholestázu * Nepřetěžovat tekutinami = infuzemi D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Intraoperačně * Monitorace CVP, TK, diurézy- hypovoleemická hemodiluce významně snižuje krevní ztráty – je nutné odžet pacienta ob+hově stabilního a produkujícího moč!!! * Hypovolemická hemodiluce – snížení krevních ztrát * Teplotní komfort – snížení stresu, energetické spotřeby po operaci a vliv na krevní srážení D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Pooperačně * Monitorace k včasnému záchytu komplikací nMonitorace CVP, TK, diurézy- nLaboratorní monitorace nOdpady z drénů * Podpora přirozených hojivých procesů nRehabilitace nNutrice nPsychologická podpora * Analgoterapie D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Výkon specifické komplikace * Krvácení * Biliární píštěl * Jaterní selhání * * Monitorace oběhu, laboratoří, odpadů z drénů, potíží pacienta a lokálního nálezu – vše dohromady dá podezření na komplikaci * Dle závažnosti a typu komplikace pak další postup – došetření, urgentní revize D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Monitorace oběhu * Tachykardie + hypertenze nBolest, nČasná fáze šoku nVysazení chonické medikace (antiarytmika, antihypertenziva) * Tachykardie + hypotenze nKrvácení, hypovolemie, jiný typ šoku n+ dušnost – plicní embolizace? * Hypotenze + bradykardie nMyslet na biliární peritonitidu D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Monitorace laboratoří * ABR – acidóza - + hyparlaktacidémie nHypoperfize, ischemie (jater), střeva * KO + koagulace nKrvácení – cave v první fázi vzestup Leu a Hb bez velkých změn. Pokles Hb již znamená významnou ztrátu nKoagulopatie a hypofibrinogenmie – selhávání jater * Biochemie nparenchymové ALT, AST – znamenají postižení parenchymu – nekróza, ischemie. Nicméně i po LSK CHCE ALT a AST běžně až 10 umol/l nObstrukční/cholestatické GMT, ALP, konjugovaný bilirubin – stenóza žlučovodů nGlykemie – špatně korigovatelné hypoglykemie – selhávání jater nNH3 – hyperamonémie – selhávání jater n D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Monitorace odpadů z drénů * Charakter nKrev - při pochybnostech Htk ze sekretu z drénu nŽluč – při pochybnostech biochemie – 3x vyšší než sérová hladina nObsah GIT – obsahuje mucin nPankreatická sekrece – AMY 3x sérová hladina nHnis (obvykle ne dříve, než po 3 dnech) nAscites – portální hypertenze * Množství nDo 200ml (žluč, pankreatická,střřevní píštel) – šance na spont zhojení nNad 200ml * D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Embryologie D:\Petr\kniha_pankreas\embryo.bmp Logo_FNB Společný vývoj játra, žlučové cesty a slinivky rozhraní předního a středního střeva Pupen ventrální (játra, žlučovody, hlava slinivky – d. pancreaticus maior Pupen dorzální – tělo a kauda slinivky – d.pancreaticus minor 3.-7. týden intrauterinního vývoje D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cévní zásobení z truncus coeliacus se spojkami z a.mesenterica superior Bolest viscerální se promítá do středního epigastria Large confetti Anatomie D:\Petr\kniha_pankreas\hilus.bmp Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Játra D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB What Is Bile Duct Cancer? Large confetti Funkční jednotka •Tři lalůčky obkružují •Jednu portální triádu • •Každý lalůček obkružuje •Jednu centrální žílu C:\k výpalu\Presentace\žlučové cesty\JATERN~1.GIF Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Krevní oběhy •Funkční – Vrátnicová žíla – do 5mmHg – 0,6kPa = 6 cm H20 – nad 12mmHg (1,5 kPa) port.hypertenze •Výživný – arteria hepatica MAp 75mmHg – 10kPa = 100cm H20 •Oba se spojí v Jaterní sinusoidy •Drenáž cestou vena centralis •do jaterních žil a VCI 1,5-5 mmHg •0,2-0,7 kPa = 2-7cm H20 Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Onemocnění jater a žlučových cest univerzální schéma jako všude J •Vývojové vady – Caroliho choroba, ageneze, …. •Funkční/Metabolické: lithiasa, cirrhóza, NAFLD, hemochromatóza, Wilsonova choroba, Crigler-Najarr syndrom, Gilbertova choroba…. •Toxonutritivní – Froktóza, Alkohol, NonAlcoholicFattyLiverDisease •Zánět/infekce • viry – hepatitis A,B,C,D,E,F, EBV, CMV • bakterie - abscess – 1. obstrukce žlučovodu 2. hematogenní • - cholangoitis • paraziti – Echinokok, Schostosomiasa, etc • aseptické/autoimunitní – primární sklerozující cholangoitida, cirrhóza •Nádory – primární, sekundární, maligní, benigní… •Úrazy – AAST klasifikace •Patologie portálního řečiště – portální hypertenze… •ESLD – end stage liver disease – může být výsledkem každého onemocnění Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Diagnostika •Laboratorní hodnoty • parenchymové – ALT, AST, Bili nekonj. • obstrukční – GMT, ALP, Bili konj. • funkční – ICG, MEGX, HIDA, KEG,…. • funkční – koagulace, NH3, hypoglykemie • onkomarkery – AFP, CEA, NSE + Chromogr.A u NEN • sérologie – echinokokkóza, schistosomiáza •Endoskopie – ERCP, peroperační cholangioskopie •RTG – PTC/PTD, peroperační cholangiografie •UZ – nejdostupnější, nezatěžující, velmi dobrá senzitivita srovnatelná s CT •MR, MRCP •CT •PET, SPECT a hybridní metody (PET/CT, PET/MRI) = funkce i morfologie • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Funkční testy •Před velkou resekcí = nad 3 segmenty, pokud jsou pochyby o rezervách •Pokud pacient nemá hyperbilirubinémii a má normální koagulační testy včetně Fbg je jediným faktorem budoucí objem jater •Pokud má pacient heepatopatii, pak se klasifikuje dle Child-Pough •A přidají se některé funkční testy – dnes prakticky výhradně test clearance indocyaninové zeleně (ICG). Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti ICG •Aplikace ICG intravenozně. Vzorky se odebírají po 15 minutách. Měří se retence ICG v %. Využití u hepatopatických jater viz dále. Tato tabulka platí pro játra bez elevace bilirubinu. • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg ICG retence v 15 minutách Rozsah resekce Do 10 % Alespoň 20% ponechat 10 – 14 % Nejvíce pravá hemihepatektomie 15 – 18 % Bisegmentektomie 18 – 24 % Segmentektomie 24 – 33 % Povrchová excize Large confetti HIDA •Scintigrafie s látkou specificky se vylučující do žluči játry/játry metabolizovanou označenou radionuklidem. V tomto přpadě jde o HIDA - 99mTc = hepatobiliary imido-diacetylová kyselina. •Jde vpodstatě o vyšetření v reálném čase, hodnotí jak vylučovací schopnost parenchymu, tak evakuační schopnost žlučových cest • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Difuzní onemocnění jater (LTX = transplantace jatrer) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB * Steatohepatitida * Cirrhóza – autoimunitní, toxonutritivní – CAVE fruktóza Non Alcoholic Fatty Liver Disease – LTX možná * Alagillův syndrom – AD děděný defrekt JAG1 n. NOTCh2, vrozená vada, chybí žlučovody, LTX možná * Wilsonova choroba – metabolismus Cu, LTX možná * Sarkoidóza * Hemochromatóza – excesivní absorpce Fe, LTX možná * Schistosomiáza – parazit červ, Prasiquantel * Amyloidóza – LTX možná, u Transthyretinové jde o kauzální th. * Pelióza – vaskulární onemocnění - cysty, hormon dep., resekce či LTX výjimečně * Hepatitida B,C,D… - LTX při cirrhóze možná Large confetti Difuzní onemocnění jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB * Terapie převážně hepatologická/nechirurgická * Specifická dietní opatření * Vyhýbat se toxinům (cave paracetamol, antimykotika…) * Operace – TRANSPLANTACE * Indikace je End Stage Liver Disease * MELD (Model for Endstage Liver Disease) score nad 15 !!! Large confetti Ložiskové procesy jater •Pravé nádory - benigní - maligní primární sekundární Nepravé nádory FNH Nebioptická diagnostika – zobrazovací metody arteriální vs. portální zásobení Hepatocyt vs. jiné INCIDENTALOMY Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Incidentalomy Logo_FNB * Je vysoce nepravděpodobné, že jde o malignitu v necirrhotických játrech při absenci mimojaterního primárního nádoru. * Buď je nález na UZ typický (FNH, hemangiom, adenom, …) – podle toho se postupuje * Nebo lze postupovat podle schéímatu pro hepatocelulární karcinom v cirrhóze * Většina případů nevyžaduje žádné dlaší došetřování Large confetti Cystické leze nProsté cysty – 20% populace, typický vzhled nMucinózní cysty - prekarcinózy nBiliární cystadenom nIPMN nJaterní enterální cysty nCystické malignity nNEN, cystadenocarcinoma n Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Echinococcosis •Echinococcus granulosus – lokalizované cysty •Echinococcus multilocularis – difuzní ganulace •(E. vogeli, E.oligarthrus) • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Člověk je hostitelem jen omylem… Echinococcosis Symptoms - Water Born Diseases: Echinococcosis Large confetti Echinococcosis léčba •Předléčení Mebendazol, Albendazol •U cystické formy: • Cyst deroofing s odsátím obsahu – cave anafylaktická reakce • V zemích s častým výskytem je to upčednostňovaný typ výkonu (Balkán, Turecko)… • Resekce/enukleace s pouzdrem • při neresekabilitě PAIR = punkce, aspirace, injekce skolicidu, reaspirace •U alveolární: následné resekce •U polycystické: dlouhodobá terapie Albendazol, Mebendazol • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Polycystóza •Konční transplantací ledvin. Funkce jater bývá zachována. Operace jater je indikována jen u významných symptomů – snaha o redukci cyst se zachováním funkčního parenchymu. •2 typy – •1. Zahrnující ledviny a. autozomálně dominantní – geny PKD 1-3 pro polycystiny Výskyt 1:500 novorozenců. • b. Autozomálně recesivní – méně častý – mutace genu PKHD1 pro fibrocystin – receptor-like protein udržující tubuly průchodné. Výskyt 1:20.000 narozených 30% úmrtnost novorozenců. •2. Postižení pouze jater – autozomálně dominantní postižení genu SEC63 a PRKSCH (beta podjednotka glukosidázy 2). • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Benigní nádory jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Benigní nádory jater n n n Prevalence Věk M/Ž Role antikoncepce * • • Hemangiomy 4-10 % 0-80 r 1/5 +- * • FNH 0,1% 15-60 1/10 ++ * • Adenomy 0,01% 15-45 1/10 +++ D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Charakteristika hemangiomů * stabilní nádory * zvětšování objemu se projevuje u méně než 10 % * komplikace jsou vzácné * Součást syndromu Kasabach-Merritové * není indikace k surveillance ani léčbě * D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Mayo clinic (87 případů) 1 úmrtí (kardiální příčina) 8 velkých komplikací chirurgických (absces, biliární leak) 8 vekých nechirurgických komplikací 20 malých chirurgických komplikací „ Hlavní komplikací je chirurgie „ (J.Belghiti) Large confetti Léčba hemangiomů •Léčba nechirurgická • Embolizace Ne ( ale..) • Radioterapie Ne * •Resekce • Enukleace periferních nádorů • Resekce s parenchymem u obřích hemangiomů • Transplantace v případě postižení celého parenchymu – MELD score nad 15 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti FNH •1. Nejedná se o nádor • •2. Jde o hyperaterializovaný pseudotumor („lokalizovaná cirhoza „), charakterizovaný vaskulárními anomáliemi (shunty), na jejichž otevření se podílí hormonální léčba • •3. Diagnźa postavená na UZ, CT, MRI, UZ a MRI s kontrastem • •4. Biopsie občas nutná při pochybách (HCC?, Adenom ?) