Ústav zdravotnických věd BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu – cvičení Ekonomické aspekty zdravotních služeb v ČR – financování zdravotnictví, veřejné zdravotní pojištění. Jaro 2022 BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení Zdravotní politika ̶ je cílevědomá činnost státu a ostatních sociálních subjektů zaměřená na ochranu, podporu a obnovu zdraví obyvatelstva, kvalitu zdravotních služeb a jejich dlouhodobou udržitelnost. ̶ představuje souhrn politických aktivit, které mají vliv na zdraví a kvalitu života lidí a společenských skupin. ̶ obsahuje směry činnosti, jež působí na řadu institucí, podpůrných zařízení a služeb a na způsoby úhrady systému zdravotní péče. ̶ vyjadřuje zájem států na zdravotním stavu obyvatelstva. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 3 Zdravotní politika Hlavními úkoly státu jako subjektu zdravotní politiky je: ̶ tvorba zdravotní politiky – tvorba strategií, národních programů, legislativní proces, správa státního rozpočtu ve vztahu ke zdravotnictví ̶ garance zdravotní péče – převzetí odpovědnosti za dostupnost zdravotní péče pro všechny občany ̶ garance kvality zdravotní péče – zabezpečuje vzdělávání zdravotnických pracovníků, kontrolu léčiv a stanovuje pravidla pro jejich skladování a distribuci Řídícím orgánem je Ministerstvo zdravotnictví. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 4 Základní charakteristiky současného zdravotnictví ̶ stát garantuje zdravotní péči všem občanům ̶ zdravotní péče je poskytována v konkurenčním prostředí ̶ občané mají právo na svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení ̶ pluralitní (mnohačetný) systém financování - prostřednictvím zdravotního pojištění, státem, obcemi, obyvateli ̶ podíl dalších institucí a organizací na zdravotní politice – zdravotní pojišťovny, Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 5 Způsob řízení a plánování ve zdravotnictví Způsob řízení ̶ primární cíl není ve většině zařízení postaven na výdělku, ale na vyrovnaném rozpočtu a kvalitním poskytování služeb Plánování ̶ Plánování péče o zdraví → dělání všeho, co přispěje ke zlepšení zdraví obyvatelstva. ̶ Při plánování ve zdravotnictví se vychází z nabídky (síť zdravotnických služeb a jejich skladba) a poptávky (potřeba zdravotnické péče). ̶ Často bývá ovlivňováno působením státu a jeho zdravotní politiky. ̶ BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 6 Zdravotní systémy Ve zdravotnickém systému existuje velké množství aktérů tvořících složitou strukturu s mnoha vzájemnými vazbami. Jedná se však o vztah mezi třemi hlavními subjekty: 1) těmi, kdo péči potřebují, tj. spotřebiteli 2) těmi, kdo ji nabízí, tj. poskytovateli zdravotních služeb a 3) těmi, kdo ji finančně zprostředkovávají, tj. plátci zdravotních služeb. Dále do zdravotního systému patří státní sféra, výrobci a dodavatelé léčiv či zdravotnické techniky, vzdělávací instituce, média, politické strany, odborové organizace a dalších. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 7 Aktéři zdravotnických systémů Spotřebitelé (příjemci, uživatelé) ➢občané, kteří v systému vystupují jako poptávající zdravotnických služeb ➢na jedné straně odvádí zdravotní pojištění, na druhé straně spotřebovávají zdravotní péči Poskytovatelé ➢vykonávají samotnou zdravotní péči a kvalita jejich práce tak ovlivňuje výsledky celého systému Plátci zdravotních služeb ➢ především zdravotní pojišťovny, svým postavením zásadně ovlivňují chod celého systému ➢na jedné straně mají závazky k pojištěncům, na druhé straně na základě smluv proplácejí poskytnutou zdravotní péči poskytovatelů BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 8 Struktura zdravotnictví v ČR ̶ Zdravotní péče - je souhrn činností společnosti, které zahrnují opatření vedoucí k zamezení vzniku chorob, k diagnostice, terapii onemocnění a ke snížení jejich následků. Zajišťuje poskytování jednotlivých zdravotnických služeb. ̶ Zdravotnická péče - je péče o zdraví, na které se podílí zdravotnictví (poskytování zdravotnických služeb). Je součástí zdravotní péče. Jsou to opatření ve směru od zdravotnického pracovníka směrem k pacientovi. ̶ Zdravotnictví - je soustava odborných zdravotnických institucí a činností, které se zaměřují na péči o zdraví občanů a slouží k uspokojování zdravotnických potřeb obyvatelstva. