Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 1 CHIRURGIE - ÚVOD Adobe Systems CHIRURGIE ̶Chirurgie = cheir (ruka) a ergein (pracovat) = práce rukou. ̶Je to lékařský obor, který léčí nemoci a úrazy operativně manuálním a instrumentálním ošetřením. ̶Profesionálové chirurgie se nazývají chirurgové. ̶Rozvoj oboru již od středověku, avšak chirurg nepovažován za lékaře – důvod Hippokratova přísaha „Nebudu lidské tělo řezat, ani ty, co trpí kameny, a tento zákrok přenechám mužům, kteří takovéto řemeslo provádějí.“ ̶Významné mezníky v rozvoji chirurgie války/asepse/anestezie ̶ Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 2 Adobe Systems Členění chirurgie Dle rizika kontaminace Dle lokalizace výkonu Specializované Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 3 Adobe Systems Operace ̶Specifická diagnostická nebo léčebná procedura ̶Zasahuje se do integrity nemocného 1. 3. 2. 4. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 4 Adobe Systems INDIKACE K OPERACI Závažnost ̶Vitální indikace = akutní stav, kdy bez operace je jedinec ohrožen na životě ̶Absolutní = nemoc lze řešit pouze operačním výkonem ̶Relativní = nemoc lze řešit i konzervativně – zvažuje se co je pro pacienta lepší ̶ ̶ Stav ̶Akutní = musí být provedena neprodleně ̶Subakutní = musí být provedena co nejdříve (hodina/den) ̶Plánovaná = ideální načasování pro pacienta/oddělení ̶ ̶ Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 5 ASA I = zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratorního nálezu. Chorobný proces, pro který je pacient operován, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu. ASA II = mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován. Případně je vyvolané jiným patofyziologickým procesem beze změn výkonnosti a funkce orgánů (např. lehká hypertenze, DM, anemie, pokročilý věk, obezita, chronická bronchitis, lehká forma ICHS…). KLASIFIKACE CELKOVÉHO FYZICKÉHO STAVU PŘED ANESTEZIÍ DLE ASA (HODNOCENÍ DLE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) = STANOVENÍ OPERAČNÍHO RIZIKA Stupeň ASA stanovuje anesteziolog Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 6 ASA III = závažné systémové onemocnění jakékoli etiologie, omezující aktivitu nemocného a výkonnost a funkci orgánů (AP, st. po IM, závažná forma DM, srdeční selhání…). ASA IV = závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné (srdeční dekompenzace, nestabilní sy AP, akutní myokarditis, pokročilá forma plicní, ledvinné, jaterní a endokrinologické nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitis….). ASA V = moribundní pacient, u něhož je operace poslední možností záchrany života. Smrt je pravděpodobná do 24 hodin, ať již s operací, nebo bez ní. ASA E = Akutní výkony (z anglického emegrency), klinický stav pacienta je horší než odpovídající stupeň klasifikace ASA - riziko je 1,6 až 2x vyšší. KLASIFIKACE CELKOVÉHO FYZICKÉHO STAVU PŘED ANESTEZIÍ DLE ASA Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 7 Adobe Systems KONTRAINDIKACE OPERACE ̶Absolutní = pacient není schopen operace ̶ X ̶Relativní = po předoperační přípravě je pacient schopen operace Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 8 Adobe Systems DRUHY OPERACÍ ̶Náročné X nenáročné ̶Aseptické X septické ̶Diagnostické(explorativní) X terapeutické ̶Jednodobé X vícedobé ̶Radikální (vyléčení) X paliativní (zmírnění příznaků) ̶ Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 9 Adobe Systems DRUHY OBRACÍ DLE OPERAČNÍHO PŘÍSTUPU Klasické Miniinvazivní Robotické Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 10 Konverze operačního výkonu = operace byla zahájená endoskopicky, ale bylo nezbytné provést tomii. Adobe Systems PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Úkolem je připravit co nejlepší podmínky k zvládnutí operační zátěže a zajistit nekomplikovaný průběh pooperačního zotavení. ̶Dělení předoperační přípravy ̶Obsah předoperační přípravy Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 11 Adobe Systems DĚLENÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVY Časový horizont Příprava organizmu Dle rozsahu Dle zaměření Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 12 Dlouhodobá Krátkodobá - samostatně zmíněno Bezprostřední - samostatně zmíněno Urgentní •Výběr nejvhodnějšího operačního řešení Interní předoperační vyšetření standardní •VF •moč + sediment •VYŠETŘENÍ KRVE: Hematologie: KO, Koag = aPTT, INR, fibrinogen, Krevní skupina; Biochemie (ZBV): minerály, glykemie, jaterní testy, urea a kreatinin, CRP •ženy gynekologické vyšetření •RTG © a plic - věk nad 60 let, kuřáci, onemocnění plic, dle ASA a závažnosti výkonu •EKG - věk nad 40 let, dle ASA a závažnosti výkonu Interní předoperační vyšetření specializované •Dle druhu zákroku (např. operace plic = spirometrie) •Dle přidružených onemocnění (diabetici, warfarinizovaní, onemocnění DC =astmatici, CHOPN, onemocnění kardiovaskulárního systému, onemocnění urotraktu, onkologicky nemocní, onemocnění hematologické) Interní předoperační vyšetření platnost: •ASA I měsíc •ASA II a III 14 dnů •ASA IV a V čerstvé - max. týden Rozsah určí lékař dle druhu a naléhavosti operačního výkonu KO, ZBV, KS a Rh, EKG Hygiena, odstranění šperků a protéz, příprava operačního pole, bandáže DKK Děti dva týdny PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 13 Adobe Systems ̶Obvykle nástup do zdravotnického zařízení ̶Seznámení klienta s plánovaným výkonem a získání podpisu informovaného souhlasu s operací (popř. s vyšetřením) a anestezií (pacienta informuje lékař a zajišťuje podpis příslušných dokumentů, sestra pouze kontroluje, zda je podepsáno) ̶Zajistit anesteziologické konzilium, následné určení premedikace a anestezie (premedikaci lékař přepíše do teplotky pacienta) - anesteziologické konzilium může již být hotové z anesteziologické ambulance ̶Dle ordinace zajištění krevních rezerv ̶u plánovaných výkonů mohou mít pacienti předpřipravené autotransfuze ̶sestra ověří zda pacient má vyšetřenou krevní skupinu ̶odebere vzorek na křížovou zkoušku popřípadě na stanovení krevní skupiny - vždy ověřovat i rodné číslo pacienta ̶vypíše žádanku na přípravu krevních derivátů ̶zaznamená do dokumentace do kdy jsou deriváty připraveny na transfuzním oddělení KRÁTKODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - den před operací Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 14 Adobe Systems ̶Odstranění ochlupení z operačního pole zastřihovačem ̶Informování klienta o celkové hygieně (proveď kontrolu a dle potřeby dopomáhej) ̶odlakování nehtů ̶informujte pacienta že v den operace se nesmí: líčit, mazat krémem, do vlasů dávat kovové sponky a gumičky s kovem - použité sponky a gumičky nesmí v leže tlačit) ̶Sbalení osobních věcí pacienta (zejména pokud jde na JIP) ̶Dle indikace zavedení CVK či epilinky na zákrokovém sálku ̶Vyprázdnění stolice (dle ordinace lékaře - typu operace, stavu pacienta) ̶Prevence TEN - nízkomolekulární heparin (obvykle první dávka cca. 10 hod před výkonem) ̶Ve spolupráci s fyzioterapeutem proveď s pacientem nácvik pohybů na lůžku, posazování, vstávání, dechová gymnastika, odkašlávání ̶Podání večerní premedikace dle ordinace lékaře ̶Poučit pacienta že od půlnoci nesmí jíst, pít, kouřit (6 - 8 hodin lačný), do půlnoci dostatek tekutin = prevence dehydratace ̶Poučte pacienta, že NEMÁ užívat chronickou medikaci - smí užít některé léky dle pokynu sestry (dle ordinace lékařem) KRÁTKODOBÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - den před operací Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 15 Adobe Systems ̶Změření a zaznamenání vitálních funkcí (TT, TK, P) do teplotky pacienta ̶Dle indikace lékařem aplikace Yal (u