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti FNH žena 50let D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti FNH - léčba •Neresekční * • Embolizace - přechodný efekt * •Resekční OPERACE * • Diagnostické pochyby i po biopsii ANO • Symptomatické FNH • Abdominální dyskomfort NE • Chronické bolesti +- (výjimečně) • Akutní bolesti ANO (u pedikulizovaných lézí) • Profylaktické resekce NE D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Adenom •90% u žen •Věk 30-50 roků •Perorální antikoncepce (zejména při délce užívání nad 10 roků) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Adenom - Rizika • Krvácení 25 % Malignizace 10 % Při mutaci β-kateninu 90 % Riziko je významně větší u mužů a u adenomů nad 4cm D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Adenom - Léčba •Neresekční léčba : RFA u adenomů menších než 4 cm • •Resekce: léze větší než 4-5 cm ( u mužů všechny léze ), mutace β-kateninu • V případně lokalizované malignity, je resekce dostačující léčbou •Transplantace : Insuficientní v případě vícečetných maligních lézí •Mnohočetné adenomy Regrese 6% • Augmentace objemu 8% ( často v průběhu těhotenství) •Surveillance spolu s ukončením perorální antikoncepce • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Maligní nádory jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Typy D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Ze všech tkání zastoupených v játrech Hepatocelulární karcinom Cholangiocelulární karcinom Epiteliální hemangioendoteliom Hepatoblastom Sarkom – angiosarkom, embryonální sarkom, rabdomyosarkom, leiomyosarkom, fibrosarkom, karcinosarkom Teratom Yolk sac tumor Neuroendokrinní neoplazie (NEN)- karcinoid Lymfom Large confetti Primární léčba D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Chirurgická resekce s dodržením všech principů onkologické radikality je primární léčbou všech solidních nádorů a některých lymfoproliferativních onemocnění (MALT) pokud je možná bezpečná kompletní R0 resekce je přijatelné pooperační riziko je přijatelný funkční výsledek (www.nccn.org) Large confetti Věková specifika D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Human Growth and Development Courses - Online Classes with Videos ... Large confetti Věk a onkochirurgie Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Příklad - populace pacientů s JM KRK * Střední očekávaná doba dožití ČR nMuži 73 nŽeny 78 F:\!!!_Prace\CT-jedné-metastázy-postihující-všechny-3-jaterní-žíly.jpg Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Tumor-specifické přežití www.livermetsurvey http://www.intechopen.com/source/html/44086/media/image1.jpeg Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Klasifikace Resekabilita +Operabilita +Očekávané dožití jatro Friedrichova_Marie_(Tuesday-27-2009_10-37-12-6106_1) 20071002CTportalnifaze Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Cíl Nemusí být dosažení CURE Strategie co nejvíce pacientů PFS ve 3 letech Nesnažit se o sekundární resekabilitu Spokojený senior Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Odhad dožití http://apps.who.int/gho/data/view.main.60000?lang=en Chow WB, J Am Coll Surg 2012 Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Multidisciplinární OIK !!! Někdo musí pacienta znát Snese lépe dlouhodobou chemoterapii Nebo krátkodobou operační zátěž U starých pacientů již nepočítáme s reresekcí jater Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Nádory jater dětského věku D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Nádory adolescentů a mladých dospělých Liver Tumors in Children | SpringerLink Large confetti Nádory dětských jater •Primární malignity dětských jater tvoří něco přes 1% malignit u dětí, mají narůstající tendencí. Jen méně než 40% resekabilních •Benigní nádory tvoří 30% jaterních nádorů u dětí, nejčastěji hemangioendoteliom se signifikantní morbiditou a mortalitou - hepatomegalie, městnavé srdeční selhání, anémie, někdy Kasabach-Meritt syndrom •Embryonální typ nádoru - hepatoblastom v několika histologických subtypech, tvoří 2/3 z nich, je typicky nádorem kojeneckého věku •Hepatocelulární karcinom se nachází většinou ve věku nad 10 let je také spojen s virovou hepatitidou, rychlejší vznik než u dospělých •Znám genetický substrát u části hereditárních syndromů •Rizikový faktor - expozice rodičů syntet. barvivy, kovy, kouření Litten JB, Tomlinson GE: Liver Tumors in Children. The Oncologist 2008, 13: 812-20 Buckley JD et al. A case-control study of risk factors for hepatoblastoma. A report from Childrens cancer Study Group. Cancer 1989, 64: 1169-76 Pang D et al.: Parental smoking and childhood cancer: Results from theUnited Kingdom Childhood Cancer Study. Br.J.Cancer 2003,88: 373-81 incidence_hepatoblast D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Klasifikace dětských nádorů Roebuck DJ et al.: 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood developed by the SIOPEL group. Pediatr Radiol. 2007, 37: 123-32 Klasifikační systémy jaterních nádorů dětí Evropský SIOPEL / PRETEXT systém PRETreatment EXTension Severoamerický systém Postchirurgický Stádium I PRETEXT I Tumor pouze jednoho sektou, 3 navazující sektory jsou bez postižení R0 resekovaný nemetastazující nádor Stádium II PRETEXT II Tumor postihující 1-2 sektory, alespoň dva sousední sektory jsou intaktní R1 resekce, nebo ruptura či kontaminace operačního pol tumorem během resekce, bez metastáz Stádium III PETEXT III Tumor postihuje 3 související sektory nebo 2 nesouvisející sektory. Nejsou 2 nepostižené sousedící sektory Neresekovatelný nádor nebo R1 resekce, postižení lymfatických uzlin. Bez metastáz Stádium IV PRETEXT IV Postižení všech 4 sektorů Vzdálené metastázy bez ohledu na primární postižení. SIOPEL – Childhood liver strategy group při Societé Internationale d´Oncologie Pédiatrique PRETEXT dodatečná kritéria: C – postižení I. segmentu (Caudate lobe) – C1, C0 E – extrahepatální postižení - E1,E0 F – solitární vs. mnohočetné postižení - F1, F0 H – klinické aRTG známky ruptury nebo intraperiton hemorrhagie - H1, H0 M – vzdálené metastázy - M1, M0 N – postižení uzlin – žádné, jen břišní, extraabdominální - N0, N1, N2 P – Postižení portální žíly, žádné, jen pravé nebo levé větve, kmene - P0, P1, P2, P3 V – postižení VCI nebo jaterních žil, žádné, jen jedna, max 2, 3 jaternížíly nebo VCI – V0,V1,V2,V3 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB CHILDHOOD LIVER CANCER- AN ONCOLOGISTS PERSPECTIVE Large confetti Specifika dětských nádorů •Obvykle zdravý jaterní parenchym nelimitující resekci •Větší relativní objem jater k velikosti těla umožňující větší rozsah resekce •Vysoká regenerační schopnost •Drobné křehké struktury •Malý objem břišní dutiny vůči játrům ztěžující laparoskopické výkony •V době diagnózy jde o velké nádory (prvním příznakem bývá hepatomegalie, eventuálně ruptura nebo intraperitoneální hemorrhagie. •Dlouhá žádoucí doba přežití po léčbě. •Transplantace - negativní účinek dlouhodobé imunosuprese, životnost graftu •I benigní nádory působí často vážné symptomy vzhledem k relativní velikosti jater •Jde o malý počet onemocnění (4 hepatoblastomy a 1 HCC ročně v ČR) •Predominantní postižení pravého laloku D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nálezy •HCC pT3 NX M0 PRETEXT II •15 letý hoch •kompletní remise po pravostranné rozšířené hemihepatektomii D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nálezy •HCC PRETEXT III •3 letý chlapec •Kompletní remise s negativizací AFP D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nálezy •Hepatoblastom PRETEX IV •6 měsíční chlapec •Po ortotopické transplantaci v Hamburku (otec) negativizace AFP D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nálezy •Mesenchymální hamartom •18 měsíční chlapec •pravostranná hemihepatektomie Smolka hamartom2 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti •Primární jaterní malignity D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Není důležité, že •Jde o významný socio-ekonomický problém •Incidence nádorů jater narůstá 1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008. 2. Perz JF, et al. J Hepatol. 2006;45:529-538. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Důležité je, že Konečné stádium Pokročilé stádium Středně pokročilé stádium Velmi časné stádium Chirurgie lokální ablace Sorafenib TACE HCC/BCLC Kurativní léčba (30%) 5-l přežití: 40%-70% Randomizované kontrolované studie (50%) střední přežití: 11-20 měsíců 5-l přežití 16% Symptomatická léčba (20%) Přežití <3 m D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Jen chirurgická léčba dává šanci na vyléčení Large confetti Důležité také je, že D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Existuje velmi dobře definovaná skupina pro screening 95% HCC je v cirhotických játrech a ostatní obvykle po jasně definované profesionální expozici Large confetti Podezření na jaterní malignitu •Není za některých podmínek předoperačně indikována biopsie ! (NCCN – typicky HCC, dále také GIST, Ca žlučníku a duktální karcinom hlavy pankreatu) • •Operabilní pacient + Resekabilní nádor = RESEKCE • •Riziko peritoneální diseminace = neoadjuvance, přizpůsobení operační techniky D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nádor Staging Transplantace HCC BCLC, CLIP, + Hepatoblastom Pretext + Hemangioendoteliom TNM + Cholangiocelulární karcinom TNM -(+) Primární jaterní malignity D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Staging / klasifikace n •Musí nutně odrážet volbu léčby a/nebo •alespoň prognózu D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti CCC n3,1% všech nádorů GIT nžlučník 65% nIntrahepatální 5,3% nKlatskinovy 21% 35% ndistální 8,8% ndifuzní 1,5-3,5% * Častější u mužů, * sklerozující cholangoitida * věk nad 50 let * difuzní, perineurální růst Nakeeb A, Pitt H.A, Sohn T.A,et al. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996 ;224 :463-75. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatitis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56. ChCC_anatomie.jpg D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Intrahepatální CCC •Resekce – primární modalita u resekabilních ! (Carpizio 2009) • Není nutná předoperační biopsie • Stagingová laparoskopie vhodná (Goere 2006) 36% nález diseminace, 67% přesnost • postižení LU mimo portu jaterní KI resekci • rozsah resekce je dán pouze požadavkem R0 resekce • lymfadenektomie porty jaterní je doporučena pro stagingové účely i jako kurativní efekt (deJong 2011, Carpizio 2009) •Transplantace • V celém eurotransplantu stále KI nicméně většinou z Amerických dat • T1-2 N0 M0 mají 5 leté přežití nad 20% • deJong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of prognostic factors and lymph node assessment. J Clin Oncol. 2011 Aug 10;29(23):3140-5. doi: 10.1200/JCO.2011.35.6519. Epub 2011 Jul 5.,Carpizo DR, D´Angelica M. Management and extent of resection for intrahepatic cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am. 2009 Apr;18(2):289-305, viii-ix. doi: 10.1016/j.soc.2008.12.010. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti HCC D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Narozdíl od sekundárních malignit doporučena segmentektomie místo atypických resekcí Reresekce obvykle nebývá možná Onkologická radikalita je o něco vyšší Logo_FNB Large confetti HCC diagnostická kritéria Nové ložisko v játrech na skríningovém UZ Stabilní >18-24 m. Rostoucí Nadále kontroly UZ 6-12 měsíců Dále dle velikosti léze Nediagnostické Změna velikosti charakteru Opakovat biopsii nebo UZ kontroly Opakování zobrazení nebo biopsie + - Jiná diagnóza f HCC <1 cm 1-2 cm >2 cm Jedna dynamická technika Opakovat UZ každé 3 měsíce Shodně typický obraz u obou modalit Typický obraz u 1 techniky Atypický obraz u obou modalit Atypický obraz Typický obraz nebo AFP >200 ng/mL Léčit jako HCC Biopsie Dvě dynamické techniky (MRI,CT,CEUS) Adapted from Bruix J and Sherman M. Hepatology. 2005;42(5):1208-1236. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Staging HCC Pacient Tumor Játra ECOG PS Child- Pugh TNM Okuda6 CLIP8 JIS9 lStaging musí odrážet léčbu1 lStaging HCC1 –Většina pacientů má hepatopatii –Nejsou jasná klíčová prognostická kritéria –Prognostickí kritéria se během onemocnění mění lFactory ovlivňující staging2,3 –Stádium nádoru –Jaterní funkce –Celkový stav pacienta –Efektivita léčby 1. Llovet JM. J Gastroenterol. 2005;40:225-235; 2. Marrero JA, et al. Clin Liver Dis. 2006;10:339-351; 3. Bruix J, et al. J Hepatol. 2001;35:421-430; 4. Llovet JM, et al. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338; 5. Chevret S, et al. J Hepatol. 1999;31:133-141; 6. Schafer DF, et al. Lancet. 1999;353:1253-1257; 7. Leung T, et al. Cancer. 2002;94:1760-1769; 8. CLIP. Hepatology. 1998;28:751-755; 9. Liver Cancer Study Group of Japan. General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer. 4th ed. Tokyo: Kanehara, 2000. CUPI7 GRETCH5 BCLC4 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Identifying prognostic factors in HCC patients may assist in the prediction of outcomes and the design of investigational research.^1 Prognostic assessment in patients with HCC is challenging because parameters of 2 diseases must be considered: cirrhosis of the liver and cancer. In addition, key prognostic indicators are not clearly defined, and such indicators may vary over the course of the disease.^1 Four key factors that can affect the prognosis of patients with HCC have been identified: tumor stage at diagnosis, hepatic function, general condition of the patient, and efficacy of treatment.^2,3 Large confetti HCC klasifikace D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Follow up po resekci •UZ + AFP + fyzkální vyštření 2 roky á 3-6 měsíců •Poté standardní režim • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti www.registr-hcc.cz IKEM jediný primárně nefiremní registr registr hcc D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Sekundární malignity •CRC •Mamma •NEN Žaludek Pankreas Jícen Melanom D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti PDF] Heterogeneous RNA-binding protein M4 is a receptor for ... Proč játra •Hematogenní rozsev cestou vrátnicové žíly… ? •Játra fungují jako filtr… ? (Cole 1954, Turnbull 1967) • Úplně tak to není. Proces metastazování je velmi náročný. Minimální požadavek je u karcinomů receptor k bazální membráně… • U jater navíc – Kuppferovy buňky s receptorem pro CEA D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Dectin-2 a CEA receptor normálně slouží proti usídlení metastáz díky spolupráci elementů vrozené imunity Large confetti Charakteristika JM CRC * CRC st IV jen játra 75% * Synchronnní 20-25% * Metachronnní 25-30% * Primárně resekabilní 30% * Sekundárně resekabilní ≤ 10% * Rekurence po resekci 40-50% (75% játra) Kune GA, Kune S, Field B et al., Survival in patients in large bowel cancer: a population based investigation from Melbourne colorectal cancer study. Dis Colon Rectum 1990; 33: 938-46., Faivre J, Rat P, Arveux P. Epidemiologie des metastases hepatiques des cancers de colon. In Nordlinger B, Jaeck D (eds.). Traitment des metastases hepatiques des cancers colorectaux. Paris 1992, Springer Verlag,: 2-9, www.svod.cz Cohen MC, Minsky BD, Schilsky RI. Cancer of the colon. In: De Vita VT, Hellman s, Rosenberg SA (eds.). Cancer, principles and practice in oncology. 5th edition, Philadelphia 1993, JB Lippincott: 1144-97 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Charakteristiky modalit léčby Primarily resectable Secondary resectable Chemotherapy only RFA only D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Problém progrese do neresekability u neoadjuvance D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Chirurgie jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg •Chirurgická anatomie •Indikace resekcí •malignity •benigní leze •Výkony •na játrech •na žlučovodech •na portálním systému •Technika a nástroje •Specifické postupy •anterior approach •ex vivo resekce •Přístupy •otevřený •laparoskopický •Komplikace a prevence •jaterní selhání •krvácení •biliární leak •Resekabilita – FLRV klíčový faktor •Ovlivnění FLRV •Etapové resekce •PV manipulace •Transplantace •Transplantace - technika a problémy •Poranění jater Logo_FNB Large confetti Chirurgická anatomie D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Segmentární lokalizace dle CT D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Indikace resekcí jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Indikace resekcí jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Malignity primární HCC ChCC maligní hemangioendoteliom Malignity sekundární CRC NEN mamma Benigné leze – JEN SYMPTOMATICKÉ adenom nad 5cm u žen, všechny u mužů Úrazy – jen vynucené výkony, standard je neoperační management Logo_FNB Large confetti Výkony na játrech •TIPS •portosystémové zkraty ERCP + EPST PTD CHCE choledocho-jejuno anastomóza choledocho-duodeno anastomóza papilosfinkterotomie transduodenální fenestrace RFA enukleace extraanatomická resekce segmentektomie hemihepatektomie rozšířená hemihepatektomie translplantace D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Rozsah resekce • •Anatomické •vs. •Neanatomické * Capussotti L, Archives of Surgery. 2006;141(7):690–694. Malé - do 3 segmentů vs. Velké - 4 a více segmentů D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Malé vs Veké resekce – významně se liší v morbiditě !!! Přibližně cholecystektomie vs. pankreatektomie Large confetti Resekabilita Subjktivní pojem s objektivně definovanými parametry Odstranitelnost VŠECH lezí (R0/R1) Lze ponechat 20-40% funkčních jater Při zachování tepenného a portálního zásobení Při zachování žilní drenáže Při zachování biliární drenáže Nezáleží vůbec na velikosti a počtu (jen prognóza) ALE Na loklizaci – blízkost kritických struktur, oba laloky D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti neResekabilita jatro F:\!!!_Prace\CT-jedné-metastázy-postihující-všechny-3-jaterní-žíly.jpg D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB VCI infiltrace Difuzní onemocnění VCI infiltrace Large confetti Resekabilita Friedrichova_Marie_(Tuesday-27-2009_10-37-12-6106_1) 20071002CTportalnifaze D:\Petr\PUBLIKACE\kmrch_2012\kaz_2.bmp D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti T a T – Technika a Technologie Standardní metoda Lesurtel M, Ann Surg. 2005;242:814-822, discussion 822-823. Rahbari NN, Ann Surg Oncol. 