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 9 Zdravotní péče I a) Primární zdravotní péče ➢Primární péče – základní zdravotnické služby, které jsou poskytované na ambulantní úrovni praktickými lékaři (pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost) nebo specialisty (stomatolog, gynekolog). Zahrnuje výchovu ke zdraví, prevenci, diagnostiku, léčbu, rehabilitaci ➢Sebepéče občanů - zdravotní aktivity neprofesionálů - péče dobrovolníků, svépomocných skupin (sdružení občanů s určitým zdravotním postižním), dobrovolné organizace (Český červený kříž) ➢Domácí péče (home care)– odborná zdravotní péče o pacienty v domácím prostředí. Je poskytována převážně nelékařskými zdravotnickými pracovníky, kteří jsou organizováni v tzv. agenturách domácí péče. Jedná se o péči indikovanou lékařem. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 10 Zdravotní péče II b) Sekundární zdravotní péče ➢ specializovanější ambulantní nebo nemocniční pracoviště ➢ poskytuje ji lékař, který přebírá pacienta do péče nebo poskytuje konziliární (poradní) péči na základě vyžádání ošetřujícího lékaře ➢ možnost navštívení i bez doporučení lékaře primární péče ➢ambulantní specialisté – kardiolog, endokrinolog, revmatolog, dermatolog ➢ evidence pacientů, dispenzarizace (preventivní vyhledávání pacientů), sledování stavu, pravidelné kontroly ➢ doporučuje ústavní léčbu BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 11 Zdravotní péče III c) Terciální zdravotní péče ➢ poskytována na vysoce specializovaných pracovištích s vysoce specializovanými odborníky - kardiochirurgická centra, transplantační centra, hemodialýza, neurochirurgická pracoviště BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 12 Zdravotnická zařízení - Poskytovatelé zdravotní péče Úvod - Národní registr poskytovatelů zdravotních služeb (uzis.cz) a) Zařízení ambulantní péče ➢ordinace praktických a odborných ambulantních lékařů – umístěné mimo nemocnici ➢zařízení závodní preventivní péče – vykonávají preventivní lékařské prohlídky ➢zvláštní ambulantní péče – agentury domácí péče, stacionáře, hospice BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 13 Zdravotnická zařízení - Poskytovatelé zdravotní péče b) Lůžková zařízení: Nemocnice ➢ poskytují základní ambulantní a lůžkovou péči, specializovanou a vysoce specializovanou diagnostickou a léčebnou péči ➢ fakultní, krajské, okresní, oblastní, soukromé ➢ systém diferencované (rozlišovací) péče odstupňované v lůžkových zařízeních podle okamžitého stavu → emergentní péče, intenzivní péče (JIP, ARO), standardní a následná péče BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 14 Zdravotnická zařízení - Poskytovatelé zdravotní péče Odborné léčebné ústavy - poskytují lůžkovou péči nemocným s vleklým průběhem onemocnění vyžadujícím zvláštní odbornou péči, specializovány podle druhu nemocí. ̶ psychiatrické nemocnice ̶ rehabilitační léčebny ̶ lázeňské léčebny – využívají přírodních léčivých zdrojů nebo klimatických podmínek Následná péče ̶ poskytování zdravotní péče formou lůžkové péče pacientům, u kterých došlo k zvládnutí akutního onemocnění nebo akutního zhoršení chronického onemocnění nebo ke stabilizaci stavu ̶ zdravotní stav pacienta vyžaduje doléčení nebo dlouhodobé ošetřování, rehabilitaci nebo ošetřovatelskou péči BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 15 Zdravotnická zařízení - Poskytovatelé zdravotní péče d) Zařízení lékárenské služby - lékárny a laboratoř pro kontrolu léčiv (vydávají léky a prostředky zdravotnické techniky) e) Záchranná služba - poskytuje přednemocniční neodkladnou péči f) Hygienické stanice - jsou krajské, provádějí výkon státní zdravotní správy a státního zdravotního dozoru. Jsou zařízeními ochrany veřejného zdraví. h) Zdravotní ústavy - poskytují služby – provádí laboratorní, mikrobiologická, imunologická, parazitologická, alergologická vyšetření (SZÚ Ostrava) g) Výzkumné ústavy BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 16 Poskytovatelé zdravotní péče dle zřizovatele Poskytovatel musí splňovat podmínky dle zákona č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách Státní zdravotnická zařízení ̶ Zřizovatel Ministerstvo zdravotnictví ➢příspěvkové organizace, zčásti jsou financovány ze státního rozpočtu, z části úhrady za poskytnutou péči (od pojišťoven) - fakultní nemocnice Nestátní zdravotnická zařízení ̶ Kraj a obce ➢příspěvkové organizace, obecně prospěšné společnosti - nemocnice, léčebná centra, stacionáře ̶ Soukromá zdrav zařízení ➢ve vlastnictví fyzických nebo právnických osob ➢ambulance, léčebná nebo ozdravná centra, nemocnice, stacionáře, dopravní služba BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 17 Modely financování zdravotní péče Tržní model (liberární) ̶ zdravotní péče není garantovaná státem, stát řeší pouze přístup ke zdravotní péči určitých sociálních skupin ̶ základem léčebného vztahu je svobodný vztah mezi klientem a lékařem, do kterého nikdo nesmí autoritativně zasahovat, nikdo není povinen se účastnit zdravotního pojištění a přispívat na sebe i druhé ̶ nejblíže k tomuto modelu má systém zdravotní péče v USA ̶ zdravotní pojištění je dobrovolné a je poskytováno zdravotními pojišťovnami ̶ pacient si může svobodně zvolit lékaře, zdravotnické zařízení a pojišťovnu ̶ pacientova sociální situace determinuje rozsah a kvalitu dostupné péče BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 18 Modely financování zdravotní péče Státní zdravotnictví - Beveridgeovský model ̶ je jedním z nejvíce socializovaných systémů, péče je garantována většině obyvatel ̶ zdravotní péče je financovaná z daní, stát je tedy garantem bezplatné zdravotní péče (systém uplatňován např. ve Velké Británii) ̶ stát určuje síť zdravotnických zařízení a sleduje jejich využívání ̶ zdravotnická zařízení jsou ve vlastnictví státu a zdravotničtí pracovníci jsou státní zaměstnanci popř. soukromé subjekty ̶ zdravotní péče je hrazena z daní (spoluúčast pacienta je velmi nízká popř. žádná) ̶ možnost soukromého pojištění a připojištění pro nadstandardní péči ̶ tradičním nedostatkem britského zdravotnictví je nízký ohled na přání pacientů, dlouhé čekání jak při přijetí, tak i v případě plánovaných zákroků (čekací seznamy) BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 19 Modely financování zdravotní péče Národní zdravotní pojištění - Bismarckovský model ̶ systém financování zdravotní péče na základě státem organizovaného pojištění ̶ je chápán jako povinně předplacené služby u zdravotních pojišťoven ̶ používá se v řadě zemí - Německo, Rakousko, Česká republika ̶ stát je garantem zdravotní péče a je odpovědný za zajišťování efektivního vynakládaní zdrojů ̶ systém je solidární, každý platí pojistné v závislosti na svém příjmu, ale dostává zdravotní péči podle potřeby, přístup ke zdravotní péči je zajištěn pro celou populaci ̶ stát se podílí na financování ve formě platby pojistného do fondu zdravotního pojištění za osoby společensky uznané (děti, studenti atd.) BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 20 Systém zdravotní péče v ČR Úroveň zdravotnictví patří mezi hlavní ukazatele vyspělosti země. V České republice je základní zdravotní péče poskytována všem občanům na základě zdravotního pojištění. Dostupnost zdravotní péče je nezbytným předpokladem realizace práva na ochranu zdraví - dostupnost a zpřístupnění základní zdravotní péče pro všechno obyvatelstvo. Státní správu v ochraně veřejného zdraví vykonávají: ➢Ministerstvo zdravotnictví ČR ➢Krajské hygienické stanice ➢Ministerstvo obrany ČR ➢Ministerstvo vnitra ČR BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 21 Zdravotní péče ̶ Z hlediska časové naléhavosti se dělí na neodkladnou, akutní a plánovanou. ̶ Podle účelu poskytnutí se rozlišují: ➢preventivní péče - vyhledávání faktorů, které jsou v souvislosti se vznikem nemoci ➢diagnostická péče - zjišťování zdravotního stavu, ➢dispenzární péče - dlouhodobé sledování zdravotního stavu, ➢léčebná péče - příznivé ovlivnění zdravotního stavu, ➢ posudková péče - požadavky stanovené pro výkon určitého povolání, ➢léčebně rehabilitační péče obnovení funkcí a stabilizace jeho zdravotního stavu, ➢ošetřovatelská péče udržení, podpora a navrácení zdraví ➢paliativní péče - mírnění utrpení a zachování kvality života pacienta s nevyléčitelnou nemocí ➢lékárenská péče a klinicko-farmaceutická péče - příprava, úprava, uchovávání, výdej léčiv BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení Legislativa ̶ Listina základních práv a svobod – součást ústavního pořádku ČR, formulována lidská práva - právo na ochranu zdraví a zdravotní péči ̶ Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění - podmínky veřejného zdravotního pojištění ̶ Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování upravuje obecné podmínky poskytování zdravotní péče na území České republiky ̶ Zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění – upravuje podrobnosti týkající se placení pojistného na veřejné zdravotní pojištění ̶ Zákon č. 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně ̶ Zákon č. 280/1992 Sb. o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 23 Financování zdravotnictví v ČR ̶ V rámci EU neexistuje jednotný systém správy, financování a poskytování zdravotní péče, toto zůstává v kompetenci jednotlivých států. ̶ Česká republika v roce 1992 přešla od centrálně řízeného systému financování zdravotnictví k vícezdrojovému financování ̶ Ačkoliv systém zdravotnictví v EU není sjednocený, členské státy spolupracují, zejména pokud jde o zlepšení informovanosti o záležitostech týkajících se veřejného zdraví či o studium faktorů ovlivňujících zdravotní stav, např. faktory životního stylu, faktory spojené s životním prostředím BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 24 Zdroje financování zdravotní péče 1. Všeobecného zdravotního pojištění - majoritním zdrojem financování (79 %) zdravotní péče - zabezpečují zdravotní pojišťovny. 2. Podíl státního rozpočtu a územních rozpočtů (krajských, městských, obecních) na financování zdravotnictví postupně klesá, pohybuje se pod 6 %. 3. Soukromé zdroje (přímé platby pacientů, spoluúčast), které se v dlouhodobém horizontu zvyšují, dosahují v současné době přibližně 15 % ročních výdajů na zdravotnictví – příplatky za léky 4. Další zdroje financování - tvoří 2-3 % celkových výdajů na zdravotnictví cestovní zdravotní pojištění, neziskové organizace (Český červený kříž) BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 25 1. Veřejné zdravotní pojištění ̶ Druh zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče ̶ Zdravotní pojišťovny (veřejnoprávní instituce) jsou státem pověřeny výběrem pojistného na zdravotní pojištění a hrazením zdravotních úkonů poskytovatelům péče. ̶ Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. ̶ Povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřely na základě výběrového řízení smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Smlouvy se nevyžadují jen při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 26 Platby pojistného ̶ Platby pojistného Veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny ekonomicky aktivní obyvatele ČR (zaměstnanci, OSVČ, osoby bez zdanitelných příjmů OBZP). ̶ Povinnost placení pojistného je rozložena mezi zaměstnance a zaměstnavatele v poměru 1:3. Pojistné je vyměřené jako 13,5 % z vyměřovacího základu (celkových mzdových nákladů u zaměstnance), přičemž 1/3 (tj. 4,5 %) platí zaměstnanec ze své hrubé mzdy a 2/3 pojistného (9 %) odvádí zaměstnavatel přímo registrující zdravotní pojišťovně. ̶ Za ekonomicky neaktivní občany hradí zdravotní pojištění ze státního rozpočtu stát: děti a studenti do 26 let; starobní a invalidní důchodci; uchazeči o zaměstnání; osoby celodenně pečující o děti či jiné závislé osoby; žadatelé o udělení azylu; vězni… BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 27 Přerozdělovací mechanizmus ̶ Veřejné zdravotní pojištění zajišťuje stejný přístup k čerpání zdravotní péče všem občanům bez ohledu na konkrétní výši jimi placeného pojistného. ̶ Má-li být tato úloha veřejného zdravotního pojištění splněna pro pojištěnce