operací konečníku) - ověřte efekt ̶Provedení celkové hygieny - po celkové hygieně si pacient oblékne čisté pyžamo ̶U břišních a laparoskopických operací ̶otřeme břicho dezinfekčními utěrkami ̶vyčistíme pupek alkoholem a jódem (pozor na alergii na jód - jiná dezinfekce) ̶U pacientů připravených na vyústění derivačních stomii GIT - zakreslení stomie (provádí proškolený pracovník nebo lékař) ̶U operací párových orgánů/částí těla - stranové označení popisovačem, vyplnění stranového protokolu - provádí lékař ̶Kontrola označení pacienta identifikačním náramkem ̶Uschování cennosti pacienta ̶Zavedení periferního žilního katetru (dle zvyklosti oddělení) BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - Den operace Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 16 Adobe Systems ̶Provedení bandáží DKK (neprovádí se u pacientů ICHDK nebo s plánovanou cévní operací na DKK) ̶bandáže přiložte bezprostředně před výkonem ̶Pacienti nadále lační, nekouří ̶Diabetici první v operačním programu dle ordinace 10 % glukóza s inzulínem ̶Pacienti později zařazeni v operačním programu dle ordinace lékaře rehydatace krystaloidními roztoky ̶Vyprázdnění moče (před aplikací premedikace) ̶Podání premedikace (po podání premedikace pacient již nesmí bez doprovodu vstávat z lůžka) ̶Odstranění zubní protézy ̶Zubní protézu uložte do označené nádoby - nebalte ji do buničité vaty, kapesníku, mohla by se omylem vyhodit) ̶Odstranění kontaktních čoček ̶Před odvozem na sál ̶spolu s pacientem je zaslána dokumentace, ordinovaná ATB na profylaxe ̶u pacientů s portem nezajištěným jehlou Huberova jehla ̶Dle indikace lékařem centrální venózní katétr, epilinka k zavedení na operačním sále ̶Všechny osobní věci pacienta (např. pyžamo, papuče, župan, brýle) pacienta přivést zpět na odd. a uložit ̶Osobní věci pacienta nezbytné při pobytu pacienta na JIP jsou předány zdravotnickým pracovníkem na příslušné oddělení později BEZPROSTŘEDNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - Den operace Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 17 Adobe Systems Bandáž nepřikládáme v případě ICHDK nebo pokud jde pacient na cévní operaci. ̶Obinadlo přikládejte na elevovanou DK ̶Před operačním výkonem se standardně provádí nízká bandáž ̶Před bandáží je vhodné použít hydratační krém na kůži (počkáme až se vstřebá) - u pacientů s fyziologickou pokožkou není třeba ̶V oblasti kotníku a Achillovy šlachy vypodložte duté prostory oproti kosti vatou - Matosoft (dosažení rovnoměrného tlaku obinadla) ̶U kachektických pacientů, nebo pac. s pergamenovou kůží či výskytem bércových vředů používejte pod bandáží bavlněné návleky (Trikotový obvaz) na ochranu kůže ̶Použijte krátkotažná obinadla (při přikládání neutahovat) ̶Bandáž proveďte hoblinovou technikou, „kutálejte“ obvaz po kůži ̶Pro stabilní překrytí paty, je lepší začít základní otočkou na patě a pak postupovat do poloviny prstů a nahoru, otočky na lýtku by se měly překrývat o 2/3 ̶Největší tlak obinadla je na patě a prstech, stoupáním nahoru tlak snižujeme ̶Pokud bandážujeme i stehno má být obinadlo širší více než 12 cm (běžná předoperační příprava - bandáž pod koleno) ̶Napojujeme-li dvě obinadla, dodržíme směr obvazování. ̶Konec obinadla přilepíme náplastí (prvně přilepíme náplast na otočky a pak na konec obinadla - náplast lépe drží) ̶Dotazem zkontrolujeme zda obvaz příliš neškrtí, netlačí ̶Pro stabilitu obvazu lze v místě paty obvaz přelepit náplastí POSTUP PŘIKLÁDÁNÍ BANDÁŽE NA CHIRURGICKÉ KLINICE 2 Adobe Systems ZPŮSOB VYPRÁZDNĚNÍ URČÍ LÉKAŘ = Vyprazdňování před operací na GIT začíná cca. 14:00 VYPRÁZDNĚNÍ STOLICE PŘED OPERAČNÍM VÝKONEM OPERACE MIMO GIT -Spontánní vyprázdnění -Glycerinový čípek -Lactulosa (po užití vypít min ½ l tekutin jinak opačný efekt) OPERACE NA HORNÍ ČÁSTI GIT - nejíst již žádnou tuhou stravu MgSO4 = Solutio Magnesii Sulfurici 