2009;16:630-639. Gurusamy KS, Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD006880. Rahbari NN, (NCT01049607). BMC Surg. 2011;11:22. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Digitoklasie Kelly-klasie (Clamp-crushing) Elektrokoagulace Tissue link Ligasure Plasmakoagulace RFA Mikrovlnný disektor Harmonický skalpel CUSA Water Jet Klipy Endostaplery Význam především u laparoskopií Tissue link - výhoda u cirrhotiků - Geller DA, HPB (Oxford). 2005;7:208-213. Zvýšený výskyt žlučových píštělí a abscessů a stenóz ! Lupo L, Br J Surg. 2007;94:287-291. Jedině prokázaly ušetření času a krevních ztrát (Ramacciato 1996) CUSA nižší leak Poon RT. HPB (Oxford). 2007;9:166-173. Fan ST, Br J Surg. 1996;83:117-120 Harmonický skalpel kratší čas větší leaky Kim J, Am Surg. 2003;69:815-819. Logo_FNB Large confetti stapler Nástroje Nástroje Elektrokoagulace RFA Tissue link Ligasure Plasmakoagulace Mikrovlnný disektor Harmonický skalpel CUSA Water Jet Klipy Endostaplery MW HabibLap_06 MHPB10-219S3 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Specifické postupy I Anterior approach D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg •Velké tumory pravého jaterního laloku •nejprve inflow kontrola, outflow kontrola a transekce parenchymu •nakonec mobilizace pravého laloku jater • •Hanging manoeuvre – usnadňuje anterior approach •vyvěšení(hanging) jater na tkanici v prostotu nad dolní dutou žilou mezi pravou a střední jaterní žilou hanging.jpg Logo_FNB Large confetti Specifické postupy II Ex vivo resekce D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg •Pilchmayr et al. Br J Surg 1990) •Podle nutnosti mobilizace jater a přerušení jednotlivých struktur •In situ – bez zásahu do dolní duté žíly •Ante situ – bez přerušení struktur portální triády •Ex situ – kompletní přerušení všech struktur •Pro tumory postihující kritické struktury •Nutná rekonstrukce cév, •Postupy z transplantací jater •Dočasný portokavální shunt během anhepatické periody. •S nebo bez veno-veńózního bypassu •Hypotermická perfze jater 4stC, Histidin, Tryptofan, Ketoglutarát roztok. •Vysoké procento komplikací a mortalita až 30%. Logo_FNB Large confetti Přístupy D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Přístupy D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg LSK – tzv. laparoskopické segmenty Laparotomie Robot – spíše lineární modulární systémy spíše než DaVinci Logo_FNB Large confetti •LSK vs. Otevřené resekce D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Zhou et al. BMC Surgery 2013, 13:44 – největší metaanalýza, 695 pacientů 8 dobře kontrolovaných, ale jen komparativních, studií Logo_FNB Large confetti Statisticky nevýznamné rozdíly * Délka výkonu nEkvivalentní výkony ale až o hodinu delší laparoskopicky (Belli 2006, Similis 2007) * Okologická radikalita nResekční linie nRekurence n5-leté přežití * Mortalita p=0,67 0,3% 0,9% * Biliární leaky stejné 2,5 – 12% D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg LSK 93,7 33,3% 51,8% open 84,4% 37,3% 39,9% Logo_FNB Large confetti Statisticky významné • LSK open * Morbidita p=0,03 21,1% 33,7% * Převážně ranné komplikace * Krevní ztráty u LSK 315ml 488ml * Cetnost krevních převodů nižší 3x u LSK – Ovšem jen, pokud není konverze D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB * Incizionální hernie Large confetti Vliv kapnoperitonea na viscerální perfuzi •12 mmHg = 10 cm H20 = 1 kPa = definuje intraabdominální hypertenzi !!! • - ischemie útrob s pooperační dysfunkcí a otokem a vlivem na časnost p.o. příjmu •IAP nad 12mmHg snižuje perfuzi útrob o nejméně 36% (k tomu se přidá hypotenze při ztrátách…) • 10 mmHg vs. 15 mmHg = o 54% nižší perfuze žaludku a 32% jejuna •Stoupá důleržitost arteria hepatica – portální žíla je oprakticky utklačrná kapnoperitoneem •Nižšší tolerance ischemie játry •Prokázaná odúmrť Kuppferových buněk jater a endotelu •Riziko vzduchové embolie při poranění jaterních žil. Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Laparoskopie není vždy šetrnější •Při osobních kontaktech s lékaři, kteří tvrdí, že laparoskopie méně bolí lze zjistit, že vůbec na pooperační pokoj ani nepáchnou – NEVĚDÍ, jak vypadají jejich pacienti •Studie s analgoterapií jsou zatíženy těžkým BIASEM (nelze dvojitě zaslepit) •Je kontraindikována hypovolemická hemodiluce u resekcí jater jako jeden z hlavních postupů snižujících krevní ztráty. •Nicméně lze využít izovolemickou hemodiluci Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Komplikace D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Komplikace Mortalita do 5% Dimick JB, Journal of the American College of Surgeons. 2004;199(1):31–38. Dimick JB, Archives of Surgery. 2003;138(2):185–191. Belghiti J, Journal of the American College of Surgeons. 2000;191(1):38–46. Jarnagin WR, Annals of Surgery. 2002;236(4):397–407. Poon RT, Annals of Surgery. 2004;240(4):698–710. Morbidita 20-50% Sun HC, Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2005;4(3):370–374. Wei AC, British Journal of Surgery. 2003;90(1):33–41. Virani S, Journal of the American College of Surgeons. 2007;204(6):1284–1292. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Výkon specifické: Jaterní selhání Krvácení Biliární leak Logo_FNB Large confetti Význam komplikací D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Septická komplikace Dindo III a více je samostatný negativní prediktivní faktor 5-ti letého přežití po resekci metastáz CRC (Nespoli 2006, Schepers 2010, Farid 2010, Boomer 2011) Logo_FNB Large confetti Rizikové faktory •Hepatopatie - krvácení, jaterní insuficience •Předoperační chemoterapie déle než 6 cyklů (3 měsíce) - jaterní selhání •Oxaliplatina - krvácení - obstrukce sinusoid •Irinotekan - statofibróza, jaterní insuficience •Poruchy pojiva - krvácení •Metabolické poruchy (DM) - zhoršená regenerace jater - jaterní selhání •Dočasná jaterní peroperační ischemie - jaterní selhání •Doba operace - krevní ztráty, dlouhodobé výsledky •Samotné krevní ztráty - potřeba 3 a více TU snižuje 5-leté přežití •Špatná anatomická orientace - riziko krvácení a porušení tumoru •Anatomické anomálie - 60% cévní varianty + 75% anomálie žlučových cest D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Chirurg Logo_FNB Large confetti Prevence komplikací Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Ischemie jaterního segmentu •Peroperačně změna zabarvení •pooperačně do týdne elevace CRP Leu, protrahovaná elevace JT •UZ nevýtěžný, CT s kontrastem Řešení - peroperačně doresekování ischemického parenchymu Pooperačně - malé okrsky se vstřebají, ale vysoké riziko vzniku abscessu - nutná CT řízená drenáž D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Prevence - intraparenchymové přerušování, CT evaluace, perop. UZ Logo_FNB Large confetti Jaterní selhání Klíčový faktor = FLRV D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg pravý lalok 65% segment V + VIII 30% segment VI + VII 35% levý lalok 35% segment IV 20% segment II + III 15% zdravá játra 20-40% ChT 3 měsíce 20-40% hepatopatie > 40% D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Rozsah výkonu u hepatopatií Ascites Not present or compensated decompensated NONE resection Serum bilirubin umol/l normal < 27,0 27,0 – 35,0 > 35,0 limited enucleation NONE Residual serum indocyanine green level after 15 min. < 10 % 10 % - 20 % 20% - 30 % 30-40% > 40 % Extended hemihepatect. Bi-segment- ectomy Segment-ectomy limited resect enucleation Logo_FNB Large confetti Jaterní selhání - známky •První známka významného jaterního selhání bývá torpidní hypoglykemie (glukoneogeneze probíhá normálně jen v játrech) •Riziko z vývoje jaterního selhání – bilirubin nad 100 umol/l ještě 3. den po operaci •Bývá koagulopatie – většina koagulačních faktorů se syntetizuje v játrech – jsou trombotické projevy (AT III, prot C, S) i krvácivé projevy (hypofibrinogenémie, ostatní pro-koagulační faktory) •Vázne detoxikace amoniaku = elevace NH3 v séru •Bývá Trombocytopenie D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Kolik resekce je moc ? n • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Clamping – snaha vyhnout se mu – peroperační ischemie D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg http://www.intechopen.com/source/html/42584/media/19.png Pringle Bez klampáže DDŽ Totální vaskulární exkluze = Pringle + klampáž DDŽ Logo_FNB Large confetti Biliární leak •Definice: 1. biliární odpad ranou/drénem s 3x vyšší koncentrací proti séru • 2. intraabdominální kolekce žluči potvrzená punkcí • 3. cholangiografický průkaz Dle vydatnosti: do 200ml/den vs. nad 200ml/den D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg [USEMAP] Dle typu poranění žlučovodu (Nagano Y, World Journal of Surgery. 2003;27(6):695–698.) •Typ A - drobné žlučovody na povrchu resekční linie •Typ B - z neadekvátně uzavřených segmentálních žlučovodů •Typ C - poranění žlučovodů blízko hilu •Typ D - izolovaný segment - kompletní oddělení žlučovodu Figure 1 Logo_FNB Large confetti Biliární leak - prevence •Intraparenchymové přerušení žlučovodů - frekvence stejná, závažnost nižší •Peroperační cholaniografie (Chan SC, Annals of Surgery. 2007;245(1):110–117. ) •Retrográdní injekce - F1/1, ICG (fluorescence), Patent blau Yamashita YI Annals of Surgery. 2001;233(1):45–50. Kaibori M, Surgery. 2011;150(1):91–98. •Fibrinová lepidla, lokální sealanty ??? - Noun R, Hepato-Gastroenterology. 1996;43(7):221–224. Boonstra EA, HPB. 2009;11(4):306–310. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg [USEMAP] Logo_FNB Large confetti Biliární leak - schema D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg [USEMAP] Biliární leak zavřený - biliom otevřený ERCP/PTC spontánní zhojení ERCP při dlouhém trvání CT/UZ drenáž nad 300ml/den nebo déle než týden PVE, ablace (etanol) resekce, BD spojka Typ A Typ B-C Typ D ERCP + stent Operační riziko? časná revize – do 24h Logo_FNB Large confetti Resekabilita jako problém FLRV D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB jatro F:\!!!_Prace\CT-jedné-metastázy-postihující-všechny-3-jaterní-žíly.jpg Large confetti Jak zvětšit FLRV •Liver sparing resekce •Etapové resekce •Portal vein manipulations •Kombinace s lokálně ablačními metodami •Transplantace jater - LTX • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Etapové resekce pro CRC D:\Petr\PUBLIKACE\kmrch_2012\livermet.bmp D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Kdy etapovou resekci Když nelze žádnou jinou metodou zajistit dostatečný FLRV Při bilaterálním postižení před PVE Friedrichova_Marie_(Tuesday-27-2009_10-37-12-6106_1) 080630CT ca rektosigma 2 20071002CTportalnifaze D:\Petr\PUBLIKACE\kmrch_2012\kaz_2.bmp D:\Petr\PUBLIKACE\kmrch_2012\kaz_1.bmp D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Portal vein manipulations •1. Portal Vein Embolisation = PVE • •2. Associating Liver Partition with Portal vein ligation in Staged hepatectomy (ALPPS) - Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012; 255:405-414 = ALPPS • Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg. 2013 Apr;17(4):814-21. doi: 10.1007/s11605-012-2092-2. Epub 2012 Nov 27. • Li J, Girotti P, Königsrainer I, Ladurner R, Königsrainer A, Nadalin S.ALPPS in right trisectionectomy: a safe procedure to avoid postoperative liver failure? J Gastrointest Surg. 2013 May;17(5):956-61. doi: 10.1007/s11605-012-2132-y. Epub 2013 Jan 4 •3. ALPPS modifikace – p-ALPPS, PRALPPS atd. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti PVE 2x ze 36 pacientů nutná RE-procedura (5,5%) Průměrná velikost FLR 15,6% Po PVE nárůst na 23,9% U 6 pacientů nedostatečný nárůst (15,7%) Progrese u 12 33,3% Resekce u 18 z 36 pacientů 50,0% Průměrná doba od embolizace do resekce 67 dní (SD 21dní) Ze 12 pacientů s progresí byla u 7 v játrech, u 5 jiná lokalizace (plíce) Po 2 měsících nelze očekávat další efekt hypertrofie, naopak riziko progrese D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Portální embolizace D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Větev pro IV segment zleva Large confetti ALPPS http://www.intechopen.com/source/html/44086/media/image1.jpeg D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Výhody ALPPS •2. fáze před rozvojem adhezí •hypertrofie 74% za 9 dní (7-13) •krátká doba do kompletního odstranění všech ložisek D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB 1. fáze transsekce parenchymu jater, přerušení pravé větve portální žíly, ostatní struktury ponechány intaktní. Large confetti Nevýhody ALPPS •Hypertrofie je histologicky na úkor edému •Série řádu jednotlivců, i tak jaterní selhání 25% !!! •Mortalita až 14% •Dodnes velmi VÝBĚROVÁ operace D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Modifikace ALPPS •P-ALPPS – v první etapě parciální 50-80% transsekce a zachování střední jaterní žíly. – mortalita 0, efektivita stejná •PRALPPS – místo chirurgické 1. fáze transsekce jaterního parenchymu cestou RFA perkutánně pod CT/UZ kontrolou + perkutánní PVE •Hybridní ALPPS – 1 fáze transsekce, následující den PVE radiologicky •ALTPS – Associating liver TOURNIQUET… - místo resekce parenchymu se naloži na resekční linii v 1. fázi turniket, až ve druhé fázi se provede resekce. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Transplantace jater - LTX D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Transplantace jater •Indikace jsou dány 5tiletou životností štěpu, ne například onkologickými výsledky ! – je málo dárců a hodně benigních indikací •Průměrná přežití u benigních onemocnění 86% resp 72% v 1 resp. 5 letech •MELD Score – význam ne pro prognózu ale pro zkrácení doby na Waiting listu D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Idikace Transplantace jater •Benigní onemocnění/selhání jater – • JEN SYMPTOMATICKÁ ! Nebo End Stage Liver Disease – ESLD s MELD 15 • •Hepatocelulární karcinom – field cancerisation •Epiteliální hemangioendoteliom • •Cholangiocelulární karcinom NE EUROTRANSPLANT! •Neuroendokrinní nádory NE EUROTRANSPLANT! •Kolorektální karcinom NE EUROTRANSPLANT! Logo_FNB Large confetti Standartní technika •Resekce dolní duté žíly dárce i příjemce •Obvykle se zavádí přechodně veno-venózní extrakorporeální bypass D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg standard.jpg v-v_bypass.jpg Logo_FNB Large confetti Technika piggybag •Piggy bag – bez resekce dolní duté žíly příjemce – anastomóza koncemdolní duté žíly štěpu k pahýlu jaterních žil příjemce D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg piggy_bag.jpg piggy_bag_split.jpg Logo_FNB Large confetti Problémy 1.Malý počet dárců – 1.liver splitting 2.Dotovaný prodej motorek, lépe však kol a kolečkových bruslí (úrazy hlavy) 3.Tajení zdravého životního stylu (závažné mozkové příhody) 2.Nepoměr jater mezi příjemcem a dárcem – 1.liver reduction 2.Výběr dárce podle tělesných proporcí D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Splitování jaterního štěpu * Dva příjemci uspokojeni jedn+mi játry * S 1,2,3,4 x S 5,6,7,8 * S 2,3 x S 1,4,5,6,7,8 * * Living donor (S 2,3) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti •Žena 50kg recipient •Žena 80kg dárce D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti HCC •Milánská kritéria • - 1 ložisko do 5 cm • - max 3 ložiska, největší max 3cm •Rozšířená UCSF kritéria • - 1 ložisko do 6,5cm • - max 3 ložiska. největší do 4,5cm •Up to 7 kritéria • počet ložisek + průměr největšího <= 7 •Snaha rozšířit indikace dále = METRO TICKET D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Metro ticket D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg metro_ticket Logo_FNB Large confetti Ale k indikacím obvykle •AFP ≤ 400 – 1000ng/ml (332 – 860 kIU/l) •Věk ≤ 70 let D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Proč Milánská kritéria 10 – 15 % 38 – 50 % 7 – 28 % 81 / 79 % 1,4 % 35 – 56 % 13 – 33 % 32 – 65 % 75 / 60 % 22,2 % MK + MK - Mikrovaskulární invaze Nízký grade Mikrosatelity Přežití 1/5 let rekurence Decaens T, Roudot-Thoraval F, Hadni-Bresson S, et al. Impact of UCSF criteria according to pre- and post-OLT tumor features: analysis of 479 patients listed for HCC with a short waiting time. Liver Transpl 2006;1761-1769 Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C. et al. Milan criteria in liver transplantatio for HCC: an evidence-based analysis on 15 years of experience. Liver Transplantation 2011, DOI: 10.1002/lt.22365, in press D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Transplantace v ČR pro HCC •IKEM Praha + CKTCh Brno •1983-2004 • •Celkem 30 pacientů • 14 pro známý HCC • 16 náhodný nález v cirhóze pro ESLD * * Oliverius M, Studeník P. Transplantace jater pro hepatocelulární karcinom. Folia Gastroenterol Hepatol 2005; 3 * (Suppl 1): S69 – S77. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Resekce místo transplantace •Resekabilní mimo Milánská kritéria u HCC • problém u cirrhotických jater •Pouze při dobré funkční zdatnosti jater •Adenom při zjištěné mutaci beta-kateninu •Bridge výkony nejsou většinou potřeba pro čekací dobu do 3 měsíců •Na waiting listu každé 3 měsíce kontrola Milánských kritérií Resekce D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Resekce / Transplantace •Doplňující se metody Resekabilní mimo Milánská kritéria = pokročilejší onemocnění Recidiva do 5 let 70-100% 5-l přežití 50-78% ESLD + Milánská (UCSF, Up to 7) kritéria = Horší funkčnost jater Field cancerisation 5-leté přežití 65-78% D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Kazuistiky •HCC D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Biopsie z rozpaků – muž 1948 * Polymorbidní pacient, v r. 2007 zjištěn ložiskový proces jater - v.s. fokální nodulární hyperplázie. * 2013 – po CT hepatocelulárním ca dle biopsie, AFP v normě (8,6). (Nádor velikosti 20 x 14 x 17 cm) * 4/13 – provedena levostranná hemihepatektomie, cholecystektomie. * Histologicky: Hepatocelulární karcinom gr.2. Resekční okraje jater bez známek tumoru. * D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Field cancerisation, muž 1957 * Stp. Nefrektomii vpravo pro Grawitz Tu T1N0M0 – 2000 + hepatopatie 2004 * Progrese do cirhózy ověřené biopsií 2009. Child Pugh A, * AFP odběry na onkologii v 3/2013 5,31 - 2014 Progred. ložisko S5 vysoce susp. z HCC (MR 4/2014), zvýšené AFP 37,28 – provedena segmentektomie S5. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti * 2015 – na MR je ložisko v S7 jater susp. z HCC * 9/15 – segmentektomie SVII D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Kazuistiky •Děti a AYA D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nález 1 •HCC trabekulární pT3 N0 M0 PRETEXT III •15 letý hoch, žádné rizikové faktory v anamnéze a vyšetřeních •Typ operace: pravostranná rozšířená hemihepatektomie •Stav: 1. kompletní remise D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nález 2 •HCC špatně diferencovaný, PRETEXT III •3 letý chlapec, žádné rizikové faktory v anamnéze a vyšetřeních •Typ operace: rozšířená hemihepatektomie s venosní okluzí •Stav: 1. kompletní remise D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nález 3 •Hepatoblastom embryonální PRETEX IV •8 měsíční chlapec •Typ operace: ortotopická transplantace jater Hamburg (otec) •Stav: 1. kompletní remise D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Nález 4 •Mesenchymální hamartom •18 měsíční chlapec •pravostranná hemihepatektomie •Stav. 1.kompletní remise Smolka hamartom2 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Logo_FNB * 14 let – v r. 2009 bolesti břicha -> zjištěn TU zaujímajíc VII,VIII, V. segment a část IV. segmentu o průměru cca 9cm. Podezření na hepatobladsom (ale pozor věk…) • Chirurgie I - pravostranná rozšířená hemihepatektomii – multilokulární HCC. * 2/2011 susp. progrese (vzestup AFP) - progrese dle MRI v segmentu III. – • Chirurgie II – segmentektomie III (chlapci zbyl s I a II a část s IV !!!) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Nález 5 – opakované resekce Large confetti * 2013 – další recidíva - provedená extraanatomická reresekce (seg. II./III.) * Další průběh bez komplikací. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Kazuistiky •CCC D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti muž 1944 •11/2011 diagnostikován cholangioCa jater S5, S6 •provedena bisegmentektomie SV/VI s atypickou resekcí SIVb + CHCE. •Histologicky: Cholangiocelulární karcinom, bez známek angioinvaze. Tumor nezasahuje do resekčních okrajů. D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg • - Susp. recidiva cholangiogenního ca se susp. meta jater 3/2015 -provedeno ERCP cestou gatroenter. klikiky Nem. Frýdek-Místek, bez odběr histologie •dle CT břicha ve FNB dilatace intrahepatických žlučových cest, susp. infiltrát v pravém laloku, patologická lymfadenopatie v horním retroperitoneu a pod hilem jaterním. Dle OIK – indikace brachyterapie v místě bydliště. - Logo_FNB Large confetti Poranění jater http://www.trauma.org/images/image_library/liver0004c.jpg http://radiographics.rsna.org/content/25/1/87/F2.large.jpg D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Trauma jater- často součást polytraumatu * Celková reakce organismu na trauma - šok * Univerzální reakce typu MOSF * Vysoké riziko úmrtí sama o sobě i kdyby ihned zmizela všechna postižení * Operace = další zátěž nHypotermie <32°C nKoagulopatie (z hypotermie, MOSF) nAcidóza z poruchy mikrocirkulace pH < 7,2 nOběhová nestabilita n D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Základní požadavek * Stabilizace pacienta * Minimalizovat následné poškození * Proto v následném pořasadí za kontinuální léčby MOSF:: n * nZástava krvácení nZábrana kontaminace – rozvoje sepse nNutriční intervence nRehabilitace nDefinitivní ošetření n n D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Komplexní péče * Taumatolog nkoordinace a načasování léčby ndalší odbornosti – břišní, hrudní, cévní, neuro - chirurg nIntenzivista nGoal directed léčba traumatické nemoci n D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Průběh nemoci a vliv chirurgie damage_control_non_trauma.bmp damage_control_one_shot.bmp damage_control_staged.bmp Logo_FNB Large confetti Klasifikace AAST American Association for the Surgery of TRauma Grade I Hematom: subkapsulární do 10% povrchu Lacerace: kapsulární trhlina méně než 1 cm hluboká Grade II Hematom: subkapsulární do 10-50% povrchu, intraparenchymatózní <10 cm Lacerace: 1-3 cm hluboká, < 10 cm dlouhá Grade III Hematom: subkapsulární > 50% povrchu nebo expandující Ruptura subkapsulárního nebo intraparenchymatózního hematomu Intraparenchymatózní hematom > 10 cm nebo expandující Lacerace: hlubší než 3 cm Grade IV Lacerace: postihující 25-75% laloku jater Grade V Lacerace: postižení více jak 75% laloku jater Cévní: postižení jaterních žil nebo vena cava retrohepaticky Grade VI Cévní: avulze jater D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti 163 grade I. grade II. C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\11.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\12.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\g1.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\25.JPG subkapsulární hematom do 10% subkapsulární hematom 10-50% intraparenchymový hematom do 10cm D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti 164 grade III. C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\13.JPG hematom >50% povrchu lacerace hlubší než 3cm D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti 165 grade IV. C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\14.JPG lacerace postihující 50-75% laloku grade V. C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\10.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\09.JPG postižení jaterních žil nebo VCI retrohepaticky D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti 166 grade V. C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\20.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\21.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\22.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\23.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\g5.JPG postižení jaterních žil nebo VCI retrohepaticky D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti 167 “Bear claw” lacerations – obraz medvědích drápů C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\06.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\04.JPG Trhliny jdoucí k porta hepatis většinou spojeny s lézí žlučovodů ! C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\03.JPG D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Epidemilologie * Tupá poranění (96 %) nV Evropě převažují ¾-4/5 – autonehody, pády z výšek nSpíše konzervativní postup * Penetrující poranění (4 %) nV Severní Americe převažují asi ¾ - střelná a bodná poranění nVždy chirurgické revize – sdružená poranění ostatních orgánů. 14265353 Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Rozdíly – játra vs. slezina? * Játra nKrvácení pomalé nŽivotně důležitý orgán nVe 45% + slezina (15 % FNB) nSlezina –Rychlé exsangvinační krvácení –Zbytný orgán http://www.trauma.org/images/image_library/liver0004c.jpg http://aeryssports.com/aerys-offsides/files/2012/09/spleen1.jpg Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Vysokoenergetické vs. Nízkoenergetické trauma * High-energy * * Nehody nad 30km/h * Pády z výšek nad 3m * Střelné poranění * * Při přijetí i při primární operaci nepredikovatelný skuteční rozsah postižení, nLow energy n nStp. KPR, rvačky nPády z malých výšek nBodná poranění Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti High energy trauma * Nemá smysl zachovávat poraněnou slezinu * U jater lze očekávat poranění struktur portální triády nKrvácení vyžadující intervenci nPozdní komplikace typu biliomů, žlučových píštělí nPeriportal tracking Logo_FNB C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\01.JPG Logo_FNB Large confetti Prediktory selhání konzervativního postupu FNB • HE LE * HE / LE Trauma 67,5 % 32,5 % * Operace 4,5 % 2,6 % n nad 1cm pod 1cm nHemoperit. 1cm 30,0 % 70,0 % nOperace 83,0 % 7,0 % n ANO NE nNestabilita 30,0 % 70,0 % nOperace 83,0 % 7,0 % Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Jaterní poranění - chirurgie * Indikace k chirurgické revizi u tupých poranení jsou stále vzácnější * Rozvoj endovaskulárních metod * Rozvoj intenzivní péče * Dostupnost CT * Charakter krvácení je jiný než u sleziny, často hlavně jaterní žíly-parenchym (Zargar, Laal 2010) Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti * Až 86% krvácení přestalo do doby revize krvácet C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\14.JPG C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\09.JPG Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti * Až 68% operací nemělo terapeutický efekt (FNB 67 %) • C:\Documents and Settings\Administrator\Plocha\trauma jater\13.JPG Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti * Dnes přes 80% dospělých a 97% dětských pacientů je řešeno konzervativně * Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Konzervativní postup * Podmínkou pro konzervativní postup bez ohledu na velikost hemoperitonea: * * monitorace na JIP a * okamžitá dostupnost CT a stabilizovaný pacient * Klíčové postavení ošetřovatelské péče (Parks RW et al. 1999, Coughlin P.A. et al. 2004, Zargar, Laal 2010 Sherlock DJ and Bismuth H1991, Oschner MG et al. 1993) Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Indikace k operaci Akutní Nestabilizovatelný pacient Potřeba > 4 TU EM /24h k udržení stability – zvážení CTAG a embolizace Penetrující poranění Odložené Perkutánně neřešitelný: Biliom Abscess Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Komplexní péče * Co nejnižší CVT při oběhové stabilitě pacienta – sníží krvácení z jaterních žil * Snížení přetlaku v portální žíle – betablokry, Remestyp * Endovaskulární techniky – selektivní embolizace při arteriálním/ portálním krvácení * Hemostyptika, substituce koag faktorů dle aktuálních laboratoří Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Možnosti při chirurgickém řešení * Šetrná revize fissur s cíleným ošetřením žlučovodů a cév * Manuální komprese, případně sutura fissur * Omentoplastika – packing části jater omentem ? * Resekce poraněné části jater – jen u stabilního pacienta * Habib sealer (ošetření okrajů fissur RFA) * Tachosil nebo jiná lokální hemostyptika jako pomocná metoda Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Liver packing – damage control * nutné uvolnění pravého lig. triangulare – mobilizace jater * proti bránici prakticky nelze tamponovat * antero-posteriorní komprese + hepaorenální prostor * cave ischemie jater – časný second look (v řádu hodin !) s detamponádou * + CHCE * Po tamponádě vždy ihned po stabilizaci CTAG + endovaskulární řešení, pokud je možné (arteria hepatica není možné utampónovat) Logo_FNB Large confetti Liver packing Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Žlučový strom D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB What Is Bile Duct Cancer? Large confetti Onemocnění žlučových cest univerzální schéma jako všude J •Vývojové vady – Caroliho choroba, ageneze, Cysty •Funkční/Metabolické: lithiasa, dysmotilita, afunkční žlučník •Zánět/infekce • cholangoitida ascendentní (bakteriální, parazitické – giardiasis, fillariasis, …. Prakticky vždy obstrukce žlučovodu – lithiasa, tumor • Cholecystitis • aseptické/autoimunitní – primární sklerozující cholangoitida, •Nádory – primární. Komprese nádory jater a pankreatu •Úrazy – často iatrogenní – cholecystektomie, ERCP • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Diagnostika •Laboratorní hodnoty • parenchymové – ALT, AST, Bili nekonj. • obstrukční – GMT, ALP, Bili konj. • funkční –HIDA, Evakuační schopnost žlučníku • onkomarkery – CEA • sérologie - echinokokkóza •Endoskopie – ERCP, peroperační cholangioskopie • - manometrie Oddiho svěrače •UZ – nejdostupnější, nezatěžující, velmi dobrá senzitivita – v případ+ lithiasy nebo cholecystitidy lepší než CT •MR, MRCP – pokud se nepředpokládá výkon, má přednost před ERCP •CT • Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Výkony na žlučovodech D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg •Cholecystektomie •Cholecystostomie •Papilosfinkterotomie •Spojkové operace •Pankreatoduodenektomie •Chirurgické Logo_FNB •Endoskopické •ERCP + biopsie •Stentování stenóz •EPST •Radiologické •PTD + biopsie •Stentování stenóz Large confetti Funkce žluči a žlučovodů D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Transport žluči z jater do střeva •Tlak ve žlučovodu je nižší než tlak v DB a vyšší než ve střččevě •Sekreční tlak na kartáčkovém lemu 30cm H20= 3,0kPa •Žluč emulguje tuky – umožnuje digesci a absorpci Large confetti Složení žluči D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Primární biliární kyseliny – konjugáty s glycinem a taurinem – kys. cholinová a chenodeoxycholinová •Bilirubin – 300mg na den konjugovaného = ve vodě rozpustného bilirubinu – glukuronát •Lecithin – emulgátor •Cholesterol Large confetti Eterohepatální oběh D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Jen 5% žlučových kyselin se vylučuje stolicí, zbytek se reabsorbuje po dekonjugaci a přeměně bakteriemi – Deoxycholová a lithocholová kyselina •Sekundární mastné kyseliny zvyšují rozpustnost koloidů ve žluči (primární kyseliny, bilirubin, cholesterol) •Motorem oběhu jsou TUKY v potravě !!! Schematic representation of the enterohepatic circulation of bile ... Large confetti Důsledky přerušení D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Lithogenní žluč •Absence sekundárních žlučových kyselin – lithocholová + deoxycholová •Koagulopatie •Malabsorpce A,D,E,K •Problém u některých typů bariatrické chirugie – •Biliopankreatická diverze BPD/DS Weight-Loss Surgery | Johns Hopkins Medicine Large confetti Dieta s omezením tuků D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Malabsorpce tuků a karence v tucích rozpustných vitaminů •Snížená samoočista – clearance – žlučového stromu •Bakteriální přerůstání – cholangoitis •Stáza bakterií, odloupaných epiteli a mikrokrystalů bilirubinu, cholesterolu a žluč. kyselin jako zárodků lithiasy •Absenci sekundárních žlučových kyselin vedoucí k lithogenicitě žluči •Vede ke snížení enterohepatálního oběhu •Stáze žluči Large confetti Dieta s omezením tuků D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Nejde o Racionální dietu !!!! •Doporučujeme ji jen krátce, přechodně po operacích na žlučovém stromu – chybí bolus žluči ze žlučníku k trávení tuků – to vede k průjmům •U pankreatopatií je to potřeba řešit ne omezením tuků, ale nasazením pankreatických enzymů – Kreon. •Panktratické enzymy se dávkují quantum satis, aby nebyly průjmy vždy před jídlem Large confetti Vrozené vady D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Atrézie žlučovodů - neproběhne rekanalizace žlučovodů, pacienti se mohou dožít až 2 let. Ikterus od 2. týdne po porodu •intrahepatálně 12%– neslužitelná se životem •Extrahepatálně 75% – časná hepatiko-jejunostomie •Kombinovaná 13% •Alagillův syndrom – viz játra výše •Cysty – význam – stáza žluči a cholangoitidy •Caroliho choroba – •Atrézie žlučníku – nevýznamná •Atypické polohy žlučníku – intraparenchymově, kompletně extraparenchymově, v levém laloku… - význam u cholecystektomií • Large confetti Atrézie žlučovodů D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Operace by měla být do 2 měsíců od narození •Jinak rozvoj cirrhózy • Kasai classification of biliary atresia (diagram) | Radiology Case ... During the Kasai procedure, the intestine is attached to the liver ... Large confetti Management of adult choledochal cysts – a 15-year experience ... Cysty choledochu D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Operace až při symptomatologii •Útlak žlučovodu, lithiasa, zánět, útlak pankreatického vývodu •Operace dle typu onemocnění •Analog cholecystektomie •Resekce žlučovodu a hepatiko •Jejunostomie •Klasifikace dle Todaniho Large confetti Caroliho choroba D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Multicystické dilatace žlučovodů •Při segmentálním postižení – resekce segmentů •Při difuzní formě končí cirhózou a LTX • Dynamic CT reveals multiple cystic dilatations of the intrahepatic ... Large confetti Žlučníková kolika D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Typický symptom zvýšeného tlaku ve žlučových cestách •S, nebo bez známek zánětu Large confetti Cholelithiasa D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB •Asymptomatická cholecystolithiasa – nevyžaduje léčbu •Choledocholithiasa se léčí vždy •ERCP •PTD •Nutnost endoluminální litotrypse někdy •Když vše selže tak rozpuštění kamnů Ursodeoxycholovou kyselinou – RTG nekontrastní biliární kameny •Při nemožnosti chirurgická revize žlučovodů •Symptomatická choledocholithiasa s cholangoitidou vyžaduje EMERGENTNÍ drenáž žluč. cest Large confetti * E:\Franta na E\topografie\jizvy lklasika.tif Cholecystectomie Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti * E:\Franta na E\topografie\jizvy lap.tif Laparoskopická cholecystectomie Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Riziko komplikací E:\Franta na E\topografie\odstupy cystiku.jpg lučcetsy Logo_FNB Variace d.cystici více než 70% případů Large confetti Cholecystolithiasa/cystitida •Cholecystolithiasa 10-35%, ale nad 60 let více než 50% • z nich jen málo má potíže • jen raritně karcinom (viz dále) •Cholecystitida – v 90% s kameny, v 10% bez kamenů • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Cholecystektomie •Komplikace – 0,3% - 1,0% •LSK vs Otevřeně v ČR 86 : 14 •V ČR asi 17.000 operací ročně •Konverze 10% • 1. vynucená pro krvácení • 2. nevynucená – nepřehledný terén nebo „nepokračující operace“ •Komplikace a konverze rostou s časem • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg 6. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR: Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic holecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010, 97(2):141–150. 7. Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins JT: Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg 2008, 195(1):40–47. 8. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK: Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. Surg Endosc 2006, 20(1):82–87. 9. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L: Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004, 99(1):147–155. 10. Lee NW, Collins J, Britt R, Britt LD: Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy. Am Surg 2012, 78(8):831–833. 11. Domínguez LC, Rivera A, Bermúdez C: Herrera W: [Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a prospective study of 703 patients with acute cholecystitis]. Cir Esp 2011, 89(5):300–306. 12. Hadad SM, Vaidya JS, Baker L, Koh HC, Heron TP, Hussain K, Thompson AM: Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World J Surg 2007, 31(6):1298–1301. 13. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U: Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2011, 254(6):964–970. Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cholecystolithiasa NENÍ prekanceróza indikací k operaci (sama o sobě) Tedy Cholcystektomie čím dříve, tím lépe. Neplatí do 3 dní a pak až „á froid“ za 14 dní Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Indikace ChCE •1. Karcinom žlučníku •2. Akutní cholecystitida •3. Sekundární prevence biliární pankreatitidy •4. Neutichající biliární kolika Afunkční žlučník CAVE dg per exclusione HIDA, evakuace na UZ nejspíše odpovídá za tzv postcholecystektomické syndromy Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Přístup – všechny obrázky zde jsou vlastně špatně Triangulace Příčná incize lepší Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Akutní cholecystitida •2 ze 3 • Klinika – typická bolest, TT • Zobrazovací metody – UZ (90%), CT(95%) EUS, ERCP • cave nezesílená stěna • cave hypalbuminemie, srd selhání, pacienti v intenzivní péči. • Laboratoř • CRP (6-48h), KO • ALP GMT bili v.s. ALT AST Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cave •Rychlý ústup potíží •Nárůst parenchymových enzymů – ALT a AST • •Svědčí to pro ggangrénu žlučníku přestupující do lůžka • •Gangrenosní stěna žlučníku NENÍ rozšířená na UZ ! Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cave naopak •Často u kriticky nemocných pacientů, při absenci perorálního příjmu, kardiálním selhávání •Na UZ hydropické rozměry žlučníku a zesílená stěna •Pak nutně lokální nález – bolest? (při kardiálním selhání ale mohou bolet edematosní játra) • - laboratorní známky zánětu ? •Často cholecystektomie z rozpaků se všemi riziky. Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Sekundární peritonitida Zdroj infekce Počet pacientů (%) Apendicitída 798 (37) Cholecystitida 289 (13,4) Pooperační 342 (15,9) Perforace tračníku (mimo divertikulitidy) 158 (7,3) Gastroduodenální perforace 156 (7,3) Divertikulitida 166 (7,7) Perforace tenkého střeva 103 (4,8) Ostatní 110 (5,1) Zánět malé pánve 18 (0,8) Posttraumatická perforace 12 (0,6) Logo_FNB Large confetti Léčba * Cholecystektomie LSK (1A) * Cholecystostomie * Jen ATB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Cholecystostomie * Chirurgická – 85% úspěšnost * Perkutánní * * Nutně následně LCHCE/CHCE Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cholangoitida (příznaky) * Charcotova triáda nTeploty nŽloutenka nBiliární bolest (kolika) * Curvoisierův příznak - + hydrops s cholecystitidou n Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cholangoitida (ascendentní) * Urgentní dekomprese žlučových cest (1A) * Není nutná pokud nHrozící sepse (TT, Tf nad 100) nKoagulopatie nAlb je nad 30g/l (při hydrataci) nBili do 50 umol/l Logo_FNB Large confetti Perforace žlučníku * Včasná diagnóza a okamžitá chirurgická léčba perforace žlučníku má zásadní význam pro snížení mortality a morbidity (1C). * Často až peroperační nález * Biliární peritonitida – příznaky dráždění Vagu – bradykardie, hypotenze, není peritonismus, není tachykardie D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Dekomprese žlučových cest * ERCP * PTD - * Chirurgická jen pokud je KI ERCP nebo PTD (2C) Logo_FNB Large confetti Obstrukční ikterus * Pokud není cholangoitida, pak NEDRÉNOVAT * CT (TU hlavy slinivky) * EUS (TU hlavy slinivky,choledocholithiasis) * ERCP jako poslední možnost (PST, DBD, extrakce konkrementů) D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Cholangiocelulární karcinom * 3,1% všech nádorů GIT * žlučník 65% * intrahepatální 5,3% * Klatskinovy 21% 35% * distální 8,8% * difuzní 1,5-3,5% * Častější u mužů, * sklerozující cholangoitida * věk nad 50 let * difuzní, perineurální růst Nakeeb A, Pitt H.A, Sohn T.A,et al. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996 ;224 :463-75. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatitis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56. I II III A vpravo III B vlevo IV Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Anatomická klasifikace CCC ChCC_anatomie.jpg Logo_FNB Large confetti Léčba Kahn. Chemiotherapy and radiotherapy are largely unsuccessful. Cancer Treatment Reviews, 2004 * gudelines NCCN (www.nccn.org), ESMO * Medián přežití bez rozlišení 12-24měsíců * 5-ti leté přežití neresekabilních 6% nnízká chemo a radiosenzitivita (Kahn 2004) ndifuzní růst, obtížná včasná diagnostika * Chirurgická léčba n5-ti leté přežití po R0 10-20%, až 40% u distálního Ca nresekabilita do 20% nIntrahepatální – resekce nKlatskin – resekce žlučovodu dle typu Bismuth I-IIIB nDistální žlučovod- HPDE * Paliativní léčba - brachyradioterapie, PDT, embolizace, RFA Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Prognóza * Pacienti zmírají na komplikace obstrukce žlučovodů nCholangoitidy nJaterrní selhání nKrvácení / trombóza cév GIT * Není rezerva při lokální progresi tumoru na rozdíl od střeva * Nejde o „biologickou“ vlastnost tumoru, ale o špatnou lokalizaci * Klíčové je udržení průchodnosti lučovodů nProdloužení přežití z 0,5 roku na 2 roky !!! Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Paliativní léčba PDT přežití (dny) jen drenáž přežití (dny) drenáž + PDT p Ortner 2003 [4] 98 493 < 0,0001 Cheon 2004 [5] 288 558 < 0,0143 Zoepf 2005 [6] 210 630 < 0,0109 DSC03945 brachyth-plan three_stents Brachy přežití (dny) jen denáž přežití (dny) brachyterapie p Válek,Kysela 298 388 < 0,05 Prospektivní randomizovaná studie, 2x21 pacientů. Intraluminální brachyterapie Ir-192 (50Gy) Válek V, Kysela P, Kala Z. et al. Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: a prospective randomised study. European journal of radiology, Ireland, Elsevier Science Ireland Ltd, Irsko. ISSN 0720-048X, 2007, vol. 62, no. 2, s. 175-9 Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti hepatikojejunoanast4 Stentování žlučových cest Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti Karcinom žlučníku (NCCN) •Diagnostika – stačí podezření, UZ, stagingové CT • U resekabilních KI BIOPSIE •Staging - TNM •Resekce – primární modalita u resekabilních ! • 3cm lůžko (lymfatiky) •Lymfadenektomie – rutinní hepatoduodenálního ligamenta D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Intrahepatální CCC •Resekce – primární modalita u resekabilních ! (Carpizio 2009) • Není nutná předoperační biopsie • Stagingová laparoskopie vhodná (Goere 2006) 36% nález diseminace, 67% přesnost • postižení LU mimo portu jaterní KI resekci • rozsah resekce je dán pouze požadavkem R0 resekce • lymfadenektomie porty jaterní je doporučena pro stagingové účely i jako kurativní efekt (deJong 2011, Carpizio 2009) •Transplantace • V celém eurotransplantu stále KI nicméně většinou z Amerických dat • T1-2 N0 M0 mají 5 leté přežití nad 20% • D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg deJong MC, Nathan H, Sotiropoulos GC, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma: an international multi-institutional analysis of prognostic factors and lymph node assessment. J Clin Oncol. 2011 Aug 10;29(23):3140-5. doi: 10.1200/JCO.2011.35.6519. Epub 2011 Jul 5.,Carpizo DR, D´Angelica M. Management and extent of resection for intrahepatic cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am. 2009 Apr;18(2):289-305, viii-ix. doi: 10.1016/j.soc.2008.12.010. Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Proximální hepatikus - Klatskin TU Sugiura Y,et al. :Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct junction :a cooperative study of the Keio Bile Cancer Study Group. Surgery l994, ll5, s.445-51 Nehaus P. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1999 Jonas S, Neuhaus P. Radical surgery for hilar chlangiocarcinoma. EJSO 2007 Pravostranná rozšířená hemihepatektomie + segment I s en bloc resekcí oblasti tumoru - soutok hepatiků a větvení porty + ramus dx. a.hepaticae většinou po embolizaci v.portae dx. a segm IV Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Distální choledochus •Pankreatoduodenektomie s lymfadenektomií ligamenta •Staging - TNM Logo_FNB Large confetti Hemipankreato-duodenektomie n • 1898 - Alessandro Codivilla první resekční zákrok na slinivce • 1909 - Walther Kausch první cefalická pankreatektomie • 1934 - Allen Oldfather Whipple první publikovaná cefalická PE • • Původní operace dvoudobé, vysoká mortalita morbidita. • Dnes- jednodobé operace s akceptovatelnou mortalitou (0-5%) ale neuspokojivou morbiditou (pankreatická píštěl 5-20%) Hemipankreato-duodenektomie Large confetti Hemipankreato-duodenektomie Hemipankreato-duodenektomie Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Střední choledochus •Klatskin tumor Bismuth I •Proximálně sahající karcinom distálního choledochu •Karcinom žlučníku ChCC_anatomie.jpg Logo_FNB NEEXISTUJE Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Rozsah resekce •Široká excize d.hepatici • pouze výjimečně u velmi malých nádorů střední části • resekční linie musí být 3cm proximálně a 3 cm distálně od hranice tumoru – to nejde bez resekce jater nebo slinivky nebo obou •Pankreatoduodenektomie •Pravostranná hemihepatektomie + sI •Resekce jater i slinivky • pouze výjimečně Logo_FNB Large confetti D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Prediktivní faktory •+ Matsuo 2012 – dobrá prognóza •R0 resekce – resekční okraje (cirkumferenciální) •Parciální hepatektomie jako součást výkonu •G1 diferenciace - Fisher 2012, Hyder 2013, Ribero 2013 – špatná prognóza Lymfovaskulární/ perineurální invaze Nádor větší než 5cm Postižení lymfatických uzlin Logo_FNB Large confetti Poranění žlučovodů http://laparoscopy.blogs.com/laparoscopy_today/images/1-1/pblsh01.jpg http://radiographics.rsna.info/content/24/5/1381/F41.medium.gif D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Žlučovody klasifikace Nagano Grade A drobné žlučovody na povrchu resekční linie Grade B Poranění segmentálních žlučovodů Grade C Hilové postižení žlučovodů Grade D Kompletní přerušení velkého žlučovodu D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Biliární leak •Poranění žličovodu je prokázané, když •1. biliární odpad ranou/drénem s 3x vyšší koncentrací proti séru •2. intraabdominální kolekce žluči potvrzená punkcí •3. cholangiografický průkaz [USEMAP] Nízkoobjemový do 200ml/den vs. vysokoobjemový nad 300ml/den Figure 1 D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti [USEMAP] Biliární leak - schema Biliární leak zavřený - biliom otevřený ERCP/PTC spontánní zhojení ERCP při dlouhém trvání CT/UZ drenáž nad 300ml/den nebo déle než týden PVE, ablace (etanol) resekce, BD spojka Typ A Typ B-C Typ D ERCP + stent Operační riziko? časná revize – do 24h D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Damage control * T drenáž (drén tvaru T zaveden do žlučovodu) * Drenáž perihepatického prostoru D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB Large confetti Typické operace žlučovodů D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Logo_FNB A) Posterior wall suture of choledochojejunostomy. (B) Sch ematic ... Large confetti E:\Franta na E\topografie\CH-jejuno anast.jpg Choledocho-jejunostomie Na exkludovanou kličku Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Koncem je straně Stranou ke straně Large confetti rekonstrukce žlučových cest2 rekonstrukce žlučových cest1 Náhrada choledochu Logo_FNB Large confetti hepatikojejunoanast2 Hepaticojejunoanastomoza Na exkludovanou kličku Roux-Y je metodou volby Logo_FNB Roux-en-Y Choledochojejunostomy | Basicmedical Key D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti E:\Franta na E\topografie\hepatikojejunoanast.JPG Hepatikojejunoanastomoza – vždy na levý hepatikus – extrahepatálně běží alespoň 3cm, pravý jen 0,5cm Logo_FNB D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti lučcetsy Choledochoduodenostomie Logo_FNB * Jen jako paliace u pacientů s dožitím do ½ roku * Časté ascendentní cholangoitidy D:\Petr\ODBORNE_veci\brozura_CRC\Obrazky\segmenty_jater.jpg Large confetti hepatikojejunoanast5 Choledochojejunoanastomoza Logo_FNB V kontrastním RTG obraze