všech zdravotních pojišťoven, musí dojít k přerozdělení jimi vybraného pojistného. ̶ Přerozdělovacím mechanizmem je zajišťována solidarita zdravých občanů s nemocnými. ̶ Každá zdravotní pojišťovna sděluje jednou měsíčně správci zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění, jímž je Všeobecná zdravotní pojišťovna, výši 100 % vybraného pojistného. ̶ „Zvláštní účet“ je doplněn MF (financí) o pojistné za pojištěnce, za které je plátcem pojistného stát. ̶ Účelem je vyrovnání rozdílů, které jsou mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami – solventnost plátců a výše nákladů na úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. ̶ Cílem přerozdělování je, aby každá pojišťovna získala na počet svých pojištěnců v určitém věkovém složení stejný objem finančních prostředků = princip solidarity. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 28 Dostupnost hrazených služeb ̶ Hlavním cílem zdravotního pojištění je, aby se pojištěnec ve chvíli, kdy tak vyžaduje jeho zdravotní stav, dostal k adekvátním zdravotním službám, na něž má zákonný nárok. ̶ Každá zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu. ̶ Místní dostupnost je pro jednotlivé obory zdravotních služeb stanovena dojezdovými dobami v nařízení vlády. Např. k ambulantnímu gynekologovi nebo praktickému lékaři - za 35 minut. ̶ Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. ̶ Poskytovatel zdravotních služeb není oprávněn odmítnout pacienta zdravotní pojišťovny, s níž má uzavřenu smlouvu, pokud neexistují jiné důvody pro odmítnutí (např. je naplněna kapacita). BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 29 Zdravotně pojistný plán ̶ Zdravotně pojistný plán zdravotní pojišťovny lze nejobecněji charakterizovat jako rozpočet, kterým se řídí její hospodaření v konkrétním kalendářním roce. ̶ Zdravotní pojišťovny jej sestavují v návaznosti na termíny stanovené pro předkládání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu a následně předkládají Ministerstvu zdravotnictví a Ministerstvu financí ke schválení. ̶ Náklady na zdravotní služby vychází z parametrů úhradové vyhlášky Ministerstva zdravotnictví na příslušný rok. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 30 Zdravotní pojišťovny jako plátci zdravotní péče Aktuálně je dle MZ v ČR 7 zdravotních pojišťoven: ̶ Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207) – OZP ̶ Revírní bratrská pokladna (213) – RBP ̶ Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (201) – VoZP ̶ Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (111) – VZP ČR největší veřejnoprávní zdravotní pojišťovna, která v současnosti pojišťuje asi 65 % občanů ČR. ̶ Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209) – ZPŠ ̶ Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (211) – ZPMV ČR ̶ Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205) - ČPZP BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 31 Zdravotní pojišťovny jako plátci zdravotní péče ̶ Každý občan může být klientem neboli pojištěncem pouze u 1 zdravotní pojišťovny. ̶ Zdravotní pojišťovna nemůže svým klientům nařizovat, jak dlouho musí u zdravotní pojišťovny zůstat, nemůže jednostranně ukončit vztah mezi ní a pojištěncem, tuto pravomoc má pouze pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce. ̶ V rámci zdravotního pojištění má pojištěnec právo si vybrat jednu ze sedmi zdravotních pojišťoven. Změnu zdravotní pojišťovny je možné provést jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí. ̶ Každá zdravotní pojišťovna uzavírá smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb a vytváří tak pro své pojištence tzv. síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. ̶ Hlavním institutem, který hájí zájmy klientů pojišťoven, je orgán státního dozoru. Dále se ochranou pojištěných zabývá např. ombudsman. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 32 Financování služeb poskytovatelům Při platbách za služby lékařů jsou používány výkonové ukazatele a metody. Uplatňují se při tom tři základní přístupy: ➢platby za provedené služby, ➢platby na základě počtu pacientů, ➢platby podle odpracovaného času. Pro financování lůžkových zdravotnických zařízení je využíváno ➢zpětné proplácení nákladů ➢předem stanovená výše úhrad - bývá stanovena na základě různých ukazatelů (celkový rozpočet zařízení, počet přijatých pacientů, počet ošetřovacích dnů, jednotlivé druhy služeb. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 33 Výdaje na zdravotnictví ̶ Celkové výdaje na zdravotnictví se pohybují na úrovni cca 8 % hrubého domácího produktu (finální celková peněžní hodnota statků a služeb vytvořená za dané období na určitém území). V okolních evropských zemích je tento podíl na úrovni cca 10 % hrubého domácího produktu. ̶ Na financování zdravotnictví se podílejí zdravotní pojišťovny cca 76 %, domácnosti cca 14 %, místní rozpočty 5 %, státní rozpočet 3 % a ostatní zdroje 2 %. ̶ Struktura nákladů zdravotních pojišťoven ➢nemocnice 47 %, léky na recept 18 %, ambulance 17 %, praktici 6 %, stomatologie 4 %, doprava, lázně, ozdravovny 4 %, ostatní lůžková zařízení 4 % BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 34 Praktičtí lékaři ̶ jsou odměňováni systémem tzv. kombinované kapitačně výkonové platby. Část své odměny dostává ve fixní formě, tj. za každého pojištěnce, kterého má ve své registraci a druhou část tvoří platby za určité výkony. ̶ Zdravotní pojišťovna dopředu oznámí soupis hrazených úkonů. ̶ Zdravotní péče je praktickým lékařům hrazena tím způsobem, že lékař uzavírá smlouvy se zdravotními pojišťovnami a účtuje jim každý měsíc úhradu za poskytnutou péči. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 35 Ambulantní zdravotní služby ̶ MZ vydává každý rok vyhlášku, ve které jsou bodově ohodnoceny jednotlivé výkony. ̶ Korunová hodnota jednoho bodu je určena v dohodovacím řízen, které svolává MZ a účastní se ho zmocnění zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb. ̶ Určení hodnoty je tedy důležitým faktorem pro financování ambulantních specialistů a v menší míře i praktických lékařů. ̶ Zdravotní pojišťovny sledují počet zdravotních výkonů, spotřeby léků nebo zdravotnických prostředků. V případě překročení limitu, který je dán pojišťovnou, musí lékař vrátit finanční prostředky, které za tyto výkony obdržel od zdravotní pojišťovny. V posledních letech od těchto regulací se však odstupuje a při překročení regulací je hodnocený každý případ individuálně. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 36 Stomatologická péče ̶ V roce 1997 si Česká stomatologická komora prosadila vlastní sazebník i samostatné ocenění stomatologické péče. ̶ V aktualizované úhradové vyhlášce pro příslušné období jsou výkony vyjádřeny v korunovém vyjádření nikoli v bodech, jak je tomu v ostatních ambulantních oborech. ̶ Ohodnocení jednotlivých výkonů je ujednáno v rámci dohadovacího řízení. Kromě výkonů je zde také uveden seznam nadstandardních výkonů, materiálů a výrobků, které si pacient hradí sám nebo na ně z části přispívá. ̶ Příjem stomatologa se tedy skládá z přímých plateb pacientů za nadstandardní výkony, od zdravotních pojišťoven a z části také z ostatních provozních aktivit (prodej stomatologických pomůcek). BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 37 Lůžková péče ̶ Od roku 1997 jsou nemocnice financovány paušální sazbou. ̶ Výše tohoto paušálu byla stanovena na základě skutečnosti předcházejícího roku, tzn., že se vycházelo z údaje ukazujícího kolik finančních prostředků obdržela tatáž nemocnice v předcházejícím roce. ̶ Tento systém vychází z teorie, že většina nákladů nemocnic je fixních a do určité míry tedy nejsou závislé na počtu pacientů ani způsobu léčby. ̶ Je uváděno, že fixních nákladů je 75% z nákladů celkových (světlo, teplo) ̶ Tento systém při rostoucích nákladech bez doprovodných motivačních prvků vede ke snižování prováděných výkonů ̶ Od roku 2004 se souběžně s paušálním systémem používá systém DRG BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 38 DRG (Diagnosis Related Group) ̶ DRG (skupiny vztažené k diagnóze) je klasifikační a úhradový systém, který zařazuje hospitalizace akutní lůžkové péče do stejných klasifikačních tříd s podobnými klinickými vlastnostmi