25 % = Epsomská sůl -Dle ordinace 50, 100, 200 ml roztoku - hořká chuť -V lékárně předpřipravený roztok -100 ml roztoku popíjet ½ - 1 hodinu a zapít 1 -2 l vody U PACIENTA NEZAPOMEŇ NA: ̶Nesmí již jíst žádnou tuhou stravu ̶Nutno zajistit dostatek čirých tekutin pro pacienta ̶čaj, voda, minerálka, ovocná šťáva bez dužiny nemléčné nápoje ̶nesmí konzumovat mléčné nápoje, nápoje s dužinou, nápoje s červeným nebo fialovým zbarvením ̶Korigujte přítomnost návštěv na pokoji, kde se pacient vyprazdňuje ̶Zajistěte dostatek toaletního papíru ̶Dle potřeby pacientu nabídněte mast na okolí konečníku (např. Sudocream) ̶U pacientů se stomií nezapomeňte na výměnu sběrného systému za výpustný sáček. ̶Nutno sledovat a do dokumentace zaznamenat dokonalost vyprázdnění stolice - finální stolici ukázat personálu. FORTRANS - osmotické laxativum -1 l vody = jeden sáček Fortrans (jeden sáček vypít cca za 1 hodinu) ü ü EZICLEN - osmotické laxativum (dvě lahvičky s tekutinou k ředění do ½ l) -V balení dvě lahve a odměrka -Jednu lahev vylít do odměrky a naředit vodou (½ l) a vypít cca za 30 min -Druhá láhev s za dvě hodiny po dopití první dávky) postup ředění a užití shodný s první dávkou -Doplnit tekutiny (čiré nápoje cca 3 l) PicoPrep (dva sáčky s práškem k ředění ve 150 ml) -Obsah prvního sáčku rozpustit v 150 ml vody a zapít čirou tekutinou o objemu 1250ml -Obsah 2. sáčku rozpustit ve 150 ml a zapít čirou tekutinou: 750 ml MoviPrep (2 velké = A a dva malé sáčky = B) -První sáček A a B společně rozpusťte v 1 l vody - vypít za 1 -2 hodiny -Druhý sáček A a B společně rozpusťte v 1 l vody - vypít za 1 -2 hodiny -Doplnit tekutiny (čiré nápoje cca 2 l) OPERACE NA DOLNÍ ČÁSTI GIT Adobe Systems SPECIALIZOVANÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 20 Adobe Systems DĚTI ̶Do 28 dnů života určuje schopnost podstoupit operaci neonatolog pak pediatr ̶Předoperační vyš. staré max. 14 dnů ̶Po očkování odložit výkon o 2 – 14 dnů – dle očkovací látky ̶Lačnění u dětí mladších 6 měsíců 4 hod/2 hod tekutiny SENIOŘI ̶Polymorbidita, chronické nemoci ̶Stabilizace chronických nemocí ̶Úprava medikace (např. vysadit anopyrin 10 dnů pře operací) ̶Rehydratace, sledování kognitivních funkcí Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 21 Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Adobe Systems WARFARINIZOVANÝ PACIENT ̶Přechod z Warfarinu na nízkomolekulární heparin 4 – 7 dní před operací ̶INR (Internatio Normalised Ratio) = měření koaguace u Warfariznizovaných (fyziologické INR 0,8–1,2 s; warfarinizovaní 2 – 3 s) ̶Urychlit pokles INR lze podáním vitamínu K nebo plazmy (syntéza faktoru VII účinek12 až 24 hod) ̶Pro monitoraci účinku nízkomolekulárních heparinů slouží anti xA (odběr 3 – 4 hodiny po aplikaci LMWH – výsledek se liší dle druhu a dávky LMWH) ̶Pro monitoraci účinku heparinu APPT (25,9–40 s) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 22 Adobe Systems DIABETES MELLITUS Ohrožuje pac, prodloužením hojení operační rány, KVN a neurologickými komplikacemi. ̶Nutno udržovat hladinu glykémie v rozmezí 6-10mmol/l ̶Zvýšené monitorace glykémie v pooperačním období ̶Posouzení stavu diabetologem ̶Hospitalizace u dekompenzovaného on. dříve 2 – 3 ̶DM dieta – sledování stavu ̶DM PAD – vysadit/nahradit za krátkodobý inzulin 2 -3 dny před op. ̶Dlouhodobě působící inzulin – nahradit za krátkodobé/střednědobé formy inzulinu ̶V den operace (lačnění) infuze 10 % glukózy s inzulinem dle aktuální hodnoty glykémie ̶Pacienti umístěni na v operačním programu na první místa Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 23 Zobrazit zdrojový obrázek Adobe Systems ONEMOCNĚNÍ SRDCE A CÉV Komplikace KVN perioperační mortalita 25 -50 %. ̶Kardiologické vyš je součástí předoperačního vyšetření dle doporučení doplněno např. zátěžové EKG, Holter, Echo srdce… ̶Zvýšené monitorace v pooperačním období Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 24 Zobrazit zdrojový obrázek Adobe Systems ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ Komplikace dechových funkcí perioperační mortalita 20 - 40 %. ̶Zákaz kouření 4 – 8 týdnů před operací (min 12 hod) ̶Předoperační vyš. doplnit např. spirometrie, ASTRUP, oximetrie, mikrobiologické vyšetření sputa ̶Před operací zvážit podání ATB, bronchodilatancií, kortikosteroidů ̶Kapesní inhalátory bere pacient na operační sál (označené štítkem) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 25 Zobrazit zdrojový obrázek Adobe Systems ONEMOCNĚNÍ LEDVIN ̶Hodnocení nefrologem ̶Předoperační vyš. doplnit např. funkční vyšetření ledvin (vyš. moče, krev na ureu, kreatinin, ultrasonografie ledvin, sledování hladiny kalia) ̶Hemodializovaný pacient – zvýšená monitorace bilance tekutin a nutrice. Dialýza nutná několik hodin před operací následně za 1 -2 dny ̶Peritoneální dialýza – nelze při operacích dutiny břišní – nutná hemodialýza Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 26 https://thearabhospital.com/wp-content/uploads/2020/05/Diabetic-Kidney-Disease-.jpg Adobe Systems ONKOLOGICKÉ ONEMOCNĚNÍ ̶Radikální/paliativní výkon ̶Adjuvantní chirurgická léčba – prvně operace pak onkologická léčba (chemoterapie, radioterapie) ̶Neoadjuvantní chirurgická léčba – prvně onkologická léčba (chemoterapie, radioterapie) poté operační výkon ̶Dokonale připravit pacienta po stránce nutriční, psychické, odstranění bolesti Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 27 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 28 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA V PŘEDOPERAČNÍM OBDOBÍ ̶Ošetřovatelské diagnózy ̶Ošetřovatelské intervence ̶Očekávané výsledky ošetřovatelské péče Adobe Systems OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY – PŘEDOPERAČNÍ OBDOBÍ ̶ ̶ Diagnóza Kód Doména Třída NONCOMPLIANCE 00079 1. Podpora zdraví Management zdraví STRACH 00148 9. Zvládání/tolerance zátěže Reakce na zvládání zátěže DEFICIT ZNALOSTÍ 00126 5. Percepce/kognice Kognice Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 29 Veškeré prsteny, náramky, umělé nehty, dlouhé nehty, zhoršují konečný efekt. Dávkovače mýdla a dezinfekce nedolíváme a pravidelně je myjeme – dezinfekce originální obal (doba expozice, účinné látky) Po sundání ochaných rukavic ruce myjeme nebo dezinfikujeme. Jak dlouho myjeme ruče mechanického mytí – 30s? Jak dlouho dezinfikujeme ruce u hygienické dezinfekce rukou? – 30 -60s Jaké bylo množství roztoku pro hygienickou dezinfekci rukou? – 3ml Jaké bylo množství roztoku pro chirurgickou dezinfekci rukou? - 2x5 ml Jak dlouho dezinfikujeme ruce u chirurgické dezinfekce rukou? – 5 min Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 30 CÍLE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA V PŘEDOPERAČNÍM OBDOBÍ ̶Pacient dodržuje restrikce související s předoperační přípravou ̶Pacientův strach je zmírněn na snesitelnou míru ̶Pacient je schopen verbalizovat požadavky, které vyplývají z předoperační přípravy (lačnění, zákaz kouření, celková hygiena) Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 31 OŠETŘOVATELSKÉ INTERVENCE U PACIENTA V PŘEDOPERAČNÍM OBDOBÍ ̶Sleduj dodržování restrikcí v souvislosti s operačním výkonem (lačnění, zákaz kouření, celková hygiena) ̶Pouč pacienta o průběhu předoperační přípravy ̶Dbej o psychickou pohodu pacienta (seznámení s prostředím, průběhem předoperační přípravy, rozptýlení – aktivizace pacienta) ̶Proveď přípravu pacienta (odstranění ochlupení, dezinfekce, přiložení bandáží, aplikace premedikace, kontrola identifikačního náramku a stranového označení, kontrola odstranění laku na nehtech, šperků, kontaktních čoček, zubní protézy) Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdrvotnických věd 32 DĚKUJI ZA POZORNOST