a podobnými obvyklými náklady. ̶ Za pacienty zařazené do jedné třídy je stanovena (dohodnuta) stejná výše úhrady → případový paušál (jedna hospitalizace konkrétního pacienta). ̶ Úhrada případovým paušálem představuje podle typu nemocnice zhruba 40- 70% veškeré úhrady lůžkové péče. ̶ Case mix → pacienti jsou rozlišováni podle léčby, primární diagnózy, věku, pohlaví, komplikací. Výsledkem je zařazení do DRG skupin, které se člení na 25 hlavních diagnostických tříd BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 39 DRG (Diagnosis Related Group) ̶ Jednotlivé informace o zdravotní péči jsou zařazeny do kontextu uceleného průběhu hospitalizace a dává tak možnost zjistit kolik prostředků se na léčbu spotřebovalo, proč, a hlavně s jakým efektem. ̶ Za výsledek nemocnice se tak nepovažuje služba samotná – ale souhrn všech služeb poskytnutých danému nemocnému s určitou konkrétní nemocí. Pravidla DRG jsou specifikována definičním manuálem, který nemocnice v získávají od MZ na základě licenční smlouvy. ̶ Samostatnou složkou je financování ošetřovatelské péče poskytované v sociálních zařízeních. Tato péče není v ČR považována za zdravotní péči, a proto není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Finančně je tato činnost zajištěna z prostředků MPSV a zřizovatelů těchto zařízení. BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 40 Financování státních nemocnic Velké státní nemocnice, právnicky vedené příspěvkové organizace, hospodaří podle ekonomického postavení příspěvkových organizací: ̶ finanční prostředky od zdravotních pojišťoven ̶ ze státního (krajského) rozpočtu ̶ z investičních činností (pronájem budov, laboratoří) ̶ pod přímým dohledem zřizovatele → Ministerstvo zdravotnictví ČR BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 41 Fyzioterapie v ambulantních zdravotnických zařízeních + homecare ̶ Úhrada zdravotní péče se provádí podle smlouvy uzavřené mezi zdravotnickým zařízením a konkrétní pojišťovnou pomocí bodového systému s hodnotou bodu stanovenou v Kč ̶ Nadstandardní služby, jako například parafínové zábaly, masáže či preventivní rehabilitační péče apod., jsou hrazeny pacientem v hotovosti přímo rehabilitačnímu zařízení. ̶ Systém financování je tedy kombinovaný, částečně je podobný systému u ambulantních specialistů (body) a částečně u stomatologů (doplatky v korunách přímo v ambulanci). BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 42 Financování léků Léčiva jsou hrazena třemi způsoby: a) Léky jsou hrazeny skrze zdravotní pojištění ̶ Pokud je pacientovi předepsán lék či zdravotní pomůcka na předpis a je plně hrazen zdravotním pojištěním, pacient nic nedoplácí a lékárna pak dostane od zdravotní pojišťovny úhradu za tyto předpisy. ̶ Od roku 1995 je používán Generický princip kategorizace a úhrad - v každé kategorii generických substitucí je alespoň jeden lék, který je plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Rozhoduje SÚKL, cílem je, aby léky bez doplatku byly stejně účinné jako léky plně hrazené zdravotní pojišťovnou. MZ se rozhodlo preferovat české léky před zahraničními (pokud jsou tyto léky stejného nebo velice podobného složení). ̶ BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 43 Financování léků b) Léky jsou hrazeny zčásti zdravotní pojišťovnou a zčásti doplatkem pacienta ̶ Pokud tedy zdravotní pojištění nekryje celou částku daného léku, pacienti doplácí zbytek ve formě doplatku. Doplatky se mohou v jednotlivých lékárnách mírně lišit, jsou dány konkurencí lékáren v dané oblasti, ale také zdravotní pojišťovny mohou na úhradu léku přispívat více či méně. c) Léky jsou plně hrazeny pacientem ̶ Pacient si hradí lék v plné výši, pokud je předepsaný lékařem a zdravotní pojišťovna nic nepřispívá nebo se jedná o volně prodejný lék. Cena léčiv opět podléhá konkurenci lékáren, a proto se ceny můžou lišit BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení 44 Zdroje ̶ ekonomicke-pravni-a-eticke-aspekty-1b.pdf (cuni.cz) ̶ část 1 - Ekonomika ve zdravotnictví: 3.2.1 Financování nemocnic (nconzo.cz) Ústav zdravotnických věd Lékařská fakulta Masarykova univerzita